Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testimianu "

Catedra de otorinolaringologie

ef de catedr
Acamedician al A RM
d.h..m.,profesor universitar,
Ion Ababii

Conductorul grupei: Sencu Eusebiu

Numele, prenumele bolnavului- : erepitco Constantin

V.

Diagnosticul Clinic- Polisinusita acut.

Complicaii-Fr complicaii.

Boli associate-Nu prezint

Curator, studentul:
Lungu Eduard
Anul V,
Grupa M1236
 Chiinu 2017

I. Date generale :
Date de paaport:
Numele i prenumele: erepitco Constatin V.
Vrsta: 23.07.1995.
Sex: m.
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai: r.Soroca.
Data internrii:18.05.17. ora 14:20
Diagnosticul de internare: Polisinusita acuta.
Diagnosticul clinic: Polisinusita acuta.

II. Date despre examenul primar al bolnavului :

Acuze:
Pacientul acuza respiraie nazal dificil,obstrucie nazal, eliminri nazale supurative, cefalee
frontal intens, slbiciune general,t-38,5C.
Istoricul actualei boli:
Se considera bolnav timp de mai multe zile, dar n urma unei rceli pacientul acuza respiraie
nazal dificil,obstrucie nazal, eliminri nazale abundente, cefalee frontal intens,
slbiciune general.La un examen efectuat n raionul Soroca pentru recrutare i s-a depistat
Sinusita maxilara.A fost ndreptat n spitalul Republican pentru investigaii, confirmarea
diagnozei i efectuarea tratamentului.
Istoricul vieii bolnavului:
1.dezvoltarea organismului fizic i intelectual:Copil de la prima natere i prima sarcin.
Natere la 38 sptmni , masa 4300 g, lungimea 56 cm. Alimentaie natural pn la 3 luni.
Dezvoltarea fizic-A nceput a ine capul la 3 luni,a nceput sa ad la 6 luni, a nceput s
mearg la 10,5 luni. Vaccinat conform calendarului, reacii alergice nu au fost.
2.nceputul activitii de munc,condiiile de munc la momentul curaiei: De la 7 ani
copilul a nceput s mearg la coal, n prezent este ofer.

2
3.Anamneza familial.n familie snt 2 maturi i 2 copii: toi snt sntoi.Antecedente
eredocolaterale n familie nu snt prezente.
4.Anamneza alergologic: Alergie la medicamente, la vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni
neag.

III. Starea actual a bolnavului :

A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie.
Starea de contiin clar, expresia feei obinuit.
Conformaia: tip constituional nermostenic ( unghiul epigastral = 90 ); dezvoltarea fizic
normal nlimea 170 cm, greutatea 77 kg.Tegumentele curate, de culoare roz-pal.
Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul
pstrat, puls capilar se determin.esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfctor,
grosimea plicii n regiunea Traube- 1 cm, fr regiuni de depuneri de grsimi. Capul este
proporional, puncte dureroase nu se determin.Gtul este proporional. Glanda tiroid
vizual i palpator nu se determin, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii
limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se
determin, . Muchii snt bine dezvoltai, tonusul este normal, puterea muchilor normal,
senzaii dureroase lipsesc. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor
puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii,
crepitaii nu se determin..

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Sistemul respirator
Plngerile
Bolnavul nu prezint plngeri. Lipsesc secreiile nazale, dureri n regiunea bazei nasului i a
sinusurilor paranazale. Bolnavul nu tuete, nu are dureri toracice sau dispnee.
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este puin ngreunat.
Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae
alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare
uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele
hemitorace particip simetric i uniform n actul respiratir. Tipul respiraiei este toracal.
Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratoriie ste 16/min.
Palpaia
3
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui.
Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga

inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

Auscultaia
Frecvena respiraiei este 16/min., corelaia inspir : expir este 3: 1. Pe ntreaga arie pulmonar
auscultativ respiraie vezicular.

Sistemul cardio-vascular
Plngerile
Bolnavul nu prezint plngeri din partea sistemului cardiovascular.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiuniiprecordialenu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i
pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i
4
rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu
se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a copdului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din
dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5
stng cu 0,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal
stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului
este normal.
Auscultaia
n aria mitral zgomotul 1 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. n
aria aortal zgomotul 2 se auscult mai bine, , zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. n aria
arterei pulmonare zgomotul 2 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt ritmice, sonore.
La procesul xifoid ( valvula tricuspid ) zgomotul 1 se auscult mai bine, zgomotele cardiace
snt ritmice, sonore. n punctul Botkin zgomotul 2 se auscult mai bine, , zgomotele cardiace
snt ritmice, sonore. Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotid. Modificri
de ritm, sonoritate, dedublri, accenturi sau diminuri a zgomotelor cardiace nu se determin.
Simptomul Sirotinin Kukuverov negativ.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis
posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ". Pe artera
radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena
62/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se
auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu
se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea
varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 125/80 mm Hg
braul drept 125/80 mm Hg

