Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2009 Capitol Audiologie S Cozma Final PDF
2009 Capitol Audiologie S Cozma Final PDF
1
securitate maxim, ndeplinind condiia esenial pentru a putea trece la
examenul audiologic.
NOIUNI DE PSIHOACUSTIC
2
Teoria detectrii semnalului a revoluionat psihoacustica i a
condus spre metode care s permit evaluarea performanei subiectului de
a-i controla tendinele.
n audiometria clinic, pe graficul modern al audiogramei tonale
folosit n practica actual, cderea curbei audiometrice fa de linia lui 0,
semnific o pierdere auditiv, definit prin creterea valorilor pragurilor
auditive. Dimpotriv, scderea pragurilor auditive semnific o ameliorare a
audiiei, cu ridicarea curbei audiometrice spre linia lui zero. Aceast
convenie urmrete recomandrile internaionale, deoarece frecvent se pot
face confuzii prin folosirea acestor termeni.
3
limit superioar este guvernat de percepia individual a triei sunetului,
care poate varia n funcie de criteriile alese. Astfel, limita poate fi un sunet
care este prea tare ca s poat fi ascultat n condiii de confort (prag de
disconfort), sau care este neplcut, sau produce durere (prag dureros).
Indivizii care au o hipoacuzie neuro-senzorial sufer de o reducere a
cmpului dinamic auditiv, reflectat n prezena recruitmentului de trie.
Sunet i zgomot
Sunetul reprezint pentru om partea audibil a spectrului de vibraii
acustice. Un sunet pur este definit printr-o variaie sinusoidal de presiune
caracterizat prin intensitate, frecven i perioad. Poate fi reprezentat
grafic printr-o und. nlimea ei reprezint amplitudinea, distana dintre
dou vrfuri reprezint perioada, iar numrul de vrfuri pe secund
definete frecvena sunetului pur (Hertz Hz) (Fig. 2).
4
Zgomotul roz este caracterizat prin scderea intensitii direct
proporional cu creterea frecvenei, pierzndu-se 3 dB pe octav.
5
Astfel, prin dublarea puterii fizice sonore, ctigul acustic uman
este de doar 3 dB (dac unui zgomot de 50 dB i mai adugm unul de
aceeai intensitate, mpreun vor produce o intensitate sonor de 53 dB).
Senzaia auditiv aproape se dubleaz, dac nivelul stimulrii crete cu 10
dB.
Urechea uman este capabil s diferenieze n intensitate dou
sunete, dac nivelul lor difer cel puin printr-un decibel (3).
Decibelul - Este o unitate relativ raportat la o referin. Este o
unitate fizic, fr dimensiune, egal cu de 20 de ori logaritmul zecimal a
unui raport de presiune definit la frecvena de 1000 Hz, ca nivel de baz,
sau decibel absolut sau decibel 0 de referin.
0 dB = 2 x 105 Pascal (20 Pa)
Decibelul este utilizat i n acustic i n audiometria clinic. Exist
mai multe tipuri de decibeli, definii dup condiiile variabile n care
trebuie msurat intensitatea sonor: cea perceput de urechea uman, cea
dintr-o camer sau mediu industrial sau puterea de amplificare a unei
proteze. Cele mai importante tipuri sunt descrise pe scurt mai jos.
Decibelul Sound Pressure Level (dB SPL) - Definete nivelul
presiunii acustice n raport cu decibelul absolut. A fost prima unitate de
msur a intensitii sonore pe o audiogram (audiograma lui Wegel). n
audiologie este folosit cu precdere de ctre audioproteziti pentru
msurarea ctigului protezelor auditive. Folosirea unui stimul cu durat
foarte scurt (click de 100 s) nu mai permite msurarea prin dBSPL, ci
prin echivaleni electroacustici, numii dBpeSPL (decibeli peak-equivalent
Sound Pressure Level) (3).
Decibelul Hearing Level (dB HL) - Este specific audiometriei i
mai poate fi ntlnit i ca dB HTL (Hearing Threshold Level). Are ca
referin auzul normal. Audiometrele sunt astfel calibrate, pentru a indica
la un subiect cu auz normal valoarea 0 dB HL, att n audiometria tonal
ct i n cea vocal. Pentru cea vocal etalonarea se face pentru un sunet de
1000 Hz, iar 0 dB HL corespunde unui sunet de 20 dB SPL. Pentru
audiometria tonal, 0 dB HL pentru un sunet pe 1000 Hz, corespunde la 7,5
dB SPL. Deasemenea, exist o diferen de 12,5 dB SPL ntre 0 dB HL din
audiometria i 0 dB HL din cea tonal la 1000 Hz.
Pentru ca un auzitor normal s neleag 50% dintre cuvintele
bisilabice, ceea ce corespunde definiiei pragului de inteligibilitate,
intensitatea n dB SPL trebuie s fie superioar pragului sunetelor pure,
mai ales c mai intervin i factori legai de discriminarea i de integrarea
mesajului (3).
6
Sonia, fonul, sonul
Curbele de sonie, sau curbele de egal senzaie sonor, sunt curbe
izosonice stabilite de Fletcher i Munson n 1933. Spunem c un sunet are
n foni, cnd sonia sa (senzaia de intensitate) este aceeai cu a unui sunet
de n dB SPL la 1000 Hz.
Fonul este o unitate fr dimensiuni, care exprim nivelul de
izosonie a unui sunet sau zgomot. Indic mai bine dect decibelul nivelul
intensitii sonore subiective. n prezent, normele internaionale situeaz
pragul audiiei normale la 4 foni (4 dB SPL la 1000 Hz). Condiiile de
stabilire a normelor pentru curbele de izosonie sunt: sunete pure, cmp
liber, audiie binaural.
O alt scal pentru cuantificarea senzaiei auditive subiective
(soniei), mai adecvat fiziologic, are ca unitate de msur sonul. Prin
convenie, 1 son reprezint nivelul sonor al unui sunet de 1000 Hz la 40 dB
SPL n audiie binaural. ncepnd cu nivelul de 30 dB n sus, intensitatea
subiectiv se dubleaz la fiecare 10 dB, pe cnd inferior valorii de 30 dB
intensitatea subiectiv crete mai rapid funcie de presiunea acustic.
Sonia este influenat i de durata sunetului, dac aceasta scade sub
0,2 s, aspect important n investigaiile electrofiziologice. Este nevoie de o
crete cu 10 dB pentru un sunet a crui durat este redus cu un factor de
10. De aceea un click (100 s) sau un tone burst (10 ms) trebuie s aib o
intensitate mai mare dect un sunet continuu, ceea ce oblig la o etalonare
special a aparaturii audiologice pentru poteniale evocate (3).
Audiia binaural
Prin comparaie cu auzul monoaural, cel binaural are ca efect
creterea senzaiei de trie sonor cu 3 dB la nivelul pragului i cu 10 dB la
peste 30 dB (4). De asemenea este esenial pentru localizarea sursei
sunetelor n spaiu, supresia ecourilor i pentru auzul n mediul cu zgomot
(1). Avantajele audiiei binaurale n viaa de zi cu zi se transform n
dezavantaje atunci cnd trebuie s testm fiecare ureche n parte. Problema
const n fenomenul de transcraniere, capacitatea sunetului prezentat
urechii testate de a se propaga prin craniu, la anumii parametri, pn la
urechea opus, ceea ce conduce la erori audiometrice, resimite mai ales n
audiometria subiectiv. Acest fenomen a dus la necesitatea dezvoltrii
metodelor de mascare a urechii contralaterale celei testate.
