CONTROLUL BIOFILMULUI DENTAR

Control of oral biofilms

1
 Controlul biofilmului dentar

Thomas F. Flemmig si Thomas Beikler

Biofilmele dentare joaca un rol important in etiologia bolilor orale si au implicatii mari
pentru calitatea vietii, sanatatea sistemica si costurile economice. Ipotezele cu privire la
mecanismele prin care biofilmele dentare isi exercita potentialul patogenic au evoluat in timp.
Teoriile timpurii in care bolile orale au fost asociate exclusiv cu cantitatea coloniilor
biofilmelor a fost inlocuita cu intelegerea ca aparitia de microorganisme patogenice specifice
pot conduce la aparitia bolilor. Noile perspective in structura si componenta comunitatilor
microbiene orale au implicat schimbari in compozitia microbiotica rezidenta in dezvoltarea
bolilor orale. Imbunatatirea cunostintelor despre factorii implicati in etiologia bolilor orale a
avut ca rezultat rafinarea abordarilor traditionale pentru controlul biofilmelor orale si a
stimulat dezvoltarea de noi strategii preventive si terapeutice.

Acest volum de Parodontologie 2000 furnizeaza o analiza profunda a convingerilor

actuale cu privire la structura si componenta comunitatilor biofilmelor dentare, schimbarile
microbiene asociate cu sanatatea si boala orala, transmiterea patogenilor orali, si a
tehnologiilor de evaluare a comunitatilor microbiene complexe. Tendintele in prevalenta
bolilor orale asociate cu biofilmele si implicatiile acestora sunt discutate, si abordarile pentru
controlul biofilmelor dentare sunt evaluate critic.

Biofilmele dentare: comunitati, conflict si control

Placa dentara este o suprafata de tip asociat, o organizare structurala si functionala a mai
multor specii microbiene care compun biofilmul. Conditiile de viata in comunitatea placii
bacteriene aduc multe avantaje microorganismelor orale (5). Acestea largesc aria lor de
habitatie, imbunatateste metabolismul, cresc toleranta la agentii antimicrobieni si
mecanismele de aparare ale gazdei, si intensifica virulenta bacteriana. Flora bacteriana
existenta aduce beneficii gazdei prin prevenirea colonizarii a microorganismelor patogene
potential exogene si contribuie la fiziologia gazdei.

Proprietatile habitatului oral determina care colonii de microorganisme cresc si

predomina, si care rezulta in biofilme cu o compozitie de specii distincte in diverse habitate
ale cavitatii bucale, de exemplu suprafetele mucoase si suprafetele dentare supra si

2
subgingivale. Ca un rezultat a balantei dinamice dintre interactiunile microbiene, speciile
componente ale unei colonii pot ramane relativ stabile in timp. Schimbarile de mediu pot duce
la rearanjarea structurii si compozitiei coloniei, si prin urmare predispune suprafata gazda la
boala. Raportul dinamic dintre flora bacteriana si gazda privind sanatatea si boala a condus
la o teorie a placii bacteriene ecologice, ceea ce sugereaza ca succesul tratamentului a
bolilor orale asociate biofilmului dentar necesita ca modificarile care stau la baza
schimbarilor de mediu, care duc la modificari microbiene sa fie abordate. In plus, in loc sa
incerce eliminarea biofilmelor dentare, regimurile care vizeaza tratarea sau prevenirea bolilor
orale asociate biofilmului ar trebui sa controleze nivelul si activitatea florei bacteriene.

Schimbari microbiene si parodontita

Datorita variatiilor considerabile in compozitia florei bacteriene subgingivale intre indivizii

cu stadii similare de sanatate parodontala, etiologia parodontitei nu poate fi usor explicata
printr-un singur model patogen (2). Teoriile actuale favorizeaza o schimbare in compozitia
microbiana cu o descrestere a simbiotilor benefici si o crestere a agentilor patogeni in
etiologia parodontitei, ceea ce duce la considerarea mai multor colonii microbiene ca fiind
patogenice.

