Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa, Iai
Facultatea de Medicin Dentar

Calcularea gradului de risc i

consecinele parodontale

0
Introducere:

n ultimii 30 de ani se remarc o cretere extraordinar n tiin, legat de

nelegerea factorilor biologici si comportamentali responsabili de iniierea, progresul
si rspunsul la tratament al bolii parodontale. n timp ce baza acestei tiine a crescut,
concomitent s-a dezvoltat i un interes n gsirea modalitilor de a aplica efectiv
aceste cunotine n grij pentru pacient. Astfel o evaluare mai detaliat i mai
cuprinztoare a caracteristicilor riscului unui pacient se remarc a fi eseniale n
calcularea mai exact a riscului individual, n formularea prognozelor i deciziilor
legate de tratament. Totui exist concepte importante i limite practice cu privire la
utilitatea calculrii riscului n deciziile clinice la nivel de individ.
Ne vom concentra atenia, n aceast recenzie, asupra valorii i limitei
utilizrii determinanilor riscului parodontal i inclusiv asupra calculrii riscului n
luarea deciziei clinice. Pentru a face asta, ne vom ntreba ct de folositori sunt factorii
de risc n prezicerea evenimentelor i consecinelor clinice pentru fiecare pacient n
parte. n continuare vom oferi exemple din cercetarea parodontal, dar i din literatura
medicinei generale. Totodata vom discuta despre factorii de risc parodontal i
folosirea determinailor de risc n screening-ul bolilor parodontale n cadrul
populaiei. Vom arta c n ciuda limitelor, modalitile de screening i calcularea
riscurilor au aceeai valoare n contextul ridicrii gradului de contientizare al
populaiei i totodata folosite ca unelte n ncurajarea educaiei despre sntatea
parodontal i consecinele bolii.

Evaluarea riscului si prognoza:

Rolul factorilor de risc i evaluarea riscului n predicia consecinelor

parodontale au fost subiecte de mare interes. n fapt, evaluarea riscului i uzul n
ngrijirea clinic a fost abordat de o academie american de parodontologie. n
evaluare este important s ne gndim c informaiile noastre despre factorii de risc
parodontal i magnitudinea rolurilor acestor factori provin din cercetarea
epidemiologic si clinic. Nunn a definit factorul de risc ca orice caracteristic,
comportament sau expunere cu asociere ctre o anumit afeciune. Relaia nu este
neaprat cauzal n natur...o parte a factorilor de risc, pot fi modificai pentru a
reduce iniierea sau progresul bolii, aa cum sunt fumatul sau mbuntirea igienei
orale...n timp ce ali factori nu pot fi modificai, aa cum sunt factorii genetici.
Totui, definiia factorul de risc nu este universal agreat. De exemplu, unii
limiteaz folosirea acestui termen strict pentru a defini un factor cauzal i folosesc ali
termeni (markeri de risc) pentru factorii necazuali sau pentru aceia care nu s-au
dovedit a fi factori cauzali.
nelegerea i cuantificarea riscului pentru orice boal dat sunt bazate pe
evaluarea probabilitilor. n cadrul unui grup sau populaie, aceasta reprezint un risc
mediu sau o proporie incident i poate fi exprimat ca o proporie din procentajul
persoanelor ce ar putea dezvolta simptomele. Similar, aplicat unui singur individ,
riscul poate fi exprimat ca probabilitatea acelei persoane de a dezvolta boala sau de a-i
agrava afeciunea curent. Cuantificarea riscului pentru o populaie sau un individ
necesit ca acel risc s fie legat de o anumit perioad de timp. Aa cum a zis i
Rothman, singurul mod de a interpreta acest risc este de a ti ct de lung a fost