7
Mascarea
Mascarea se refer la scderea audibilitii (soniei) unui sunet
datorit prezenei altui sunet. Este o metod folosit n multe teste
audiologice pentru a evita un fals rspuns din partea urechii opuse celei
testate, datorit fenomenului de transcraniere (5).
Parametri care influeneaz mascarea
Intensitatea sunetului de masc efectul de masc crete mult mai
repede dect nivelul sunetului mascant.
Compoziia frecvenial a sunetului de masc
Efectul de masc a unui sunet pur este cu att mai eficace cu ct
frecvena sa este mai apropiat de a sunetului de testat.
Sunetele grave mascheaz mai uor i mai eficient dect sunetele
acute.
Mascarea cea mai eficace pentru o intensitate dat este produs de un
zgomot de band ngust centrat pe sunetul de test.
Mascarea unui sunet pur de ctre un zgomot alb este cu att mai
important cu ct densitatea spectral a zgomotului este mai mare i
cu ct sunetul este mai acut.
Zgomotele cu componente grave sunt mai jenante dect cele
predominant acute, deci sunetele joase au efect de masc asupra celor
nalte.
Efectul de mascare la nivel central
Dac n timp ce testm o ureche aplicm un sunet de masc pe
urechea opus, acesta din urm produce o atenuare a percepiei
centrale a sunetului testat, fr a interveni direct asupra urechii testate
(cum ar fi prin transcraniere).
Mascarea central ar fi n medie de 0,1 dB pentru fiecare decibel de
sunet de masc. n practic putem lua n considerare, pentru o
mascare contralateral eficient i fr rsunet, o cretere a pragului
real cu aproximativ 5 dB (deci o scdere a auzului pe audiogram)
(6).
Cititul i atenia pot afecta mascarea, ca i alte abiliti cognitive i
psihoacustice.
8
DIAGNOSTICUL AUDIOLOGIC
- METODE AUDIOMETRICE SUBIECTIVE -
ACUMETRIA
9
unde diferena dintre valoarea Rinne-ului i valoarea pragului osos
este mai mare.
Weber-ul audiometric este supus unor posibile erori, cum ar fi:
prezena recruitmentului poate face ca lateralizarea s fie de partea mai
surd; apariia unor fenomene de rezonan pentru 1500 i 2000 Hz la
intensiti mari; perceperea vibratorului pe cale aerian, mai ales pe
frecvenele nalte.
Proba Rinne (R) realizeaz o comparaie a timpului de percepie a
sunetului pe CA i CO la aceeai ureche. Diapazonul pus n vibraie se
aeaz pe mastoid, fr a fi n contact cu pavilionul (pentru a evita
conducerea cartilaginoas) i se menine pn cnd dispare senzaia
auditiv, moment n care diapazonul este aezat n plan frontal n dreptul
meatului conductului auditiv extern, fr a-l atinge, la aproximativ 1-2 cm
distan. Dac sunetul este din nou perceput, nseamn c CA este mai
mare dect CO, iar raportul CA/CO este supraunitar, situaie n care numim
rezultatul Rinne pozitiv, semnificnd un auz normal sau o hipoacuzie
neuro-senzorial (caz n care raportul este supraunitar, dar timpul de
percepie este prescurtat). Dac sunetul nu este perceput pe CA, numim
Rinne negativ (raport subunitar) i semnific o hipoacuzie de transmisie
(8).
Rinne-ul audiometric este diferena dintre curba conducerii aeriene
i cea a conducerii osoase, numit i air-bone gap i se exprim n dB.
Prezena unui Rinne audiometric mic nu este ntotdeauna expresia
unei surditi de transmisie, ci a variaiilor interindividuale a densitii
osoase craniene.
Falsul Rinne negativ reprezint cea mai ntlnit eroare n
acumetrie. Se produce atunci cnd n CA subiectul nu aude nimic, dar n
CO aude, ns cu urechea opus prin transcraniere (ureche normal de o
parte, cu ureche cofotic sau cu hipoacuzie neurosenzorial sever sau
profund pe cealalt parte). n acest caz ns proba Weber este de ajutor,
deoarece nu confirm rezultatul probei Rinne, lateralizarea fiind spre
urechea normal i nu spre cea cu fals transmisie.
Probele acumetrice instrumentale se efectueaz cel mai bine cu
diapazonul de 512 Hz, pentru controlul lateralizrii. Deasemenea, aceasta
poate fi realizat prin Weber-ul audiometric, pe fiecare frecven testat,
pentru a controla veridicitatea rezultatului audiogramei tonale, mai ales n
cazurile hipoacuziilor asimetrice sau a celor cu dificulti la tehnica de
mascare. n tabelul I se pot analiza cele mai ntlnite situaii n practic.
10
Tabel I. Acumetria instrumental (probele Weber i Rinne) n diferite situaii clinice
cu diapazonul de 512 Hz.
11
Celelalte teste acumetrice instrumentale (Schwabach, Lewis-
Federici, Bonnier, Gelle, Bing etc) i-au pierdut valoarea clinic n faa
testelor moderne.
AUDIOMETRIA COMPORTAMENTAL
12
Audiometria condiionat prin joc (ACJ) este rezervat pentru
copiii mai mari i poate permite obinerea unei audiograme autentice.
Copiii sunt condiionai s rspund punnd o pies ntr-un joc, lipind un
carton de puzzle, btnd din palme etc la auzul fiecrui sunet. Provocarea
este de a condiiona copilul s asculte, s atepte i s rspund numai dup
apariia sunetului.
13
definit prin prezena celor dou curbe audiometrice determinate,
conducerea osoas (CO) i conducerea aerian (CA), ntre 0 i 20 dB (Fig.
4). n aceast figur sunt reprezentate diverse curbe audiometrice
caracteristice pentru diferite cauze de surditate.
14
fiecare frecven de testare (Hz), att pe cale aerian, ct i pe cale osoas.
Simbolurile standardizate cele mai folosite sunt redate mai jos (Tabelul II).
15
msurm (14). Calibrarea este factorul esenial, astfel nct la nivelul
timpanului s avem aceeai energie, indiferent de tipul de transductor
folosit. n acest sens, un rol esenial l joac distana dintre diafragma
transductorului i timpan, ca i volumul incintei create.
n audiologie pot fi folosite urmtoarele tipuri de transductori:
Ctile supraaurale rmn n afara pavilionului; cele mai folosite
sunt ctile TDH-39;
Ctile circumaurale atenueaz zgomotul ambiental acoperind n
totalitate urechea; aceste cti sunt calibrate cu dificultate, necesitnd
ntotdeauna un adaptor (15);
Ctile de tip insert (intraaurale) proiectate pentru a se mula pe
fiecare ureche, izoleaz fonic cel mai bine, avnd partea
intraauricular confecionat dintr-un burete expandabil de unic
folosin; n prezent lucrm cu tipul ER-3A;
Boxele se folosesc la subiecii la care nu putem obine rezultate cu
ctile (pacieni ce nu suport casca, evaluarea protezrii auditive sau
implantrii cohleare, teste de localizare sonor); este indicat sunetul
vobulat sau zgomotul de band ngust; poziia capului fa de box i
problemele de calibrare pot afecta rezultatele testrii; este obligatorie
incinta anecoid (16).
Vibratorul osos folosit pentru a determina rezerva cohlear; are un
cmp dinamic mai redus dect ctile aeriene.