A fost demonstrat ca detartrajul si planarea radiculara, pilonul in tratarea parodontitei,

inverseaza modificarile microbiene asociate cu parodontita si restabileste flora bacteriana
subgingivala similare cu cele gasite in sanatatatea parodontala. Tratamentele adjuvante bine
stabilite in parodontita includ antibiotice livrate la nivel local si administrate in mod
sistematic, antiseptice si agenti modulatori ai gazdei. Exista dovezi ca aceste tratamente
adjuvante imbunatesc rezultatele tratarii clinice a parodontitei la suprafetele grav afectate de
boala in comparatie cu folosirea doar a detartrajului si curatarii radacinii. A fost aratat ca
folosirea probioticelor impreuna cu detartrajul si rindeluirea radacinii, intarzie recolonizarea
cu presupusi agenti patogeni parodontali intr-un model animalic si ca reduc inflamatia
gingivala. Siguranta si eficacitatea acestei abordari noi in tratarea parodontitei raman de a fi
evaluate la oameni.

Agentii patogenici virali si bacterieni in saliva: relatie in boala si riscul infectiei

Bacteriile rezidua in cavitatea bucala, fie suspendate in saliva sau incorporate in

suprafetele biofilmelor (11). Exista o stransa inter-relatie intre fazele plactonice si biofilm, asa
cum bacteriile din saliva adera la suprafetele orale, pentru a forma biofilme si biofilmele

3
elibereaza bacteriile in saliva prin varsare. O serie de microorganisme, inclusiv presupusii
agenti patogenici ai bolilor asociate biofilmului dentar, cum ar fi: Porphyromonas gingivalis,
Treponema denticola, Tannerella forsythia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans si
Streptococcus mutans, precum si bacterii importante din .punct de vedere medical ca
Streptococcus pyogenes si Helicobacter pylori, si virusuri cum ar fi virusii herpetici, virusii
umani de imunodeficienta, virusurile hepatice si virusii papiloma umani, au fost gasite la
nivele ridicate in saliva la indivizii bolnavi. Exista dovezi care sugereaza ca saliva serveste ca
un vector de transmitere a acestor microorganisme intre indivizi. Transmiterea verticala si
orizontala a fost demonstrata pentru A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, S. Mutans si
alti virusi.
Datele disponibile cu privire la diversele colonii microbiene din saliva indica faptul ca o
abordare a intregii cavitati bucale ,care vizeaza nu numai biofilmele de suprafata de tip asociat
dar, de asemenea, si microorganismele salivare, este necesara pentru prevenirea transmiterii
patogenice si tratarea bolilor orale.

Metode de tranzitie majore pentru studierea florei bacteriene umane

Intelegerea comunitatilor microbiene, formarea biofilmului si interactiunile gazda-

microb este legata in mod inerent de disponibilitatea si capacitatea tehnologiilor care pot fi
utilizate pentru a investiga aceste sisteme biologice complexe (9). Deoarece jumatate dintre
microorganismele orale sunt non-cultivabile, abordarile de cultura indepeendente sunt
necesare pentru a evalua corespunzator flora bacteriana orala.
Metodele care nu necesita culturi pentru a indentifica microorganismele includ analize de
biblioteca de gen RT-PCR cantitativ, gene clona 16s rRNA filogenetice, hibridizare de tip
tabla de sah, analiza fragmentului de restrictie terminala a lungimii polimorfismelor, analiza
microsuprafetelor. O abordare filogenetica care foloseste gena clona 16s rRNA obtinuta in
analize de laborator a fost utilizata pentru a investiga diversitatea speciilor bacteriene orale
cultivabile si non-cultivabile. Aceasta metoda este laborioasa, necantitativa si incarcata de
prejudecati in privinta clonarii. Amprentarea produselor amplificate PCR efectuata in analiza
fragmentului de restrictie terminala a lungimii polimorfismului permite evaluarea
comunitatilor bacteriene complexe. Ca taxoni diferiti pot avea dimensiuni similare la
fragmentele de restrictie terminala, bibliotecile de clona paralele sunt necesare pentru
identificarea speciilor bacteriene. Tehnica de hibridizare de tip checkerboard care foloseste
tot genomul sau 16s rRNA pe baza de sonde a fost utilizata pentru a studia intr-un mod

