ASISTENA DE URGEN A ARILOR

Introducere- importana problemei

Pielea este al doilea organ ca marime si greutate in corpul omenesc, dupa masa musculara.
Suprafata pielii la un om adult este de aproximativ 1,5-1,8 m2, greuatea finnd aproximativ 20% din
greutatea corpului ( 14-16 kg) , din care 15% este hipoderm, 5 % der, si mai putin de 1% epiderm .Fiind
un organ vital, pierderea unei mari suprafete este incompatibila cu viata.
Functiile pielii ; - organ protector , controleaza invazia microorganismelor, este cel mai
important organ de simt, semnaleaza aparitia sau pierderea lichidului interstitial, regleaza temperatura
corpului, asigura supravegherea imunologica, protejeaza celelalte tesuturi de leziunile de iradiere sau
electricitate.
Arsurile reprezint o problem grav de sntate public, prin numrul mare de cazuri, prin gravitatea
leziunilor, prognosticul rezervat, prin numrul mare i prin gravitatea complicaiilor, durata ndelungat
a tratamentului, la care se adaug efectele devastatoare n plan funcional, estetic , psihologic i social i
costurile sociale mari pe care le genereaz.
Tratamentul este complex, pluridisciplinar, costisitor i adesea ndelungat. n cazul arsurilor prin
electrocuie i prin flacr, rata de sechelaritate i nevoile terapeutice ulterioare pot fi mari, avnd n
vedere necesarul crescut de intervenii chirurgicale reconstructive , putnd ajunge la invaliditi i
diformiti definitive.
Accidentele prin arsur sunt numeroase i diverse, de la leziuni epidermice minime pn la combinaii
letale de distrucii de pri moi i pulmonare.
Pacienii ari necesit n medie 1-1,5 zile de spitalizare pentru fiecare procent de suprafa
corporal ars. Acest timp reprezint aproximativ 1/6 din tratamentul total , la care se adaug
reabilitarea postcombustional, interveniile de reconstrucie i readaptarea la viaa cotidian. Se tie c
o arsur sever este una din cele mai traumatice agresiuni pe care un om o poate suporta i creia i
poate supravieui. Analizele demografice au demonstrat c exist cteva grupe de risc : cei foarte tineri,
cei foarte vrstnici, cei nenorocoi i, n cea mai mare parte, cei neateni.
Cel mai frecvent mod de producere este prin lichid fierbinte, jumtate din acest tip de arsuri ntlnindu-
se la vrst pediatric. n Romania sunt spitalizate anual 17-20000 de persoane arse, dintre care 1/3-1/4
sunt copii, iar numrul persoanelor tratate ambulator pentru arsuri este probabil dublu.
Datorit graviti poteniale a acestui tip de accident, ca i faptului c este frecvent ntlnit la copii i
tineri, n rile civilizate s-au fcut n ultimii 20 de ani eforturi semnificative , att pentru prevenirea
arsurilor, ct i pentru ameliorarea prognosticului i a calitii vieii pacienilor. O arsur care afecteaz
70-80% sc.are n prezent peste 60% anse de supravieuire; mortalitatea general n arsuri este sub 10%
cazuri la adult i de sub 2% din cazuri la copil. n Romania lipsesc datele statistice coerente despre
prognosticul arsurilor. Exist un numr relativ mic de victime care decedeaz la locul accidentului ( n
arsurile prin flacr - explozie i electrocuii cu voltaj nalt) ca urmare a lipsei de specificitate i
coordonare a sistemului de medicin de urgen. Se apreciaz c mortalitatea general prin arsur la
adult este de aproximativ 20% din cazuri, iar la copil de aproximativ 4-5 % din cazuri. O arsur care
afecteaz 70-80 sc are probabil sub 40% anse de a supravieui.
Nu n ultimul rnd trebuie reinut c o parte a cazurilor de arsuri, n special la copilul de vrst mic,
dar i la vrstnici i la persoane cu disabiliti sunt nonaccidentale, fiind rezultatul unor abuzuri sau
neglijene grave ale aparintorilor; suspiciunea de leziune nonaccidental, mai ales la copilul de vrst
mic, trebuie atent evaluat, innd seama c riscul de deces este mai mare la aceast categorie de
pacieni i trebuie raportat departamentelor teritoriale de protecie a copilului.

I. ARSURI- DEFINIIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

Arsurile sunt leziuni ale nveliului cutanat i, uneori, ale structurilor subjacente, cu alterarea
homeostaziei organismului, datorate agenilor termici, chimici sau electrici.
Agentul etiologic al arsurilor este cldura, care devine nociv peste 40 C.Cldura produce degradarea
proteinelor, proces care este reversibil pn la 60 C, n funcie de timp.La temperaturi peste 80C se
produce precipitare enzimatic,peste 100C se produce necroza de coagulare celular,peste 300C se
produce caramelizarea glucidelor i glicogenului , peste 600C se produce carbonizarea esuturilor, iar
peste 1200 C se produce calcinare. Durata de contact este proporional cu gravitatea leziunilor,
temperaturi mici care acioneaz o perioad ndelungat pot determina arsuri severe.

A. Arsuri termice - pot fi prin :

lichide fierbini ( ap, lapte, cafea, sup, etc. ) care pot afecta tegumentul n trei
circumstane :
- piele neprotejat de mbrcminte, fr posibilitate de stagnare a agentului termic, determin
arsuri superficiale;
- piele acoperit de mbrcminte, profunzimea arsurii depinde de gradul lor de imbibiie i de
durata de contact;
- contact prelungit, prin cdere n bazine cu lichide fierbini -arsuri profunde;
prin lichide vscoase ( crema caramel, smoala, metale topite )- dau arsuri profunde,din
cauza temperaturilor ridicate i a contactului prelungit
prin vapori supranclzii ( oala de presiune, vasul de expansiune de la autoturisme )
,prin accidente casnice sau industriale- determin arsuri superficiale sau intermediare
n cazul exploziilor n spaii nchise, gazele i vaporii fierbini pot determina arsuri de ci respiratorii
superioare ( C.R.S.) care se caracterizeaz prin voce rguit, hiperemie faringian, arsuri
perioronazale, arsuri ale vibrizelor nazale- necesit obligatoriu spitalizare, chiar dac leziunile
tegumentare sunt minime
prin solide fierbini - dau arsuri profunde i bine delimitate
prin flacr - dau arsuri profunde
prin calandru cald - leziunile de arsur se suprapun peste leziunile prin strivire
B. Arsuri chimice pot fi cu :
substane corozive care produc denaturare proteic extensiv
cu substane oxidante care coaguleaz proteinele
cu acizi care au aciune desicant grav producnd deshidratare celular sever i aciune
chelatoare
C Arsuri electrice - se grupeaz n trei tipuri de leziuni:
 marca de intrare - ieire i eventualele necroze de coagulare la trecerea curentului
electric prin organism
arsura prin arc electric, n cazul electrocutrii prin cureni de nalt frecven
arsura prin flam electric care practic produce arsuri termice n dou circumstane : cu
sau fr aprinderea mbrcminii.