Tipul de transductor poate influena semnificativ rezultatul. Este
recomandat folosirea ctilor de tip insert (ctile intracanal) n locul
celor supraaurale sau a celor circumaurale. Se evit astfel colabarea urechii,
se reduce nevoia de mascare prin creterea atenurii interaurale, se obin
praguri mai exacte (17). Se ia n considerare i evitarea contaminrii
pacienilor prin ctile supraaurale incorect curate, ctile intraaurale
avnd olive de unic folosin. Orice transductor are un nivel de ieire
maximal. ncercarea de a-l depi nu duce dect la producerea unor
distorsiuni.
Alegerea transductorului ine i de scopul i de mediul testrii: dac
testul este efectuat ntr-o camer cu zgomot de fond, se recomand ctile
circumaurale sau cele inserate (intraaurale); se aleg ctile dac testm o
singur ureche, sau putem folosi boxele pentru testarea auzului global etc.
Metode de testare
16
Testarea auditiv bazal, prin ATL, se face pe fiecare ureche,
ncepnd cu urechea mai bun. Implic determinarea pragurilor auditive la
stimularea pe casc aerian (curba tonal aerian), dar i pe vibrator osos
(conducerea osoas). Conducerea aerian studiaz tot sistemul auditiv, de
la urechea extern pn la cortex, iar conducerea osoas scurtcircuiteaz
urechea extern i medie, studiind urechea intern i cile retrocohleare
pn la cortex.
Primele metode de testare propuse erau consumatoare de timp. n
1944 a aprut una dintre primele metode acceptate clinic pentru
determinarea pragurilor auditive, propus de Hughson i Westlake,
asemntoare cu metoda limitelor (18).
Metoda clinic de testare cea mai folosit n prezent are la baz
procedura Hughson-Westlake, dar este modificat de ctre Carhart i Jerger
n 1959 (19). Astfel, se recomand metoda ascendent, prezentarea unui
ton sub nivelul de auz i creterea acestuia n pai de 5 dB pn este auzit.
De fiecare dat cnd este auzit, sunetul este sczut cu 10 dB i din nou
prezentat n pai ascendeni de 5 dB (metoda jos 10 - sus 5). Valoarea
minim obinut la care subiectul rspunde de 3 ori este considerat prag
auditiv pe acea frecven. Motivul prezentrii ascendente este evitarea
anticipaiei sunetului de ctre pacient. Introducerea pasului de 5 dB
nseamn acceptarea erorii standard de 5 dB, iar n unele cazuri chiar de
15 dB. Metoda modificat Hughson-Westlake obine praguri auditive mai
variabile, cu 20-30%, fa de metoda limitelor, care este mult mai
consumatoare de timp. Oricum, este demonstrat c diferenele dintre
pragurile determinate prin metode mai elaborate i cele prin metode clinice
mai succinte nu sunt semnificative.
American Speech-Language-Hearing Association recomand o
procedur ce are la baz metoda H-W modificat, cu unele rectificri.
Procedura se desfoar astfel:
testul va ncepe cu urechea mai bun;
prezentarea tonului la un nivel audibil; 30 dB pentru urechea
considerat normal i 70 pentru una cu deficit de auz;
dac nu se obine rspuns, se crete stimularea n pai de 20 de dB
pn apare rspunsul;
de ndat ce pacientul a rspuns, se scade intensitatea cu cte 10 dB
pn cnd dispare rspunsul;
cnd pacientul nu mai rspunde, se crete sunetul n pai de 5 dB pn
la un nou rspuns;
17
intensitatea sunetului este iari sczut n pai de 10 dB pn nu mai
este auzit i se repet;
pragul este determinat la cel mai sczut nivel auditiv la care pacientul
rspunde la cel puin jumtate din seria de stimuli ascendeni, cu un
minimum de 2 rspunsuri din 3 solicitate pentru un singur nivel de
stimulare.
Se testeaz, n ordine, urmtoarele frecvene: 1000, 2000, 4000,
8000, 250, 500 Hz. Dac ntre dou octave vecine diferena pragurilor este
de peste 20 dB, se testeaz i frecvenele intermediare (750, 1500, 3000 sau
6000 Hz). Frecvena de 1000 Hz se testeaz prima deoarece are cea mai
bun reproductibilitate testare-retestare.
Se efectueaz nti testarea conducerii aeriene, cu cti supraaurale
sau intracanal i apoi conducerea pe cale osoas, cu ajutorul vibratorului
osos aezat pe mastoid, evitnd contactul cu pavilionul urechii. Tehnica
este la fel ca pentru CA. Exist nite limite de testare a intensitii pentru
CO, ajungndu-se pn la 70 dB pe frecvenele ntre 1000 i 4000 Hz, iar
spre extreme, pe joase i nalte, pn la 45-50 dB.
Sunetele folosite sunt: tonul continuu, considerat de referin, tonul
pulsat i cel modulat. Tonul continuu se prezint n mod intermitent, adic
de mai multe ori tonuri de scurt durat (sub 1 secund). Durata semnalului
de test trebuie s fie de 1-2 secunde, dar n general se utilizeaz tonuri
scurte de 200 ms, fr s afecteze pragurile determinate, ns scurtnd
timpul testului. La copii sau n cazurile dificile se poate folosi tonul pulsatil,
care ine cont de efectul on-off. Acesta are drept consecin mbuntirea
uoar a pragului auditiv, din cauza creterii activitii neurale la inputul
semnalului (20).
Calitatea rezultatelor depinde i de modul n care instruim pacientul
nainte de testare. Valorile obinute prin testarea fiecrei frecvene pe
fiecare ureche i prin CA i CO se noteaz pe un sistem grafic numit
audiogram tonal liminar, folosind un sistem de simboluri conform
conveniilor internaionale.
Audiometria tonal liminar nu poate fi aplicat la toate categoriile
de populaie, cel mai evident la copiii care nu pot colabora (sub 4-5 ani).
De asemenea situaii limit pot fi ntlnite i la adulii cu probleme speciale
de sntate: retard mintal, boli neurologice, come etc.
Rezultatul ATL permite stabilirea, pe criterii convenionale, a
existenei unei probleme auditive, a gradului (importanei) acesteia
uoar, medie, sever sau profund - i a tipului de transmisie,
neuro/senzorial sau mixt.
18
Fenomenul de transcraniere si tehnica mascrii
19
Dintre formulele gsite n literatur, le-am ales pe cele prezentate
de Legent et al. ca fiind cele mai convingtoare i mai bine argumentate,
iar aplicarea lor practic s-a dovedit ndreptit. Acestea sunt:
Intensitatea minim eficace (Imin) pentru determinarea CA:
Imin = Vm + Isunet-test 50 dB + Rinne-ul urechii mascate
AUDIOMETRIA VOCAL
20
pragul de detecie (identificare) a vorbirii, care este nivelul
intensitii de prezentare la care este auzit vorbirea;
scorul maxim de discriminare (recunoatere) a vorbirii, important
doar n hipoacuziile neuro/senzoriale.
Metod
Audiometria vocal, spre deosebire de cea tonal, studiaz auzul
folosind ca stimul vocea uman nregistrat sub form de materiale
fonetice standardizate: logatomi, cuvinte mono sau plurisilabice sau fraze.
Cel mai frecvent se folosesc cuvintele monosilabice sau bisilabice, adaptate
nivelului cognitiv individual. Trebuie menionat c n acest test poate
interveni supleana mental, caz n care se recurge la folosirea logatomilor.