4
cuprinzator compozitia microbiana a biofilmelor dentare. Tinte obligatorii non-specifice sunt
un mare neajuns al acestei tehnici de altfel rapida si sensibila.
Desi tehnicile descrise mai sus au ajutat la intelegerea rolului a anumitor microorganisme
in sanatatea sau boala orala, aceste tehnici sunt de o utilizare limitata atunci cand incercam
sa analizam flora bacteriana totala. Secventierea de noua generatie are potentialul de a elucida
nu numai care microorganisme sunt prezente in cavitatea bucala, dar de asemenea, modul in
care sunt active metabolic si modul in care colonii orale intregi raspund la schimbarile de
mediu si la tratamente.

Bolile asociate biofilmelor dentare: Tendinte si implicatiile pentru calitatea vietii,

sanatatea sistemica si cheltuieli

Biofilmele dentare joaca un rol important in etiologia bolilor parondontale, cariilor

dentare, bolilor pulpare, parodontitelor apicale, bolilor de peri-implant si candidozelor orale
(1). Cariile si parodontitele raman printre cele mai frecvente boli orale si sunt responsabile
pentru mai mult de 75% dintre toate extractiile dentare. Experien cariilor la copii variaz
considerabil n diferite pri ale lumii. Este relativ ridicata n America i n Europa, i mai
mica n cea mai mare parte din Africa i Asia. Eforturile preventive din ultimele decenii au
scazut aparitia cariilor la copii, adolescenti si tinerilor adulti in marea majoritate, dar nu in
toate, tarile din lume. Aparitia cariilor la adulti ramane ridicata cu o prevalenta ce se aproprie
de 100% in tarile dezvoltate. Prevalenta parodontitei a aratat tendinte eterogene in intreaga
lume. Desi sanatatea parodontala s-a imbunatatit in unele parti din Asia si Africa,
predominanta parodontitei a ramas neschimbata sau chiar a crescut in alte parti din Asia,
America si Europa. Imbunatatirea cea mai dramatica a sanatatii parodontale in ultimii 50 de
ani a avut loc in SUA.
Bolile orale asociate cu biofilmul dentar au o implicatii majore\importante care se extind
dincolo de bolile care le cauzeaza in cavitatea bucala. Ele pot avea un impact asupra abilitatii
indivizilor de a functiona, precum si perceptia bunastare fizica, mentala si in domeniile
sociale ale vietii. Sanatatea sistematica este afectata de asemenea afectata de (i) raspandirea
infectiilor la tesuturile si suprafetele adiacente, (ii) diseminarea hematogena a bacteriei din
biofilmul dentar, sau (iii) mecanismele inflamatorii. Bolile asociate biofilmelor orale au un
cost impovarator semnificativ in societati. A fost estimat ca mai mult de 85% din serviciile
dentare au fost legate de diagnosticare, prevenire sau tratarea bolilor asociate biofilmului oral
si ale consecintelor, de exemplu pierderea dintilor. La o suma estimata la 81 miliarde n

5
Statele Unite ale Americii n 2006, cheltuielile naionale pentru bolile asociate biofilmului
oral au fost mai mari dect pentru oricare dintre cele cinci cele mai costisitoare afectiuni
medicale, inclusiv boli de inima, traume legate de tulburri, cancer, tulburari mentale i
afeciunile pulmonare.