1
perioada de timp n care factorul de risc a acionat. Aceast perioad de timp poate fi
scurt sau lung, dar fr a o identifica, valorile riscului nu sunt semnificative. n
mod similar, atunci cnd folosim calcularea riscului pentru a descrie prognoza, este
esenial ca probabilitatea viitoarelor consecine ale opiunilor tratamentului alternativ
sa fie legate de identificarea perioadelor de timp.
Prognoza ar putea fi definit ca probabila evoluie i efectele bolii i un
factor de prognoz este orice caracteristic care are legtur cu probabilitatea
succesului sau a supravieuirii. n bolile parodontale, factorii de prognoz pot fi att
factori de risc avnd legtur cu dezvoltarea i progresul bolii (ex : fumatul), dar i
simptome ale bolii n sine. Totodat pot fi i factori care nu au cauzat boala, dar
acetia sunt indicatorii sau markerii surogat. n stomatologia clinic, prognoza este
folosit de rutin, fie contient sau incontient, de practicieni, asigurai si pacieni n
dezvoltarea, adoptarea i implementarea planurilor de tratament dentare. De exemplu,
asiguraii vor refuza plata pentru anumite proceduri care se repet n decurs de 5 ani
(ex : coroane, proteze fixe i mobile). Implicit n refuzul plii unei intervenie de
acest tip este cuprins i increderea n reuita tratamentului pentru o perioad minim
de timp.
n timp ce marea parte a cercetrilor a fost legat de riscurile parodontale,
acestea s-au ndreptat mai puin asupra ariei indicatorilor de prognoz parodontal. n
mare parte acesta a fost rezultatul provocrilor de lung durat a studiilor pe mai muli
ani a aplicrii tratamentelor alternative. Totodat, o serie notabil de studii au fost
conduse de McGuire i Nunn care au investigat relaia dintre prognoza parodontal i
parametrii clinici asociai acesteia i relia dintre anticiparea parodontal i termenii
uzuali ai pierderii dinilor din cauza bolii parodontale urmate de studii de peste 15 ani.
Ei au utilizat tehnica multivariabilitilor speranei de via i cea a a regresiei pentru
a prezice pierderea dinilor ca rezultat a bolii parodontale. Bazat pe o analiz a
speranei de via, adncimea iniial, implicarea furcaiei, mobilitatea iniial,
procentajul osului pierdut, prezena unui obicei parafuncional fr biteguard, fumatul
i prognoza asociat erau toate legate de pierderea dinilor din cauza bolilor
parodontale. Oricum, analiza multivariat a duratei de via a demonstrat c asocierea
doar a prognozei nu a prezis cu acuratee pierderea dinilor din cauza bolilor
parodontale i nici parametrii clinici comuni nu au explicat n totalitate pierderea
dinilor din cauza bolii parodontale.
ntr-un studiu al lui Machtei legat de indicatorii prognozei parodontale, relaia
dintre factorii prognostici i pierderea ataamentului clinic i a osului alveolar a fost
explorat ntr-o seciune longitudinal. La fumtori s-a observat o mai mare pierdere a
ataamentului si a osului fa de nefumtori. n plus, adncimea de sondaj, nivelul
ataamentului i nlimea crestei alveolare erau indicatori semnificativi ai pierderii
de-a lungul timpului de os alveolar i ataament.
Practicienii si pacienii vor avea de ctigat dac riscul apariiei bolii i
progresul acesteia i probabilitatea prognozi individuale a pacientului ar putea fi sigur
determinate. Bazat pe o prognoz exact, medicii ar putea recomnada cu o mai mare
precizie tiiific cel mai indicat tratament pentru pacienii lor, n timp ce acetia s-ar
simi linitii de faptul c prognoza individual le ndeplinete ateptrile. n timp ce
scopul siguranei clinice n ceea ce privete ngrijirea pacienilor ndividual este unul
ludabil, se pare c nc rmne departe de nelegerea noastr i s-ar putea s rmn
greu de atins. Totodat, s-a sugerat c ceea ce ne ine departe de scop este informaia
incomplet privind factorii biologici i comportamentali ce sunt responsabili pentru
boala parodontal. Se poate susine c impulsul pentru cercetarea clinic parodontal
i raiunea de a nelege mecanismele bolii mai detaliat, deriv din dorina de a

