Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA 1

la normele metodologice

CERERE
de solicitare a subveniei n temeiul Legii nr. 34/1998*)

*) Cererea i anexele la aceasta se vor completa n 3 exemplare.


I. Date despre asociaie/fundaie
1. Denumirea:
Asociaia/Fundaia .......................................................,
cu sediul n ......................................., tel. ...................,
(localitatea, strada, sector/jude)
2. Dobndirea personalitii juridice:
Hotrrea nr. ...... din data de ..........., pronunat de ...............
Certificat de nscriere n Registrul asociaiilor i fundaiilor ..........
3. Codul fiscal nr. ......, emis de .......................... din data
de ...............
4. Nr. contului bancar ............, deschis la Banca ....................,
cu sediul n ....................................
5. Date personale ale preedintelui asociaiei/fundaiei:
Numele ....................... prenumele .................................,
domiciliul ......................................., tel. ......................
(localitatea, strada, sector/jude)
6. Date personale ale responsabilului financiar al asociaiei/fundaiei
Numele ......................, prenumele .................................,
domiciliul ......................................., tel. ......................
(localitatea, strada, sector/jude)

II. Experiena asociaiei/fundaiei n domeniul serviciilor de asisten


social
1. Proiecte derulate n ultimele 12 luni:
Titlul proiectului ................................, anul .................
Parteneri n proiect ......................................................
Natura parteneriatului ....................................................
Descrierea pe scurt a proiectului .........................................
2. Venituri totale din ultimele 12 luni:
...........................................................................
3. Cheltuieli cu serviciile de asisten social din ultimele 12 luni:
...........................................................................
4. Asociaia/fundaia desfoar servicii de asisten social:
- la nivel local ..........................................................
(precizai localitatea)
- la nivel de jude/judee ................................................
(precizai judeul/judeele)

III. Subvenia solicitat de la bugetul de stat, respectiv de la bugetul local, n


anul ...... este de ................... lei, pentru un numr mediu lunar de ......... persoane
asistate, conform anexelor A i B la prezenta cerere, dup cum urmeaz:
________________________________________________________________________________
Nr. Denumirea unitii Judeul n care are Numrul mediu lunar Subvenia
crt. de asisten social sediul unitatea de al persoanelor solicitat
asisten social asistate (lei)
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
TOTAL:
________________________________________________________________________________
Subsemnata/Subsemnatul ............................, posesor/posesoare a/al buletinului/crii
de identitate seria ....... nr. ..........................., eliberat/eliberat la data de .................. de
ctre ...................., mputernicit/mputernicit de consiliul director al
Asociaiei/Fundaiei ................................. prin Hotrrea nr. ......./...............,
cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii,
declar pe propria rspundere urmtoarele:
- datele, informaiile i documentele prezentate corespund realitii;
- asociaia/fundaia nu are sume neachitate la scaden ctre persoane fizice sau
juridice ori bunuri urmrite n vederea executrii silite,
m angajez ca suma de ................. s o utilizez n scopul acordrii serviciilor
sociale, conform datelor prezentate n anexele A i B la prezenta cerere.
Persoana mputernicit, Responsabil financiar,
........................ .........................
(semntura i tampila) (semntura i tampila)

Data .................