Igiena orala in prevenirea parodontitei: dovada\evidenta\demonstrare

Controlul mecanic al placii auto-efectuat este pilonul de rezistenta in prevenirea

parodontitei (13). Un singur, individual exercitiu de periere cu periuta de dinti a rezultat o
scadere medie a placii dentare la 43%, indicand faptul ca oamenii nu sunt foarte eficienti in
indepartarea placii dentare de pe suprafata dintilor lor. A fost dovedit ca periutele electrice, in
special cele care folosesc miscari rotative, cresc eficacitatea indepartarii placii dentare cu 7-
17% fata de periajul manual. Controlul placii la suprafetele interproximale este cel mai bine
realizata utilizand perii interdentare, cu conditia ca in spatiile interdentare sa nu existe tesuturi
gingivale. Desi folosirea atei dentare poate fi o metoda la alegere pentru curatarea suprafetelor
cu tesuturi gingivale interdentare intregi, datele disponibile indica ca folosirea atei dentare nu
ajuta la indepartarea totala a placii interproximale si nu imbunatateste sanatatea dentara.
Aceasta poate fi o urmare a folosirii necorespunzatoare a atei dentare interdentar. S-a
demonstrat ca irigatoarele orale reduc inflamatiile gingivale, in ciuda eficacitatii minime in
eliminarea placii dentare.
Desi pastele de dinti aduc o crestere mica a eficacitatii indepartarii placii dentare prin
periaj, ele sunt un important mijloc de livrare a fluorurilor, si, prin urmare, joaca un rol
important in prevenirea cariilor. Mai multi aditivi din pastele de dinti, cum ar fi triclosan
polivinil cu eter de metil si co-polimerul al acidului maleic si fluorura de staniu, au sporit
eficacitatea periajului in sanatatea gingivala.

Lustruirea subgingivala in tratarea infectiilor parodontale ale biofilmelor

Lustruirea cu aer cu bicarbonat de sodiu cu marimea particulei pana la 250 m este foarte
eficienta in eliminarea placii orale si a petelor (8). Totusi, problemele de siguranta in ceea ce
priveste prejudiciului adus suprafetei expuse a radacinii, tesuturilor gingivale si materialele
de reconstructie au limitat utilizarea acestei metode. Folosirea particulelor fine de glicina cu
marimea maxima a unei particule de 63 m are un efect abraziv asupra suprafetei radacinii cu
80 % mai mic decat cel al bicarbonatului de sodiu, si s-a dovedit ca este mai sigur atunci

6
cand este folosit direct pe tesuturile gingivale si a materialelor de reconstructie. Datorita
abrazivitatii sale scazute, lustruirea cu particule de glicina poate fi folosita si pentru
indepartarea placii dentare. La pacientii care primesc ingrijire parodontala de intretinere, s-a
dovedit ca se poate folosi in siguranta lustruirea cu praf de glicina cu eficacitate si cu
indepartarea biofilmului subgingival la o adancime de sondare a buzunarului de aproximativ 4
mm, cu reducerea semnificativa a numarului de microbi subgingivali, si este perceputa ca
fiind mai placuta decat debridarea cu chiurete. Rezultatele clinice obtinute nu au fost diferite
pentru suprafetele tratate cu lustruire cu aer cu praf de glicina in comparatie cu suprafetele
tratate cu chiurete la un control dupa 15 luni. Atunci cand este folosita in conjuctie lustruirea
prin aer cu praf de glicina sunt necesare si folosirea tehnicilor conventionale de debridare a
tartrului.

Terapia fotodinamica in controlul biofilmelor dentare

Terapia fotodinamica se bazeaza pe faptul ca fotosintetizatorii care absorb lumina pot fi