II . LEZIUNEA LOCAL

Leziunea de arsur este o necroz de coagulare a proteinelor tisulare, care apare la un anumit nivel
termic i dup un anumit timp de aciune al agentului vulnerant, caracterizat prin suprafa i
profunzime.
1. Aprecierea suprafeei corporale arse ( s.c.)
Suprafaa ars este un element de gravitate i prognostic n arsuri i este esenial n stabilirea planului
terapeutic. Se evalueaz doar arsurile pariale i cele toat grosimea dermului ( nu se iau n calcul
arsurile superficiale - gr I ). Arsurile produse prin electrocuie vor fi supraevaluate cu 25-30%, pentru a
include i distruciile tisulare profunde pe care curentul electric la provoac. La fel se va proceda i n
cazul arsurilor de ci respiratorii, supraevalund cu 10-15% leziunile tegumentare vizibile.
Intinderea arsurii se exprim n uniti procentuale , n raport cu suprafaa corpului care este de 16-
20.000 cm 2.Pentru pacientul adult , ct i pentru copilul de peste 10 ani se folosete de rutin :
regula lui nou ( Wallace ) :
cap i gt 9%
faa anterioar sau posterioar a trunchiului 18%
membrul toracic 9%
membrul pelvin 18%
perineu 1%
estimarea suprafeei arse comparativ cu suprafaa palmei bolnavului, care se consider 1% din
suprafaa corpului.
Pentru o evaluare riguroas i pentru copii sub 10 ani de folosesc tabelele lui Lund-Browder. S-a
observat prin studii statistice c specialitii cu o experien limitat n arsuri au tendina s subevalueze
suprafaa ars, n timp ce cei experimentai au tendina s o supraevalueze.n mod ideal, evaluarea
suprafeei arse se va face de ctre doi observatori, succesiv, i se va reevalua la 24-48 de ore.
2. Profunzimea leziunii de arsur
Profunzimea leziunii de arsur se exprim n grade de arsur . coala romneasc mparte
arsurile n patru grade de profunzime :
Arsuri superficiale -gradul I ( arsura solar) presupun distrugerea prii superficiale a
epidermului; clinic se caracterizeaz printr-un eritem dureros, fr edem sau flictene, datorat unui reflex
de axon al terminaiilor dermice. Nu necesit tratament dect n cazul n care afecteaz o suprafa
ntins a corpului, se vindec spontan n 7 zile.
Arsuri pariale ( dermice) - gradul II pot fi , la rndul lor , arsuri pariale superficiale
( afecteaz doar dermul papilar, formeaz vezicule cu coninut lichid la interfaa dintre derm i
epiderm; dup ndeprtarea flictenelor plaga apare roz, umed ,dureroas, se vindec, de obicei, fr
sechele locale n mai puin de 14 zile) i arsuri pariale profunde ( afecteaz i dermul reticular, dup
ndeprtarea flictenelor plaga apare cu un aspect roz-albicios, cu umplere capilar local lent sau
absent, mai puin dureroas dect esuturile din vecintate; la 24 de ore plaga este alb i cu exudat
redus; edemul perilezional este de obicei important, leziunea necesit peste 21 de zile pentru vindecare
spontan i este de obicei generatoare de cicatrici; are indicaie chirurgical precoce sau la 2-3
sptmni, n funcie de localizare, suprafaa ars, vrsta i starea general a pacientului).
Arsuri toat grosimea dermului - gradul III - distrug n totalitate structura dermului; sunt
nedureroase i prezint aspectul unei escare albe; uneori, n primele 48 de ore pot avea un aspect rou,
viu, mimnd o leziune mai puin profund, nu se vindec spontan sub tratament conservator dect n
peste 4 sptmni i numai prin epitelizare marginal ( elementele epidermice din dermul profund sunt
distruse ) ; au ntotdeauna indicaie chirurgical, fie precoce, fie dup 3 sptmni, n stadiul de plag
granular. Arsurile toat grosimea dermului las ntotdeauna cicatrici definitive, hipertrofice i/sau
retractile.
Arsuri de gradul IV - sunt arsuri de gradul III la care se adaug afectarea simultan a unor
structuri subdermice ( fascie, muchi, tendoane, nervi, vase, structuri osteoarticulare). Se produc cel mai
des prin flacr-explozie sau electrocuie; aspectul leziunii este de carbonizare; necesit abord
chirurgical de urgen, mai ales dac au o distribuie circular la nivelul extremitilor sau al
trunchiului. Acest tip de leziune duce adesea la pierderea segmentului respectiv.
Evaluarea profunzimii unei plgi arse trebuie fcut cu acuratee i n mod repetat n primele 3-4 zile,
ntruct plaga ars este o leziune dinamic; agentul etiologic , dar i calitatea i promptitudinea
tratamentului local i general, pot modifica profunzimea iniial a plgii arse ( n cazul arsurilor
chimice, n cazul unei ntrzieri a reanimrii hidroelectrolitice sau a ineficienei acestora, n cazul
suprainfeciei bacteriene, plaga ars se poate aprofunda, calitatea evaluarii iniiale depinde n mare
msur de experiena n domeniu a chirurgului care examineaz pacientul )
3. Indicele prognostic ( IP)
Suprafaa arsurii reprezint elementul de prognostic imediat. Profunzimea arsurii este elementul
de prognostic tardiv ( cel mai important ).
Indicele prognostic se calculeaz nmulind procentul de suprafa ars cu gradul de profunzime al
arsurii. n cazul existenei cocncomitente a diferitelor grade de arsuri se face suma dintre suprafeele
arse de un anumit grad de profunzime.
Exemplu: pentru o arsur 60% din care 25% sunt leziuni de gradul III , iar 35% de gradul IV , IP va fi
25 x 3 + 35 x 4 =215. Fr a ine cont de tarele bolnavului i de vrst, semnificaia I.P. se traduce astfel
:
0-40 = prognostic bun, fr complicaii;
50-80 = apar complicaii la 50% din cazuri
80-100= complicaiile sunt majoritare ;
100-140 = toate cazurile evolueaz cu complicaii;
140-180 = decese n 50% din cazuri;
peste 200 = deceses n toate cazurile.
Evaluarea gravitii arsurii se bazeaz pe asocierea mai multor parametri : suprafaa ars, agent
etiologic, profunzime, localizare, vrsta pacientului, afeciuni preexistente, traumatisme sau leziuni
asociate, status nutriional i social. Rezultatul schematic al acesti ecuaii complexe este urmtorul :
arsuri minore : 15% sc , gr I-II , la adult; 10% sc, gr I-II, la copil;
2 % sc, gr III, la copil i adult, fr afectarea zonelor speciale de gravitate ( faa, palme , plante, perineu
);
arsuri moderate : 15-25% sc, gr II, la adult ; 10-20% sc, gr II, la copil ;
2- 10 % sc, gr III, la adult i copil, fr afectarea zonelor speciale de gravitate menionate anterior;
arsuri majore : 25% sc, gr II, la adult; 20% sc, gr II , la copil ; 10 % sc, gr III, la adult i copil;
orice arsur localizat la ochi, urechi, fa, palme, plante, perineu; orice arsur cu leziuni
inhalatorii ; electrocuiile i arsurile chimice ; arsuri cu distribuie circular la nivelul extremitilor
 i / sau al articulaiilor mari ; arsuri cu traumatisme asociate ( fracturi , plgi, traumatisme craniene);
afeciuni preexistente ( AVC, afeciuni psihice, diabet, afeciuni pulmonare cronice, ulcer
gastroduodenal, afeciuni cardiace, malnutriie, neoplasme, imunodepresie, status socio-economic
precar, suspiciunea de leziuni nonaccidentale ).Aceasta este clasificarea n vigoare a Asociaiei
Americane de Arsuri ( ABA).
Arsurile minore pot fi tratate ambulator, la indicaia chirurgului plastician sau a unui medic cu
competen n domeniu.Din cauza lipsei de standardizare, a lipsei de competen n domeniu, precum i
a abundenei de tratamente empirice, n Romania multe arsuri sunt considerate minore i tratate
necorespunztor , ducnd la sechele uneori grave, mai ales la copil.Arsurile moderate necesit internare
i tratament complex de specialitate, n spital complex, cu echipa antrenat n tratamentul arsurilor
( spital judetean, cu secie de chirurgie plastic ). Arsurile majore vor fi dirijate n timpul cel mai scurt
spre centrul teritorial de arsuri cu nivel maxim de competen. Orice pacient cu arsur medie-major,
indiferent de vrsta sa, are dreptul s fie examinat i tratat de ctre specialiti .Tranzitul nejustificat al
pacienilor n servicii lipsite de competen i de dotare specific duce la ntrzierea tratamentului
eficient i reduce ansele de supravieuire i de reabilitare postarsur ale pacientului. Arsura trebuie
considerat o urgen major, n special la extremele vrstelor.
Factorii agravani ai evoluiei arsurii sunt :
a. Vrsta - vrstele extreme au rezisten diminuat
Indicele Beaux reprezint nsumarea la indicele prognostic la pacienii peste 60 de ani a vrstei
pacientului. Ex. un ars cu indice prognostic de 100 avnd 70 de ani, va avea un indice prognostic
corectat de 170
b. Sexul
La femei exist o incompatibilitate ntre sarcin ( peste anumite limite ) i leziunea de arsur.
Arsura va duce la omorrea produsului de concepie , care , la rndul lui, va duce la moartea mamei.
Peste valoarea de 60 a IP se indic ntreruperea sarcinii.
c. Circumstanele accidentului termic
Arsurile produse prin explozie n spaiu nchis au ca factor agravant prezena n grade variabile a
arsurilor de ci respiratorii suparioare i /sau pulmonare. Acestea determin decesul bolnavului n
primele 24 de ore.
Clinic, arsul prezint urmtoarele semne: disfonie,perii endonazali ari ( vibrize endonazale),funingine
n gur sau faringe.Toate aceste semne trebuiesc cutate.Arsurile prin explozie sunt mai grave i prin
ele nsele, deoarece explozia dezvolt temperaturi mari ntr-un timp scurt producnd arsuri profunde
fr ca hainele s fie combustionate. De aceea bolnavul trebuie dezbrcat i investigat. Tegumentul se
prezint ca o escar alb, de calcinare, uscat i insensibil la neparea cu acul.
d. Motenirea biologic
Orice boli cronice vor agrava evoluia bolnavului ars cu att mai mult cu ct acestea vor afecta organe
implicate n epurarea organismului - rinichi, ficat, plmn.