De asemenea materialul poate fi prezentat n list nchis (cuvinte
cunoscute, opiune limitat de rspuns), sau n list deschis (cuvinte
necunoscute).
Testul ncepe cu urechea cea mai bun, dup instruirea pacientului.
Se prezint prin cti, pe urechea de testat, liste de cte 10 cuvinte
(nregistrate pe CD, sau rostite la microfonul audiometrului) la diferite
intensiti i i se cere pacientului s le repete. Cel mai frecvent folosim
metoda descendent, n pai de 5 dB (22). Se poate ncepe testul la o
intensitate reprezentnd media pragurilor ATL la 500, 1000 i 2000 Hz, la
care se adaug 20 dB (23). Se construiete un grafic prin notarea, cu
aceleai simboluri ca i n ATL, a procentului cuvintelor corect
recunoscute pentru fiecare intensitate testat, grafic numit curb de
inteligibilitate. Pragul de inteligibilitate este identificat ca intensitatea la
care subiectul a recunoscut 50% dintre cuvintele prezentate. Acest prag
este de obicei concordant cu media pragurilor CA obinute la 500, 1000 i
2000 Hz pe ATL (24).
Deasemenea, curba obinut are o form caracteristic n funcie de
tipul de hipoacuzie (Fig. 5). n cazul celei de transmisie forma curbei este
la fel ca n AV normal, dar apare decalat spre dreapta pe axa intensitii,
valoarea pragului AV fiind concordant cu media pierderii pe ATL pe acea
ureche. n cazul hipoacuziilor neuro/senzoriale, forma curbei AV se
modific, prezentnd n partea superioar fie un platou, fie o zon de roll-
over (clopot), ceea ce indic prezena recruitmentului.
21
testare i media pragurilor osoase pe frecvenele de 500, 1000 i 2000 Hz
ale urechii opuse, adic dac se depete atenuarea interaural (25).
i n cazul efecturii audiogramei vocale prin stimulare osoas,
urechea opus trebuie mascat aerian, altfel riscm o interferen a acesteia.
Excepia o constituie proba pentru ctigul protetic pentru o protezare de
tip cross-over, n cazul unei urechi cofotice, cu ureche contralateral
normal (26).
DIAGNOSTICUL AUDIOLOGIC
METODE AUDIOMETRICE OBIECTIVE -
22
tranzitorii, produi de distorsiune) i potenialele auditive evocate acustic
(precoce sau de trunchi cerebral, de laten medie i tardive sau corticale).
Pentru pacienii cu implant cohlear exist posibilitatea testrii prin
poteniale auditive evocate electric (stimulare electric prin implant).
TIMPANOMETRIA
23
de neotimpan sau de scleroz), sau curbe cu traseu oscilant datorat
respiraiei (n trompa beant), pulsului (n cazul tumorilor vasculare de
ureche medie) sau oscilaii foarte rapide asociate cu miocloniile muchilor
osiculari (28).
24
compliana static nlimea vrfului, msurat ntr-un plan la
nivelul membranei timpanice, excluznd volumul CAE
(timpanograma compensat); variaz ntre 0,3 i 1,6 la adultul
normal, iar la copil ntre 0,2 i 0,9 ml; la femei valorile sunt
mai sczute dect la brbai (29, 30);
presiunea urechii medii fa de valoarea 0, n sens negativ sau
pozitiv, cu semnificaii diferite valorile normale sunt ntre
+50 i -100 daPa, cu valoarea ideal 0 daPa (31);
amplitudinea calculat ca volum la jumtatea liniei de
complian, cu valori normale cuprinse ntre: 50 i 150 daPa la
adult i 60 i 150 daPa la copil;
gradientul este raportul ntre dou segmente: unul situat ntre
vrful timpanogramei i punctul n care verticala intersecteaz
o linie orizontal, cu lungimea corespunztoare a 100 daPa,
dus ntre cele dou pante ale timpanogramei, iar cellalt
segment este toat lungimea perpendicularei de la vrf la axa
presiunilor; o valoare sczut a gradientului indic o curb mai
aplatizat, iar una mai crescut o curb ascuit; este
considerat cea mai indicat variabil pentru identificarea
copiilor cu otit medie seroas (32).
La copilul nou-nscut se obin n primele zile de via
timpanograme cu vrf bifid, care revin la modelul cunoscut ca normal dup
4 luni de via (33).
25
rapid. Reflexul stapedian poate fi declanat i prin stimuli non-acustici,
cum ar fi cei tactili sau electrici cutanai.
Dac RS apare n cazul unei surditi de transmisie important,
trebuie s ne ndoim de corectitudinea audiogramei i s bnuim o curb
eronat. Deasemenea mai pot fi puse n discuie: fractura braelor scriei i
colabarea meatului auditiv imitnd o hipoacuzie de transmisie. RS este de
mare utilitate n otospongioz sau n diagnosticul topografic al paraliziilor
faciale. n otospongioz poate scdea compliana, dar se pstreaz valori
presionale normale. Efectul on-off corespunde unei creteri tranzitorii a
complianei determinat de debutul stimulrii (on) i de finalul ei (off) i se
observ grafic ca mici deviaii succesive n sens negativ. Apariia efectului
on-off este aproape patognomonic pentru anchiloza stapedo-vestibular
la debut. n cazul anchilozei complete efectul on-off dispare,
timpanograma este aproape normal, prezentnd doar o uoar scdere a
complianei. La copilul mic prezena reflexului stapedian ne permite
eliminarea suspiciunii de hipoacuzie profund.
OTOEMISIUNILE ACUSTICE
26
deteriorarea OEA pot fi amintite: salicilaii, aminoglicozidele, chinina,
unele chimioterapice, diureticele de ans (36).
Exist studii care stabilesc c, n general, OAE nu sunt prezente
dac nivelul pierderii auditive de tip neuro/senzorial depete 40-50 dB
HL. Cercetrile noastre indic absena OEAET n pierderile de peste 35 dB
(37).
CCE primesc cele mai multe eferene de la structurile nervoase
superioare prin trunchiul cerebral, iar stimularea electric direct a fibrelor
auditive eferente s-a dovedit c are un efect inhibitor asupra producerii
OEA (38, 39).
n prezent se crede c motilitatea CCE reprezint sursa de energie
pentru OEA, iar sistemul eferent permite o modulare a acestui mecanism
de ctre sistemul nervos auditiv central (40).
Culegerea OEA se face prin plasarea unei sonde speciale n CAE.
Sonda conine microfonul (sau dou microfoane) i una sau dou surse de
sunet i se fixeaz n conductul auditiv printr-o oliv potrivit care-l
etaneizeaz. Procedeul este asistat computerizat, este de scurt durat,
uor de aplicat clinic. Se folosete i n screeningul hipoacuziilor la nou-
nscui.
nregistrarea are la baz suprapunerea a sute sau mii de eantioane
culese, care sunt comparate de ctre computer, iar restul elementelor culese,
care nu sunt superpozabile, reprezint zgomote i sunt ndeprtate. Astfel
crete raportul semnal/zgomot i se avantajeaz o bun culegere a OEA.
Medierea se poate face n domeniul timp, legat de stimul, ca pentru
OEAET, sau n domeniul frecven, n cazul OEAS i OEAEPD.
Condiiile de testare oblig la o camer izolat fonic i la
compliana pacientului (s nu fac zgomot, s nu se mite).