2
identifica, dezvolta i implementa mai eficient interveniile. Mai mult, cu ct
nelegem mai bine factorii de risc i i identificm cu acuratee i i cuantificm n
pacieni, cu att mai bine vom fi capabili s prezicem manifestarea bolii la pacient.
Aa cum Nunn a afirmat, cu numrul mare de factori care influeneaz
dezvoltarea i progresul parodontitei, nelegnd ce relaie exist ntre aceti factori
diveri i determinani stau la baza iniierii i progresului afeciunii parodontale poate
fi descurajatoare. n plus, rmne neclar care sunt cele mai bune metode combinate
cu factorii multipli care duc la estimarea celui mai bun diagnostic. Totui,
parodontologii nu sunt singurii care se confrunt cu aceast problem i cercettorii
mpreun cu practicienii lucreaz n alte boli cronice multifactoriale, ca cele
cardiovasculare se confrunt cu provocri similare. S-a recunoscut de asemenea c
instrumentele de evaluare a riscului bazate pe o combinaie de factori multipli, ca
scorul de risc Framingham pentru bolile cardiovasculare, au limitri importante cnd
este aplicat n practica clinic-performnd rezonabil pentru grupuri, dar nu neaprat i
pentru individ n parte. n plus, atunci cnd exist un interes in rolul biomarker-ilor,
incluznd factorii genetici, n mbuntirea prediciei pentru bolile vasculare, rmn
ntrebri importante legate de ct de mult valoare este oferit i care sunt cele mai
bune msurtori care cuantific mbuntirile n performana screening-ului. Astfel,
domeniul parodontologiei poate fi caracterizat de observaia cum c n ciuda zecilor
de ani de cercetare i introducerea numeroilor biomarkeri i presupuilor factori de
risc, cei pentru bolile cardiovasculare...se pare c au progresat doar puin. Aa cum
au notat Jackson i Wells, predicia e dificil, mai ales vorbind despre viitor.

Evaluarea riscul parodontal, instrumente pentru screening i calcularea riscului

Evaluarea riscului este o component acceptat de Academia American de

Parodontologie n cadrul managementului pacientului, care susine c ar trebui s fie
parte a fiecrei evaluri dento-parodontale. Cea mai recent declaraie a Academiei
Americane de Parodontologie asupra evalurii riscului afirm c, evaluarea riscului
este dincolo de identificarea existenei si severitii bolii i ia n considerare factorii
care pot influena evoluia bolii pe viitor...Identificnd schimbrile n factorii de risc,
care pot fi sugestive pentru debutul sau progresul bolii, repreyint un concept clinic
important. Astfel, medicii sunt ncurajai s introduc n practica lor conceptul care
susine c tiind mai multe despre comportamentul i biologia pacientului cu att mai
bine se pot prezice modalitile de a-l ngriji. De fapt, o premis cheie a promovrii
unei varieti de teste de diagnostic parodontal i al calcului de risc PreViser este c
identificarea unor anumii factori de risc la un pacient dat este valoros pentru a prezice
eventuala stare clinic a pacientului.
Un alt scop al evalurii riscului este de a identifica indivizii care sunt la fel sau
cel puin asemntori, care au parodontit n situaiile n care nu este disponibil o
examinare clinic dentar. O astfel de metod poate fi util n scop screening, n
supravegherea bolii, sau pentru aplicaii n studiile epidemiologice, acolo unde
examinarea clinic dentar a tuturor indivizilor nu poate fi posibil sau este prea
scump.
Academia American de Parodontologie a dezvoltat propriul su sistem de
calculare a riscului i este valabil pe site-ul sau ca instrument de autoevaluare pentru
ntregul public. Instrumentul online al Academiei Americane de Parodontologie este
uor de folosit i este n mare parte bazat pe premisa c pacientul ofer informaii
sincere despre sine n ceea ce privete semnele i simptomele parodontitei precum i a
unor anumii factori de risc ai parodontitei.. n timp ce unii contest abilitatea

3
pacienilor i a publicului larg de a oferi diagnostice sau s identifice variate condiii
de sntate, exist n literatur rapoarte ale pacienilor care pot fi folosite pentru
anumite aplicaii.
Un studiu sistematic recent a artat c o bun evaluare proprie, este de fapt o
simpl ntrebare, i-a zis vreun dentist c ai pungi parodontale?, ce au o sensibilitate
de 55%, o specificitate de 90%, o valoare a predictibilitii de 77% i o
predictibilitate negativ de 75% ce au fost toate calculate folosind pungi parodontale
clinice msurate de medici. Studiul sistematic mai sugereaz c o mai mare valoare a
validitii ar putea fi obinut prin utilizarea unei combinaii de mai multe rapoarte
personale precum i ali factori ai bolii parodontale.
Recent, Dietrich a artat c depinde de definiia folosit pentru studiul su, boala
parodontal standard, doar dou condiii parodontale (n combinaie cu vrsta, genul
i statutul de fumtor) erau necesare pentru a dezvolta un model optim de
predictibilitate. Aceste elemente erau reprezentate de mobilitatea dentar i rezorbia
osului alveolar, diagnosticat de practicieni. Mobilitatea dentar a fost puternic
asociat cu boala parodontal, independent de ali factori de risc i astfel a fost
selectat n toate modelele.