III.EVOLUIA CLINIC
Elementul definitoriu al evoluiei este timpul scurs de la momentul accidentului.
1.Perioada primelor trei zile este perioada ocului postcombustional
,caracterizat prin grave pierderi hidro-electrolitice, anoxie, anemie, tendin la sludge i tromboze,
suprasolicitare renal , cardiovascular i hepatic, afectarea sistemelor respirator i digestiv. Necesit o
intervenie prompt i eficient. La sfritul acestei perioade un pacient corect tratat trebuie s fie
subfebril, cu diureza restabilit i cu tranzitul prezent i cu constante hidroelectrolitice apropiate de
normal.
2.Perioada primelor trei sptmni ( 4-21 de zile ) este perioada metaagresional dismetabolic n care
catabolismul continu ,apar mari tulburri ale metabolismului proteo-glucido-lipidic, cderi imunitare
( anemie, hipoproteinemie, raportul albumine/globuline subunitar ) i si face apariia agresiunea
imunitar.Dup trei sptmni leziunile de gradul II i III sunt vindecate complet , iar cele de gradul IV
sunt decapate , cu apariia patului granular optim pentru grefare.
3.Perioada chirurgical ( ntre ziua 22 i 2 luni )sau perioada de stare, reprezint momentul optim de
rezolvare chirurgical a leziunilor arse ( mai ales n timpul primei sptmni ). Acoperirea total a
plgilor granulare cu autogrefe n aceast perioad constituie un test de eficien terapeutic.
4.Perioada a patra are dou forme :
a. convalescena = un bolnav corect tratat va intra n convalescen; este o perioad de mare labilitate a
organismului, necesitnd dispensarizarea pacientului , mai nti lunar , apoi trimestrial, timp de un an.
b. ocul cronic postcombustional = apare la marii ari , dar i la cei cu leziuni mai puin grave, dar
prost tratai. Pacientul este caectic, adinamic,cu stare septic cronic, drogat, stul de via, n
degringolad metabolic, cu tulburri de comportament. Plgile de arsur sunt palide , scleroase,
nesngernde, acoperite de secreii, pacientul este anemic ( hematii sub 2 milioane / cmc) cu
hipoproteinemie ( proteine totale sub 3g % , raportul albumine / globuline sub 0,2 ).Se va institui
tratament energic de compensare metabolic, nutriional, n paralel cu acoperirea plgii granulare
cu homogrefe ( ce ulterior se vor nlocui cu autogrefe dup cca. dou sptmni, fiind permis
recoltarea acestor de pe maxim 5% suprafa corporal ). Euarea terapiei n aceast faz va duce
n scurt timp la deces.

IV.TRIAJUL INIIAL SI ASISTENA BOLNAVULUI ARS LA LOCUL ACCIDENTULUI SI IN

SERVICIUL DE URGEN

Arsura reprezint o urgen chirurgical, soarta bolnavului depinznd de primele ngrijiri i de

