Pediatrie i neonatologie

Pediatrie i neonatologie

Puncte cheie:
1. Prevenirea i tratamentul anemiei este o parte esenial a
strategiei de reducere a nevoii de transfuzie n pediatrie.

2. Dac se produce hipoxie, n ciuda rspunsurilor compensatorii,

este nevoie de asisten imediat. Dac instabilitatea clinic a
copilului continu, este posibil s fie indicat transfuzia.

3. Decizia de a efectua transfuzia nu trebuie s se bazeze exclusiv

pe nivelul hemoglobinei, ci pe evaluarea atent a strii clinice a
copilului.

4. La pacienii cu risc de suprancrcare circulatorie este

preferabil s se transfuzeze masa eritrocitara. Se vor folosi
uniti pediatrice, dac este posibil, pentru a reduce riscul de
expunere la donatori multipli.

5. n unele situaii, cum sunt hemoglobinopatiile (talasemia i

siclemia) pot fi indicate transfuzii repetate de globule roii.

6. Sunt foarte puine indicaii de transfuzare a plasmei proaspete

congelate, iar utilizarea necorespunztoare i ineficient, care
poate transmite agenti infeciosi, trebuie evitat.

182
 Anemia pediatric

Anemia pediatric este definit ca fiind o scdere a concentraiei

hemoglobinei sau a volumului eritrocitar total sub valorile considerate
normale pentru copilul sntos. Valorile normale ale hemoglobinei, respectiv
hematocritului sunt diferite n funcie de vrsta copilului.

Vrst Concentratia hemoglobinei

Snge dn cordon (ft la termen) +/- 16.5 g / dl

Nou-nscut -ziua 1 +/- 18.0 g / dl
1 lun +/- 14.0 g / dl
3 luni +/- 11.0 g / dl
6 luni-6 ani +/- 12.0 g / dl
7-13 ani +/- 13.0 g / dl
peste 14 ani La fel ca la adult, n funcie de sex

Cauze
Copiii de vrst foarte mic sunt deosebit de expui la a face anemie
sever. Majoritatea transfuziilor pediatrice se administreaz la copii cu
vrst mai mic de trei ani. Acest lucru este rezultatul unei combinaii de
factori, care se asociaz ntr-o perioad de dezvoltare rapid, cnd volumul
sanguin este n cretere. Aceti factori sunt:
diet alimentar srac n fier,
infecii cronice sau recurente
episoade hemolitice n zonele cu malarie

Un copil cu anemie grav i care sufer i de alte afeciuni (cum ar fi

infecii acute) are un risc crescut de mortalitate. Pe lng tratarea
anemiei, este foarte important s descoperim i s tratm alte
afeciuni, cum ar fi diaree, pneumonie i malarie.

183
Prevenire
Modalitatea cea mai eficace, i cu cel mai bun raport cost / eficien de
prevenire a mortalitii asociate anemiei i utilizrii transfuziei de snge este
de a preveni anemia sever prin:
detectarea precoce a anemiei
tratament i profilaxie eficient a cauzelor primare ale anemiei
monitorizarea clinic a copiilor cu anemie uoar i moderat

CAUZELE ANEMIEI PEDIATRICE

Scderea produciei de eritrocite normale
Deficite nutriionale prin insuficiena aportului sau absorbiei (fier, vitamina
B12, acid folic)
Infecie HIV
Boal sau inflamaie cronic
Intoxicaie cu plumb
Boal renal cronic
Boal neoplazic (leucemie, neoplasme invazive in mduva osoas)

Creterea distrugerii de globule roii

Malarie
Hemoglobinopatii (siclemie, talasemii)
Deficit de G-6-PD
Incompatibilitate n sistemul Rh sau ABO la nou-nscut
Tulburri autoimune
Sferocitoz

Pierdere de eritrocite
Infestare cu tenie
Traumatism acut
Intervenii chirurgicale
Recoltri repetate de probe de snge

184
Evaluare clinic
Evaluarea clinic a gradului de anemie trebuie s se sprijine pe o
determinare fiabil a concentraiei hemoglobinei sau hematocritului.

Recunoasterea si tratamentul malariei si a complicatiilor asociate

poate avea importanta vitala, deoarece decesul poate surveni in 48 de
ore.

Tratamentul anemiei compensate

La copil, ca i la adult, mecanismele compensatorii in anemia cronica permit
ca nivele foarte sczute de hemoglobin sa fie tolerate fr simptome, sau
cu simptome minime, cu condiia ca anemia s se dezvolte lent, intr-un
interval de sptmni sau luni.
Un copil cu anemie compensata prezinta:
Frecventa respiratorie crescuta
Alura ventriculara crescuta
Dar va fi:
Vioi
Capabil sa bea si sa se alimenteze la sn
Respiratie normala, linistita, cu miscari abdominale
Miscari toracice minime
.
Tratamentul anemiei decompensate
Decompensarea anemiei la copil poate fi cauzat de numeroi factori,
ducnd la hipoxie grav a esuturilor i organelor, ce poate pune n pericol
viaa pacientului.

Cauze de decompensare
1. Creterea nevoilor de oxigen:
Infecie
Durere
Febr
Efort
185
2. Reducerea aportului de oxigen:
Pierdere acut de snge
Pneumonie.

Semne timpurii de decompensare

Respiratie rapida, dificila cu retractie intercostala, subcostala si
suprasternala, insuficienta respiratorie
Utilizare crescuta a musculaturii abdominale in timpul respiratiei
Dilatarea narilor
Dificultati de alimentare

Semne de decompensare acuta

Expiratie fortata/ insuficienta respiratorie
Modificarea statusului mental
Scaderea pulsului periferic
Insuficienta cardiaca congestiva
Hepatomegalie
Perfuzie capilara slaba (timp de umplere capilara >2 secunde)

Tratament de suport
Tratamentul de suport este imediat necesar, in cazul in care copilul are
anemie severa si:
Insuficienta respiratorie
Dificultati de alimentare
Insuficienta cardiaca congestiva
Modificari ale statusului mental

Un copil cu aceste semne clinice necesita urgent tratament, deoarece

prezinta risc inalt de deces datorat capacitatii insuficiente de transport
de oxigen.

186
 NAGEMENTUL ANEMIEI SEVERE DECOMPENSATE
1. Se aeaz copilul astfel nct ventilaia s fie mai bun, ex.: n ezut
2. Se administreaz oxigen concentraie mare pentru ameliorarea oxigenrii
3. Se preleveaz o proba de snge pentru compatibilizare, pentru estimarea
hemoglobinei i pentru alte teste relevante
4. Se controleaz temperatura sau febra n vederea reducerii nevoilor de
oxigen
rcire cu burete umed
administrare de antipiretice (paracetamol)
5. Se trateaz suprancrcarea volemica i insuficiena cardiac prin
administrare de diuretice (ex. furosemid 2 mg / kg /zi per os sau 1mg/ kg
intravenos doz total maxim de 20 mg /24 ore).
Dac semnele de insuficien cardiac persist, se va repeta doza
6. Se trateaz infeciile bacteriene acute, sau malaria.

REEVALUARE
1. Se re-evalueaz situaia nainte de administrarea transfuziei deoarece
copiii se stabilizeaz frecvent cu diuretice, oxigen i poziionare
2. Se evalueaz clinic necesitatea de a creste capacitatea de transport de
oxigen
3. Se verific hemoglobina pentru a determina gravitatea anemiei.

Transfuzia
Decizia de a transfuza nu se va baza pe nivelul hemoglobinei, ci pe o
evaluare atent a strii clinice a copilului.

Att evaluarea de laborator ct i cea clinic sunt eseniale. Un copil cu

anemie moderat si pneumonie poate s aib mai mare nevoie de o
capacitate de oxigenare crescut dect un copil cu hemoglobin mai mic,
dar care este clinic stabil.
Dac situaia pacientului este stabil, dac este supravegheat permanent i
dac este tratat pentru alte afeciuni, cum ar fi infecia acut, oxigenarea se
poate ameliora fr s fie nevoie de transfuzie.

187
 INDICATII PENTRU TRANSFUZIE

1. Concentratia hemoglobinei de 4 g/ dl sau mai puin (hematocrit de 12%),

indiferent de starea clinic a pacientului

2. Concentratia hemoglobinei de 4-6 g/ dl (sau hematocrit de 13-18%), dac

sunt prezente urmtoarele semne clinice:
Semne clinice de hipoxie:
- acidoz (provoac dispnee)
- diminuarea strii de contien
Numr mare de parazii pe frotiu (> 20%)

Proceduri speciale pentru transfuzia la copil i la nou-nscut

Nu se va re-utiliza niciodat o unitate de snge destinat adulilor
pentru un al doilea pacient pediatric, din cauza riscului de
contaminare bacterian din timpul primei transfuzii si proliferarea
ulterioara in timp ce sngele nu a fost in frigider.

De cte ori este posibil se vor utiliza unitati pediatrice, care permit
transfuzii repetate la acelasi pacient dintr-o singura unitate donata:
aceasta reduce riscul de infecie.

Nou-nscuii i copiii au nevoie de volume reduse de fluid i pot

usor suferi o suprancrcare circulatorie, dac perfuzia nu este bine
controlat. Din acest motiv, dac este cu putin, se vor folosi
dispozitive de perfuzare care s permit un control facil al ritmului i
volumului perfuziei.

188
PROCEDURI TRANSFUZIONALE
1. Dac este necesar transfuzia, se va administra suficient snge pentru a
stabiliza clinic pacientul.
2. n mod normal administrarea de masa eritrocitara 5 ml/ kg, sau snge
integral 10 ml/ kg este suficient pentru a diminua lipsa acut de
capacitate transportoare a oxigenului. O astfel de cantitate va crete
concentraia Hb cu aproximativ 2-3 g/ dl, afar de cazul n care continu
hemoliza sau hemoragia.
3. Transfuzia de eritrocite este preferata sngelui total pentru pacientul cu
risc de suprancrcare circulatorie, care poate precipita sau agrava
insuficienta cardiaca. 5ml/ kg masa eritrocitara ofera aceasi capacitate
transportoare de oxigen ca si 10ml/ kg de snge total si contine mai putina
plasma si lichid, care sa incarce circulatia
4. De cte ori este posibil, se folosesc uniti pediatrice i un dispozitiv de
control al ritmului i volumului transfuziei
5. Dei administrarea rapid a transfuziei risc s creasc volumul circulator
i s creeze suprancrcare i insuficien cardiac, se vor administra
pentru nceput 5 ml eritrocite/ kg n ritm rapid pentru a reduce semnele
acute de hipoxie tisular, iar transfuziile ulterioare se vor administra lent,
de ex. 5 ml eritrocite / kg n interval de o or.
6. Se administreaz furosemid 1 mg /kg per os, sau 0.5 mg / kg i.v. lent ,
pn la doza maxima de 20 mg /kg, dac exist riscul instalrii insuficienei
cardiace i edemului pulmonar. Nu se va injecta diureticul n unitatea de
snge.
7. Se monitorizeaz pacientul n timpul administrrii transfuziei pentru
urmtoarele semne:
insuficien cardiac
febr
dispnee
tahipnee
hipotensiune
reacii transfuzionale acute
oc
hemoliz (icter, splenomegalie)
sngerare prin coagulare intravascular diseminat

189
 8. Se re-evalueaz valorile Hb i Hct, precum i starea clinic dup transfuzie
9. Dac pacientul este n continuare anemic, cu semne clinice de hipoxie i
un nivel de Hb critic, se va administra o a doua transfuzie cu 5-10 ml/ kg
eritrocite sau 10-15 ml/ kg snge integral.
10. Se continua tratamentul anemiei pana la recuperarea hematologica.

Transfuzia n situaii clinice speciale

Siclemia
Copiii cu siclemie nu prezint simptome nainte de vrsta de 6 luni.
Transfuziile nu sunt necesare pentru a corecta concentratia de
hemoglobina.

Dup vrsta de 6 luni, bolnavii de siclemie beneficiaz de lungi

perioade de sntate, ntrerupte de crize. Obiectivul tratamentului
este de a preveni crizele de siclizare.

Exsanguino-transfuzia este indicata ca tratament al crizelor vaso-

ocluzive si priapism, care nu raspund numai la terapia cu fluide.

190
 PREVENIREA CRIZELOR DE SICLIZARE
1. Se va administra pe toat durata vieii un tratament profilactic al infeciilor
bacteriene:
Penicilin V pe cale bucal: An 1: 62,5 mg / zi;
1 - 3 ani: 125 mg / zi;
>3 ani: 250 mg / zi
2. Pacienii sunt vaccinai anti-pneumococ
3. Se trateaz orice infecie ct mai precoce
4. Se administreaz 1-5 mg de acid folic pe zi
5. Se menine un grad bun de hidratare prin administrarea de lichide pe cale
oral, prin sond naso-gastric sau intravenos n timpul episoadelor
emetice si/ sau diaree

TRATAMENTUL CRIZELOR DE SICLIZARE

1. Se menine hidratarea prin administrare de lichide pe cale oral, prin
sond naso-gastric sau intravenos
2. Oxigen suplimentar pe masc, pentru a mentine oxigenare adecvata
3. Analgezie prompta si eficienta
4. Antibiotice.:
- Dac nu s-a identificat agentul cauzal se va administra un antibiotic cu
spectru larg, ex. amoxicilin, 125-500 mg de trei ori pe zi
- Dac s-a identificat agentul cauzal se va administra cel mai specific
antibiotic disponibil
5. Transfuzie sau exsanguino-transfuzie.

Talasemia
Copiii cu forme mai severe de talasemie, nu pot s menin o
oxigenare suficient a esuturilor, necesitnd o corectare a valorilor
hemoglobinei prin transfuzii regulate. .

Supraincarcarea cu fier poate fi prevenit prin tratament regulat cu

ageni chelatori, cum ar fi desferioxamina, cel mai eficient i care
trebuie administrat parenteral.

191
Boli maligne
Leucemia i alte boli maligne pot s provoace anemie i
trombocitopenie.

Dac un copil necesit transfuzii repetate, dup trecerea ctorva

luni se ridic problema existenei unei afeciuni maligne; primul test
esenial de laborator este o numrtoare complet a celulelor
sanguine.

Tratamentul chimio-terapic provoac adesea anemie sever, i

trombocitopenie. Copiii n aceast situaie pot necesita transfuzii
repetate de snge i plachete timp de cteva sptmni dup
chimioterapie, pn cnd mduva osoas este restabilit.

Tulburari de sngerare si coagulare

La un copil cu probleme de sngerare se va suspecta existena unor

tulburri de hemostaz.

Copiii care au probleme de coagulare (de ex. hemofilie) pot s

prezinte:
- episoade de sngerare intern, n articulaii i muchi,
- hematoame i echimoze intinse.