preluati de bacterii, si, atunci cand sunt activati de lumina, genereaza monooxigen citotoxic si
radicali liberi (12). Terapia fotodinamica a fost recent studiata pentru tratamentele tinta in
infectiile orale. Fotosintetizatorii antimicrobieni ca albastru de toluidina si albastrul de
metilen, care transporta o sarcina pozitiva, pot fi activate printr-o dioda laser si pot tinti in
mod direct atat bacteriile incarcate pozitive cat si cele incarcate negativ. S-a dovedit ca mai
multi presupusi factori patogeni parodontali sunt susceptibili la terapia fotodinamica folosind
diferiti fotosintetizatori. Bacteria incorporata in suprafata biofilmului a aratat o predispozitie
redusa la terapia fotodinamica fata de bacteria care se gaseste in fazele plactonice. In ciuda
rezultatelor in vitro promitatoare, datele care sustin eficacitatea tratarii clinice a parodontitei
prin terapia fotodinamica sunt in cel mai bun caz controversate. Cele mai multe studii clinice
raportate pana acum nu au gasit nici un beneficiu elementar atunci cand s-a folosit terapia
fotodinamica ca adjuvant pe langa detrataj si curatarea radacinii ca tratament a parodontitei.
Totusi, s-au raportat cazuri in care s-a indicat ca terapia fotodinamica poate avea potential in
tratamentul cariilor, peri-implanturilor, infectiilor edodontice si a candidozei orale.
In scopul de a mari eficacitatea terapiei fotodinamice, unde fotomecanice au fost folosite
pentru livrarea fotosintetizatorilor in biofilmele orale, monoclonali agenti impotriva
presupusilor agenti patogenici conjugati cu fotosintetizatori, si fotosintetizatori incapsulati in
nanoparticule de polimeri. Desi terapia fotodinamica aduce sperante in tratarea anumitor boli

7
orale asociate biofilmului dentar, studii clinice suplimentare sunt necesare pentru a evalua
siguranta si eficacitatea sa in gestionarea bolilor asociate biofilmului oral.

Indepartarea tartrului si prevenirea aparitiei sale

Biofilmele care se formeaza pe suprafetele orale, cum ar fi dintii sau restaurarile dentare,
pot absorbi calciul si ionii de fosfat din saliva sau lichid crevicular gingival pentru a forma
tartru (4). Initial, cristalele de hidroxiapatita se formeaza in matricea biofilmului, apoi se
muta in celulele bacteriene. Hidroxiapatita, fosfatul de calciu si brushita sunt principalele
formatiuni de cristal din tartru. Tartrul in sine pare a fi non-patogenic, dar, din cauza
suprafetei sale dure, adaposteste biofilmele orale asociate cu bolile parodontale.
Indepartarea totala a tartrului subgingival la pacientii cu parodontite ramane un scop
evaziv,efemer. Cantitatea de tartru ramas dupa detrataj si curatarea radacinii depinde de un
numar de factori, incluzand adancimea buzunarului parodontal,accesul la suprafata radacinii
subgingivale (abordare inchisa sau chirurgicala), tipul dintelui (cu o singura radacina versus
multi radacinilor), suprafata dintelui (linguala versus suprafetei interproximale plate sau
bifurcata), designul instrumentului, si cel mai important, competenta persoanei care opereaza
procedura. Chirurgia de tip lambou, in special in buzunarele parodontice adanci, mareste
accesul la suprafata radacinii subgingivale si are ca rezultat indepartarea mai eficienta a
tartrutului decat la dertrataj folosind o abordare inchisa.
Instrumentele de mana,scalele sonice, scalele ultrasonice si laserele Er: YAG au fost
folosite pentru indepartarea tartrului supra si subgingival. In ceea ce priveste rezultatele
clinice, nu exista dovezi puternice care sa sustina superioritatea uneia din tehnicile folosite in
tratarea parodontitei. Cu toate acestea, a fost dovedit ca folosirea unui laser Er:YAG cu
control autofluorescent, care indeparteaza selectiv tartrul, duce la o deteriorare mai mica a
cimentului radacinii decat alte tehnici instrumentare conventionale. Ramane de demonstrat
daca sau nu aceasta descoperire histologica este clinic relevanta si daca aceasta afecteaza
rezultatele centrate pe pacient cum ar fi hipersensibilitatea radacinii.
S-a demonstrat ca agenii antimicrobieni, inclusiv triclosanul eter de metil i acidul
maleic polivinil co-polimer,i medicamentele care inhib creterea de cristal, cum ar
fipirofosfati, clorura de zinc i citratul de zinc, reduc formarea de calcul. Ca aceste substane
s nu ptrund n buzunarul parodontal atunci cnd sunt ncorporate n pastele de dini sau in
apele de gura, eficacitatea lor este limitat la prevenirea formarii tartului supragingival.