proptitudinea tratamentului.Pacienii ari, ca toi cei traumatizai, trebuie evaluai n mod sistematic.n
cazul arsurilor moderate i majore aceast etap are, de obicei, dou faze : tratamentul de urgen ,
iniial, la locul accidentului ( ambulan ), eventual stabilizarea pacientului ntr-un spital local, urmat
de transportul rapid ctre centrul de arsuri teritorial.
nainte de orice, la locul accidentului, trebuie ntrerupt rapid contactul pacientului cu agentul
etiologic, deci ntrerupt mecanismul de producere al arsurii ( ndeprtarea hainelor, deconectarea sursei
de curent electric, ndeprtarea rapid a inelelor, ceasurilor, brrilor, curelelor, care pot produce efect
de tourniquet n zona ars ). Se rcete zona ars prin splare cu ap la temperatura camerei. Dac este
aplicat precoce, rcirea arsurii prin splare poate limita aprofundarea plgii i reduce semnificativ
senzaia de disconfort a pacientului. Totui aceast msur extrem de eficient ca prim ajutor trebuie
practicat cu pruden la extremele vrstelor i la arsurile ntinse ca suprafa ( risc de oc hipotermic cu
fibrilaie ventricular i asistolie ). Nu se vor folosi niciodat aplicaiile de ghea pe zona ars.
Arsurile chimice vor fi splate abundent, cu ap la temperatura camerei, la locul accidentului, ct mai
precoce cu putin, dup ndeprtarea complet a hainelor mbibate cu substana respectiv. Splarea
iniial a unei arsuri chimice trebuie s dureze 15-30 de minute ( n funcie de tipul, concentraia i
cantitatea agentului etiologic ). Este complet contraindicat i primejdios s se ncerce msuri chimice de
neutralizare a toxicului ( reaciile de neutralizare se produc tot cu degajare de cldur, deci pot agrava
leziunea iniial ).
Concomitent cu aceste msuri de prim ajutor se va face o evaluare rapid a strii generale a
pacientului.Prima prioritate este meninerea deschis a cilor aeriene, ventilaia i susinerea circulaiei
sistemice.Se va administra oxigen 100 % umidificat , cu sau fr IOT i ventilaie mecanic, n cazul
arsurilor de ci respiratorii, a inhalaiei de fum, sau a intoxicaiei cu monoxid de carbon.Se va face
intubaie orotraheal la pacienii care au suferit arsuri majore sau unde se pune problema arsurilor i
leziunilor de ci aeriene superioare nainte de a ncepe instalarea edemului.
De obicei, cnd un pacient ars se prezint n camera de gard, exist tendina oricrui medic de a-l
trimite ct mai repede ntr-un centru specializat de arsuri. Muli din aceti pacieni au suferit i alte
traumatisme, cum ar fi traumatisme craniene nchise, pneumotorax sau alte traumatisme toracice,
traumatisme ale coloanei vertebrale, traumatisme abdominale, fracturi pelvine sau ale oaselor lungi sau
prezint hemoragii nedetectabile la examenul clinic extern.Toate aceste traumatisme, care, de cele mai
multe ori, nu sunt vizibile la examenul clinic, pot cauza decesul mai rapid dect arsura nsi.Pacienii
sunt adesea hipertensivi. Apariia unei hipotensiuni inexplicabile sau a semnelor de hipovolemie poate
ridica suspiciunea unei alte traume.
Dup restabilirea cilor respiratorii superioare, a ventilaiei i a circulaiei sistemice, urmtoarea
prioritate n evaluarea pacientului ars este diagnosticarea i tratarea leziunilor care ar periclita viaa. A
doua prioritate ar fi efectuarea de escarotomii la arsurile circumfereniale care pot duce la insuficiena
respiratorie sau sindroame de compartiment i ischemii distale .
Se ncearc reducerea anxietii pacientului i a familiei acestuia.
Plgile arse se acoper cu pansament steril, fr aplicarea de topice. n practic se constat c peste
80% din arsurile care ajung la spital au beneficiat de o form oarecare de tratament local , de obicei
nemedical. Aplicarea de topice, colorani sau alte produse pe plaga ars n aceast etap este complet
inutil i contraindicat( ngreuneaz evaluarea plgii arse sau chiar predispune la suprainfecie i
aprofundare ).
Se monteaz o linie venoas de bun calitate pentru arsurile majore care nu pot fi transportate la centrul
de arsuri n interval de 60 de minute. n cazul copiilor de vrst mic, la care montarea liniei venoase
este dificil nu se vor face tentative repetate i prelungite de cateterizare, pentru a nu compromite
capitalul venos al pacientului. n nici un caz montarea liniei venose nu trebuie s ntrzie transportul
pacientului la centrul spitalicesc competent.Nu se administreaz pe perioada transportului analgetice
majore sau narcotice; se pot administra analgetice uzuale.
Perfuzarea pacientului cu arsur major, pe timpul transportului spre spital se face cu soluie Ringer
lactat ( 500 ml / or la adult, 250 ml / or la copilul peste 3 ani, 100 ml / or la copilul sub 3 ani )
Tratamentul de urgen prespital cuprinde sustinerea funciilor vitale, transport rapid n condiii de
confort termic la centrul de arsuri teritorial, evitarea agravrii leziunilor de arsur i a eventualelor
traumatisme asociate.
Pacientul cu arsuri majore tolereaz mai bine transportul n primele 24 de ore de la accident, dac se
asigur confortul termic i reanimarea lichidian adecvat. Nu este indicat transferul tardiv al
pacientului cu arsuri majore , n stare grav ( coma, insuficien respiratorie, sindrom hemoragic n curs
). Decizia de transfer ntr-un centru cu grad mare de competen i cu dotare adecvat gravitii cazului
trebuie luat n primele 24 de ore, iar centrul respectiv trebuie anunat telefonic despre transferul
pacientului. In practic , aceste reguli simple sunt mai frecvent nclcate dect respectate, ceea ce
mpieteaz asupra prognosticului vital n arsurile majore.
n camera de gard se apreciaz funciile vitale : hemodinamice ( TA, puls ), respiratorii, neurologice
( arsul este contient, chiar dac arsura este foarte important) i se face anamneza care urmrete
natura agentului cauzal, tratamentele deja intreprinse, vrsta i antecedentele personale patologice
( afeciuni cardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice ). Se noteaz data i ora accidentului, data i
ora internrii, la care se va aduga ora toaletei chirurgicale primare.Se vor recolta probe de snge pentru
efectuarea hemoleucogramei complete, a testelor de labilitate seric, determinarea grupului sangvin i a
Rh-ului, a glicemiei, proteinemiei, a probelor renale ( uree, creatinin ), probelor hepatice, precum i
testele de coagulare.
Toaleta chirugical primar
n centrele specializate de arsuri ea se face n cursul unei bi antiseptice, n czi sterile, sub
analgezie, dar, n principiu, fr anestezie general; se ndeprteaz corpii strini adereni, se decapeaz
flictenele care sunt deja sparte cu ndeprtarea epidermului combustionat, iar flictenele intacte nu se
decapeaza fiind considerate sterile, pastrandu-se epidermul pentru a evita plasmoragia.
Pentru arsuri mai mari de 10% suprafa corporal toaleta chirurgical primar se face n sala de
operaie aseptic cu anestezie general iv. ( Atropin 0,5-1 mg ca premedicaie i Diazepam 0,15-0,2
mg +Ketamin sau Midazolam 6-8 mg / kg corp) . Tegumentele arse i zonele nvecinate se spal cu
spun steril, se rade prul, dup care se excizeaz flictenele, se ndeprteaz corpii strini i epidermul
combustionat. n continuare se cltete tegumentul cu ser fiziologic steril i se badijoneaz zonele arse
cu alcool de 70 de grade, care aseptizeaz suprafaa ars, are rol anestezic i diminu plasmoragia prin
coagularea proteinelor exudate.
n arsurile profunde, care intereseaz mai mult de 2/3 din circumferina unui segment, se fac incizii de
degajare-decompresiune, pentru a evita fenomenele de garou intern determinate de edemul tisular,
aprut sub escarele tegumentare inextensibile.Aceste incizii intereseaz dermul i epidermul, menajnd
reeaua venoas superficial i se ntind din esut sntos pn n esut sntos.Ele se practic pe feele
laterale ale gtului, toracelui, membrelor, faa dorsal a minii, n evantai,continuate pe feele laterale
ale degetelor. Indicaia trebuie s fie foarte riguroas, deoarece aceste incizii constituie o poart
suplimentar de intrare pentru infecie. La pacienii cu arsuri vechi, suprainfectate, cu fenomene de
extensie limfatic perilezional se practic la 1 cm de marginea plgii incizii de circumvalare , strict
intradermice, pentru a evita diseminarea limfatic.Dup toaleta chirurgical primar pacientul este
pansat i transferat ntr-un salon curat, cu temperatura ambiant n jur de 26-28 de grade, cu membrele
inferioare elevate la un unghi de 30 de grade.