Copiii care au un numr redus de plachete, sau ale cror plachete

sunt deficiente, vor prezenta mai des:
- peteii,
- echimoze mici, multiple
- sngerri ale mucoaselor (bucal, nazal, gastro-
intestinal).

192
Tulburri congenitale
A se vedea hemofilia A, hemofilia B i boala von Willebrand.

Tulburri dobndite
Deficiena de vitamina K la nou-nscut
La nou-nscut survine n mod normal o scdere trectoare a
factorilor de coagulare dependeni de vitamina K (II, VII, IX i X), la
48-72 de ore dup natere
Valorile revin progresiv la normal n 7-10 zile.
Administrarea profilactic intramuscular a 1 mg de vitamin K
liposolubil la natere previne boala hemoragic a nou-nscutului la
termen i a majoritii prematurilor.

In ciuda profilaxiei, unii dintre noii-nscui prematuri sau la termen, pot face
boala henoragica a noului nascut:
Copiii nascuti din mame ce primesc tratament anticonvulsivant
(fenobarbital, fenitoin) au risc crescut
Un copil afectat va avea un PT si APTT prelungite, in timp ce
plachetele si nivelul de fibrinogen sunt normale.
Sngerarea provocat de deficitul de factori de coagulare
dependeni de vitamina K se va trata prin administrarea
intravenoas a 1-5 mg de vitamin K.
Pentru corectarea clinic a tendinei la sngerare poate fi nevoie de
administrarea de plasm proaspt congelat.
Boala hemoragic care se instaleaz tardiv (mai mult de o
sptmn dup natere) este asociat frecvent cu o malabsorbie
de vitamin K. Aceasta se poate datora unei malabsorbii
intestinale, i bolilor de ficat. Poate fi tratata prin administrarea pe
cale bucal a vitaminei K hidrosolubile.

193
 Trombocitopenia

Numrul normal de trombocite la nou-nscut este cuprins ntre

80 - 450 x 109 / L.
Dup o sptmn vrsta, valorile ating nivelul de la adult
150 450 x 109 / L.
Valori mai mici la numaratoarea plachetara sunt considerate ca
trombocitopenie.
Pacientul cu trombocitopenie datorit sngerrii prezint:
peteii,
hemoragii retiniene,
sngerri gingivale
sngerri de la locul punciilor venoase

Management
Tratamentul trombocitopeniei variaz n funcie de cauz.
Purpura trombocitopenic idiopatic este de obicei auto-limitant,
dar poate fi tratat cu imunoglobulin i corticosteroizi. Pot fi
indicate transfuzii de snge i trombocite n cazurile n care survin
hemoragii severe care pun n pericol viaa copilului.
Alte tulburri dobndite vor fi tratate prin asigurarea ngrijirilor de
suport, ntreruperea medicamentelor care pot cauza tulburarea i
tratarea infeciilor.
n cazul trombocitopeniei imune neonatale poate fi de folos
administrarea intravenoas de imunoglobuline. Dac exist
posibilitatea, se recomand transfuzia de plachete compatibile
(plachete splate si iradiate, recoltate de la mama nou-nscutului).

194
Transfuzia de plachete pentru sngerri provocate de trombocitopenie
Obiectivul terapiei cu plachete este de a controla sau de a opri sngerarea.
Rspunsul clinic este mai important dect numrul plachetelor.

TRANSFUZIA DE CONCENTRATE PLACHETARE

Uniti: Concentrat plachetar dintr-o unitate de 450 ml de snge integral,
cu continut plachetar de cca 60 x 109 /L
Doz Volum Concentratie
plachetara
Pn la 15 kg 1 unitate concentrat plachetar 30-50 ml* 60 x 109 /L
15-30 kg 2 uniti concentrat plachetar 60-100 ml 120 x 109 /L
> 30 kg 4 uniti concentrat plachetar 120-400 ml 240 x 109 /L
* Pentru nou-nscui cu greutate mic, serviciul de transfuzie trebuie s
ndeprteze o parte a plasmei nainte de transfuzie.

ADMINISTRAREA CONCENTRATELOR PLACHETARE

1. Se transfuzeaz imediat ce au fost primite de la serviciul de transfuzie
2. Nu se refrigereaz.
3. Se folosete un set de administrare nou, amorsat cu ser fiziologic

Transfuzia profilactic de plachete

n cazul unui pacient trombocitopenic stabil, fr semne de
sngerare, transfuzia de plachete este indicat atunci cnd numrul
acestora scade sub 10 x 109 /L
Unii clinicieni prefer un prag mai nalt, ntre 10-20 x 109 /L, n cazul
unui pacient stabil
La un pacient care este febril sau infectat., poate fi preferat un prag
de 20-50 x 109 /L.

195
 Transfuzia neo-natal

SELECTIA PRODUSELOR PENTRU TRANSFUZIA NEONATALA

Produs Indicaie Condiii speciale
Snge integral Exsanguino-transfuzii Cel mai proaspt snge
n boala hemolitic a disponibil (mai pun de 5
noului-nascut zile de la colecta) fr alo
anticorpi semnificativi

Eritrocite Transfuzii de completare Doze mici (uniti

pentru a creste concentratia
hemoglobinei n anemia
cronic
simptomatica, datorata
frecvent numeroaselor
probe de sange recoltate
la prematuri suferinzi
pediatrice de la un
singur donator)
pentru a reduce riscul
expunerii la donatori
diferii

Componente celulare Transfuzie intra-uterin Se va evita boala

special prelucrate risc de GvHD mai mare
la prematur
risc de GvHD mai mare
daca donatorul este
ruda de snge
gref-contra-gazd
iradiere cu 25 G
evitarea
transfuziei de la
rude de snge

Uniti CMV-negative Infecia cu CMV sau Evitarea infectiei cu

reactivarea pot CMV la primitor
si/ sau complica tratamentul
sugarilor bolnavi. CMV se poate
Componente transmite prin snge sau
deleucocitate infecia poate fi reactivat
prin transfuzie de leucocite alogene

196
Exsanguino-transfuzia
Principala indicaie a transfuziei de schimb la un nou-nscut este
prevenirea complicaiilor neurologice (icterul nuclear) provocate de o
cretere rapid a concentraiei de bilirubin neconjugat.
Acest fenomen survine din cauza incapacitii ficatului imatur de a
metaboliza produii de degradare ai hemoglobinei. Cauza primar
este de obicei hemoliza (distrugerea eritrocitara) determinat de
anticorpii mpotriva eritrocitelor nou-nascutului.

Dac este nevoie s se efectueze o exsanguino-transfuzie:

1. Se va folosi o unitate de grup O, lipsit de antigenul mpotriva cruia s-a
produs anticorpul matern:
Pentru boala hemolitic provocat de anticorpii anti-D se va folosi
snge de grup O, RhD-negativ
Pentru boala hemolitic provocat de anti-Rh c se va folosi snge
de grup O RhD-pozitiv, care nu are antigenul c (R1R1, Cde/Cde).

2. O transfuzie de schimb reprezentnd aproximativ dou volume sanguine

totale ale nou-nscutului (circa 170 ml/kg) este eficace pentru reducerea
concentraiei bilirubinei i refacerea nivelului hemoglobinei. Aceasta poate fi
realizat de obicei cu o unitate de snge integral.

3. O unitate de snge integral recoltat de la un adult are un hematocrit de

37-45 % , mai mult dect suficient pentru nevoile unui nou-nscut.

4. Nu este nevoie s se ajusteze hematocritul unitii; dac ns hematocritul

este 50-60%, exist riscul policitemiei, mai ales dac nou-nscutul face i
fototerapie.

197
Vrsta Volum sanguin total
Copil prematur 100 ml / kg
Nscut la termen 85-90 ml / kg
> 1 lun 80 ml / kg
> 1 an 70 ml / kg

ndrumri cu privire la transfuzia de schimb neo-natal

ndrumri privind procedurile de transfuzie de schimb la nou-nscui,
calculele i complicaiile posibile vor fi prezentate ulterior.

Boala hemolitic a noului-nscut prin incompatibilitate ABO

materno-fetala (ABO-BHNN)
n multe regiuni ale lumii, boala hemolitic a nou-nscutului prin
incompatibilitate n sistemul ABO este cea mai important cauz de icter
grav neo-natal i cea mai frecvent indicaie pentru exsanguino-transfuzie la
nou-nscut.

CALCULE PENTRU EXSANGUINO-TRANSFUZIA NEONATALA

Exsanguino-transfuzia parial pentru tratamentul policitemiei

simptomatice
Se nlocuiete volumul de snge ndeprtat cu ser fiziologic sau cu soluie de
albumin 5%

Volumul care trebuie schimbat (n ml):

(Hct pacient Hct dorit)

Volumul estimat de snge x ----------------------------------
Hct pacient

198
Exsanguino-transfuzia cu 2 volume eritrocitare pentru tratamentul crizelor
de siclizare i al hiperbilirubinemiei neo-natale
Se nlocuiete volumul de snge calculat cu snge integral sau cu eritrocite
resuspendate n soluie de albumin uman 5%

Volumul care trebuie schimbat (n ml):

Hct pacient (%) x 2

Volumul estimat de snge x ---------------------------------------
Hct unitate transfuzata (%)*

*Hematocrit
Snge integral 35-45%
Concentrat eritrocitar 55-75%
Suspensie eritrocitara 50-70%

PROCEDURI TRANSFUZIONALE

1. Nu se administreaz nimic pe cale bucal cel puin 4 ore dup terminarea

exsanguino-transfuziei. Dac pacientul a fost alimentat cu mai puin de 4
ore nainte de transfuzie, se va goli stomacul
2. Se monitorizeaz cu atenie semnele vitale, glicemia i temperatura.
Echipamentul de reanimare va fi pregtit pentru intervenie.
3. La nou-nscut se introduc steril catetere ombilicale i venoase (se scoate
snge prin cateterul arterial i se introduce sngele de schimb prin
cateterul venos). Alternativ, se pot folosi i dou linii de perfuzie periferice

199
 4. Se va nclzi sngele doar dac este disponibil o unitate controlat de
incalzire. Nu se vor folosi improvizaii (baie de ap cald, etc.)
5. La copilul nscut la termen se vor administra volume de 15 ml. La copii
mai mici, cu o stabilitate redus, se vor administra volume mai mici. Nu se
vor lsa celulele din unitatea de transfuzat s sedimenteze.
6. Sngele se extrage i se perfuzeaza n ritm de 2-3 ml / kg / minut pentru a
se evita tramatismul mecanic att pentru eritrocitele pacientului ct i
pentru cele administrate.
7. n cazul n care exist semne electrocardiografice de hipocalcemie
(intervale Q-T prelungite) se va administra lent i.v. 1-2 ml dintr-o soluie
10% de gluconat de calciu. Att nainte ct i dup administrarea de
gluconat de calciu se va spla cateterul cu soluie salin normal. n timpul
perfuziei de gluconat de calciu se vor supraveghea eventualele semne de
bradicardie
8. Pentru completarea unui schimb de dou volume sanguine se vor
transfuza 170 ml /kg pentru un copil nscut la termen i 170-200 ml / kg
pentru un copil nscut prematur
9. Se va trimite o prob de snge la laborator pentru a se efectua
hemoglobina, hematocritul, frotiu de sange periferic, glicemia, bilirubina,
potasiul, calciul, grupa sanguin si compatibilitatea.
10. Se va preveni hipoglicemia dup terminarea transfuziei de schimb prin
continuarea perfuziei cu o soluie de cristaloizi care conine glucoz.

PRECAUTII
1. Cnd se efectueaz exsanguino-transfuzii pentru tratamentul bolii
hemolitice a nou-nscutului, eritrocitele transfuzate trebuie s fie
compatibile cu serul mamei, deoarece hemoliza este cauzat de anticorpii
IgG materni care traverseaz placenta i hemolizeaz eritrocitele ftului.
Sngele care se administreaz va trebui deci s fie compatibilizat cu serul
mamei, prin tehnica antiglobulinica ce detecteaz anticorpi IgG.
2. Nu este necesar s se ajusteze hematocritul sngelui integral de donator.

200
. COMPLICATIILE EXSANGUINO-TRANSFUZIEI
1. Complicaii cardiovasculare
Tromboembolie sau embolie aerian
Tromboza venei porte
Disritmii
Suprancrcare circulatorie
Stop cardio-respirator

2. Complicaii legate de echilibrul hidro-electrolitic

Hiperpotasemie
Hipernatremie
Hipocalcemie
Hipoglicemie
Acidoz

2. Complicaii hematologice
Trombocitopenie
Coagulare intravascular diseminat
Supraheparinizare (se poate folosi 1 mg de protamin la 100 uniti de
heparin din unitatea de snge de donator)
Reacii transfuzionale

3. Complicaii infecioase
Hepatit
HIV
Infecii bacteriene

4. Complicaii mecanice
Lezarea eritrocitelor de la donator (in special prin supraincalzire)
Leziuni vasculare
Pierdere de snge

Diagnosticul ABO-BHNN se face de obicei la copii nscui la termen

care nu au un grad sever de anemie, dar care fac icter n primele 24
de ore de via.
201
 Incompatibilitatea n sistemul ABO nu apare in utero i nu cauzeaz
niciodat hidrops .
Noul-nscut trebuie s fie tratat cu fototerapie i s beneficieze de
asisten suplimentar; tratamentul trebuie initiat prompt, deoarece
se poate dezvolta un icter sever cu risc de icter nuclear.
Unitile de snge destinate transfuziei de schimb trebuie s fie de
grup O, cu titru mic de anticorpi anti-A i anti-B, i fr hemolizine
IgG.
O transfuzie de schimb de 2 x volumul sanguin (aproximativ 170 ml /
kg) este foarte eficient pentru ndeprtarea bilirubinei.
Dac bilirubina crete din nou la un nivel periculos, se va efectua o
nou exsanguino-transfuzie

Hiperbilirubinemia indirect (ne-conjugat)

Copii sntoi nscui la termen pot tolera o bilirubin seric de 25 mg/ dl.
Copiii sunt mai expui la efectele toxice ale bilirubinei dac prezint:
acidoz
prematuritate
septicemie
hipoxie
hipoglicemie
asfixie
hipotermie
hipoproteinemie
expunere la medicamente care ndeprteaz bilirubina din complexul cu
albumina
hemoliz.
Obiectivul tratamentului este de a mpiedica concentraia bilirubinei indirecte
s ating un nivel neurotoxic.