27
Otoemisiunile acustice tranzitorii
28
la brbai, iar la urechea dreapt mai ample dect la stnga. La aceste
efecte ar putea contribui suprapunerea otoemisiunilor spontane, care s-a
dovedit c sunt mai prezente la femei dect la brbai i la urechea dreapt
fa de stnga (45).
Produii de distorsiune
29
Urechea stng: DP-gram Urechea dreapt: DP-gram
Figura 8. Otoemisiuni acustice produi de distorsiune (OEAPD).
30
evocate auditive care ns nu au intrat n uzul clinic, dar sunt deosebit de
valoroase n domeniul cercetrii.
31
a. b.
Figura 9. Scheme ale cilor auditive: a. ci scurte, rapide, cu fibre mielinizate cu proiecie
pe cortexul auditiv primar; b. ci nonprimare legate de centrii motivaiei, trezirii i centri
vegetativi.
(dup R. Pujol et al., site-ul "Promenade autour de la cochle", http://www.cochlea.org, Montpellier, Frana -
cu permisiune)
32
deosebire de MC i PS care continu durata stimulului, PAC apare la
apariia stimulului (intrare-ieire) i uneori la ieire. Multe dintre PEA cu
utilizare clinic sunt rspunsuri la intrarea stimulului. PAC are o laten cu
aproximativ 1 ms mai lung dect MC sau PS, rezultat al ntrzierii
sinaptice de la depolarizarea celulelor ciliate la nceputul descrcrii
fibrelor nervului auditiv. Spre deosebire de alte PEA, rspunsul EcoG este
adesea msurat cu electrozi plasai n conductul auditiv extern sau n
imediata vecintate a membranei timpanice, sau la nivelul promontoriului
ori a ferestrei rotunde.
Potenialele evocate auditive precoce (de trunchi cerebral)
PEAP sunt reprezentate de o serie de 5 pn la 7 vrfuri de und ce se
nasc n principal din nervul auditiv i structurile trunchiului cerebral i apar
de-a lungul a 10 ms de la lansarea unui stimul sub form de click de
intensitate moderat, prezentat unor subieci aduli sntoi din punct de
vedere otologic, audiologic i neurologic. La nou-nscui, sugari copiii
mici latenele au n general valori uor mai mari. Pentru descrierea i
identificarea curbelor succesive, cei mai muli folosesc sistemul de
etichetare a acestora propus de Jewett i Williston, sistem care utilizeaz
cifrele romane de la I la VII (Fig. 10).
PEAP sunt potenialele evocate cele mai folosite n activitatea
clinic n prezent. Acestea pot fi utilizate pentru identificarea pragurilor
auditive, n diagnosticul diferenial al patologiei auditive periferice i
centrale i n monitorizarea intraoperatorie (52, 53).
Potenialele evocate auditive de laten medie (PEALM) apar cu
latene ntre 12 i 75 ms. Generatorii acestor rspunsuri includ talamusul i
cortexul auditiv. Spre deosebire de electrocohleografie i de potenialele
evocate precoce, PEALM sunt influenate de unele variabile subiective
cum ar fi atenia i starea de veghe.
Potenialele evocate auditive care apar peste 75 ms sunt n general
denumite slow vertex potenial sau componenta tardiv a rspunsului
evocat (poteniale evocate auditive cu laten tardiv PEAT).
Complexitatea terminologiei acestui rspuns ca i conveniile de etichetare
a vrfurilor au fost descrise de Hyde n 1994. Acest rspuns tardiv este
foarte mult influenat de atenie i starea de veghe. Pentru acest rspuns se
mai folosete i termenul de event-related response. Studiul acestora este
direct legat de tehnicile inovative de investigare a ateniei i strii de somn-
veghe. O astfel de tehnic este aa-numita oddball paradigm care const
n prezentarea unui stimul sonor repetitiv regulat i a unui al doilea
neregulat. Rspunsurile la aceti doi stimuli sunt mediate i afiate separat.
33
Dac subiectul este atent la stimuli va exista un rspuns adiional la stimulii
neregulai numit P3 sau P300. Dac subiectul nu este atent la stimuli, se va
putea observa un rspuns numit mismatch negativity (MMN).
Figura 10. Poteniale evocate de laten precoce la om, prin stimulare cu click.
34
n cazul folosirii PEAP pentru estimarea pragurilor este necesar
varierea (descreterea) intensitii stimulului. La intensitatea maxim a
stimulului se observ clar toate cele 5 unde. Odat cu scderea intensitii
stimulului latenele se prelungesc i scade amplitudinea rspunsului pn la
dispariia undelor. Undele II i IV devin dificil de identificat la intensiti
medii ale click-ului, iar unda I dispare la intensiti medii-joase. Singura
und care rmne la valoarea pragului este unda V (Fig. 11) (54, 55, 56,
57, 58).
O alt aplicaie clinic a PEA este n identificarea sediului leziunii
(hipoacuzii de transmisie, hipoacuzii neuro-senzoriale cohleare i
retrocohleare).
35
Exist deasemenea modificri n sistemul auditiv care nu pot fi
identificate prin simpla RMN; unele dintre acestea pot fi descoperite prin
RMN funcional. De exemplu, neuropatia auditiv este o entitate
patologic recent descris. n acest caz subiecii au PEAP anormale sau
absente, PELM i PEAT normale, anormale sau absente; absena reflexului
stapedian; OEA spontane prezente, dar lipsete supresia contralateral a
OEAs; recunoaterea vocal (scorul de inteligibilitate) este adesea prost n
comparaie cu pragurile audiogramei tonale. La aceti pacieni nu se
evideniaz nici o leziune cohleo-neural prin RMN, diagnosticul bazndu-
se pe rezultatele audiometrice i electrofiziologice.
Un al treilea domeniu de aplicaie a PEA este monitorizarea
intraoperatorie, mai cu seam n interveniile chirurgicale la nivelul fosei
cerebrale posterioare. Scopul este de a pleca de la traseul de baz al PEA
ale pacientului i de observa n timpul interveniei degradarea acestuia
(creterea latenei sau scderea amplitudinii rspunsului), ceea ce semnific
afectarea intraoperatorie a sistemului auditiv; n acest fel chirurgul este
imediat atenionat i, dac este posibil, tehnica este adaptat astfel nct s
se evite afectarea sistemului auditiv. De asemenea, este recunoscut
utilitatea PEA n evaluarea pacienilor comatoi sau a celor aflai n moarte
clinic i n stabilirea unui prognostic n aceste cazuri. O utilitate mult mai
recent este monitorizarea resturilor auditive n chirurgia implantelor
cohleare pentru dispozitive electro-acustice.
Aceast list a utilizrilor PEA nu este una atotcuprinztoare, dar
red cele mai importante aplicaii clinice a acestei proceduri. n viitor se
pare c PEA vor avea un rol important n crearea unui mapping cerebral la
copiii cu implant cohlear. Deasemenea se sper ntr-o contribuie clinic
deosebit a potenialelor tardive ca unda P300 i MMN la diagnosticul i
poate la eficacitatea tratamentului unor complexe entiti clinice ca
patologia de integrare auditiv central i afeciunile cu deficit de atenie
(59, 60).
36
neurologice retrocohleare, iar pacienii trebuie obligatoriu supui unui
minuios control neurologic.