V. TRATAMENTUL DE URGEN AL ARSURILOR

Tratamentul ambulator n arsurile minore

Profilaxia antitetanic este obligatorie, singura excepie fiind copilul sub 2 ani cu vaccinrile
curente efectuate i copiii vaccinai antipolio cu mai puin de 45 de zile nainte de accident .
Arsurile clasificate anterior ca minore pot fi tratate ambulator. Este preferabil i n interesul pacientului
ca decizia de a trata o arsura ambulator s fie luat de ctre un chirurg plastician. n unele situaii este
mai prudent s se nceap tratamentul n spital i s se continue ambulator dup 24-72 de ore; copiii
sub 3 ani i persoanele peste 60 de ani necesit supraveghere atent iniial i pot urma tratament
ambulator numai dac starea general este stabil, evoluia local este favorabil, iar familia pacientului
este apt de a participa la procesul terapeutic. Orice arsur care pare nonaccidental va fi spitalizat ( n
special la copil ) pn la clarificarea contextului social i anunarea cazului la autoritatea tutelar de
domiciliu.
Arsurile pariale sunt dureroase spontan i pe durata manevrelor terapeutice locale. Se recomand
analgetice pe cale oral sau supozitoare pentru copii. Administrarea de aspirin este total contraindicat
copiilor sub 12 ani i adulilor cu istoric de gastrit sau ulcer. Dac nu se poate obine un control al
durerii satisfctor prin aceste metode uzuale , pacientul va fi spitalizat.
Tratamentul local : flictenele pot fi lsate intacte, evacuate prin puncionare cu un ac steril sau pot fi
debridate. Decizia va fi luat n funcie de vrsta pacientului, localizarea arsurii i dimensiunile
acesteia. De obicei, n cazul copiilor , a arsurilor care afecteaz zone funcionale, precum i a flictenelor
mari, se prefer debridarea iniial.Splarea plgii arse se face cu ser fiziologic steril, la temperatura
camerei i dezinfectarea cu soluie de clorhexidin. Aplicarea de topice antimicrobiene pe plaga ars
este o metod de rutin, chiar dac nu s-a dovedit o eficacitate semnificativ a acestora n arsurile
minore.Arsurile superficiale, cu epiderm intact, nu necesit medicaie topic sau pansament. Arsurile
faciale sunt adesea tratate la expunere , cu aplicarea de topice antimicrobiene ( bacitracina ). Scopul
pansamentului n tratamentul ambulator al arsurilor este s absoarb exudatul, s protejeze plaga de
suprainfecie, s ofere confort pacientului prin reducerea durerii i s permit micrile la nivelul zonei
arse.Agentul topic cel mai frecvent folosit este sulfadiazina argentic 1%. Pansamentele vor fi
schimbate zilnic sau de 2 ori pe zi n faza iniial, exudativ ( primele 3-5 zile ), apoi , n cazul unei
evoluii locale favorabile, necomplicate, se poate face inspecia, dezinfecia i pansarea plgii arse la
fiecare 2-3 zile. Pentru arsurile pariale superficiale se pot folosi pansamente sintetice , neaderente la
plag ( Biobrane, Opsite, Tegaderm ).Poziionarea procliv a zonei arse n primele 3-4 zile reduce
edemul perilezional, disconfortul pacientului, riscul de suprainfecie i deci, favorizeaz vindecarea
rapid. Dac aceast indicaie nu este respectat n cursul tratamentului ambulator ,o arsur parial se
poate aprofunda, cu prelungirea perioadei necesare pentru vindecare.
Obiectivul terapeutic major este ca orice plag ars s fie epitelizat spontan sau acoperit chirurgical la
3-4 sptmni de la accident. Plgile arse care la 14 zile prezint nc resturi necrotice i nu au semne
de epitelizare spontan, vor fi programate pentru grefare n urmtoarele 7-10 zile, pentru a preveni
constituirea sechelelor postcombustionale.Administrarea sistemic de antibiotice n cazul tratamentului
ambulator al arsurilor minore nu este indicat, dar poate fi necesar la pacieni cu depresie imunitar
sau ali factori favorizani locali ai infeciei locale, sau n cazul plgilor suprainfectate.Senzaia
neplcut i tenace de prurit local este frecvent n perioada de vindecare i cteva luni dup aceasta
( acest simptom iritant este provocat de ctre histamina, bradikinina i unele peptide endogene ). Se pot
administra antihistaminice, analgetice, anxiolitice, precum i aplicaii locale de creme hidratante,
emoliente, calmante. La unii pacieni acest simptom are o puternic component psihic, dar n
majoritatea cazurilor i mai ales la copil, intensitatea i durata pruritului se coreleaz direct cu gradul de
hipertrofie cicatriceal.
Tratamentul arsurilor moderate i majore n spital
Progresele terapeutice majore ale ultimelor decenii, care au dus la ameliorarea marcat a
supravieuirii n arsuri, s-au bazat iniial pe o cunoatere mai aprofundat a mecanismelor ocului
postcombustional, un mai bun control terapeutic i o prevenire eficient a complicaiilor de faz acut.
Aceasta a permis dezvoltarea tehnicilor de excizie-grefare precoce. Toate aceste progrese, ca i
controlul terapeutic eficient, local i sistemic al complicaiilor infecioase, au dus la creterea speranei
de via n arsurile extensive, considerate letale pn n urm cu 20 de ani
Tratamentul arsurilor moderate i majore este complex i include dou componente : tratamentul
general i tratamentul local.
a. Tratament general -reechilibrarea hidroelectrolitic
Tratamentul hidroelectrolitic precoce i corect este esenial pentru supravieuirea pacientului i
prevenirea complicaiilor n cazul arsurilor medii i majore. Stabilirea terapiei generale trebuie s
respecte urmtoarele principii : aport lichidian ( soluii cristaloide, coloide ) pentru echilibrarea
hemodinamic; evitarea hiperhidratrii( mai ales prin folosirea soluiilor coloidale neproteice); evitarea
edemelor prin meninerea proteinemiei i a presiunii osmotice n limite normale ;corectarea sodiului
prin administrarea de 0,5 mm/kg/%S n primele 24 de ore.
Pentru moment nu exist un consens n ceea ce privete formula optim de reechilibrare
hidroelectrolitic i compoziia lichidelor perfuzate; fiecare centru important de arsuri are propria sa
concepie, dar toi practicienii sunt n prezent de acord n legtur cu importana terapeutic a nlocuirii
sodiului extracelular pierdut prin exudat, n spaiul interstiial ( edem ) i n spaiul intracelular. Exist