202
CONCENTRATII SUGERATE ALE BILIRUBINEI INDIRECTE SERICE (mg/dl)
LA PREMATURI SI COPII NASCUTI LA TERMEN

Greutate la natere (gm) Fr complicaii Cu complicaii*

< 1000 12-13 10-12

1000-1250 12-14 10-12
1251-1499 14-16 12-14
1500-1999 16-20 15-17
> 2000 / termen 20-22 18-20

* Complicaiile se refer la prezena factorilor de risc asociati, cu risc crescut de icter

nuclear, enumerai mai sus

MANAGEMENTUL NOU-NASCUTILOR CU HIPERBILIRUBINEMIE

INDIRECTA

1. Se trateaz cauzele primare ale hiperbilirubinemiei i factorii care cresc

riscul de icter nuclear (infecie, hipoxie, etc.)
2. Se hidrateaz pacientul
3. Se iniiaz fototerapie la un nivel al bilirubinei cu mult sub cel indicat pentru
exsanguino-transfuzie Pentru un efect msurabil pot fi necesare 6-12 ore
de fototerapie
4. Se monitorizeaz nivelul bilirubinei la copii nscui la termen i la prematuri
5. Se efectueaz exsanguino-transfuzie cnd nivelul bilirubinei serice
indirecte atinge nivelurile maxime
6. Se continu monitorizarea nivelului bilirubinei pn cnd se observ o
scdere a acesteia n absena fototerapiei.

Transfuzia de schimb este necesar n cazurile n care:

o Dup fototerapie, nivelurile bilirubinei indirecte se apropie
de pragul critic din primele dou zile de via
o Se anticipeaz creterea n continuare a nivelului bilirubinei.
203
 Transfuzia de schimb poate s nu mai fie necesar dup ziua a 4-a de
via la copiii nscui la termen, sau din ziua a 7-a la cei prematuri,
moment n care mecanismele hepatice de conjugare a bilirubinei devin
mai eficiente i ne putem atepta la o scdere a valorilor bilirubinei.
O transfuzie de schimb trebuie s reprezinte echivalentul a cel puin
un volum sanguin total.
Exsanguinotransfuzia se va repeta dac nivelul bilirubinei indirecte
nu se menine la o valoare lipsit de riscuri.
Exsanguino-transfuzia partiala
Exsanguino-transfuzia partiala este adesea folosit pentru tratamentul
policitemiei si hipervascozitatii simptomatice.
1 Copiii nscui la termen, care sunt sntoi nu par s aib riscuri
importante de policitemie i hipervscozitate i nu este cazul ca ei s fie
testai n mod curent.
2. La nou-nascutii policitemici, asimptomatici sau cu simptome
moderate este suficient s se pstreze o temperatur i o hidratare
adecvate pentru a se preveni formarea de micro-tromboze n circulaia
periferic.
3. Un hematocrit venos central de 65% sau mai ridicat, este acceptat n
general ca test de triaj.
4. Se recomand insistent ca la nou-nscuii la care se suspecteaz
existena hipervscozitii s se msoare hematocritul prin micro-
centrifugare, deoarece testele de hipervscozitate nu sunt accesibile
majoritii clinicienilor.
5. Valori fals scazute ale hematocritului pot fi determinate de sistemele
automate de analiz hematologic.
Toi copiii cu simptome semnificative vor fi supui procedurii de exsanguino-
transfuzie, folosind soluie de albumin 4.5 % pentru a determina o scdere
a hematocritului la un nivel lipsit de riscuri de 50-55 %.

204
 CALCUL PENTRU EXSANGUINO-TRANSFUZIA PARTIALA

Volumul de snge ce urmeaz a fi nlocuit:

(Hct pacient Hct dorit)

Volumul de snge* estimat x ----------------------------------------
Hct pacient

* Considerand volumul de sange neo-natal de 85ml/ kg

1. Volumul schimbat este de obicei aprox. 20 ml per kg.
2. Transfuzia de schimb se va face cu volume de cte 10 ml.

Transfuzia de eritrocite
Majoritatea transfuziilor sunt administrate copiilor prematuri care sunt ntr-o
stare precar cu scopul:
De a nlocui sngele recoltat pentru probele de laborator
De a trata hipotensiunea i hipovolemia
De a trata efectele combinate ale anemiei i prematuritii, i
pierderile de snge prin recoltare repetata de probe.
Nou-nscutul care necesit o transfuzie de snge va avea nevoie de o nou
transfuzie dup cteva zile, deoarece nu are un rspuns eficient al
eritropoietinei la prezena anemiei.

Situaii clinice neonatale specifice

Nou-nscui n stare critic
1. Se va nregistra volumul fiecrei probe recoltate. n cazul n care se
extrage 10% din volumul sanguin total ntr-un interval de 24-48 de ore,
acesta va fi nlocuit cu concentrat eritrocitar.
2. Nou-nscuii n stare critic pot avea nevoie de un nivel mai ridicat al
hemoglobinei, mentinut intre 13-14 g /dl, pentru a se asigura o perfuzie
tisular adecvat.
205
Copii cu greutate foarte mic la natere, convalesceni
1. Se va msura hemoglobina la intervale de o sptmn. n medie,
nivelul hemoglobinei scade cu 1g/ dl, pe sptmn
2. Nu se va transfuza exclusiv pe baza valorilor hemoglobinei. Dei un
nivel de hemoglobin de 7 g/ dl sau mai mic necesit investigaii, este
posibil ca s nu fie nevoie de transfuzie.

Nou-nscui cu anemie tardiv

Se poate lua in considerare efectuarea unei transfuzii la un nou-nscut dac
se crede c anemia este cauza:
1. insuficientei creteri n greutate
2. oboselii n cursul suptului
3. tahipneei i tahicardiei
4. altor semne de decompensare.

Reducerea riscurilor i cretere eficienei transfuziei neo-

natale
Msurile practice de mai jos reduc riscurile unei transfuzii la nou-nscut,
crescnd eficiena.
1. n cazul unui nou-nscut care va avea nevoie de transfuzii de
completare pe o perioad de zile sau sptmni, se va alege masa
eritrocitara in uniti pediatrice, preparate dintr-o singur unitate de
snge
2. Se reduc pierderile de snge determinate de recoltarea repetat de
probe prin:
evitarea testelor de compatibilitate care nu sunt necesare
evitarea testelor de laborator care nu sunt necesare
folosirea unor micro-metode de laborator, i a unor eprubete de
dimensiuni mici, de cte ori este posibil
3. Evitarea transfuzei de snge donat de rude, deoarece riscul declanrii
bolii gref-contra-gazd este crescut.

206
Trombocitopenia neonatal alloimun
Trombocitopenia neo-natal alo-imun este una din cauzele hemoragiei
cerebrale intra-uterine. Transfuzarea de plachete splate si iradiate poate
veni n ajutorul nou-nscutului n perioadele de trombocitopenie periculoas.

Plasma proaspt congelat

Plasma proaspata congelata se va folosi doar n cazul unor indicaii clinice
specifice, pentru care eficacitatea ei a fost confirmat:
1. Corectarea unor tendine de sngerare cu semnificaie clinic datorate
deficitelor de factori de coagulare plasmatici i numai n cazul n care
nu exist un alt produs sigur, inactivat viral

2. Pentru transfuzia sau exsanguino-transfuzia unor sindroame clinice rare,

cum sunt purpura trombotic trombocitopenic sau sindromul hemolitic
uremic.

207
Note

208
 Chirurgie i anestezie
Chirurgie i anestezie

Puncte cheie:
1. n general chirurgia electiv nu produce o pierdere de snge care
s necesite transfuzie. Exist rar o justificare pentru utilizarea
transfuziei de snge preoperator, numai pentru a facilita chirurgia
electiv.

2. Evaluarea atent i urmrirea pacienilor nainte de intervenia

chirurgical reduce morbiditatea i mortalitatea:
Identificarea i tratamentul anemiei, nainte de intervenia
chirurgical
Identificarea si tratamentul problemelor medicale coexistente,
nainte de intervenia chirurgical
Identificarea tulburrilor de sangerare si oprirea medicatiei ce
afecteaza hemostaza

3. Pierderea de snge operatorie poate fi redus semnificativ prin:

Meticulozitatea tehnicii chirurgicale,
Utilizarea posturii
Folosirea garourilor
Utilizarea vasoconstrictoarelor
Tehnici de anestezie
Utilizarea medicaiei antifibrinolitice.

4. Un grad semnificativ de pierdere sanguin chirurgical, poate fi

frecvent corectat nainte ca transfuzia s devin necesar, dac
pierderea este nlocuit cu soluii de umplere administrate
intravenos, pentru meninerea normovolemiei.

209
5. Transfuzia autolog este o tehnic eficace, atunci cand este
indicata, pentru a reduce sau elimina nevoia de snge omolog.
Totui, aceasta trebuia luat n consideraie numai dac se
anticipeaz c n urma interveniei chirurgicale pierderile de snge
vor fi suficient de mari pentru a necesita transfuzie homolog.

6. Pierderea de snge i hipovolemia pot apare si n perioada

postoperatorie. Monitorizarea atent a semnelor vitale i a zonei
operate constituie o parte important a urmririi pacientului.

210
 Transfuzia in chirurgia electiva

S-a demonstrat c practicile transfuzionale n chirurgia electiv prezinta

variatii mari ntre spitale si ntre clinicieni. Multe cauze pot fi implicate,
inclusiv variaia statusului clinic al pacientului ce se prezint pentru
intervenia chirurgical, alaturi de:
diferene de tehnic anestezic sau chirurgical,
atitudini diferite fa de transfuzia de snge
diferene de cost i disponibilitate a produselor sanguine si
alternativelor de transfuzie.
Adiional, decizia de a transfuza un pacient chirurgical poate fi deseori un
raionament dificil.
Nu exist un singur semn sau parametru, care s indice cu acuratee c
aportul tisular de oxigen devine inadecvat. Mai multi factori vor fi luati in
consideratie in evaluarea pacientului, cum ar fi:
Vrsta
Anemia preexistenta
Patologii asociate
Anestezia (poate masca semne clinice)
Condentratia hemoglobinei
Statusul fluidelor.
Majoritatea interveniilor de chirurgie electiv necesita rar transfuzii. Totui,
pentru unele proceduri chirurgicale majore se va asigura o rezerva de snge
disponibil.

Pregatirea pacientului

Evaluarea i urmrirea corect a pacienilor naintea interveniei chirurgicale

poate reduce mortalitatea si morbiditatea pacientului. Este responsabilitatea
chirurgului care evalueaz iniial pacientul s se asigure c acesta este

211
pregtit corespunztor pentru intervenie. Anestezistul trebuie s asiste
chirurgul n aceste pregtiri.
Buna comunicare ntre chirurg i anestezist este vital nainte, n timpul i
dup intervenia chirurgical.

Clasificarea interventiilor chirurgicale

Interveniile chirurgicale sunt frecvent clasificate n majore i minore.
Exista i ali factori care pot sa influeneze aparitia complicatiilor, cum ar fi
sngerarea.

Factori ce intervin in riscul hemoragic

Experiena chirurgului sau anestezistului

Durata interveniei
Starea pacientului
Tehnica anestezic si chirurgicala
Pierderea de snge anticipat

Anemia preoperatorie
Pacieni vor fi investigati preoperator pentru detectarea anemiei. Anemia
trebuie tratata si cauza diagnosticata, daca se poate, n perioada
premergtoare interventiei chirurgicale planificate.
La un pacient deja anemic, o scdere suplimentar a capacitii
transportoare de oxigen datorat sngerrii operatorii sau efectelor agenilor
anestezici poate duce la o disfuncie semnificativ a distribuiei de oxigen i
la decompensare.
Determinarea nivelului adecvat de hemoglobina preoperator, pentru fiecare
pacient, va lua in consideratie conditia clinica a pacientului si tipul de
procedura planificata.
Asigurarea unei hemoglobine adecvate preoperator va reduce probabil
necesitatea unei transfuzii, n cazul unor pierderi prevzute sau neateptate
de snge n timpul interveniei chirurgicale. Utilizarea transfuziei pre-
212
operator, numai pentru a facilita chirurgia electiv este puin justificat,
exceptnd circumstane excepionale.

Nivelul preoperator de hemoglobina

Muli practicieni vor accepta un nivel de hemoglobin de aprox. 7-8 g/ dl la
un pacient compensat i altfel sntos, pentru o intervenie minor. Totui,
limita minima de hemoglobin preoperator va fi mai ridicata n urmtoarele
circumstane:
1. Exist o compensare inadecvat a anemiei.
2. Co-exist o boal cardio-respiratorie semnificativ.
3. Se preconizeaz chirurgie major sau pierdere important de
snge.

Tulburari cardio-respiratorii
Bolile coexistente la pacient, i n special cele care afecteaz aparatul
respirator si cardiac, pot avea o influen semnificativ asupra eliberrii de
oxigen.
Tratarea i ameliorarea acestor disfuncii preoperator va:
Ameliora aportul total de oxigen la nivel tisular
Reduce posibilitatea nevoii de transfuzie intraoperator.

Tulburari de coagulare
Tulburrile de coagulare nediagnosticate i netratate la pacieni chirurgicali
pot duce la o pierdere excesiv de snge intraoperator. Pot de asemenea
duce la hemoragii necontrolate si moartea pacientului.
Este prin urmare esenial s se efectueze o anchet preoperatorie atent
privind orice tendin neobinuit la sngerare a pacientului sau n familia
acestuia, mpreuna cu un istoric medicamentos. Dac este posibil, solicitati
un consult hematologic naintea interveniei chirurgicale la toi pacienii cu
tulburri de coagulare cunoscute.

213
Chirurgia si tulburrile de coagulare dobndite
Sngerarea n timpul sau dup intervenia chirurgical este uneori dificil de
evaluat. Poate fi cauzat de o problem aprut n urma interveniei
chirurgicale, n care caz poate fi necesar reintervenia. Alternativ, poate fi
cauzat de oricare dintre numeroasele probleme de hemostaz, inclusiv:
- Transfuzii masive: inlocuirea unor pierderi de snge echivalente
sau mai mari dect volumul sanguin total al pacientului, in mai putin de 24
de ore, ducnd la diluia factorilor de coagulare i a plachetelor
- Coagulare intravasculara diseminata care poate cauza:
- Hipofibrinogenemie
- Depletia factorilor de coagulare
- Trombocitopenie

Chirurgia i tulburri congenitale de coagulare

Consultati seciunea Medicina general pentru masuri profilactice ce permit
efectuarea in conditii de securitate a chirurgiei planificate, in functie de
disponibilitatea locala de medicamente si produse sanguine.

ncepei tratamentul cel puin 1-2 zile naintea interveniei chirurgicale i

continuai 5-10 zile, n funcie de riscul post-operator de sngerare.
Evaluarea regulat a pacientului n perioada per-operatorie este esenial
pentru a detecta sngerri neateptate.

Trombocitopenia
Reducerea numrului de plachete poate fi determinat de numeroase
disfuncii. Msuri profilactice i disponibilitatea plachetelor pentru transfuzie
sunt invariabil necesare pentru interveniile chirurgicale la acest grup de
pacieni; exemplu, splenectomia la un pacient cu purpur trombocitopenic
idiopatic (PTI)
Transfuziile plachetare trebuie administrate dac exist eviden clinic de
sngerarea sever microvascular i numrul trombocitelor este mai mic de
50 x 109 /L.