Sistemul digestiv
Plngerile
Bolnavul nu prezint plngeri. Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumat nictimeral
normal, deglutiia liber. Scaunul este n mediu o dat n 24 ore, masele fecale de culoare
cafenie, consisten obinuit.
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare
roz, umed, fr adipozita sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni
necrotizate, hemoragii. Dinii toi dinii snt permaneni, proteze dentare nu snt. Vlul
palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr
adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de
respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,umbilicale,
inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
5
 Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted,
puin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 9 cm, transversal aproximativ 6 cm.
Palpaia
Splina nu se palpeaz
Auscultaia
Nu se determin suflu.

Ficatul i vezica biliar

Plngerile
La momentul curaie bolnava n-a prezentate acuze.
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se detmin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm;
ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se detrmin.

Sistemul uro-genital
Plngerile
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea liber,
indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia ergiunii lombare eritem i tumefiere nu se
determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaia
6
Suflu nu se determin.

Sistemul endocrin
Plngerile
Slbiciune general, cefalee. Polifagia, poliuria nu prezint in momentul curaie
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform tip masculin. Hiperpigmentaii,
hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin, deformri ale laringelu nu este, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc
normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia
Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin. Nu prezinte acuze la
vizune sau la auz.

Starea organelor ORL:

Nas:
La inspecia i palpaia piramidei nazale: configuraia extern a scheletului osteo-
cartilaginos este de form obinuite, mucoasele sunt fiperemiate uor tumefiate.
Mobilitatea aripelor nazale n respiraie este limitate, nu este crepitaia i nu sunt puncte
dureroase.
Narinoscopia i rinoscopia anterioar: respiraia nazal diminuat, pituitatea hiperemiat i
edemat, inflamaie, eliminri nesupurative n meaturi, cornete hipertrofiate.
Cavitatea bucal:
Dini fr particulariti, corespunztori vrstei, gingiile fr particularitai, mucoasa palatului
dur de culoarea roz nu sunt ulcerai sau malformaii.
Bucofaringe:
Palatul moale mobil, culoarea roz, amigdalele palatine sunt de mrimea obinuite,
consistena moale, far coninut patologic, sau depuneri patologice. Tunica mucoas a
faringelui este de culoarea roz roietic, fr tumefiere, ulceraie sau alte procese patologice.
Nazofaringe:
Amigdalele nazofaringiene sunt de forma obinuit, tunica mucoas hiperemiate, tumefiate,
cozile cornetelor nazale n norm.
Laringe:
7
Amigdala lingual n starea obinuite, epiglota fr particulariti, plicele vocale fr
particulariti.
Urechi:
AD- conductul auditiv extern larg, curat, fr eliminri patologice. Membrana timpanic-
alb-surie cu limite clare,fr perforaii.
AS- conductul auditiv extern larg, curat, fr elemineri patologice . Membrana timpanic-

alb-surie cu limite clare,fr perforaii.

IV.Diagnosticul de probabilitate:
Pe baza datelor anamnestice i obiective: Din acuze- Pacientul acuza respiraie nazal
dificil,obstrucie nazal, eliminri nazale supurative, cefalee frontal intens, slbiciune
general,t-38,5C.
Din istoricul actualei boli- Pacientul s-a nbolnvit n urm cu o saptmn, n urma unei
rceli pacientul acuza respiraie nazal dificil, obstrucie nazal, eliminri nazale supurative,
cefalee frontal intens, slbiciune general.La un examen efectuat n raionul Soroca pentru
recrutare i s-a depistat Polisinusit.A fost ndreptat n spitalul Republican pentru investigaii
i efectuarea tratamentului.
Din examenul obiectiv- Starea organelor ORL.
Nas:La inspecia i palpaia piramidei nazale: configuraia extern a scheletului osteo-
cartilaginos este de form obinuite, mucoasele sunt hiperemiate uor tumefiate.
Mobilitatea aripelor nazale n respiraie nu este limitate, nu este crepitaia i nu sunt puncte
dureroase.
Narinoscopia i rinoscopia anterioar: respiraia nazal diminuat, pituitatea hiperemiat i
edemat, inflamaie, eliminri nesupurative n meaturi, cornete hipertrofiate.
Diagnosticul de probabilitate este Polisinusita acuta.