Dintre entitile patologice retrocohleare trebuie menionat
neuropatia auditiv, recent definit. n acest caz pacienii prezint
hipoacuzie pe audiograma tonal liminar, scderea scorului de
recunoatere vocal disproporionat fa de audiograma tonal, absena
PEAP sau degradarea acestora i funcie normal a celulelor ciliate
demonstrat de otoemisiunile acustice normale sau microfoniile cohleare
prezente.
Orice patologie cohlear care determin hipoacuzii poate afecta
PEAP. ns modificrile induse nu sunt specifice pentru o anumit boal.
De exemplu prelungirea latenei undei V poate apare n multe afeciuni
cohleare sau retrocohleare.
ns PEAP i demonstreaz utilitatea n detectarea unei anomalii
nespecifice, n completarea bateriilor de teste audiologice i neurologice i
n monitorizarea evoluiei unor boli. O importan aparte o au PEAP n
diagnosticul specific al bolii Meniere, dar mai ales n faza de hidrops
cohlear (electrocohleografia i PEAP suprapuse).
37
Pentru estimarea pragurilor auditive prin SSEP, ca i pentru PEA cu
toneburst, discrepanele dintre pragurile subiective i cele prin SSEP apar
ca fiind cele mai mari pentru frecvenele joase i deasemenea mai mari
printre subiecii normali dect la cei cu surditi neuro-senzoriale.
Studii precum cele ale lui Kosminder care au fcut comparaii ntre
pragurile obinute prin SSEP i PEA cu toneburst la aduli au concluzionat
c nu sunt diferene semnificative statistic ntre rezultatele obinute prin
cele dou metode. Totui, Cone-Wesson B, ntr-un studiu recent
comparativ ntre PEAP i ASSR ca instrumente de detectare a pragului
auditiv, arat c metodele automate indic praguri audiometrice mai
apropiate de cele tonale subiective dect pragurile estimate vizual.
Pe lng estimarea pragurilor auditive, cea mai important aplicaie
clinic a SSEP, acestea i-au demonstrat avantajele fa de PEAP prin
stimulare cu click sau cu toneburst i n alte aplicaii cum ar fi screeningul
hipoacuziilor la noi-nscui i estimarea ctigurilor funcionale protetice.
Deasemenea sunt n studiu i aplicaiile SSEP n patologia otoneurologic
i afeciunile retrocohleare.
38
Aceasta explic faptul c valorile latenelor PEALM sunt puin folosite
pentru interpretare.
Sursele generatoare ale PEALM sunt mult mai complexe dect cele
ale PEAP, ceea ce este de neles dac lum n considerare latena de
rspuns i numrul mare de circuite care au timp s intervin n rspuns.
Sursele implicate par a aparine att structurilor specific auditive (cile
talamo-corticale i coliculii inferiori), ct i altor structuri nespecifice
(substana reticulat).
Aplicaiile clinice ale PEALM sunt de dou tipuri: audiometrice i
otoneurologice.
Aplicaiile audiometrice exploateaz posibilitatea utilizrii
stimulilor de frecven joas (0,5 i 1 kHz), ceea ce permite lrgirea
domeniului de frecvene explorabile prin PEA. De asemenea utilitatea
PEALM este dovedit i n cazurile n care PEAP nu se pot obine, de
exemplu n boli neurologice care afecteaz sincronizarea cilor auditive.
n otoneurologie PEALM pot fi utile pentru detectarea eventualelor
leziuni ale cilor talamocorticale.
39
a semnificaiei lor fiziologice n relaie cu procesul central de integrare a
informaiei auditive.
Natura generatorilor undelor tardive lor rmne nc insuficient
cunoscut i foarte discutat, dar este clar implicarea n acest rspuns a
structurilor corticale. S-a ncercat identificarea acestor structuri fie prin
numeroase studii efectuate asupra pacienilor cu leziuni bine localizate, fie
prin magnetoencefalografie (MEG). Pentru fiecare und a complexului
PEAT se poate spune c exist mai muli generatori diferii care coexist.
Generatorii de unde evocate de laten tardiv pot fi fie nespecifici auditivi,
fie specifici (proieciile talamice din cortexul auditiv, cortexul auditiv
supratemporal, ariile polisenzoriale nespecifice etc) (60, 61).
N1 10 V
N2
P2
100
ms
40
P2) se afl decalat aproximativ la fel cu pierderea auditiv pe acea
frecven.
n practic este dificil de realizat acest examen la copii i mai ales
la noi-nscui, deoarece condiiile tehnice de stabilitate sunt dificil de
respectat i identificarea rspunsurilor destul de complex. Astfel putem
spune c avantajul considerabil al acestei tehnici este de a furniza o
audiogram obiectiv pentru un interval larg de frecvene (500 4000 Hz)
cu o precizie rezonabil, ceea ce nu este realizabil prin PEAP clasic. n
prezent ns ASSR reuete s ofere un prag obiectiv multifrecvenial.
n ceea ce privete contribuia acestui test la evaluarea patologiei
neurologice, el nu este considerat foarte util din cauz c perturbrile
rspunsurilor n cazul afeciunilor centrale sunt puin specifice (62, 63, 64,
65).
41
ctre structurile corticale ale subiectului, fr ca acesta s fie atent n mod
deosebit, fie ar putea fi obiectul unei indicaii particulare dat subiectului
nainte de testare.
Undele ERP sunt numeroase (MMN, P300, N400, P500, CNV etc.)
i ele fac n prezent subiectul multor studii n ntreaga lume. Mecanismele
cerebrale implicate sunt doar parial elucidate (66, 67, 68, 69) .
O atenie particular se acord n prezent doar la dou dintre aceste
unde descrise:
MMN (MisMatch Negativity) care nu implic colaborarea
activ a subiectului, traducnd participarea mecanismelor
corticale automate de detectare a unui stimul neateptat;
identificarea acestor unde este totui dificil tehnic;
Unda P300 talia ei favorizeaz o identificare mai facil;
apariia acestei unde este legat de ndeplinirea corect a
sarcinii cognitive ncredinate subiectului (70, 71, 72).
42
intraoperator, pentru a proba funcionarea implantului auditiv i
rspunsul fiziologic al sistemului auditiv ;
stabilirea pragurilor auditive electrice n vederea folosirii lor pentru
reglarea implantului, mai ales la copil, unde stabilirea pragurilor
subiective de detecie este imposibil ;
diagnosticul neurologic al cilor retrocohleare ;
studiul maturrii sistemului auditiv retrocohlear dup implantarea
cohlear.
i potenialele evocate auditive tardive sunt folosite clinic n
ultimul timp n diagnosticul i identificarea problemelor de integrare
cortical i a celor cognitive la pacienii implantai cohlear. Aplicaiile
PEAPE vor fi cu siguran din ce n ce mai dezvoltate n viitor.
SCREENINGUL AUDITIV
43
Scopul screeningului
Testarea ntregii populaii de nou-nscui are ca scop identificarea
celor care au probleme de auz, astfel nct aplicarea msurilor necesare s
se fac din timp, iar recuperarea auditiv s fie garantat. n absena
screeningului, identificarea surditilor la copil se face n cea mai mare
parte a cazurilor la vrsta de 3-4 ani, cnd deja intervenia este tardiv
pentru a mai putea obine rezultate foarte bune prin protezare
convenional sau implantare cohlear. Cele mai dramatice cazuri sunt cele
ale copiilor cu surditi severe i profunde, care prezint i mutitate.