214
Anticoagulante: warfarina (cumarina), heparina
La pacienii tratai cu anticoagulante (oral sau parenteral), tipul de chirurgie
i riscul trombotic trebuie luate n consideraie la planificarea controlului
anticoagulant perioperator.
Pentru majoritatea procedurilor chirurgicale, RIN i /sau APTT trebuie s fie
sub 2.0 nainte de nceperea interveniei.

PACIENTI TRATATI CU WARFARINA - MONOTERAPIE

Chirurgie electiv
1. oprii warfarina 3 zile pre-operator i monitorizai RIN zilnic
2. administrai heparina n perfuzie sau subcutanat, dac RIN > 2.0
3. oprii heparina la 6 ore pre-operator
4. verificai APTT i RIN imediat naintea interveniei
5. ncepei intervenia dac APTT i RIN sunt < 2.0
6. reluai warfarina ct de curnd posibil post-operator
7. reluai heparina n acelai timp i continuai pn ce RIN este n limite
terapeutice

Chirurgia de urgen
1. administrai vitamina K 0,5-2,0 mg n perfuzie lent intravenoas
2. administrai plasm proaspt congelat 15ml/kg. Aceast doz
poate fi repetat pentru a aduce factorii de coagulare n limite
acceptabile
3. verificai RIN imediat naintea interveniei chirurgicale
4. ncepei intervenia dac APTT i RIN sunt < 2.0

215
 PACIENTI TRATATI CU HEPARINA - MONOTERAPIE
Chirurgie electiv
1. oprii heparina la 6 ore pre-operator
2. verificai APTT imediat naintea interveniei
3. ncepei intervenia dac APTT < 2.0
4. re-ncepei administrarea de heparin ct se poate de repede dup
intervenie
Chirurgie de urgen
considerai conversia cu sulfat de protamin administrat intravenos (1mg de
protamina neutralizeaza 100 UI heparina)

PACIENTI TRATATI CU HEPARINA DOZE MICI

Rareori este necesar ntreruperea administrrii injectabile de heparin in doze
mici, care se aplic pentru prevenirea trombozelor venoase profunde i a
emboliei pulmonare, nainte de intervenia chirurgical.

Alte medicamente i sngerarea

Exist cteva medicamente care interfer cu funcia plachetar (ex: aspirina
i antiinflamatoarele nesteroidiene). Oprirea acestor medicamente cu 10 zile
naintea interveniei chirurgicale poate reduce semnificativ sngerarea
operatorie.

Tehnici de reducere a sngerarii operatorii

Pregtirea, experiena i grija cu care chirurgul efectueaz procedura este

un factor crucial n reducerea sngerrii operatorii. Importana tehnicii de
anestezie poate de asemenea sa influenteze foarte mult sangerarea
operatorie.

Tehnici chirurgicale
1. meticulozitatea considerrii punctelor de sngerare,
2. utilizarea adecvat a diatermiei, dac este disponibil
3. utilizarea hemostaticelor, ex. colagen, lipici de fibrina
216
Postura pacientului
1. Nivelul planului operator trebuie s fie usor peste nivelul cordului.
2. Poziia Trendelenburg (cu capul mai jos dect bazinul) este cea mai
potrivit pentru chirurgia joas a membrelor, pelvisului i
procedurilor abdominale.
3. Pentru chirurgia capului i gtului trebuie adoptat postura cu capul
in sus
4. Evitati embolia gazoas la deschiderea, in timpul interventiei, a unei
vene mari situate peste nivelul postural al cordului.

Vasoconstrictoare
1. Infiltraia pielii la locul interveniei cu un vasoconstrictor poate
reduce sngerarea cutanata la incizie. Adiional, dac
vasoconstrictorul conine i un anestezic local, poate contribui i la
analgezia postoperatorie.
2. Sngerarea la locul grefelor de piele i a exciziilor tangeniale poate
fi de asemenea redus prin aplicarea de comprese mbibate n
soluie salin coninnd vasoconstrictoare.
3. Unul dintre cele mai utilizate i eficiente vasoconstrictoare este
adrenalina (epinefrin). Nu trebuie depit n general o doz total
de 0,1mg adrenalin la adult, echivalentul a 20 ml de 1 la 200 000
concentraie sau 40 ml de 1 la 400 000 concentraie.
4. Din cauza aciunii sistemice profunde a vasoconstrictoarelor i
anestezicelor locale, nu depii dozele recomandate. Asigurai-v
c aceste medicamente rmn la locul inciziei i nu sunt injectate n
circulaie.
5. Dintre toi agenii anestezici inhalatorii, halotanul produce cel mai
frecvent aritmii cardiace, atunci cnd se utilizeaz un
vasoconstrictor.

217
 6. Vasoconstrictoarele nu trebuie utilizate n zone cu terminaii
arteriale, cum ar fi degetele de la mini i picioare sau penis.

Manete compresive (garou)

1. Cnd se opereaz pe extremiti, pierderea de snge poate fi
considerabil redus prin aplicarea unei manete compresive pe
picior.

2. Pentru a asigura un cmp operator fr snge, membrul trebuie

nti exsanguinat folosind un bandaj, sau ridicndu-l naintea umflrii
unei manete compresive adecvate.
Presiunea de umflare a manetei este de cca 100-150 mm Hg peste
presiunea sistolic a pacientului.

3. La sfritul procedurii se dezumfla temporar maneta pentru a se

identifica punctele de sngerare neobservate i a se asigura o
hemostaz complet nainte de nchiderea definitiv a rnii.

Nu utilizati manetele compresive:

la pacieni cu siclemie (HbSS, HbAS, HbSC), datorit riscului de a
precipita siclizarea,
la pacieni la care vascularizaia piciorului este deja deficitar, de
exemplu arteroscleroza sever.

Tehnici anestezice
1. Episoade de hipertensiune i tahicardie datorate
hiperactivrii simpatice trebuie prevenite prin asigurarea
nivelelor adecvate de anestezie i analgezie.
2. Trebuie evitate tusea, efortul, manevrele pacientului care
cresc presiunea venoas.
3. Controlati ventilatia pentru a evita retenia excesiv de
bioxid de carbon, ce poate cauza vasodilataie extins,
sporind pierderea de snge operatorie.

218
 4. Utilizarea adecvat a anesteziei regionale, n special
tehnicile de anestezie epidural i subarahnoidian, pot
reduce semnificativ sngerarea operatorie, pentru o
varietate de proceduri chirurgicale.
5. Nu se recomand utilizarea anesteziei hipotensive pentru
reducerea pierderii de snge operatorii daca nu este
disponibil un anestezist experimentat, sau acolo unde
facilitile de monitorizare complet nu sunt disponibile.

Antifibrinolitice i alte medicamente

Unele medicamente, inclusiv aprotinina i acidul tranexamic, care inhib
sistemul fibrinolitic al sngelui i favorizeaz stabilitatea cheagului, au fost
utilizate pentru a se ncerca reducerea sngerrii operatorii in chirurgia
cardiaca. Indicaiile extinse ale acestor medicamente n chirurgie nu sunt
nc bine definite.
Desmopresina (DDAVP) a fost demonstrat ca eficient n prevenirea
sngerrii excesive la hemofilici i unele tulburri de coagulare ctigate,
cum ar fi ciroza hepatic. Acioneaz prin creterea produciei de Factor VIII.

Fluide de inlocuire si transfuzia

Dac pierderea de snge din timpul actului chirurgical este acoperit cu

soluii cristaloide sau coloizi pentru meninerea normovolemiei, aceasta
poate fi suportat n siguran pn la un nivel important, nainte ca
transfuzia de snge s devin necesar. Cauzele acestui fenomen sunt
urmtoarele:
1. Aportul de oxigen la individul sntos, care se odihnete, cu o
concentraie normal de hemoglobin, este de 3-4 ori mai mare dect
necesarul tisular pentru metabolism. Exist o marj de siguran ntre
aportul i cererea de oxigen, care permite reducerea hemoglobinei fr
consecine serioase.

219
2 La apariia unei sngerri semnificative, scderea capacitii
transportoare de oxigen a sngelui, alturi de reducerea volumului
sanguin, invoc o serie de mecanisme compensatorii care ajut la
meninerea aportului de oxigen la nivel tisular.

3. Aceste mecanisme compensatorii sunt mai eficiente i oxigenarea

tisular este mai bine pstrat dac se menine volumul sanguin normal,
prin fluide de nlocuire, in conditiile pierderii de snge. n mod special,
meninerea normovolemiei permite creterea pompei cardiace, susinnd
astfel aportul de oxigen n situaia unei cderi de hemoglobin.

4. nlocuirea pierderii de snge cu soluii cristaloide sau coloide dilueaz

componentele sanguine (hemodiluie). Aceasta reduce vscozitatea
sngelui care amelioreaz fluxul sanguin i pompa cardiac, favoriznd
aportul de oxigen la nivel tisular.

Un obiectiv cheie l constituie, ntotdeauna, asigurarea normovolemiei

n timpul interveniei chirurgicale.

Estimarea pierderii de snge

Pentru a menine un volum sanguin corespunztor, este esenial s evaluai
n mod constant pierderea de snge pe parcursul procedurii. Msurarea
corect a pierderii sanguine este important n special n chirurgia nou-
nscutului i copilului, unde o pierdere sanguin mic poate reprezenta o
proporie important din volumul sanguin.

Volum sanguin

Nou-nscut 85-90 ml/ kg greutate corporal

Copil 80 ml/ kg greutate corporal
Adult 70 ml/ kg greutate corporal

Exemplu: un adult ce cntrete 60kg va avea un volum sanguin egal cu

70 x 60, deci 4200 ml.

220
 1. Compresele vor fi cntrite uscate, n ambalaj steril
2. Compresele mbibate cu snge, vor fi cntrite imediat ce se
arunc, scaznd greutatea compresei uscate, (1ml de snge
cntrete aproximativ 1g).
3. Cntriti drenurile si recipientele de aspiratie, scaznd greutatea
recipientului gol.
4. Este de asemenea important s se aprecieze sngerarea din
cmpul operator, din jurul pacientului i de pe jos, dac este cazul.
5. Notai volumele lichidelor de irigare sau splare utilizate n timpul
interveniei i care au contaminat compresele i dispozitivele de
aspiraie. Acest volum trebuie s fie sczut din cantitatea total a
sngerrii estimate, pentru a se obine rezultatul final.

Monitorizarea semnelor de hipovolemie

1. Multe din semnele de hipovolemie ale sistemului nervos central pot
fi mascate de efectele anesteziei generale.
2. Tabloul clasic al pacientului nelinitit sau confuz care
hiperventileaz (foame de aer), cu transpiraii reci, plngndu-se de
sete nu apare sub anestezie general.
3. Multe dintre aceste semne apar la pacienii cu anestezie local sau
regional, ca i la ieirea de sub anestezie general.

Pacienii sub anestezie general pot prezenta numai cteva semne de

hipovolemie. Paloarea mucoaselor, reducerea amplitudinii pulsului i o
tahicardie pot fi singurele semne iniiale.

221
 Monitorizarea semnelor de hipovolemie

Culoarea mucoaselor Frecvena cardiac

Frecvena respiratorie
Nivelul de contien
Debit urinar
EKG
PVC, daca se poate i este cazul
Timpul de umplere a patului capilar
Tensiunea arterial
Temperatura periferic
Saturarea hemoglobinei

nlocuirea pierderilor de snge

n mod obinuit se utilizeaz dou metode de estimare a volumului
sngerrii chirurgicale prevzute (sau permise) la un pacient, nainte ca
transfuzia de snge s devin necesar.

Trebuie menionat c aceste metode trebuie privite ca i ghiduri pentru

substituia volemic i transfuzie. n timpul interveniei chirurgicale decizia de
a transfuza trebuie s se bazeze pe evaluarea atent a altor factori:
Volumul de sange pierdut
Rata sngerrii (actual i anticipat)
Rspunsul clinic al pacientului la pierderea de snge i terapia
de substituie volemic
Semne clinice ale oxigenrii tisulare inadecvate.

222
METODA PROCENTUALA DE ESTIMARE A PIERDERII DE SANGE
PERMISE
Aceast metod permite estimarea pierderii de snge permise prin calcul
procentual din volumul sanguin total al pacientului
1. Calculai volumul de snge al pacientului.
2. Decidei procentul din volumul sanguin care poate fi pierdut, dar
tolerat n condiii de siguran de pacient, dac se menine
normovolemia. De exemplu, dac se opteaz pentru 10 %, atunci
pierderea permis la un pacient de 60 kg va fi de 420 ml.
3. n timpul interveniei, nlocuii sngele pierdut n timpul procedurii
pn la volumul permis cu soluii cristaloide i coloizi pentru a
menine normovolemia.
4. Dac se depete volumul sngerrii permise, nlocuirea
ulterioar se face prin transfuzie de snge.

METODA HEMODILUTIEI PENTRU ESTIMAREA PIERDERII DE

SANGE PERMISE
Aceast metod permite estimarea pierderii de snge permise prin aprecierea
celei mai joase valori de hemoglobin (sau hematocrit) ce pot fi tolerate n
condiii de siguran de pacient, n timp ce are loc hemodiluia cu substane de
umplere.
1. Calculai volumul sanguin al pacientului i determinai hemoglobina
(sau hematocritul) preoperator.
2. Decidei cea mai sczut valoare acceptabil a Hb (sau HCT) care
poate fi tolerat n condiii de siguran de pacient.
3. Aplicai urmtoarea formul pentru a calcula volumul pierderii de
snge permise nainte ca transfuzia s devin necesar.
Volum de sange X
(Hb preop. Hb cea mai joas valoare acceptata)
Pierdere de snge permisa = ----------------------------------------------------------------------
(medie Hb preop. & Hb valoare joas acceptata)
4. In timpul interveniei nlocuii pierderea de snge cu volumul permis
de substane cristaloide i coloizi pentru a menine normovolemia.
5. Dac se depete pierderea de snge permis, nlocuirea
ulterioar se va face prin transfuzie de snge.

223
Trebuie ns s fii pregtii s v desprindei de ghid i s transfuzai ntr-o
faz timpurie, dac situaia o cere.

Este prin urmare vital s se asigure c pierderea procentual sau cea

mai sczut valoare de hemoglobin acceptat reflect pierderea de
snge pe care pacientul o poate tolera in conditii de siguranta.

Raionamentul se bazeaz pe condiia clinic a fiecrui pacient individual.

Abilitatea pacientului de a compensa reducerea aportului de oxigen va fi
limitat de:
Prezena bolilor cardiorespiratorii
Tratamentul cu blocante
Anemia preexistent
Vrsta naintat.