8
 Tehnicile de detectare a tartrului si aplicarea lor clinica

Detectarea tartrului subgingival i evaluarea terapeutica finala n timpul terapiei

parodontale este in general realizata prin senzatie tactila (6). Cum, in general, detectarea
tactila a tartrului, nu este de incredere, si prezinta o variabilitate considerabila a inter-
examinatorului, in urma debridarii subgingivala rezulta diferite niveluri de tartru rezidual si de
indepartare a cimentului radacinii. Tehnologiile de detectare a tartrului sunt menite sa ajute
clinicianul in timpul tratamentului parodontal in indepartarea selectiva a tartrului si a
biofilmului de pe suprafetele radacinii subgingivale protejand in acelasi timp cimentul care sta
la baza. Detectarea fiabila a tartrului promite sa imbunatateasca rezultatele clinice si sa
reduca fenomenele adverse,cum ar fi sensibilitatea radacinii rezultata in urma folosirii prea
frecvente a instrumentelor. Dispozitivele disponibile in prezent fie detecteaza doar tartrul ori
combina aceasta caracteristica cu capacitatea de a debrida suprafetele dintilor.
Sistemele care doar detecteaza sunt bazate pe tehnologii de genul endoscopie prin fibra
optica sau spectro-optic sau autofluorescente. Desi s-a dovedit ca o parte din aceste tehnologii
dovedesc o mare sensibilitate si o detectare specifica a tartrului, nu a fost complet investigat
efectul detectiei imbunatatite asupra rezultatelor clinicale obtinute in urma tratamentului
parodontal. Un dezavantaj major a sistemelor de detectie consta in necesitatea de a alterna
intre detectie si debridare. detectia si debridare. n tranziia de la un dispozitiv de detectare a
unui instrument de debridare, informaiile cu privire la cazul n care este detectat unde este
situat un calcul se pot pierde. Astfel, dei numai dispozitivele de detectare pot ajuta la
determinarea momentului cand tartrul a fost eliminat, acestea nu par sa previna folosirea
frecventa a instrumentelor.
Dispozitivele care combina debridarea cu detectarea sunt bazate pe tehnologii cu
ultrasunete sau laser. S-a demonstrat ca activarea autoflorescentei controlate a unui laser
Er:YAG permite indepartarea selectiva a tartrului in timp ce se atenueaza afectarea radacinii.
In ciuda acestor avantaje, nu au fost gasite diferente intre rezultatele clinice in urma folosirii
unui laser Er:YAG cu autofluorescenta controlata in comparatie cu debridarea mecanica
conventionala. O noua tehnologie bazata pe ultrasunete care combina detectarea tartrului cu
detratajul a dovedit o capacitate buna de detectare a tartrului. In prezent sunt efectuate probe
pentru a evalua valoarea clinica a acestui sistem de detectie combinata cu debridarea.

Reduce terapia antimicrobiana adjuvanta perceperea nevoii de chirurgie

parodontale?

9
 Desi eficacitatea administrarii sistematice a antibioticelor ca adjuvant in detartraj si
curatarea radacinii este bine stabilita, ramane o controversa cu privire la care din subiecti si in
care moment a tratamentului sistematic antibioticele ar trebui sa fie administrate (7). In mod
conventional, antibioticele sistematice au fost folosite ca ultim tratament in gestionarea
parodontitelor. Ele au fost rezervate indivizlor cu parodontite acute sau pentru cei care au
aratat o progresie continua a parodontitei chiar si dupa scalarea si curatarea radacinii si
efectuarea operatiei de tip lambou.
Strategiile moderne de terapie sugereaza folosirea antibioticelor sistemice inca de la
debutul terapiei parodontale, in loc de a se folosi la sfarsitul acesteia, in scopul de a controla
biofilmul oral si de a oferi pacientilor posibilitatea de a beneficia de timpuriu de efectele
sistemice pozitive a unui tratament parodontal de succes. Exista date semnificative care sustin
punctul de vedere ca, in unele cazuri de parodontita moderata pana la parodontita cronica,
scalarea bucala totala si rindeluirea radacinii combinate cu amoxicilina sistemica si
metronidazol pot rezolva boala parodontala in cateva zile si reduce perceperea nevoii de
chirurgie parodontala. Chirurgia parodontala de tip lambou poate fi rezervata pentru pungile
parodontale profunde reziduale si regenerarea parodontala.