Identificarea problemelor de auz nc din maternitate ofer
posibilitatea de diagnostic clinic precoce i de intervenie nc din primele
luni de via prin protezare convenional i, n funcie de caz, prin
implantare cohlear, cu mari anse de reabilitare complet pentru toate
cazurile noi identificate.
Teste de screening
Metodele mai vechi au fost abandonate n faa celor noi care
prezint multiple avantaje de timp i de costuri. Astfel n majoritatea
cazurilor se face screeningul hipoacuziilor la nou-nscut prin metoda
otoemisiunilor acustice. Aplicarea ns a cestei metode unice scap unii
copii care, dei au otoemisiuni prezente, pot fi deficieni auditivi. Este
vorba despre aa-numita neuropatie auditiv, patologie nc puin
cunoscut. n acest caz se descrie prezena otoemisiunilor acustice, dar
absena potenialelor evocate precoce. Unele studii, cum ar fi cel al lui
Foerst A. din 2006, efectuat pe aproape 6000 de copii, arat c incidena
neuropatiei auditive este de 0,94% n populaia de copii care prezentau
factori de risc pentru surditate i de 8, 44% printre toi copiii cu surditate
profund. Aceste procente ntresc convingerea efecturii screeningului
universal, la toi nou-nscuii i prin ambele metode: otoemisiuni i
poteniale evocate.
Aparatele cele mai moderne destinate activitii de screening sunt
dotate cu ambele funcii (otoemisiuni acustice i poteniale evocate)
adaptate la metoda screening, adic teste de scurt durat, de tip calitativ i
nu cantitativ: ele afirm doar prezena sau absena rspunsului, exprimat
prin Pass, atunci cnd rezultatul este considerat normal, sau Refer,
atunci cnd acesta nu este obinut.
Screeningul corect i complet, care are ca obiectiv identificarea
tuturor nou-nscuilor cu deficiene auditive, const n testarea dubl, prin
poteniale evocate i otoemisiuni acustice, chiar dac acest tip de testare
44
ridic costurile operaiunii. n cazul n care ambele teste nu pot fi asigurate,
este de preferat screening-ul prin poteniale evocate, chiar dac acesta
solicit mai mult timp pentru un nou-nscut dect testarea prin otoemisiuni
(75).
Protocoalele de screening variaz de la un centru la altul sau de la o
ar la alta, ns toate respect nite principii: copiii identificai n
materniti sunt supui testelor audiologice clinice. Cei gsii cu hipoacuzii
vor urma tratamentele necesare. Cei care prezint factori de risc pentru
surditate, dar nu este identificat la natere, sunt urmrii clinic la fiecare 3
luni timp de 1 an, iar apoi anual, pentru eventualitatea instalrii unei
hipoacuzii progresive.
45
Hipoacuzia de transmisie este obiectivat prin prezena pe ATL a
unei diferene de peste 10 dB ntre cele dou curbe (CO i CA). Trebuie
precizat c o hipoacuzie de transmisie pur nu poate depi 70 -75 dB.
Clasificarea hipoacuziilor se poate face dup multiple criterii, multe
dintre ele fiind cuprinse n final n enunul diagnostic corect: criteriul prii
afectate, al simetriei, criteriul curbei audiometrice, al gradului pierderii
audiometrice n conducerea aerian, al modului de debut, al momentului de
debut, criteriul de evolutivitate, criteriul sediului lezional i criteriul
etiologic (77).
Cea mai important clasificare din punct de vedere diagnostic
i intervenional este cea audiometric. Conform recomandrii Biroului
Internaional de Audio-Fonologie, stabilirea pierderii auditive n dB HL se
face dup standardele ISO, obinnd o audiogram. Se calculeaz media
pierderii tonale, lund n calcul pierderea n dB HL pe anumite frecvene:
500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz i 4000 Hz. La frecvenele care nu sunt
percepute se ia n considerare o pierdere de 120 dB. Se face media
aritmetic a pierderii pe frecvenele amintite, prin adunarea valorilor i
mprirea la 4, cu rotunjirea spre cea mai apropiat unitate. Pierderea se
calculeaz pentru fiecare ureche n parte i definete gradul hipoacuziei
(tabelul IV) (78).
Media pierderii
Forma hipoacuziei Gradul
auditive tonale CA
Auz normal i subnormal < 20 dB HL
Hipoacuzie uoar 21 - 40 dB HL
Hipoacuzie medie Gradul I 41 - 55 dB HL
(moderat) Gradul II 56 - 70 dB HL
Gradul I 71 - 80 dB HL
Hipoacuzie sever
Gradul II 81 - 90 dB HL
Gradul I 91 - 100 dB HL
Hipoacuzie profund Gradul II 101 - 110 dB HL
Gradul III 111 119 dB HL
Hipoacuzie total (Cofoz) > 120 dB HL
46
simetrice i difer n cazul surditilor asimetrice. Calculul pierderii globale
se face prin nmulirea mediei pierderii auditive pe cea mai proast ureche
cu 3 i pentru urechea mai bun cu 7, se adun i totalul se mparte la 10.
Valoarea obinut este pierderea global tonal a individului exprimat n
dB HL (tabelul IV).
47
energie, aceasta fiind asigurat fie prin folosirea de baterii adaptate mrimii
dispozitivului sau amplificrii necesare, fie prin acumulatori rencrcabili.
Recomandarea tipului de protez auditiv se face de ctre medicul
specialist ORL, iar protezarea convenional se efectueaz n cabinetele
speciale de protezare auditiv. Protezele implantabile sunt recomandate i
implantate de specialistul ORL. Orice recomandare protetic se face dup
un bilan audiologic, cel mai des pe seama audiogramei tonale liminare
(care include i determinarea pragului de disconfort) i a celei vocale, iar n
cazul copiilor care nu coopereaz la probe subiective, pe baza unui bilan
audiologic mai complex care include i determinarea pragurilor auditive
prin poteniale evocate (ASSR). Adaptarea i supravegherea pacienilor cu
proteze implantabile se face de asemenea n clinica unde s-a efectuat
implantul, fiind un proces mai elaborat. Cel mai dificil demers n domeniul
protezrii auditive este protezarea i adaptarea protetic a copilului, care
necesit lucru n echip (ORL-ist, audiolog, logoped, sociolog, psiholog,
educator, familie) (83).
Recuperarea auditiv protetic a unui pacient nu se realizeaz
numai pentru ameliorarea planului perceptiv i restabilirii accesului la
comunicare, dar n egal msur poate reda pacientului mijloacele de
reacie n mediul su folosindu-se din plin de abilitile sale intelectuale i
sociale i i restabililete echilibrul psihologic.
48
respectiv (realizat dup mulaj), aceasta putnd avea i ea diferite
conformaii n funcie de pierderea de auz i forma anatomic a urechii
externe a pacientului. Protezele care folosesc vibraia osoas includ un
vibrator care trebuie s fie n contact permanent cu osul. La acest tip de
protez convenional cea mai mare problem este stabilitatea sistemului
(ataate la ochelari, la o band elastic de cap etc). n ultimul timp se
renun la ele n favoarea protezelor implantabile cu ancorare osoas sau a
protezelor semi-implantabile.
49
n cazul acestor proteze stimularea se realizeaz pe cale osoas sau
direct la nivelul ferestrelor, sau pe cale electric direct la nivelul cohleei ori
a nucleilor auditivi retrocohleari.