Metoda Sanatos Conditie clinica Conditie clinica

medie proasta

Metoda
procentuala 30% 20% sub 10%
Pierdere acceptabila
de volum sanguin

Metoda 9g/ dl 10g/ dl 11g/ dl

hemodilutiei (Hct 27%) (Hct 30%) (Hct 33%)
Hb (sau Hct) cea mai
scazuta acceptabila

Alegerea fluidului de nlocuire

Exista controverse privind alegerea fluidului utilizat pentru nlocuirea iniial
a pierderii de snge, in meninerea volumului sanguin.
1. Soluiile cristaloide de umplere, cum ar fi solutia normal salin sau
Ringer lactat, prsesc circulaia mai rapid dect coloizii. Din acest
motiv, trebuie utilizat cel puin de 3 ori volumul pierdut: adic 3 ml
cristaloid pentru fiecare 1 ml pierdere sanguin.

224
 2. Dac se utilizeaz coloizi, cantitatea perfuzat va fi egal cu
volumul sanguin pierdut.

Meninerea normovolemiei
Este esenial ca volumul sanguin normal s fie meninut permanent. Chiar
dac pierderea de snge permis este depit i sngele nu este disponibil
imediat pentru transfuzie, trebuie continuat administrarea de soluii
cristaloide de nlocuire sau coloizi pentru meninerea normovolemiei.

Evitarea hipotermiei
O cdere a temperaturii corporale a pacientului poate produce efecte ne-
dorite. Acestea includ:
Disfuncia rspunsurilor compensatorii normale la hipovolemie
Creterea sngerrii operatorii
Creterea necesarului de oxigen post-operator cu reechilibrarea
normotermiei; poate conduce la hipoxie
O cretere a infeciei plgii operatorii.

Menineti temperatura corporala normala n timpul perioadei peroperatorii,

inclusiv prin nclzirea fluidelor intravenoase. Trebuie amintit faptul c
pierderea de cldur apare mai frecvent la copii.

Pacient Fluide

Acoperii cu pturi Depozitai fluidele n incint nclzit

Utilizai saltea electric (37C) Scufundai pungile cu fluide n ap cald
Umidifiai gazele anestezice Utilizai schimbtori de cldur pe setul
de perfuzie

225
 nlocuirea altor pierderi lichidiene

Menineti normovolemia si prin nlocuirea celorlalte pierderi lichidiene care

se produc n perioada operatorie, in afara de snge.

Nevoile de fluide de nlocuire

Pierderea normal de lichid prin piele, ci respiratorii, fecale i urin este de
cca 2,5 - 3 litri/zi n medie, la adult, sau aproximativ 1,5 ml/ kg/ or. Este
proporional mai mare la copil.

Necesarul de lichide de inlocuire este crescut in urmatoarele conditii:

Climat cald
Pacient febril
Pacient cu diaree
Perioada de post naintea operaiei

NECESARUL DE LICHIDE SI ELECTROLITI

Greutate Fluid Sodium Potasiu

ml/kg/24h mmol/kg/24h mmol/kg/24h

Copii
Primele 10 Kg 100 (4*) 3 2
Urmtoarele 10 kg 50 (2*) 1,5 1
Urmtoarele kg 20 (1*) 0,75 0,5

Aduli
Toate greutile (kg) 35 (1,5*) 1 0,75

* Aceste cifre reprezint necesarul de fluide n ml/kg/h

226
 NECESARUL LICHIDIAN DE SUBSTITUTIE VOLEMICA LA ADULT
INTRAOPERATOR

Snge Volum Tipul de fluid

Pn la volumul acceptat 3 x volum pierdut Cristaloizi de nlocuire

Sau 1 x volum pierdut Coloizi

Volum acceptat depit 1 x volum pierdut Snge

+ Alte fluide
Fluide de meninere 1,5 ml/kg/h Cristaloizi de meninere
Fluide de deficit 1,5 ml/kg/h Cristaloizi de meninere
Pierderi cavitare 5 ml/kg/h Cristaloizi de meninere
Pierderi continue msurate Cristaloizi / coloizi

Volum de nlocuire la adult = pierderi de snge + alte pierderi

Postul preoperator
Deficitului de fluide ce va apare in perioada de post preoperator se va
aduga volumului total de nlocuit.

Pierderile cavitare
n timpul laparotomiei sau toracotomiei, evaporarea apei poate fi
considerabil si aceste pierderi cavitare trebuie nlocuite pe durata
deschiderii. n medie, cantitatea de 5 ml/ kg/ h fluid per cavitate deschis
trebuie perfuzat adiional fluidelor de ntreinere.

Pierderile continue
Dac exist pierderi continue de fluid, cum ar fi aspiratul naso-gastric sau
fluidele de drenaj, acestea trebuie msurate i adugate la volumul fluidelor
de nlocuire.

227
Strategiile transfuziei de snge
Programarea comenzilor de snge
Programarea comenzilor de snge permite clinicianului s decid asupra
cantitii de snge ce va fi compatibilizat (sau grupat i reinut) pentru un
pacient ce urmeaz s sufere o intervenie chirurgical.

Schemele de programare trebuie elaborate pe plan local i se vor folosi doar

ca un indicator cu privire la cantitile de snge prevazute a fi necesare.

Fiecare comitet de transfuzie de spital va stabili procedura care s permit

clinicianului s depaseasca programarea, dac exist probabilitatea ca
pacientul s aib nevoie de mai mult snge dect se prevede: de exemplu,
daca procedura este mai complex dect de obicei, sau dac pacientul are
un defect de coagulare. In astfel de cazuri se vor pregti uniti suplimentare
de snge, conform cererii clinicianului.

Sngele de grup O RhD negativ

Disponibilitatea la nivel de spital a 2 uniti de snge O RhD negativ,
rezervate numai pentru urgene, se poate dovedi o strategie salvatoare.
Unitile ne-utilizate trebuie nlocuite regulat, cu mult nainte de limita de
valabilitate, pentru a putea intra n stocul bncii de snge.

Controlul sngerrii
Cnd se ia decizia de a ameliora capacitatea transportoare de oxigen la
pacient prin transfuzie, cresteti beneficiile transfuziei prin administrarea de
snge, pe ct posibil, atunci cnd sngerarea chirurgical este controlat.

Transfuzia masiv sau de volume mari

Administrarea de volume importante de snge i fluide intravenoase poate
produce numeroase probleme.

228
EXEMPLE DE CERERI DE SANGE PROGRAMATE:
GHID PENTRU UTILIZAREA SANGELUI LA ADULT
Procedur Aciune
Chirurgie general
Colecistectomie G&S
Laparotomie exploratorie G&S
Biopsie hepatic G&S
Hernie hiatal X-M 2
Gastrectomie parial G&S
Colecistectomie X-M 2
Mastectomie simpl G&S
Mastectomie radical X-M 2
Tiroidectomie X-M 2 (+2)
Chirurgie cardiotoracic
Angioplastie G&S
Chirurgie pe cord deschis X-M 4 (+4)
Bronhoscopie G&S
Biopsie pulmonara/ pleural G&S
Lobectomie/ pneumectomie X-M 2
Chirurgie vascular
Endarterectomie aorto-iliac X-M 4
Endarterectomie femural G&S
By-pass femuro-popliteu G&S
By-pass ilio-femural X-M 2
Rezecie anevrism aort abdominala X-M 6 (+2)
Neurochirurgie
Craniotomie, craniectomie
Meningiom G&S
Hematom extradural X-M 4
Chirurgie vascular (anevrism, G&S
malformaii A-V) X-M 3
Urologie
Ureterolitotomie G&S
Cistotomie G&S
Ureterolitotomie + cistotomie G&S

229
 Procedur Aciune
Cistectomie X-M 4
Nefro-litotomie deschis X-M 2
Prostatectomie deschis X-M 2
Prostatectomie prin rezecie transuretral G&S
Transplant renal X-M 2
Obstetric - ginecologie
Terminarea sarcinii G&S
Natere normal G&S
Cezarian G&S
Placenta praevia/ retenie de placenta X-M 4
Hemoragie ante/ post-partum X-M 2
Dilataie si chiuretaj G&S
Histerectomie simpl G&S
abdominala sau vaginal
Histerectomie extins X-M 2
abdominala sau vaginal
Miomectomie X-M 2
Mola hidatiform X-M 2
Ovoforectomie radical X-M 4
Ortopedie
Chirurgie discal G&S
Laminectomie G&S
Inlocuire agrafa femurala G&S
Ostectomie/ biopsie osoasa G&S
(exceptie cap femural)
Fractur de col femural G&S
Fixare intern femur X-M 2
Fixare intern tibie sau glezn G&S
Artroplastie: total de old X-M 3
Fuziune spinal (scolioz) X-M 2
Decompresie spinal X-M 2
Chirurgia nervilor periferici G&S
X-M = Compatibilizare G & S = grupaj ABO/ Rh i depistare de anticorpi
(+) indic numrul de uniti adiionale ce pot fi necesare, n funcie de complicaiile
chirurgicale.

230
 Transfuzia autolog

Transfuzia autolog presupune recoltarea i re-infuzarea consecutiv a

pacientului cu propriul snge sau cu produse de snge obinute din acesta.

Tehnica poate evita unele probleme imunologice i de transmisie a bolilor

asociate cu donatorul sau sngele homolog. n anumite circumstane, poate
fi singura sursa disponibil de snge pentru transfuzie.

Trebuie luata in considerare numai n cazul unui pacient la care s-a produs
sau se anticipeaza o pierdere de snge care s necesite transfuzie
homolog, cu toate ca, in conditii de urgenta, poate deveni singura sursa de
snge pentru transfuzie disponibil imediat. Consultati-va cu serviciul de
transfuzie.

Diferitele metode de transfuzie autologa pot fi utilizate singure sau

combinate, pentru a reduce sau elimina nevoia de transfuzii de snge
allogen.

Donarea de snge preoperator

Aceast tehnic presupune recoltarea i conservarea sngelui pacientului
nainte de chirurgia electiv.
1. O unitate de snge este recoltat de la pacient la fiecare 5 zile sau
mai mult, n perioada premergtoare operaiei.
2. Sngele este testat, etichetat i stocat la aceleai standarde cu
sngele homolog i pacientului i se prescrie o suplimentare a dietei
cu fier per os.
3. La data operaiei sunt disponibile pn la 4-5 uniti de snge
stocate, n cazul n care transfuzia devine necesar pe parcursul
interveniei.

231
Dezavantaje
Necesit o planificare i organizare considerabil
Costurile iniiale pot fi mai mari dect n cazul transfuziei
homologe.
Trebuie definite criteriile de eligibilitate a pacientului: nu toi
pacienii sunt fie suficient de sntoi, fie nu locuiesc
suficient de aproape de spital pentru a face donri repetate.
Nu evit riscul de contaminare bacterian ca rezultat al
problemelor de recoltare sau stocare
Nu reduce riscul erorilor procedurale ce pot cauza
incompatibilitatea sngelui.

Unitile nefolosite nu trebuie transferate alturi de cele homologe pentru

beneficiul altor pacieni, dect dac au fost testate pentru markeri de boal,
cum ar fi AgHBs, anticorpi anti-HIV etc..

Hemodiluia acut normovolemic

Hemodiluia acut normovolemic preoperatorie presupune:
nlturarea unui volum predeterminat din sngele pacientului
imediat naintea interveniei chirurgicale
nlocuirea simultan cu soluii cristaloide i coloide n cantitate
suficient pentru a menine volumul sanguin.

n timpul interveniei chirurgicale, pacientul hemodiluat va pierde mai puine

eritrocite pentru un volum de sngerare dat, iar sngele autolog colectat
poate fi retransfuzat, preferabil dup ce sngerarea chirurgical este sub
control.

Unitile proaspete de snge autolog vor conine paleta complet a

factorilor de coagulare i plachete.

232
Precautii
1. Trebuie stabilite criterii de excludere a pacienilor necorespunztori,
cum ar fi cei care nu pot compensa reducerea aportului de oxigen
datorat hemodiluiei.
2. Trebuie corect apreciate volumul de snge care va fi colectat,
precum si volumul de nlocuire cu soluii cristaloide (cel puin 3 ml
pentru fiecare 1ml snge colectat), sau coloizi (1 ml pentru fiecare
1 ml colectat)
3. Monitorizarea atent a pacientului este vital, ca i meninerea
aportului de oxigen, mai ales atunci cnd apare sngerarea
chirurgical.

Recuperarea sngelui
Recuperarea sngelui reprezint colectarea sngelui pierdut la nivelul plgii,
cavitilor corporale sau a zonei de sutur i retransfuzia consecutiv a
acestuia, la acelai pacient. Tehnicile de recuperare a sngelui pot fi
utilizate att pe parcursul chirurgiei elective, de exemplu intervenii cardio-
toracice, ca i n urgene i chirurgia traumatismelor, de exemplu sarcin
ectopic rupt sau ruptur de splin.

Contraindicatii
1. Snge contaminat cu coninut intestinal, bacterii, grsimi, fluid
amniotic, urin, celule maligne i soluii de irigare. Totui, atunci
cnd recuperarea se produce n urgen, aceste riscuri trebuie
contrabalansate cu riscul vital al pacientului.
2. Nu se re-transfuzeaza snge recuperat, pstrat mai mult de 6 ore,
deoarece transfuzia va fi nociva prin hemoliza eritrocitar,
hiperpotasemie si risc de contaminare bacteriana.

Metodele de recuperare a sngelui

Filtrarea prin tifon
Aceast metod este ieftin i potrivit pentru recuperarea sngelui din
cavitile organismului.

233
 1. n timpul operaiei i utiliznd o tehnic antiseptic, sngele este
colectat din cavitate utiliznd o palet sau un mic recipient.
2. Este apoi mixat cu anticoagulant,
3. Filtrat prin tifon i re-transfuzat pacientului.

Sistemele de recuperare cu aspiraie manual

Sisteme de aspiraie disponibile n comer ncorporeaz o tubulatur
conectat la un recipient de depozit special proiectat, ce conine
anticoagulant.
1. n timpul operaiei, sngele este aspirat din cavitate sau plag
direct n recipient.
2. n anumite circumstane sngele poate fi colectat i post-operator
prin drenuri chirurgicale, utiliznd aceast metod.
3. Presiunea de aspiraie trebuie s fie ct de joas cu putin, pentru
a evita hemoliza eritrocitar.

234
Sisteme de recuperare cu aspiraie automat
Aceste sisteme disponibile n comer, numite frecvent i cell-savers,
colecteaz, anticoaguleaz, spal, filtreaz i re-suspend eritrocitele n
soluii cristaloide nainte de re-infuzie.
Dei procesul presupune o automatizare semnificativ, este frecvent
necesar un operator care s se ocupe numai de acest aparat. Costul crescut
al acestui echipament, alturi de costul semnificativ al consumabilelor
necesare pentru fiecare pacient i limiteaz disponibilitatea.

ngrijirea n perioada postoperatorie

Monitorizarea
Monitorizarea atenta a semnelor clinice de hipovolemie i
sngerare
Urmarirea periodica, regulata, a plagii chirurgicale si drenurilor,
pentru hematom si sngerare
Msurarea circumferinei abdominale

Administrarea postoperatorie de oxigen

Este recomandat s se administreze oxigen suplimentar la toi
pacienii care i revin din anestezie general.