unele controverse referitoare la administrarea de coloizi ( tipul i momentul optim de administrare ), dar
ultimele studii fiziopatologice i clinice atest oportunitatea administrrii de coloizi dup primele 8 ore
postarsur.
Formulele folosite n reechilibrarea hidroelectrolitic la adult sunt :
formule cu coloizi
Evans : ser fiziologic 1ml/kg x %SA + coloizi 1ml /kg x %SA + 2000 ml ;
Brooke : Ringer lactat 1,5 ml /kg x %SA + coloizi 0,5 ml/kg x %SA + 2000 ml ;
Slater : Ringer lactat 2000 ml/24 h + plasma proaspata 75 ml /kg
formule cu cristaloizi : Parkland : Ringer lactat 4 ml /kg x %SA
formule saline hipertone :
Monfano : lichide coninnd 250 mE Na / l, n cantitate suficient pentru a menine o diurez orar de
30-50 ml
Warden : Ringer lactat + 50 mE NaHCO3 ( 180 mE Na/l ) n primele 8 ore, pentru a menine o diurez
orar de 30-50 ml. n continuare se adminstraez soluie Ringer lactat suficient pentru a menine
aceeai diurez orar.
formule cu Dextran
Demling : Dextran 40 n ser fiziologic, 2 ml/kg/h n primele 8 ore, apoi Ringer lactat n cantiti
suficiente pentru a menine o diurez oarar de 30 ml i plasm proaspt 0,5 ml / kg/h timp de 18 ore,
dup primele 8 ore de la accident.
formule pediatrice
Carjaval ( Galverstone):5000 ml / m2 SA + 2000 ml /m2 SC ( Ringer lactat + albumina 12,5 g / l solutie
perfuzata).
Schema Bucureti : G x S x 3 = ml soluii perfuzabile din care 1/3 sunt soluii coloidale: snge 500 ml
dac suprafaa ars este pn la 30% sau 1000 ml dac depete 30%, iar restul de soluii coloidale se
asigur prin Dextran 40.
Jumtate din cantitatea total de lichide calculat pentru primele 24 de ore se administreaz n primele 8
ore de la accident, iar restul de jumtate n urmtoarele 16 ore.
Prezena leziunilor inhalatorii sau a distruciilor tisulare masive n electrocuiile cu voltaj nalt impun
suplimentarea cantitii de lichide calculate cu 10-25%.
Cantitatea de lichide calculat pentru primele 24 de ore se menine constant urmtoarele 2-3 zile, pn
la obinerea stabilizrii hemodinamice i a unei funcii renale normale, atestat prin diureza orar i
monitorizarea biochimic. Dup primele 48-72 de ore, i n funcie de rspunsul terapeutic, cantitatea
de lichide se reduce la 3 / 4 - 1 / 2 din volumul iniial calculat, dar necesarul de coloizi i de potasiu
sunt mai mari.
Monitorizarea pacientului n faza de oc postcombustional se face zilnic sau de dou ori pe zi n cazul
arsurilor extensive i cuprinde determinarea : Hb,Ht,NL,NT, ionograma seric, glicemie,
glicozurie,uree, creatinin, azot urinar, albumin seric ( trebuie meninut la valori mai mici de 2,5
g/dl), greutate corporal, diureza, bilanul lichidian, statusul circulator, respirator i senzorial
( clinic).Ht se va menine sub 50% ( n primele ore exist tendin la hemoconcentraie ). Proteinele
serice totale se vor menine peste 4 %, iar n ceea ce privete echilibrul electrolitic : Na se
administreaz 0,5 mmol/ kg x % S.A.Echilibrul acido-bazic va fi monitorizat prin determinarea
parametrilor Astrup. Deficitul bazic indic o oxigenare tisular insuficient datorit hipovolemiei i/sau
toxicitii concomitente prin cianuri, CO care blocheaz hemoglobina. Pentru corectarea echilibrului
acido-bazic se folosete soluie de NaHCO3 8,4% ( echimolar, 1ml =1 mmol) sau 1,4 %.
Administrarea se face n funcie de parametrii Astrup. n primele 24 de ore se administreaz 50% din
cantitate.
Administrarea de heparin este necesar datorit tendinei la hipercoagulabilitate; se face ncepnd din
ziua a doua n doze normocoagulante, intermitent ( 5000 UI la 6 ore su calciparin 2500-5000 UI la 12
ore ), fie continuu n sering automat sau n perfuzie 1 mg/kg/zi. Heparina combate puseele de
hipercoagulare i are rol n mbuntirea microcirculaiei.
Trasylolul 1-2 mil. UI / 24 h atenueaz balansul coagulare - fibrinoliz i scade agresivitatea proteazic
a sngelui.Starea imunitar a pacientului trebuie investigat i, n caz de imunodeficien, se susine
prin vaccinuri polimicrobiene ( Polidin ), prin imunomodulatoare ( Levamisol), prin administrare de
imunoglobuline umane nespecifice cu administrare i.v. sau i.m..
n primele trei zile nu se administreaz profilactic antibiotice, care pot favoriza suprainfecii cu germeni
multirezisteni. Excepie fac bolnavii cu arsuri de ci respiratorii superioare, la care riscul apariiei
complicaiilor septice pulmonare este deosebit.
n unele cazuri de arsuri majore specialitii se confrunt, n ciuda unui tratament prompt i
corect aplicat cu ocul refractar, care nu rspunde la mijloacele terapeutice uzuale. Este, de obicei,
vorba de pacieni la extremele vrstelor, cu arsuri deosebit de ntinse i de profunde, electrocuii majore,
leziuni inhalatorii severe, leziuni sau afeciuni preexistente care limiteaz rezervele metabolice sau
cardiovasculare, precum i de situaii n care a existat o ntrziere ( mai mult de 4 ore ) n aplicarea unui
program corect i eficient de reechilibrare hidroelectrolitic.
ntrzierea reanimrii hidroelectrolitice eficiente deterioreaz prognosticul vital n arsurile
medii i grave.
Tratamentul leziunilor inhalatorii
Inhalaia de fum, intoxicaia cu monoxid de carbon i leziunile termice ale tractului respirator agraveaz
prognosticul arsurilor prin flacr-explozie i reprezint o cauz frecvent de deces n acest tip de
leziuni. Se asociaz de obicei unor accidente produse n spaiu nchis i se asociaz cu semne clinice
caracteristice: lcrimare, conjunctivit, tuse iritativ, sput carbonacee, voce bitonal, stridor, prezena
arsurilor faciale, dispnee, anxietate, wheezing, bronhoree. Necesit confirmare bronhoscopic de
urgen, IOT, dac leziunile sunt importante, cu carcater obstructiv i tendina la insuficien
respiratorie.
Mijloacele terapeutice utile i necesare n acest tip de situaie sunt : ventilaia mecanic cu evitarea
barotraumei , fizioterapie respiratorie , bronhodilatatoare , aerosoli , aspirarea frecvent a secreiilor
bronice , antibioterapie sistemic .
Rata de supravieuire n arsurile majore de ci respiratorii este, chiar i n cele mai bune condiii
terapeutice, sub 30% din cazuri.