Exist i proteze de tip hibrid, electro-acustice, destinate
pierderilor auditive importante pe frecvenele nalte, care nu pot fi
compensate cu o protez auditiv convenional, cu conservarea unor
praguri protezabile clasic pe frecvenele joase i medii. n acest caz
dispozitivul implantat are practic dou componente: una care se comport
ca un implant cohlear, avnd partea implantabil identic acestuia, cu
diferena c portelectrodul scurt ptrunde doar parial n cohlee, asigurnd
stimularea turului bazal, dar conservnd restul cohleei; cealalt
component se comport ca o protez auditiv digital convenional.
50
Figura 14. Modele de proteze auditive implantabile cu ancorare osoas cele mai
cunoscute.
Implantul cohlear
51
auditive a pacientului (Fig. 16).
n afara implantului propriu-zis, o importan mare n asigurarea
unui auz eficient i care s permit la copilul mic achiziia de limbaj o are
softul de reglaj i de testare a implantului. n ultimele versiuni, toi
productorii ofer posibiliti obiective de control a stimulrii electrice
astfel nct chiar i la copiii care nu colaboreaz deloc n vederea stabilirii
unor praguri auditive s avem posibilitatea unei stimulri bine adaptate.
52
Figura 16. Modelele de procesoare de sunet pentru implantele cochleare de uz curent de
ultim generaie.
53
Implantul auditiv de trunchi cerebral
NOT:
n faa unei asemenea diversiti de oferte att n domeniul
protezelor auditive convenionale, ct i n cel al protezelor auditive
implantabile, este evident c cel mai important lucru este o indicaie
medical corect bazat pe un diagnostic audiologic i medical bine
documentat i argumentat. Astfel testele folosite la adult i copil trebuie s
54
fie adaptate vrstei i s aib o acuratee deosebit pentru a compensa
dintre factorii de eroare care sunt inevitabili. O garanie a corectitudinii
fiecrui test n parte o constituie concordana audiologic i logic cu
celelalte.
55
BIBLIOGRAFIE
56
58
53. Jacobson JT. An overview of the auditory brain response. n:Jacobson JT. The
Auditory Brainstem Response, editura San Diego College-Hill Press 1985: 3-
12.
54. Jerger J, Mauldin L, Anthony L. Brainstem evoked response audiometry.
Audiol Hear Educ 1978; June/July: 17-24.
55. Jewett D, Williston J. Auditory evoked far fields averaged from the scalp of
humans. Brain 1971; 94: 681-696.
56. Burkard RF, Secor C. Overview of Auditory Evoked Potentials. n: Handbook
of Clinical Audiology, sub redacia Katz J, Lippincott Williams & Wilkins
Baltimore 2002: 233-248.
57. Ponton CW, Moore J K, Eggermont JJ. Auditory brain stem response
generation by parallel pathways : Differential maturation of axonal conduction
time and synaptic transmission. Ear and hearing 1996; (17) 5: 402-410.
58. Moller A. Neural generators of auditory evoked potentials. n Jacobson J.
Principles and applications in auditory evoked potentials, Boston, 1994, Allyn
and Bacon; 23 46.
59. Hyde M. The slow vertex potential: properties and clinical applications. n:
Jacobson J. Principles and applications in auditory evoked potentials, Boston,
Allyn and Bacon 1994: 179 218.
60. Kraus N, McGee T. Auditory event-related potentials. n: Handbook of Clinical
Audiology, sub redacia Katz J, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins
Baltimore 1994: 406-423.
61. Cox L. Infant assessement: developmental and age-related considerations. n
Jacobson J. The auditory brainstem response, College-Hill Press, San Diego
1985: 297-316.
62. Schwartz D, Morris M, Jacobson J. The normal auditory brainstem response
and its variants. n Jacobson J. Principles and applications in auditory evoked
potentials, Allyn and Bacon, Boston 1994; 123-153.
63. Burkard R, Hecox K. The effect of broadband noise on the human brainstem
auditory evoked response rate and intensity effects. J Acoust Soc Am 1983;
74: 1204-1213.
64. Hecox K, Galambos R. Brainstem auditory responses in human infants and
adults. Arch Otolaryngol 1974; 99: 30-33.
65. Starr A, Picton TW, Sininger Y, Hood LJ, Berlin CI. Auditory neuropathy.
Brain 1996; 119:741-753.
66. Starr A, Hamilton AE. Correlation between confirmed sites of neurological
lesions and abnormalities of far-fields auditory brainstem responses.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1976; 41:595-608.
67. Doyle KJ, Sininger Y, Starr A. Auditory neuropathy in childhood.
Laryngoscope 1998; 108:1374-1377.
59
68. Vander Werff KR, Brown CJ. Effect of audiometric configuration on threshold
and suprathreshold auditory steady-state responses. Ear Hear 2005; 26(3): 310-
26.
69. Kosminder D. The auditory brainstem response and the stady-state evoked
potential as predictors of the behavioral audiogram. Melbourne, Department of
ENT, Audiology and Speech Sciences, 1997.
70. Stapells D. Cortical Event-Related Potentials to Auditory Stimuli. n:
Handbook of Clinical Audiology, sub redacia Katz J, Lippincott Williams &
Wilkins Baltimore 2002: 378-406.
71. Picton TW, Hyllard SA, Krausz HI, Galambos R. Human auditory sustained
potentials I : The name of the response. Electroenceph Clin Neurophysiol 1974;
36: 179-180.
72. Hyde M. The N1 response and its applications. Audiol Neurootol 1997; 2:
281-307.
73. Brown CJ. Clinical uses of electrically evoked auditory nerve and brainstem
responses. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11(5): 383-387.
74. Verhaert N, Willems M, Van Kerschaver E, Desloovere C. Impact of early
hearing screening and treatment on language development and education level:
Evaluation of 6 years of universal newborn hearing screening (ALGO) in
Flanders, Belgium. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72(5): 599-608.
75. Cao-Nguyen MH, Kos MI, Guyot JP. Benefits and costs of universal hearing
screening programme. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71(10): 1591-1595.
76. Merchant SN, Rosowski JJ. Conductive Hearing Loss Caused by Third-
Window Lesions of the Inner Ear. Otol Neurotol. 2008; 29(3): 282-289.
77. Yetier S, Kertmen M. Cochlear conductive hearing loss in patients with
Meniere's disease. Kulak Burun Bogaz Ihtis, Derg. 2007;17(1):18-21.
78. Liu X, Xu L. Non-syndromic hearing loss: an analysis of audiograms. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1994; 103: 428-433.
79. Thai-Van H, Micheyl C, Moore BC, Collet L. Enhanced frequency
discrimination near the hearing loss cut-off: a consequence of central auditory
plasticity induced by cochlear damage? Brain 2003; 126(10): 2235-2245.
80. Thai-Van H, Micheyl C, Norena A, Veuillet E, Gabriel D, Collet L. Enhanced
frequency discrimination in hearing-impaired individuals: a review of
perceptual correlates of central neural plasticity induced by cochlear damage.
Hear Res 2007; 233(1-2): 14-22.
81. Collet L, Papazian N, Toffin C. Consequences de la mise en place dun
appareillage auditif. n: Education auditive de la parole a la musique, sub
redacia Meyer B et al., Les monographies Amplifon Nr. 38, Montfermeil,
Frana, ediia 2005: 9-12.
82. Garnier S. Anatomie de laide auditive. n: Supplance instrumentale de la
surdit: les aides auditives, sub redacia Morgon A, Socit franaise doto-
rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 1998: 95-101.
60
61