Echilibrul hidric pentru mentinerea normovolemiei

Reechilibrarea volemic intravenoas trebuie s nlocuiasca
pierderile i sa acopere necesitilor pacientului.
Administrarea de fluide de nlocuire trebuie s continue pn la
restabilirea unui aport oral adecvat i oprirea sngerrilor
postoperatorii semnificative.
Analgezia
Durerea postoperatorie este o cauz major de hipotensiune i agitaie, care
poate agrava sngerarea i crete pierderea de snge:

235
 Administrati analgezice corespunztoare n perioada post-
operatorie.
Acolo unde intervenia privete un membru, ridicarea acestei pri
postoperator va reduce edemul, va permite controlul sngerrii i va
reduce durerea.

Re-explorarea chirurgical
Re-explorarea chirurgical timpurie va fi luata in consideratie acolo unde
sngerarea postoperatorie semnificativ continu i nu se identific deficite
de coagulare tratabile la pacient.

Transfuzia postoperatorie
Utilizarea fluidelor intravenoase poate produce hemodiluie si scaderea
concentratiei de hemoglobina. Acest parametru singur nu este un indicator
pentru efectuarea transfuziei.

Transfuzati numai daca pacientul prezinta semne clinice i simptome de

hipoxie, i/ sau continuare a sngerrii.

Hematinice
Administrati pacienilor suplimente de fier (sulfat feros 200 mg tid) n
perioada postoperatorie trzie, pentru a accelera refacerea nivelului de
hemoglobin.

236
Note

237
 Traumatismele i chirurgia de faz acut
Traumatismele i chirurgia de faz acut

Puncte cheie:
Gestiunea imediat a pacientul chirurgical acut i politraumatizat,
trebuie desfurat n urmatoarele trei faze:
Faza 1: EVALUARE SI RESUSCITARE
Urmati secventa ABC.
A. Controlul cailor respiratorii
Evaluati pacientul
Asigurati cale respiratorie libera
Stabilizati coloana cervicala
B. Respiratia
Evaluati pacientul
Administrati oxigen in concentratie mare
Asistati ventilatia, daca este cazul
Usurati tensiunea in pneumotorax sau hemotorax masiv
Inchideti pneumotoraxul deschis
C. Circulatie si controlul hemoragiei
Presiune directa pe locul sngerarii
Evaluati pacientul
Abord venos si probe de snge
Resuscitare lichidiana
Transfuzie daca este indicata
D. Tulburari ale sistemului nervos central
Determinati nivelul de constienta
Cateter urinar si nazo-gastric

238
Faza 2: REEVALUARE
Evaluati raspunsul la reanimare
Evaluati pulsul, tensiunea arteriala, timpul de umplere capilara
Evaluati debitul urinar
Evaluati schimbarile de presiune venoasa centrala
Evaluati echilibrul acido-bazic
Planificati o strategie de management bazata pe raspunsul initial al
bolnavului la administrarea de fluide
Raspuns rapid
Raspuns tranzitoriu
Fara raspuns
Efectuati un examen amanuntit
De la cap la picioare daca pacientul este stabilizat

Faza 3: TRATAMENT DEFINITIV

Implementarea strategiei de management i pregtirea pacientului
pentru tratamentul definitiv
Chirurgical
Conservator.

Principiile de baz ale resuscitrii i managementului se aplica si

pacienilor pediatrici.

239
 Evaluarea iniial i reanimarea

A. Controlul cilor respiratorii

1. Asigurati permeabilitatea cilor aeriene la pacient.
2 Respiraia dificil sau zgomotoas, sau micrile respiratorii
paradoxale, evideniaz obstrucia cilor aeriene
3 Trebuie nlturate voma, sngele sau corpii strini din cavitatea
bucal.
4 Ridicati brbia pacientului incontient pentru prevenirea obstruciei
cilor aeriene de ctre limba
5 Msuri suplimentare de asigurare a permebilitatii cailor respiratorii
tragerea brbiei nainte,
intubarea oro-nazofaringian,
intubarea endotraheal,
puncia crico-tiroidian
traheostomia.
6 Imobilizai gtul cu un colier rigid, la pacienii la care suspectai o
leziune a coloanei vertebrale cervicale, sau meninei capul ntr-o
poziie neutr
7 Stabilizati gtul atunci cnd se practic manevre pentru degajarea
cilor aeriene sau intubare.

B. Respiraia
1. Notai orice leziuni evidente de pe torace
2. Msurai frecvena respiratorie.
3. Introducei ventilaia asistat dac pacientul nu respir sau dac
respiraia este inadecvat.
240
 4. Administrati oxigen n concentraii ridicate.
5. Examinati sistemul respirator pentru a exclude un pneumotorax sau
hemotorax masiv.
6. Aceste dou situaii necesit tratament imediat, prin drenaj pleural cu
nchidere sub ap.
7. Un torace deschis trebuie nti nchis cu un pansament ocluziv.

C. Circulaia i controlul hemoragiei

1. Controlul hemoragiei
Hemoragiile externe majore trebuie controlate prin presiune direct
la nivelul locului de sngerare.
Garoul nu este recomandat, deoarece poate amplifica leziunile
tisulare.
Obiectele penetrante trebuie lsate pe loc pn la explorarea
chirurgicala completa.

2. Evaluarea sistemului cardiovascular

Frecventa pulsului
Timpul de umplere capilar (timpul necesar pentru recolorarea patului
unghial dup o compresie scurt - anormal dac depete 2
secunde)
Nivelul de contien
Tensiunea arterial.

3. Gradul de hipovolemie
Estimarea pierderilor lichidiene sau de snge, pe baza semnelor
clinice ale pacientului i n funcie de natura plgii sau condiiei
chirurgicale.
Sngerarea intern poate fi greu de evaluat i nu trebuie subestimat:
fractura nchisa de femur: pna la 2000 ml,
fractura de pelvis: pna la 3000 ml,
241
 ruptura de splina sau sarcina ectopica: pierderea total a
volumului de snge, rapid
Leziuni ale tesuturilor moi si edemul tisular local contribuie la
hipovolemia cauzat de sngerare.

D. Tulburrile sistemului nervos central

1. Verificati nivelul de constienta: la pierderi de snge de >30% din
volumul sanguin total se reduce perfuzia cerebrala i pacientul i
pierde cunotina.
2. Se controleaza reflexul pupilar la lumin
3. Rspunsul pacientului va fi ncadrat n una din categoriile
urmtoare:
A Prezent
V Rspunde la comenzi verbale
P Rspunde la stimuli dureroi
U Nu rspunde.

E. Examenul ntregului corp

1. Indeprtati toat mbrcmintea n traumatisme, pentru a putea face
un examen complet al leziunilor.
2. Se va evita hipotermia.
3. Se introduce un cateter urinar.
4. Se considera eventualitatea sondei naso-gastrice, mai ales la copii,
exceptnd suspiciunea unei fracturi de fos cranian anterioar.

Hipovolemia
Poate fi clasificata n 4 clase, pe baza semnelor clinice ale pacientului i
considernd volumul sanguin normal al adultului de 70ml/ kg.
Dei este un ghid util, trebuie subliniat faptul c pacientul poate s nu se
ncadreze perfect n una din categorii i pot apare variaii.
Rspunsul pacientului la hipovolemie va fi influentat de factori cum ar fi:
242
 vrsta,
probleme medicale preexistente, ex: diabet, cardiopatie ischemica,
insuficienta renala, pre-eclampsie
medicaia.

CLASIFICAREA HIPOVOLEMIEI LA ADULT

Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV

uoar progresiv sever stadiul final

% volum sanguin < 15% 15-30% 30-40% >40%

pierdut

Volum pierdut la < 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml

adult de 70kg

Puls Normal >100 >120 >140 variabil

n stadiile
terminale oc
Amplitudine puls Normal Redus Foarte redus Foarte redus
/ absent
Tensiune arterial Normal Normal Redus Foarte redus
sistolic)

Umplere capilar Normal Prelungita Foarte prelungita Absent

Frecven Normal 20-30 30-40 >45 sau respiraie

Respiratorie slab suspinnd

Status mental Alert Anxios Confuz Comatos/

incontient

Diurez > 30 ml/ or 20-30 ml/ or 5-20 ml/ or < 5 ml/ or

Accesul venos
1. Stabilii imediat o cale de acces venos, cu dou canule (14g sau
16g la adult, sau dimensiunea corespunztoare la copil) aezate n

243
 fosa ante-cubital sau pe orice ven periferic important. Purtati
intotdeuna manusi atunci cand executati o canulare venoasa.
2. Nu introducei linii de perfuzie venoase pe membre traumatizate.
3. Dac nu este posibil, pot fi canulate vena jugulara extern sau vena
femural.
4. Alternativ, se poate lua n considerare i o secionare a venei.
5. Accesul venos central este rar indicat pentru reanimare iniial, dar
ulterior poate fi un ghid important pentru restabilirea volemiei.
Cateterizarea venei jugulare interne va fi efectuat numai de o
persoan calificat.
6. Recoltati snge pentru testele hematologice de baz, determinri
biochimice i compatibilitate.

Reanimarea lichidian
1. Administrati lichide intravenos din primele minute de spitalizare
pentru a restabili rapid volumul circulator si meninerea perfuziei
tisulare.
2. Administrati o solutie normal salina (soluie de clorur de sodiu
0,9%) sau o solutie salina tamponata ct de repede posibil, n
cantitate de cel puin de 3 ori mai mare dect volumul de snge
pierdut, pentru a corecta hipovolemia.
3. Alternativ, administrati soluii coloidale n cantitate egal cu volumul
pierderii de snge, deoarece ramn mai mult in circulatie.
4. Nu se vor folosi dextroz sau alte soluii cu coninut scazut de sodiu
dect n cazul n care nu exist alternative.
5. Iniial se administreaz in bolus o cantitate de 20-30 ml/ kg, soluie
cristaloid, sau 10-20 ml/ kg, soluie coloidal, in timp de 5 minute,
oricrui pacient care a pierdut mai mult de 15% din volumul sanguin
total. Cnd este posibil, se va nclzi lichidul administrat pentru a
preveni hipotermia pacientului.

244
 6. Evaluati raspunsul terapeutic al pacientului pentru a aprecia
administrarea ulterioara de fluide.
7. Dac transfuzia este necesar de urgen, nu asteptati sngele
compatibilizat, ci administrati snge de grup O RhD negativ, sau
snge izogrup izoRh necompatibilizat.

Canularea intravenoas

1: oprii drenajul venos cu garoul

sau prin presiune digital;
aceasta va determina umplerea i
evidenierea venelor.
Lovii uor vena pentru a o face s
ias n eviden

2: identificai o ven, preferabil cu

jonciune n Y;
ntindei pielea sub ven, pentru a o
mpiedica s se mite

245
 3.: apsai acul uor prin piele n
jonciunea Y
Nu ptrundei n profunzime.
Utilizati intotdeauna manusi.

4: oprii apsarea
la apariia sngelui n canul

5: meninei acul fix i mpingei

canula n ven

6: dup ce canula a ptruns

complet n ven, desfacei
garoul i eliberai vena

7: conectai la dispozitivul de
perfuzie

246
 8: fixai canula cu leucoplast

Locuri pentru sectionare venoasa

Fosa antecubitala Vena safena Vena femurala

1. Se infiltreaz pielea cu anestezic local

247
 2. Se face o incizie transversal

3. Se expune vena

4. Se trec fire la capetele proximal i distal al venei

5.Se face o mic incizie n ven

6. Se introduce canula de perfuzie

7. Se leag firul superior pentru a fixa canula

248
 8. Se nchide plaga

Situsuri pentru cateterizarea venoasa centrala

249
 VENELE ANTECUBITALE

Vena basilica are un traseu mai putin sinuos

dect vena cefalica si permite un abord mai usor

VENA FEMURALA

Se patrunde sub piele intr-un unghi de 45, la 3 cm sub ligamentul inghinal,

la 1cm medial fa de pulsaia maxim a arterei femurale.

250
Vena jugular intern Vena jugular extern
Identificai punctul aflat n poziia cu capul n jos,
la mijlocul distanei ntre vena jugular extern se
mastoida i stern. va umple i va deveni
Introducei acul in unghi vizibil. Canularea ei se
de 45, lateral fa de poate apoi face fara
acest punct i ndreptai probleme. Aceast ven
apoi acul spre mamelon. este extrem de util
pentru resuscitarea
hidrica; poate fi adesea
gsit atunci cnd alte
vase sunt colabate.

251
 Re-evaluarea

Evaluarea rspunsului la reanimare

1. Re-evaluare a strii clinice a pacientului
2. Inregistrarea schimbarilor privind starea clinica a pacientului,
3. Evaluarea rspunsului pacientului la reanimare.

Semnele de restabilire a normovolemiei

Scderea frecvenei cardiace

Reducerea timpului de umplere capilar
Reapariia pulsului periferic
Creterea debitului urinar
Normalizarea pH-ului arterial
Normalizarea presiunii arteriale
mbuntirea strii de contiin
Cretere lent a presiunii venoase centrale

Strategia de management
Strategia pentru managementul ulterior al pacientului trebuie sa se bazeze
pe rspunsul pacientului la reanimarea iniial i la administrarea de lichide.

1. Ameliorare rapida
Unii pacieni rspund prompt la administrarea initiala n bolus a fluidului, i
rmn stabili dup terminarea acesteia. De obicei, aceti pacienii au pierdut
mai putin de 20% din volumul sanguin.

2. Ameliorare temporar
Pacienii care au pierdut 20-40% din volumul sanguin total, sau care
continu s sngereze prezinta o ameliorare a strii clinice dup
administrarea iniial de fluide in bolus, dar vor prezenta o deteriorare a
parametrilor circulatorii atunci cnd se ncetinete administrarea.
252
3. Nu se constat ameliorare
Lipsa rspunsului la administrarea unor volume adecvate de fluide i snge
necesit intervenie chirurgical imediat pentru a controla hemoragia.
In traumatisme, lipsa rspunsului se poate datora insuficienei cardiace prin
contuzie miocardic sau tamponad cardiac.

STRATEGIA DE MANAGEMENT LA ADULT, BAZATA PE RATA

RASPUNSULUI LA ADMINISTRAREA INITIALA DE LICHIDE

Hipovolemie de clasa II i peste (>750 ml snge la un adult de 70kg)

Se perfuzeaz 20-30 ml/ kg soluie cristaloid

Ameliorare rapid Ameliorare temporar Lipsa ameliorrii

Reduceti administrarea Administrati rapid fluide Administrati intens

de fluide la nivel de fluide
ntreinere
Nu transfuzati imediat: Incepeti transfuzia Transfuzie de
teste de compatibilitate urgen
Re-evaluare regulat Re-evaluare regulat Intervenie
chirurgical imediata
Examen detaliat Examen detaliat
Consult specialist Intervenie chirurgical
aferent precoce

Pacienii care nu prezint nici un semn de ameliorare dup administrarea

iniial de lichide, sau la care sunt semne evidente de hemoragie
exsanguinanta, necesit intervenie chirurgical de urgen n acelai timp cu
aplicarea protocolului de reanimare.