Cost-eficacitatea adjuvantilor antimicrobieni in tratamentul parodontitei

Evalurile economice n sntate au devenit din ce n ce mai importante pentru factorii de

decizie a politicii sistemului medical, contribuabili de terta parte, furnizorii de servicii
medicale i a pacienilor, n vederea deciderii modului n care resursele limitate sunt alocate
pentru a beneficia cat mai mult sanatatea (3). Analiza a costurilor eficacitatii, a costurilor de
utilitate, a costurilor beneficiilor si a costurilor minimale au fost efectuate pentru a evalua
rezultatele economice. Analiza costurilor elementare a eficacitatii a evaluat schimbarea
costurilor in relatie cu schimbarile de venit. O astfel de analiza, care foloseste calitatea
dintilor adjustati in ani ca si rezultat, a aratat ca folosirea antimicrobienilor adjuvanti este
eficace din punct de vedere a costurilor in tratarea parodontitei moderate sau acute.
Interventiile chirurgicale de tip lambou, cu sau fara re-conturarea osoasa, sunt dominate de
terapiile non-chirurgicale si astfel nu sunt cost-eficace. O alta analiza a eficientei costurilor
din U.K a aratat ca administrarea sistemica a antibioticelor ca adjuvant la celelalte terapii este
de doua ori mai eficace din punct de vedere a costurilor decat administrarea locala a
adjuvantilor antimicrobieni. Asa cum costurile sistemului de sanatate difera intre tari, asa

10
rezultatele obtinute din analizele eficacitatii costurilor nu pot fi imediat extrapolate de la un
sistem medical la altul. Costurile actuale trebuie sa fie folosite in evaluarea eficacitatii
costurilor a tratamentelor dintr-un sistem medical existent.

Prevenirea cariilor de coroana si radacina la adulti

Prevenirea cariilor de coroana si de radacina la adulti implica trei abordari majore: (i)
controlul biofilmului oral si a compozitiei acestuia, (ii) alterarea balantei dintre de-
mineralizare si re-minalizare pentru evitarea pierderii nete a mineralizarii dintilor, si (iii)
reducerea consumului de carbohidrati din dieta (10). Controlul mecanic al placii cu ajutorul
periuii de dini, perii interdentare, atei dentare i a scobitorilor, pasta de dinti fluorata rmne
componenta de baz a controlului cariilor. Utilizarea agenilor antimicrobieni sau a alcoolilor
de zahr ca adjuvant a controlului mecanic a plcii bacteriene n combinaie cu o pasta de
dinti cu fluoruri a avut rezultate conflictuale obinute n prevenirea cariilor. Indivizii care
beneficiaza de pe urma alcoolilor zaharosi sunt cei care prezinta un risc mare de aparitie a
cariilor. Desi cele mai multe dovezi clinice pentru eficacitatea fluorurii in prevenirea cariilor
coronare rezult din studii care au implicat copii i adolesceni, exist unele dovezi c sunt
fluoruri eficace n prevenirea cariilor coronare si la adulti.
Concentraii mai mari de fluor sunt necesare pentru prevenirea cariilor de rdcin in
comparatie cu cele necesare prevenirii cariilor coronare. Fosfai de calciu amorfi par s aib
un efect adaugat la remineralizarea dintilor atunci cnd sunt utilizati n combinaie cu
fluoruri.
Abordri noi promitatoare, care nu au fost nc supuse unor teste clinice riguroase includ
utilizarea de peptide antimicrobiene care vizeaz eradicarea S. Mutans, nlocuirea a
populatiei orale indigene de S. mutans cu tulpini de dehydrogenase deficient lactat,
introducerea de tulpini probiotice, ca de exemplu, Streptococcus rattus JH145, infiltrarea a
cariilor coronare incipiente cu o rasina cu viscozitate redus, i etanarea leziunilor carioase
de radacina folosind adezivi ce contin glutaraldehida.