V.Analizele i Investigaiile de laborator:

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1. analiza sngelui
2. analiza urinei
3. ECG
4. Radiografia sinusurilor paranazale

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale:

I.analiza sngelui
1. Hb.-152g/l(N.130-160g/l).
2. Er-4,5x1012/l(N.4-5X1012/l).
8
 3. IC.-1,0
4. L-10x 109/l(N.4-9X 10 9).
5. NESEGMENTATE-2%(N.1-6%).
6. SEGMENTATE-60%(N.47-72%).
7. EOZINOFILE-1%(N.0,5-5%).
8. MONOCITE-5%(N-3-11%).
9. LIMFOCITE-32%(N.19-37%).
10. TROMBOCITE-230X109/l.
11. VSH-30mm/h(N.2-10mm/h).
2. sumarul urinei
Cant 120,0 ml
Culoare galben
Transparena - transparent
Densitate 1023
Reacie acid
Eritrocite 0 n c/v
Epiteliu plat 0 n c/v
Leucocite 1-2 m c/v
Glucoz neg.
Proteine neg.
3. ECG
Ritm sinusal. FCC 65/min. Schimbri n miocard.nu se evideniaz.

4. Radiografia sinusurilor paranazale

-Opacifiere n sinusurile maxilare, frontal, etmoidale
bilateral,opacifiere n sinusul frontal sting.

VI. Diagnosticul clinic:

Pe baza acuzelor bolnavului, a tabloului obiectiv i a rezultatelor investigaiilor instrumentale
i de laborator se monteaz diagnoticul clinic: Polisinusita acuta.
VII.Tratamentul:
Cu scop diagnostic i tratament s-a efectuat puncia sinusului maxilar sting. S-a extras 6 cm
de lichid de lavaj din sinusul maxilar cu soluie hipotonic,nainte de lavaj se administreaz
adrenalin 0,18% pentru constricia vascular.Preparate antihistaminice-
Chistin,Corticosteroizii.

9
Continuarea tratamentului pn la 4 sptmni.
-cefatoxim:1gx 2 i/m.
-klemanstin:1px2ori pe zi.
-galazolina:0,05%x 3 ori pe zi.
-ascorutina:1px3 ori pe zi.
-inhalatie:sol.lincomicina-30%-1ml.
-sol.galazol 0,05%-0,5ml+dexametazon 0,5ml+sol.NACl0,9%-7ml x2 ori pe zi.
VIII.Zilnicul:
19.05.17
Starea general grav. Respiraia vezicular, 16/min, respiraia ngreuiat, dureri n regiunea
frontal. Zgomotele cardiace ritmice, clare 68/min. TA 130/80 mm. Hg. Temperatura
corpului 38,4. Miciunea i defecaia fiziologice .
20.05.17
Starea general de gravitate medie, cu evoluie pozitiv n dinamic. Respiraia vezicular,
16/min. respiraia ngreuiat, dureri n regiunea frontal. Zgomotele cardiace ritmice, clare
68/min. TA 120/80 mm. Hg. Temperatura corpului 37,3. Miciunea i defecaia fiziologice
.

21.05.17
Starea general de gravitate medie, cu evoluie pozitiv n dinamic. Respiraia vezicular,
16/min. respiraia ngreuiat, dureri n regiunea frontal. Zgomotele cardiace ritmice, clare
68/min. TA 120/80 mm. Hg. Temperatura corpului 36,6. Miciunea i defecaia fiziologice
.Avnd n vedere evoluia n dinamica, bolnavul urmeaz a fi externat.
IX. Pronostic:
Pronosticul pentru via favorabil.
Prognosticul pentru munc- favorabil.
X.Epicriz:
Bolnavaul erepitco Constantin V., s-a internat n secia ORL a spitalului Republican pe data
de 18.05.17, cu diagnosticul de internare -Polisinusita acut. La internare pacientul prezenta
urmatoarele acuze: respiraie nazal dificil,obstrucie nazal, eliminri nazale supurative,
cefalee frontal intens, slbiciune general,t-38,5 C. S-au efectuat investigaii clinice i
paraclinice- Anex la foaie de observaie.
S-a montat diagnosticul clinic-Polisinusit acut. Evolutia patologiei cu dinamic pozitiv.
Se recomand consultaia medicului de familie pentru determinarea necesitii in tratament
ulterior la locul de trai pn la nsntoirea definitiv.Consultatia repetata a medicului de
sapecialitate-O.R.L.Pacientul trebuie sa evite pe cit posibil supraraceala.Pacientul ramine in
continuare in stationar pentru diagnostic si tratament comform foii de observatie.

10