VI. TRATAMENTUL LOCAL

n cazul arsurilor este ntotdeauna preferabil de a trimite cazul unui centru specializat , dect
de a tenta un tratament cteva zile, sau de a promite pacientului o nsntoire grabnic i
fr sechele. Pacienii ajuni dup 24-48 de ore prezint de obicei complicaii locale i / sau
sistemice i sunt complet neinformai n legtur cu gravitatea i prognosticul situaiei n
care se afl.
Tratamentul plgii arse este elementul cheie n ameliorarea supravieuirii i prognosticului
funcional n arsuri, de aceea este esenial ca tratamentul s fie condus de un chirurg
plastician cu o bun pregtire n domeniu i susinut de o echip terapeutic cu pregtire
specific ( anestezist-reanimator, pediatru, asistente medicale, nutriionist, psiholog, asistent
social , etc)
Exist nc dezbateri i controverse n legtur cu metoda optim de tratament local :
Tratament conservator : nchis , deschis ( la expunere ), mixt
Tratament chirurgical : precoce ( 2-14 zile ), tardiv ( dup 3 sptmni )
Tratament mixt

n principiu, arsurile pariale, n special cele prin lichid fierbinte, beneficiaz de tratament
conservator i, n absena complicaiilor, se vindec spontan n trei sptmni de la
producerea accidentului. Orice arsur care nu s-a vindecat spontan pn la trei sptmni are
indicaie chirurgical i devine , din acest punct de vedere, o urgen .
Arsurile toat grosimea dermului necesit abordare chirurgical precoce, mai ales dac
afecteaz o zon funcional important. Electrocuiile au indicaie chirurgical precoce, mai
ales cele prin voltaj nalt ( incizii de degajare, escarotomii, amputaii, etc ). Arsurile cu
distribuie circular la nivelul extremitilor i/sau la nivel cervical sau al trunchiului
necesit incizii de degajare practicate precoce.
Arsurile extensive cu leziuni pariale profunde i toat grosimea dermului necesit tratament
chirurgical precoce i seriat, n cazul n care pacientul este deocat la 24-48 de ore i exist
posibilitatea unei acoperiri tegumentare temporare ( alogrefe proaspete de la aparintori sau
alogrefe crioprezervate ).
Excizia-grefarea precoce n arsurile extensive este un factor esenial de ameliorare a
supravieuirii i calitii vieii acestor pacieni. Se excizeaz i grefeaz seriat suprafee arse
de pn la 20% din suprafaa corporal, la intervale de 2-3 zile ( n funcie de starea
pacientului ). Ulterior, pe msura rejeciei alogrefelor, se procedeaz, tot seriat, la
autogrefare.
n cazul arsurilor majore la care nu se poate practica tratamentul chirurgical precoce( pacient
instabil, complicaii sistemice greu de controlat, lipsa surselor de acoperire tegumentar,
etc . ) se practic tratament conservator: susinere hidroelectrolitic, metabolic,
imunologic i nutriional, prevenirea pn la detersia escarelor i apariia patului granular,
care va fi autogrefat prin intervenii seriate, cu privilegierea zonelor importante funcional ).
Acest tip de situaie este foarte costisitor i riscant, presupunnd un efort terapeutic susinut
pe termen lung ( 2-4 luni) , risc maxim pentru pacient i reabilitare extrem de dificil i
ndelungat.
Un bolnav ars este considerat urgen pn la acoperirea tegumentar definitiv.
Metoda nchis const n pansarea leziunilor de arsur, fiind asociat obligatoriu cu baia
terapeutic. Pansamentul plgilor arse are patru funcii de baz :
de protecie
metabolic ( reduce pierderea de cldur i pierderile evaporative de lichide prin
plaga ars, deci duce la o limitare a consumului de energie )
asigur confortul pacientului ( reduce durerea i senzaiile neplcute, permite
micarea )
faciliteaz reabilitarea precoce i prevenirea sechelelor postarsur ( prin adoptarea
poziieie adecvate, reducerea edemului perilezional i mobilizare precoce )
Cel mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante, nonaderente, asociate cu
aplicarea de ageni topici.
Metode alternative pentru acoperirea temporar a plgii arse sunt materialele biologice
( alogrefe, xenogrefe, membrana amniotic) , materiale semisintetice.
Cele mai utilizate topice locale sunt : Sulfadiazina argentic 1%, Mafedine, Nitrat de
Argint soluie 0,5%, Cerium nitrat sulfadiazina , Nitrofurazona, Clorhexidina, Betadina,
Nistatinul.
Exist o mare varietate de topice antinicrobiene, unele recomandate de firmele productoare
sau de persoane particulare ca fiind miraculoase . Exist o concepie larg rspndit n
public i printre practicienii fr experien n domeniul arsurilor , c vindecarea unei arsuri
fr semne depinde mai ales de topicul-miracol folosit. n realitate durata de vindecare i
rezultatul estetic dup vindecare depind n principal de profunzimea iniial a plgii i de
suprafaa afectat, de prevenirea infeciei locale i de arta chirurgului de a plica metoda
terapeutic local adecvat.
Metoda deschis const n lsarea pacientului la expunere sub cort ( coviltir metalic acoperit
cu cearceaf steril i apoi cu pturi); pentru realizarea unei temperaturi corespunztoare sub
cort se folosete un bec de 60 W. Este folosit pentru evitarea maceraiei i a multiplicrii
germenilor, avnd avantajul unei vindecri rapide a leziunilor superficiale i al unei
escarificri uscate a celor profunde.
Inchiderea chirurgical a plgii arse
Excizia prompt a esuturilor necrotice i acoperirea tegumentar imediat este
socotit n prezent metoda terapeutic optim pentru tratarea arsurilor toat grosimea
dermului , ameliornd prognosticul general i funcional, reducnd numrul i gravitatea
complicaiilor, durata de spitalizare i costurile terapeutice i favoriznd reabilitarea rapid
i de bun calitate.
Arsurile toat grosimea dermului limitate ca suprafa au indicaie de excizie-grefare
precoce , n primele zile de la accident; acoperirea tegumentar se face prin autogrefare sau
prin nchidere direct.
n cazul electrocuilor ( n special cu voltaj nalt ) i al arsurilor profunde prin
flacr, sunt necesare incizii de degajare i adesea amputaii de degete sau membre,
precoxce, pentru ndeprtarea esuturilor devitalizate; pot fi indicate procedee complexe
microchirurgicale pentru reconstrucia de faza acut; n special n cazul afectrii unor zone
de mare importan funcional ( mn, gamb, picior).
Excizia precoce poate fi:
Excizia tangenial : const n ndeprtarea secvenial a straturilor succesive de esut
necrotic, pn n esut sntos; este indicat n cazul arsurilor pariale profunde intricate
cu zone toat grosimea dermului. Sngerarea este nsemnat i de aceea suprafaa care
poate fi excizat ntr-o intervenie este limitat la maximum 20% din suprafaa corpului.
n cazul practicrii acestei intervenii n primele 24-36 de ore de la accident sngerarea
este mai redus. Acurateea reanimrii i tehnica anestezic sunt eseniale pentru reuita
acestui tip de intervenie.
Excizia fascial : este indicat n cazul arsurilor de gradul IV, ce afecteaz i esutul
celular subcutanat; procedura este relativ simpl, dar rezultatele cosmetice sunt
mediocre. Poate fi salvatoare de via n cazul arsurilor extrem de ntinse i profunde,
prin flacr, i se pot aborda ntr-o intervenie zone mai ntinse, de pn la 30% din
suprafaa corpului, n msura n care exist modaliti tehnice de acoperire tegumentar.
Pentru arsurile extensive toat grosimea dermului majoritatea centrelor de arsuri folosesc n
prezent , dup stabilizarea pacientului, excizia -grefarea precoce i seriat. Problema cea mai
important este cea a modalitilor de acoperire tegumentar. Modaliti de acoperire
tegumentar n arsurile extensive sunt :
autogrefa expandat ( 2:1 - 6: 1 )( recoltarea autogrefelor de pe scalp )
acoperire tegumentar temporar cu alogrefa ( proaspt recoltat de la aparintori
sau crioprezervat)
utilizarea simultan a autogrefelor i alogrefelor, ambele expandate ( sandwich)
culturi de keratinocite in vitro
substituieni de piele care induc o proliferare celular i vascular formnd un pat
care va putea fi grefat n trei sptmni.

Indiferent de calitile procedeelor pe care le-am prezentat, numai n momentul cnd

pacientul este acoperit n totalitate cu autogref poate fi considerat vindecat chirurgical.