Examenul detaliat
De ndat ce starea pacientului s-a stabilizat, se va face un examen detaliat.
1. Obtineti orice istoric disponibil de la pacient sau apartinatori
2. Examen clinic detaliat din crestet pna-n talpi
253
 3. Examene radiologice sau alte investigatii necesare
4. Imunizare anti-tetanos
5. Decizia necesitatii tratamentului antibiotic
6. Puneti un diagnostic
Exista posibilitatea de a efectua doar a doua examinare, dupa ce hemoragia
exsanguinanta a fost controlata chirurgical.

Managementul definitiv

Tratamentul definitiv al hemoragiei este de obicei intervenia chirurgical.

Acest obiectiv trebuie realizat n prima or dup spitalizare, utiliznd tehnici
de conservare si management al pierderii de snge in timpul interventiei
chirurgicale.
Administrarea unor volume mari de snge i de fluide intravenos poate, s
determine complicaii.

Alte cauze de hipovolemie

Hipovolemia de cauze medicale i chirurgicale, altele dect hemoragia, va fi

tratata iniial ntr-un mod similar, cu tratament specific (ex: insulina,
antibiotice) cauzei.
Nevoia de transfuzie i de intervenie chirurgical la astfel de pacieni
depinde de diagnostic
Alte cauze de hipovolemie

Cauze medicale Cauze chirurgicale

Holer Traumatisme majore

Coma diabetic cetoacidozic Arsuri grave
ocul septic Peritonita
Insuficiena suprarenal acut Sindrom de zdrobire

254
 Pacieni pediatrici

Principiile de baz ale managementului i reanimrii copilului cu hipovolemie

sunt aceleai ca la adult

Valori normale pentru semnele vitale pediatrice si volumul sanguin

Vrst Puls/ min. Pres. arteriala Frecvena Volum

sistolica (mm Hg) respiratorie sanguin
(respiraii/ min) (ml/kg)
< 1 an 120-160 70- 90 30-40 85-90
1-5 ani 100-120 80- 90 25-30 80
6-12 ani 80-100 90- 110 20-25 80
> 12 ani 60-100 100- 120 15-20 70

Volumul sanguin normal este proporional mai mare la copil, si se calculeaza

la 80 ml/ kg la copil i la 85-90 ml/ kg la nou-nscut.
Cea mai bun metod pentru a afla greutatea aproximativ a unui copil grav
bolnav este consultarea tabelelor de raporturi greutate / nlime.

Acces venos
1. Accesul venos la un copil cu hipovolemie poate fi dificil.
2. Pentru canulare se vor considera:
vena safen de la nivelul gleznei,
jugulara extern
venele femurale.

255
Infuzia intraosoasa
1. Calea intra-osoas poate oferi cel mai rapid acces la
circulaie n cazul unui copil n stare de oc la care
canularea venoas este imposibil

2. Pe aceast cale se pot administra lichide, snge i

numeroase medicamente.
3. Un ac pentru perfuzie intra-osoas se fixeaz de obicei la
nivelul platoului tibial anterior, la 2-3 cm sub tuberozitatea
tibial, evitnd astfel placa de cretere epifizar.
4. Fluidele pot fi administrate sub presiune, sau cu o sering,
dac este nevoie de o nlocuire rapid.
5. Dac nu sunt disponibile ace speciale de puncie osoas,
se pot folosi ace de puncie-biopsie medular, sau ace de
puncie epidural.
6. Calea intra-osoas se poate utiliza la toate grupele de
vrsta, dar este cea mai utila la copii sub vrsta de 6 ani.

256
Hipovolemia
1. La copil diagnosticul de hipovolemie poate fi mai dificil dect la
adult.
2. Semnele vitale ale copilului pot fi doar uor modificate, chiar dac
se pierde pn la 25% din volumul sanguin.
3. Tahicardia este frecvent semnul cel mai precoce al hipovolemiei,
dar poate fi provocat i de team sau durere

CLASIFICAREA HIPOVOLEMIEI LA COPIL

Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV

Volum snge pierdut <15% 15-25% 25-40% >40

Frecventa .puls Crescut >150 >150 Crescut
sau bradicardie
Amplitudine puls Normal Redus Foarte Absent
redus
Presiunea arteriala Normal Redus Foarte Nu poate fi
sistolic redus nregistrat
Timp umplere capilar Normal Prelungit Foarte Absent
prelungit
Frecv. respiratorie Normal Crescut Crescut Respiratie
suspinnd
Stare psihic Normal Iritaie Letargie Com
Debit urinar <1 ml/kg/h <1 ml/kg/h <1 ml/kg/h <1 ml/kg/h

Fluide de umplere
1. Deoarece simptomele de hipovolemie la copil pot s devin
aparente numai dup ce s-a pierdut 25% din volumul sanguin total,
administrarea iniial de fluide trebuie s fie egal cu aceast
cantitate.
2. Iniial se vor administra 20 ml /kg de sol. cristaloide la orice copil cu
semne de hipovolemie de tip II sau peste.
257
 3. n funcie de rspunsul obinut, este posibil ca aceast cantitate s
fie chiar de trei ori mai mare (60 ml /kg), daca este necesar.

Transfuzia
1. Copiii care au doar un rspuns temporar, sau care nu rspund deloc
la administrarea de fluide au evident nevoie de cantiti
suplimentare de cristaloizi, precum i de transfuzii de snge.
2. La aceti pacieni se va transfuza un volum initial de 20 ml /kg,
snge integral, sau 10 ml /kg, concentrat eritrocitar.

Hipotermia
1. Din cauza raportului mare suprafa /mas al copilului, se produce
rapid o pierdere de cldur.
2. Un copil n hipotermie poate s devin refractar la tratament
3. Meninerea temperaturii normale este vital.

Dilatatia gastrica
1. La copiii n stare grav se produce adesea dilataie gastric acut.
2. Este necesara efectuarea decompresiunii gastrice folosind o sond
nazo-gastric.

Analgezia
1. Dup reanimarea iniial, i n absena leziunilor capului, se pot
administra analgezice.
2. Se recomand injectarea in bolus intravenos morfina 50g /kg,
urmat de 10-20g /kg la intervale de 10 minute, pn cnd se
obine un rspuns adecvat.

258
259
Note

260
 Arsuri

Arsuri
Puncte cheie:
1. Tratamentul precoce al pacienilor cu arsuri grave trebuie s se
desfoare ntr-o secven similar cu cea descris pentru
pacienii cu alte tipuri de traume.

2. La fel ca si in alte forme de hipovolemie, obiectivul principal al

tratamentului este de a se restabili volumul circulator pentru a
menine perfuzia tisular i oxigenarea.

3. Se vor administra intravenos fluide n cazul n care suprafaa ars

este mai mare de 15% din suprafaa corporal a unui adult, i mai
mare de 10% din cea a unui copil.

4. Utilizarea exclusiv a soluiilor cristaloide este lipsit de riscuri i

eficace pentru reanimarea pacienilor cu arsuri. Folosrea cantitatii
corecte de fluid n arsurile grave este mult mai importanta dect
folosirea unui anumit tip de fluid.

5. Cel mai util indicator al reanimrii lichidiene a pacienilor ari este

monitorizarea orar a debitului urinar. In absenta glicozuriei si a
diureticelor, obiectivul este de a mentine un debit urinar de 0,5 ml/
kg/ pe ora la adult si 1 ml/ kg pe ora la copil.

6. Se va lua in considerare efectuarea transfuziei atunci cnd apar

semne de oxigenare inadecvat.

261
Managementul imediat

Tratamentul precoce al pacienilor cu arsuri grave trebuie s se desfoare

ntr-o secven similar cu cea descris pentru pacienii cu alte tipuri de
traume

Principii speciale
1. Cei ce acord primul ajutor trebuie s se protejeze de sursa pericolului:
fum, cldur, substane chimice sau surse de curent de nalt tensiune.
2. Se va opri procesul de ardere:
indepartarea pacientului fata de sursa de pericol
nlturarea hainelor
splarea arsurilor chimice cu mari cantiti de ap
3. Evaluarea leziunilor de ci respiratorii
Leziunile cilor aeriene superioare pot determina obstrucia
acestora, dei acest fenomen poate s nu se produc imediat.
Poate fi necesara administrarea de oxigen n concentraie mare,
intubare traheal atent i ventilare mecanic.
Evaluarea frecvent a strii cilor aeriene i a ventilaiei este
eseniala.
4. Pacienii incontieni care au suferit arsuri electrice, sau au fost lovii de
fulger se pot gsi n fibrilaie ventricular.
5. n astfel de situaii masajul cardiac extern sau defibrilarea pot salva viaa
victimei.
6. Arsurile cu fosfor trebuie izolate cu parafin moale (vaselin) sau
scufundate n ap pentru a preveni reaprinderea

262
Caracteristicile leziunilor de inhalatie

Caracteristici definitorii Elemente de suspiciune

Arsuri faringiene Istoric de blocare n zona de ardere
Sput cu funingine Arsuri ale sprncenelor i prului narinar
Stridor Tuse
Rgueal Respiraie uiertoare
Obstrucia cilor respiratorii Crepitaii respiratorii
Nivel crescut de carboxihemoglobin

7. Retineti:
pot s fie prezente i alte leziuni,
pot exista probleme medicale, cum ar fi un accident cerebro-
vascular, care s fie la originea cderii n foc
8. Administrarea de fluide intravenos este necesara in tratamentul arsurilor
care afecteaz:
>15% din suprafaa total a corpului la un adult sub vrsta de 50 de
ani,
>10% la un copil sau la un adult peste 50 de ani.

Evaluarea severitatii arsurilor

Morbiditatea i mortalitatea cresc odat cu dimensiunile suprafeei arse. De
asemenea, cresc cu vrsta, astfel arsuri de dimensiuni mici pot fi fatale unei
persoane vrstnice.
Arsurile sunt considerate grave daca:
afecteaz peste 15% din suprafaa corpului la un adult,
peste 10% la un copil,
arsura survine la o persoan foarte tnr sau la una vrstnic

263
Estimarea suprafetei arse
Aduli
Pentru estimarea suprafeei arse la un adult se folosete, de obicei Regula
lui 9.
Corpul este mprit n regiuni anatomice care reprezint 9% (sau
multipli de 9%) din suprafaa total a corpului,
Palma deschis i degetele minii reprezint circa 1% din suprafaa
corpului. Dac suprafaa ars este de dimensiuni reduse, evaluai
de cte ori o puteti acoperi cu palma.
Copii
Regula lui 9 este prea puin precis pentru estimarea suprafeelor arse la
copil (sau la nou-nscut), deoarece la acesta capul i extremitile inferioare
reprezint proporii diferite de suprafa corporal n comparaie cu adultul.
Utilizati schemele prezentate ulterior ca o metod simpl de calcul a
suprafeelor arse la copil.
Estimarea suprafeelor arse la adult: Regula lui 9

264
 Estimarea suprafeelor arse la copil

Aria Vrsta n ani

0 1 5 10
Cap (A / D) 10% 9% 7% 6%
Coaps (B / E) 3% 3% 4% 5%
Gamb (C / F) 2% 3% 3% 3%

Evaluarea profunzimii arsurilor

Arsurile pot fi clasificate n trei tipuri. n aceleai leziuni pot fi observate in
mod obisnuit la toate cele trei tipuri de arsur, iar profunzimea lor poate s
se modifice cu timpul, mai ales dac apare infecia. Orice arsur care a
afectat ntreaga grosime a tegumentului va fi considerat ca fiind grav.

265
Profunzimea arsurii Caracteristici Cauz

Arsur de gradul I Eritem Radiaie solar

(superficiala) Durere Absena flichtenelor
Arsur de gradul II nroirea tegumentelor Contact cu lichide
(afectare parial a fierbini
tegumentelor in Tumefacie i flichtene Expunere la flacr
profunzime) Durere
Arsur de gradul III Culoare inchisa Foc
(afectare complet a Tegumente uscate Electricitate sau fulger
grosimii tegumentelor) Sensibilitate numai Expunere prelungita
la periferia leziunii la lichide sau obiecte
fierbini

Alti factori de apreciere a severitatii arsurii

Localizarea
Astfel, arsurile feei, gtului, minilor, picioarelor, perineului i arsurile
circumfereniale (cele care afecteaz circumferina unui membru, a gtului
etc) sunt clasificate ca fiind grave.
Alte leziuni
Leziunile de inhalare, traumatisme asociate, sau boli serioase preexistente
cresc riscul.
Criterii de spitalizare

> 15% din suprafaa corporal a unui adult

> 10% din suprafaa corporal a unui copil
Orice arsur la o persoan foarte tnr, vrstnic sau bolnav
Orice arsur care afecteaz toate straturile tegumentare
Arsuri ale unor regiuni speciale: fa, gt, mini, picioare, perineu
Arsuri circumfereniale
Leziuni de inhalare
Traumatisme sau boli pre-existente asociate

266
 Reanimarea lichidian

Pierderea integritii peretelui capilar prin arsura

Extravazarea de lichid n spaiul interstiial i formare de edeme.
Creterea permeabilitii capilare nu este limitat la zona arsurii, ci
afecteaza ntregul organism.
Fara tratament, hipovolemia va determina scderea debitului
cardiac, hipotensiune, oligurie i oc.
Pierderea integritii membranei capilare la locul arsurii este maxim
n primele 8 ore care urmeaz producerii leziunilor, i se restabilete
dup 18-36 de ore.

Obiectivul primar al tratamentului este de a reface volumul circulator,

pentru a menine perfuzia i oxigenarea esuturilor.

Calculul nevoilor de lichide

1. Se evalueaz severitatea arsurii
Se stabilete momentul n care s-a produs leziunea de arsur
Se stabilete greutatea pacientului
Se estimeaz procentual dimensiunile suprafeei arse
2. Se ncepe administrarea de lichide pe cale oral (daca nu exista conditii
asociate care sa determine necesitatea administrarii pe cale intravenoas),
daca % suprafatei arse este:
< 15% la adult
< 10% la copil
3. Se administreaz fluide prin perfuzie intravenoas dac suprafeele arse
sunt:
> 15% la adult
> 10% la copil
4. Atentie la supraestimarea suprafeei arse, care ar putea duce la
suprancrcare circulatorie.

267
5. Calculati nevoile de lichide din momentul producerii arsurii.
6. n primele 48 de ore, monitorizarea presiunii venoase centrale nu ofer
avantaje deosebite fa de o monitorizare obinuit. Aceast atitudine va
putea fi revizuit ulterior, dac se va pune problema nutriiei parenterale.