Candida biofilmelor i candidoza orala: tratament i prevenire

Exista peste 350 de specii de Candida eterogene, printre care Candida albicans, care este
cea mai raspandita in izolatie fata de celelalte candidoze umane (14). Candidoza orala este in
cea mai mare parte gasita la persoanele crora li se administreaz imunosupresoare

11
terapeutice sau antibiotice cu spectru larg, sau celor care au fost supuse procedurilor
chirurgicale invazive, cum ar fi transplatul de organe solide sau transplantului de celule stem
hematopoetice. Biofilmele cu candida la infeciile umane apar pe mucoasa n sine i pe
biomateriale. Candidoza pseudomembranoasa i candidozele hiperplastice sunt asociate cu o
crestere multistratificata de Candida care ader la suprafaa mucoasei. Biofilmele Candida de
pe proteze dentare sunt mai ales asociate cu candidoza cronica eritematoasa.Purtarea
protezelor dentare, de asemenea, predispune pacienii la alte forme de candidoze orale, cum ar
fi candidoza hiperplastica i cheilite unghiulare.
Gestiunea candidozei orale include corecia factorilor care stau la baza predispunerii i
utilizarea de medicamente antifungice, inclusiv antifungice de tip polyene, azole i
echinocandinelor. Fluconazolul este agentul la prima alegere pentru toate formele de
candidoze orale, altele dect candidoza cronic eritematoasa. Nystatinul i amfotericina au o
eficacitate limitat n care acestea acioneaz doar topic, dar pot fi utilizate n conjuncie cu
clatiri cu clorhexidin, cu 30 de minute intre clatiri, pentru tratamentul candidozei
eritematoase cronice.Indeprtarea mecanica a biofilmului de pe suprafetele protezei este o
componenta importanta a tratamentului candidozei, iar acest lucru poate fi mbuntit prin
utilizarea de substante curative, inclusiv alcaline i neutre de tip peroxid, hipoclorit, tetrasodiu
EDTA sau soluii acide.

Observatii Finale

Controlul auto-administrat si cel profesional al biofilmelor orale rmne pilonul n

prevenirea bolilor orale asociate biofilmului. In asociere cu utilizarea de antimicrobieni,
agenti antiinflamatori, inhibitori a demineralizarii dintilor i /sau gestionarea a factorilor de
risc a bolilor specifice, controlul adecvat al biofilmelor orale poate preveni si trata cu succes
cele mai multe din bolile orale asociate biofilmului oral. Cu toate acestea, abordarile
conventionale n controlul biofilmelor orale se bazeaza pe intelegere, care variaz n mod
considerabil ntre indivizi. Acest lucru poate explica de ce prevalena bolilor orale asociate cu
biofilmul oral rmne ridicata, n att de multe populatii
In ciuda progreselor substaniale n nelegerea noastr a etiologiei i patogeneza bolilor
asociate biofilmului, imbunatatirile in ingrijirea clinica au rmas n urm. n scopul de a
reduce i mai mult prevalena bolilor orale, ar putea sa nu mai fie suficienta in continuare doar
asigurarea de instructiuni de igiena oral i modificarea riscului de comportament. Abordri
pentru controlul biofilmelor orale, care sunt mai puin dependente de intelegerea individului

12
i accesul regulat la ingrijirile profesionale dentare i /sau tehnologii disruptive sunt
necesare. Tratamentele care au ca scop prevenirea transmiterii presupusilor ageni patogenici
orali, inhib fixarea microorganismelor orale pe suprafeele orale,sau crearea unor schimbari
de lunga durata in flora bacteriana promit mult. Viitoarele cercetari care studiaza acestea, dar
i alte modaliti vor oferi orientri noi privind modul de prevenire i o mai buna gestionare a
generalitatii bolilor orale asociate biofilmului dentar.

13