VII. TIPURI SPECIALE DE ARSURI

1. ARSURILE CHIMICE
Arsura chimic evolueaz local mult mai grav dect o arsur termic, factorii de gravitate
fiind: concentraia substanei ,cantitatea de substan, durata contactului, penetrabilitatea ei,
modul de aciune, aciunea toxic sistemic ( hipocalcemie, necroz hepatic, insuficien
renal acut, methemoglobinemie i hemoliz masiv cu anemie acut i hemoglobinurie
Cele mai multe determin necroza de coagulare, altele determin necroze dezintegrative cu
extindere n profunzime.
Forme clinice
a. Arsurile prin acizi
n majoritatea cazurilor, n arsurile cu acizi, agentul responsabil de generarea leziunilor este
ionul de hidrogen, cauzator al reaciei exoterme.
Acizii tari ( sulfuric, clorhidric, azotic ) acioneaz prin deshidratare, rezultnd
escare zscate, cartonate, de culoare cenuie ( acidul sulfuric ) , glbuie( acidul
clorhidric ), portocali-roietic( acidul azotic ). Leziunile sunt brutal instalate, profunde,
dar total fixate , extinzndu-se ulterior puin n profunzime.
Acizii organici i derivaii lor sunt acizi slabi i dau leziuni mai torpide, cu escare
moi, de culori terse. Dac agentul nu este neutralizat, leziunea se extinde n suprafa i
profunzime, cu delimitare defectuoas i evoluie septic. Cantiti variabile de acid se
pot absorbi n circulaia sistemic, cu aciune toxic celular, la distan de focarul
cutanat, putnd determina insuficien renal sau hepatic.
Acidul fluorhidric, prin ionul de fluor, produce necroz de lichefire, decalcifiere i
chiar eroziune osoas. Aciunea se oprete cnd, prin combinarea cu ioni de calciu sau
magneziu, se formeaz sruri inactive. Uneori pacientul nu realizeaz expunerea, timp
de 6-24 de ore ( mai ales c acidul penetreaz unele tipuri de mnui de protecie), pn
cnd nu apare durerea, deosebit de sever.
b. Arsurile prin baze
Leziunile sunt mult mai grave, bazele avnd i efect keratolitic i colagenolitic. Escarele
evolueaz umed, transformndu-se ntr-o mas mucilaginoas n care procesul de granulaie
este foarte lent. Culoarea escarei variaz de la cenuiu la negru, n funcie de concentraia
sluiei i durata de aciune. De regul, leziunile nu se 2 fixeaz ca n cazul acizilor tari,
bazele difuznd permanent n suprafa i profunzime, pn la dezactivare. n cazul n care
leziunile sunt provocate de soluii acide sau alcaline fierbini, efectului chimic specific
substanei i se adaug cel termic , agravnd leziunile.
c. Arsurile prin anhidride
Sunt foarte grave din cauza posibilitilor de resorbie rapid n circulaia sistemic cu
afectarea ficatului i rinichiului. Leziunile locale impun, mai mult dect n alte arsuri
chimice, excizia larg a zonelor afectate, ct mai rapid posibil.
d. Arsurile prin fosfor i magneziu
Fosforul alb d arsuri de o gravitate deosebit prin degajare rapid i brutal de
cldur, aciune deshidratant- necrozant, difuzie n profunzime cu afectare hepatic.
Leziunea local se datoreaz n principal efectului termic i apare ca o zon de
necroz, glbuie, uneori fluorescent i care uneori degaj vapori albi cu miros asemntor
usturoiului. Sulfatul de cupru poate fi folosit la detectarea fosforului ( se coloreaz negru la
contactul cu fosforul ) i neutralizarea fosforului ptruns sub piele , dar trebuie inut cont de
faptul c i el poate determina complicaii hepatice.
Magneziul acioneaz n mod similar cu fosforul, dar el arde mult mai rapid i cu
flacr.
e. Arsurile prin substane fotosensibilizante
Cele mai frecvente sunt cele prin meladinin, substan care crete reactivitatea
melanoforelor cutanate la ultraviolete, cu activarea melanosintezei; de regul, arsurile sunt
superficiale, dar la suprafee care depesc 15% din suprafaa cutanat apare pericolul
instalrii insuficienei renale acute.
Tratamentul arsurilor chimice
n prezent s-a renunat la vechea tehnic a antidoturilor ( neutralizarea unei baze cu un acid
i invers ), principiile tratamentului general i local fiind similare cu cele din arsurile
termice.Se vizeaz ndeprtarea agentului chimic prin splare cu jet continuu de ap la 24-
28C, timp de 30 de minute. Exist o singur excepie oxidul de calciu ( CaO) care
reacioneaz violet cu apa, cu mare degajare de cldur. n acest caz se ndeprteaz iniial
particolele de CaO cu jet de aer sau alcool i apoi se spal sub jet puternic de
ap.Tratamentul general este similar cu cel efectuat n arsurile termice i este de preferat s
se fac n colaborare cu specialistul toxicolog. Leziunea local este deseori subestimat ca
suprafa i profunzime, la o evaluare iniial, datorit evoluiei ei, de obicei fiind corect
doar la 24-48 de ore de la agresiune.
2.ARSURILE ELECTRICE
Sunt, fr ndoial, cele mai grave arsuri, reprezentnd o urgen major medico-
chirurgical. n aceast categorie sunt incluse i arsurile prin flam electric, care de fapt
sunt arsuri termice cu aceeai patogenie, evoluie i tratament.
Organismul, intercalat n circuitul unui curent electric , se comport ca un conductor,
cantitatea de energie termic eliberat fiind direct proporional cu rezistena i invers
proporional cu seciunea conductorului. Regiunile distale ale membrelor se pare c au cea
mai mare rezisten electric datorit coninutului lor crescut n esut conjunctiv.
n ceea ce privete tensiunea i intensitatea curentului, se tie c volii ard i amperii
omoar. Curentul alternativ la tensiuni egale este de trei ori mai periculos dect cel
continuu.
Efectele distructive ale trecerii curentului electric prin organism depind de asemenea de
frecven ( cel de nalt frecven este cel mai periculos) i, bineneles, de durata de
aciune. Cel mai afectat dintre organele interne este cordul, la nivelul cruia apar aritmii,
chiar fibrilaie ventricular, urmat de deces.Trecerea prin esuturi a curentului electric
determin coagularea intravascular, cu afectarea n special a microcirculaiei. Se poate
produce i coagularea intraarterial, cu ischemia acut a zonei irigate de vasul respectiv. De
asemenea, se produce necroza avascular a unor esuturi prin coagularea proteinelor sub
influena variaiilor mediului ionic. Cea mai afectat este masa muscular, cu apariia
miozitei necrozante. Dac nu se intervine chirurgical, rapid i energic, se produce
suprainfecia cu anaerobi, determinnd gangrena gazoas extensiv.
La examenul clinic al unui electrocutat se observ marca de intrare i cea de ieire ( ultima
cu leziuni de necroz mai mari ), caracteristic fiind escarificarea tegumentului afectat sau
carbonizarea unor segmente. Sunt situaii cnd nu exist soluie de continuitate, sub
tegumentul aparent indemn fiind prezente afectri grave ale structurilor subjacente. Dac au
fost afectai, muchii au aspect de carne fiart ; dup 12-24 de ore prin suprainfecie ei se
transform ntr-o magm cu miros fetid. Tendoanele i pierd luciul,capt o culoare brun i
sunt foarte friabile. Nervii sunt foarte afectai, cu distrucia complet a fasciculelor i cu
aspect translucid. n primele ore vasele mari nu sunt trombozate. Cnd manifestrile clinice (
edem important, dureri violente, tulburri ischemice ) sunt cele care ne dezvluie existena
acestor leziuni , faza terapeutic este , de obicei, depit. De aceea , este obligatoriu un
examen clinic atent al traiectului leziuni, ntre marca de intrare i cea de ieire; la cea mai
mic suspiciune, se fac incizii de degajare ( inclusiv a fasciei )cu explorarea intraoperatorie a
muchilor, tendoanelor, vaselor i nervilor.
Tratament
Electrocutatul este ,de regul ,ocat, infectat, expus complicaiilor cardiovasculare i renale.
Obiectivele tratamentului vor fi :combaterea ocului,evitarea insuficienei renale
acute,evitarea ocului toxico-septic.
Se administreaz obligatoriu snge ( 1200/ml/zi ), Dextran 40 ( efect antisludge ), soluii
cristaloide, urmrindu-se obinerea unei diureze de minim 100 ml / h. antibioterapia
profilactic se impune deoarece, dup instalarea gangrenei cu anaerobi, orice tentativ de
tratament antibiotic devine inoperant. Tratamentul chirurgical include excizia esuturilor
necrozate , incizii seriate,etapizate, incizii de decompresiune i debridri largi pe tot traiectul
parcurs de curent. innd cont c la 4-5 zile de la accident prin suprainfecie pot apare
leziuni ale pereilor vaselor mari, este indicat s se lase la patul bolnavului o trus de
hemostaz, pentru a putea opri la timp o hemoragie fulgertoare. Toi aceti bolnavi sunt , de
regul, mari mutilai, necesitnd o serie de intervenii reparatorii, succesive, pentru o ct mai
bun recuperare funcional i estetic.

DECALOGUL INGRIJIRII ARSURILOR

1. Racirea suprafetelor arse ca masura de prim ajutor

2. Toaleta locala neinvaziva
3. Recunoasterea leziunilor respiratorii produse prin inhalarea de fum si a arsurilor in
spatiu inchis
4. Aprecierea corecta a mortalitatii pe baza suprafetei arse, a varstei, tarelor organice si
a conditiilor terapeutice
5. In primele 24 de ore se vor administra numai solutii cristaloide, de preferat sol
Ringer
6. Se vor practica incizii de degajare- decompresiune in cazul arsurilor circulare
7. Reluarea precooce a alimentatiei naturale pe baza unui regim hipercaloric
diversificat
8. Protezarea organului tegument si prevenirea instalarii sindromului de insuficienta
acuta tegumentara
9. Informarea realista a apartinatorilor aupra prognosticului vital, moprfofunctional si
estetic
10. Crearea unei ambiante placute, constructive, adaptata informational la necesitatile
specifice pacientului.