FORMULE PENTRU CALCULAREA NECESARULUI DE FLUIDE LA

PACIENTI ARSI
Aduli
Primele 24 de ore
Fluide necesare ca o consecin a arsurii (ml) = 3 x greutatea (kg) x % de
suprafa ars
plus
Fluide necesare pentru meninerea normovolemiei (ml) = 35 x greutate (kg)
Jumtate din acest volum se va administra n primele 8 ore, iar cea de-a doua
jumtate pe parcursul urmtoarelor 16 ore.
Urmtoarele 24 de ore
Fluide necesare ca o consecin a arsurii (ml) = 1 x greutate (kg) x % de
suprafa ars
plus
Fluide necesare pentru meninerea normovolemiei (ml) = 35 x greutate (kg)
Aceast cantitate se va administra pe parcursul a 24 de ore
Not
Limita superioar a suprafeei arse este stabilit de obicei la 45% pentru aduli, n
vederea evitrii suprancrcrii circulatorii. Aceast limit poate fi depit dac este
indicat de rezultatele procesului general de monitorizare.
Copiii
Primele 24 de ore
Fluide necesare ca o consecin a arsurii ( ml) = 3 x greutatea ( kg) x % de
suprafa ars
plus
Fluide necesare pentru meninerea normovolemiei ( ml):
Pentru primele 10 kg = 100 x greutate ( kg)
Pentru urmtoarele 10 kg = 75 x greutate ( kg)
Pentru urmtoarele kg = 50 x greutate ( kg)
Jumtate din acest volum se va administra n primele 8 ore de la accident, iar
cealalt jumtate pe parcursul urmtoarelor 16 ore.

268
 Not
1. Limita superioar a suprafeei arse este stabilit uneori la 35% pentru copii, n
vederea evitrii suprancrcrii circulatorii. Aceast limit poate fi depit, dac
este indicat de rezultatele procesului general de monitorizare.
2. La copii un ghid al greutii (foarte aproximativ) este:
Greutatea ( kg) = (vrsta n ani + 4) x 2
Se poate folosi i un tabel al raporturilor nlime / greutate.
3. Copiii compenseaz foarte bine ocul, dar pot s intre rapid n colaps.
4. Nu supraestimati dimensiunile arsurii deoarece puteti produce supraincarcare
lichidiana.

EXEMPLU DE NECESAR FLUIDE DE LA MOMENTUL LEZIUNII

Pacient adult de 60 kg cu o arsuri 20% din totalul suprafeei corporale

Primele 24 de ore
Lichid de nlocuire: 3 x 60 (kg) x 20% 3600 ml
plus
Lichid pentru meninerea normovolemiei: 35 x 60 (kg) 2100 ml
Total necesar lichidian 5700 ml
Jumtate din volum se va administra n primele 8 ore,
restul n urmtoarele 16 ore
Urmtoarele 24 de ore
Lichid de nlocuire: 1 x 60 (kg) x 20% 1200 ml
plus
Lichid pentru meninerea normovolemiei: 35 x 60 (kg) 2100 ml
Total necesar lichidian 3300 ml
Aceast cantitate se va administra pe parcursul a 24 de ore

Lichidele de reanimare folosite in arsuri

1. Inlocuiti pierderile datorate arsusilor cu soluii de inlocuire, cum ar fi
solutia normal salina sau tamponata: ex. soluie Hartmann sau Ringer-
lactat.
2. Mentineti echlibrul hidric al pacientului cu solutii de intretinere, cum ar
fi dextroz 4,3% n clorur de sodiu 0.18%
269
 3. Se pot folosi numai soluii de cristaloide, care sunt sigure i eficace
pentru reanimarea pacienilor cu arsuri.
4. Solutiille colodale nu sunt necesare. Nu exist date clare privind o
ameliorare semnificativ sau reducerea edemelor, in urma
administrri acestor soluii,, ca alternativa pentru solutiile cristaloide.
5. n tratamentul arsurilor grave este mult mai important s se
foloseasc cantitatea corect de lichid, dect un anumit tip de lichid.

Nu exist justificri pentru utilizarea sngelui n tratamentul precoce al

pacienilor cu arsuri, afar de cazul n care sunt prezente leziuni
asociate.

Monitorizarea
1. Orice formul folosit pentru calculul nevoilor de lichide ale
pacienilor arsi trebuie s fie considerat orientativa.
2. Este esenial s se monitorizeze i s se re-evalueze cu regularitate
situaia clinic a pacientului
3. Dac este nevoie, se va adapta volumul de lichide administrate
pentru meninerea normovolemiei.
4. Cel mai util indicator al reanimrii cu fluide este monitorizarea orar
a debitului urinar.
5. n absena glicozuriei i a diureticelor, obiectivul este de a menine
un debit urinar de 0.5 ml /kg /or la adult i de 1 ml /kg /or la copil.
6. Presiunea arterial este dificil de verificat la un pacient cu arsuri
grave, i este posibil ca rezultatele msurtorilor s nu fie fiabile.

Monitorizarea pacientilor arsi

Presiune arterial
Ritm cardiac
Hidratare (aport/pierdere lichide)
Temperatur

270
 Stare de contien i nivelul anxietii
Frecvena i profunzimea respiraiei

Continuarea ngrijirii pacienilor cu arsuri

1. Vaccin anti-tetanic, esenial pentru pacienii care au suferit arsuri.

2. Administrati medicaie analgezic:
Iniial se vor administra, intravenos, in bolus, morfin 50g /kg .
Urmat de adminstrari de 10-20g /kg, la intervale de 10 minute,
pn cnd durerea este sub control.
Nu se vor administra analgezice intramuscular timp de cel puin 36
de ore dupa ce pacientul a fost resuscitat
Ridicati membrele inferioare arse si acoperiti arsurile partiale cu
tifon curat, pentru a evita curentii de aer si a reduce durerea
3. Introduceti sonda nazo-gastrica:
Dac pacientul are grea, vomismente,
Dac pacientul are distensie abdominal,
Dac arsura este mai mare de 20% din suprafaa corpului,
Poate fi folosit pentru alimentarea pacientului dupa 48 de ore, dac
nu se reia alimentarea normal
Poate fi folosit pentru administrarea de preparate antiacide care s
protejeze mucoasa gastric.
4. Introduceti sonda urinara pentru a permite msurarea precis a debitului
urinar.
5. Mentineti temperatura camerei peste +28C pentru a reduce pierderile de
caldura

271
6. Controlul infeciei:
Arsurile grave produc o deprimare profund a imunitii.
Infeciile i septicemie sunt frecvente.
Trebuie respectate cu strictee msurile de asepsie la schimbarea
pansamentelor i n timpul procedurilor invazive.
Antibioticele sunt indicate numai n cazul arsurilor contaminate.
7. Nutriia
Arsurile grave sunt caracterizate de o cretere a metabolismului, a
catabolismului proteic.
Rezulta pierdere in greutate i vindecare dificil a plgilor.
La aceti pacieni se poate reduce semnificativ morbiditatea i
mortalitatea prin asigurarea unei diete bogate n proteine i cu un
coninut ridicat de calorii.
Cea mai bun metod de hrnire a pacientului este pe cale oral,
sau prin sonda nazo-gastric.
Nevoile nutriionale zilnice ale unui pacient cu arsuri grave sunt de
cca 3g /kg, proteine i de 90calorii /kg.
8. Anemia
Reduceti anemia si hipoproteinemia cu ajutorul dietei alimentare
hiperproteice, hipercalorice, cu suplimentare de vitamine si
hematinice.
Se va lua in considerare administrarea de transfuzii doar n cazurile
n care apar semne de hipoxie tisulara.
9. Intervenii chirurgicale
Debridare i grefa de piele sunt adesea necesare n arsurile grave si
pot determina pierderi de snge considerabile.

272
 Limitati zona de debridare la fiecare procedur i folositi tehnici
operatorii care reduc pierderile de snge operatorii.
Acestor pacieni li se va administra medicatie hematinica ntre dou
proceduri chirurgicale
Escarotomia (secionarea longitudinal a arsurilor circumfereniale
profunde pentru a reduce edemul i presiunea i a restabili circulaia
distal) poate deveni o urgen, dac este nevoie s se reduc
compresia exercitat asupra cilor respiratorii, provocat de arsurile
circumfereniale ale toracelui.
Procedura este ne-dureroas i poate fi efectuat chiar n salon, n
condiii de sterilitate.
10. Transferul pacienilor cu arsuri grave n uniti profilate pe ngrijirea
arsurilor, dac exist.
Pacienii vor fi transferai doar dup ce au fost stabilizai, de obicei
la minimum 36 de ore de la spitalizare.
11. Fizioterapia este foarte important pentru prevenirea pneumoniei, a
incapacitii funcionale i a dezvoltrii contracturii. Va fi nceput n stadiul
precoce al ngrijirilor.

273
Note

274
 GLOSAR

Glosar
Albumin Principala protein din plasma uman.

Anemie decompensat Anemie sever semnificativa clinic: anemie cu un

nivel al hemoglobinei att de sczut nct transportul de oxigen este
inadecvat, chiar atunci cnd functioneaz toate mecanismele compensatorii.

Coagulare intravascular diseminat Activarea sistemelor de coagulare i

fibrinoliza, care duce la un deficit al factorilor de coagulare, fibrinogen i
plachete. n snge se gsesc produi de degradare ai fibrinei. Poate duce la
leziuni tisulare prin obstrucia vaselor mici. Sindrom clinic caracterizat
frecvent de sngerari microvasculare.

Componente eritrocitare Orice produs sanguin care conine eritrocite

(concentrat de eritrocite, eritrocite cu soluii aditive).

Derivat plasmatic Protein plasmatic uman preparat n condiii

farmaceutice. Include albumina, imunoglobulinele, factorii de coagulare VIII
i IX.

Desferioxamin (Desferal) Agent chelator de fier care crete eliminarea

fierului din organism.

Dextran Macromolecul n soluie de glucoz care se folosete n

compozitia unor soluii coloidale sintetice.

Fibrinogen Principala protein de coagulare din plasm. Este convertit n

fibrin insolubil sub aciunea trombinei.

Fluide (lichide) de nlocuire Lichide (fluide) folosite pentru nlocuirea

pierderilor anormale de snge, plasm sau alte fluide extracelulare.
275
Lichidele de nlocuire cresc volumul n compartimentul vascular. Se folosesc
pentru tratamentul hipovolemiei i pentru meninerea unui volum circulator
normal.

Gelatin Polipeptid de origine bovin folosit pentru unele soluii sintetice.

Hematocrit (Hct) O msur echivalent a volumului de eritrocite, derivat

prin analiz automat hematologic din indicii eritrocitari.

Hipocromie Coninut redus n fier al eritrocitelor, indicat prin colorare slab

a globulelor roii. Una din caracteristicile anemiei prin deficit de fier.

Hipovolemie. Reducerea volumului de snge circulant.

HLA (Human Leucocyte Antigen) Antigen Leucocitar Uman.

Icter nuclear Leziune a nucleilor bazali ai creierului, cauzat de bilirubina

liposolubil. Determin spasticitate. Poate fi provocat de boala hemolitic a
nou-nscutului.

Imunoglobulin anti-D Preparat de imunoglobulin uman de tip G, care

conine un nivel ridicat de anticorpi mpotriva antigenului RhD.

Imunoglobulin Protein produs de limfocitele B i plasmocite. Toi

anticorpii sunt imunoglobuline. Principalele clase de imunoglobuline sunt
IgG, IgM (care se gsesc n plasm), IgA (care protejeaz mucoasele) i IgE
(care determin reacii alergice).

Indicii eritrocitari Volumul celular mediu; concentraia medie de

hemoglobin pe eritrocit, cantitatea medie de hemoglobin pe eritrocit.

Lichide de ntreinere Soluii cristaloide folosite pentru nlocuirea pierderilor

lichidiene fiziologice normale, prin piele, plmn, fecale i urin.

276
Macrocitoz Globule roii mai mari dect normal. Una din caracteristicile
globulelor roii n anemia provocat de deficitul de acid folic sau de vitamina
B12.

Megaloblati Celule precursoare ale eritrocitelor anormale. Apar din cauza

deficitului de vitamin B12 i /sau acid folic i devin macrocite (eritrocite cu
dimensiuni anormal de mari).

Microcitoz Eritrocite mai mici dect normal. Una din carcateristicile

anemiei prin deficit de fier.

Normovolemie Volum sanguin circulator normal.

Produi de degradare ai fibrinei Fragmente ale moleculei de fibrin

formate sub aciunea enzimelor fibrinolitice. Creterea nivelului sanguin al
acestor fragmente este una din caracteristicile sindromului de coagulare
intravascular diseminat.

Raportul internaional normalizat (RIN) Msoar efectele anticoagulante

ale warfarinei. Uneori numit timp de protrombina (PT)

Refractar (transfuzie palchetara) Rspuns slab la transfuzia de plachete.

Numrul plachetelor pacientului nu crete la valorile normale n ziua care
urmeaz transfuziei de plachete. Se datoreaz n general unor factori clinici
(febr, infecie, coagulare intravascular diseminat, splenomegalie,
antibioticelor) sau unor plachete deficiente transfuzate.

Soluie aditiv (pentru eritrocite) Formule diferite elaborate pentru

reconstituirea eritrocitelor dup separarea de plasm, pentru a asigura
condiii optime de conservare. Toate aceste soluii sunt soluii saline cu
adaosuri de: adenin, glucoz, manitol.

Soluie coloidal O soluie care conine molecule de dimensiuni mari a

cror trecere prin membrana capilar este limitat. Se folosete ca soluie

277
de nlocuire a sngelui i se administreaz intravenos. Soluiile coloidale
includ soluii de gelatin, dextran i hidroxietil amidon.

Soluie cristaloid Soluie apoas care conine molecule de dimensiuni

mici. Acestea trec cu uurin prin peretele capilar.

Soluie salin echilibrat (cristaloid) De obicei, este o soluie de clorur

de sodiu cu o compoziie n electrolii asemntoare cu cea a lichidului
extracelular (Ringer-lactat, soluie Hartmann)

Soluie salin normal Soluie izotonic de clorur de sodiu care conine

9 g de NaCl la litru.

Testul Kleihauer Eluia acid a frotiului de snge periferic care permite

numrarea eritrocitelor fetale n sngele mamei.

Timpul de protrombin Test pentru sistemul de coagulare. Este prelungit

n deficitul factorilor de coagulare VIII, X, V, II i deficitul de fibrinogen.

Timpul parial de tromboplastin activat Test pentru sistemul de

coagulare. Este prelungit n deficitul de factori de coagulare XII, XI, IX, VIII,
V, II i fibrinogen. Se mai numete timp parial de tromboplastin.

278