Folosirea factorilor de risc parodontal n screening i prognoz: instrumentul de

autoevaluare al Academiei Americane de Parodontologie

Instrumentul online de autoevaluare disponibil pe site-ul Academiei de

Parodontologie este un bun exemplu al valorii i al limitelor despre cum informaiile
despre rolul individual al factorilor de risc parodontal pot fi folosite pentru a educa
pacienii, creterea ateniei i participarea n luarea deciziilor. Interfaa acestui sistem
de autoevaluare cuprinde un chestionar din 13 ntrebri la care majoritatea
persoanelor va putea rspunde uor. Aceste ntrebri includ vrsta persoanei i
frecvena periajului (avnd variante de rspuns). Alte ntrebri au variante simple de
rspuns (da sau nu), n timp ce ali itemi au i opiunea nu tiu( vreun membru al
familiei a suferit de o boala a gingiilor, ai pierdut vreun dinte, suferi de vreuna din
urmatoarele boli, boli ale inimii, osteoporoza, osteopenie, stres sau diabet sau
optiunea nu imi amintesc (sa fi vzut un dentist n ultimii 2 ani, sa i fi spus c ai
probleme cu gingiile sau o inflamaie a acestora). Rspunsurile la aceste ntrebri
sunt combinate (folosind un algoritm cu informaiile unui proprietar ale crui date nu
sunt publicate) mprindu-se n una din urmtoarele categorii de risc: mic, mijlociu,
mare.
Site-ul informeaz utilizatorii c prin folosirea rspunsurilor la ntrebri,
instrumentul de autoevaluare te va ajuta s vezi dac eti predispus n a avea sau
dezvolta o boal a gingiilor. Milioane de oameni nu tiu c au aceast infecie major
ce poate conduce la pierderea dinilor dac nu e tratat. Odat ce rspunsurile sunt
notate, un sistem de calcul determin dac riscul e minim, mare sau medium i
genereaz un raport al rezultatelor. Important e c sistemul informeaz oamenii c
instrumentul nu e un substituent al unei evaluri competente i a unui diagnostic dat
de un medic specialist. Mai degrab, acest raport este destinat educrii pacienilor
despre factorii de risc comuni care au legtur cu bolile parodontale i n susinerea
deciziei pacientului de a apela la un parodontolog. Un lucru important de notat este
scopul instrumentului de a evidenia pierderea dinilor ca un efect de mare interes
pentru pacient: aceast infecie serioas poate duce la pierderea dinilor dac nu este
tratat.

4
 Este important s notm in acest caz faptul c sistemul de autoevaluare este
folosit pentru un scop educaional, direcionat ctre acele persoane care nu obinuiesc
s mearg la dentist, totodat s serveasc ca modalitate de screening pentru
populaie. Avnd acest scop, sensibilitatea algoritmului a fost preferat n dauna
specificitii diagnosticului. Algoritmul a fost probabil creat s minimizeze valorile
fals negative i s accepte probabilitatea celor mai multe valori fals pozitive.
Acest aspect al autoevalurii este reflectat de combinaiile variate de rspunsuri care
dau randament n calcularea riscului crescut, n ciuda multitudinii de rspunsuri
favorabile. Avnd in vedere natura proprie a algoritmului de autoevaluare al
Academiei de Parodontologie, nu este posibil sa evalum caracteristicile n cel mai
mic detaliu. Cu toate acestea, este posibil ca algoritmul s fie uor modificat pentru a
crea unul mai potrivit pentru utilizarea n practica clinic i pentru educarea
pacienilor i poate n luarea deciziilor la nivel de individ. n plus, adugnd
msurtori clinice i biologice variate ntr-un sistem de evaluare, pe lng intrebrile
deja coninute, ar putea s-i sporeasc valoarea n educarea pacientului, n practica
clinic.
Folosind o abordare similar, un simplu set de caracteristici ale pacientului i
factori de risc pot fi folosite la calcularea riscului de boli cardiovasculare sau infarcte.
Bazat pe rezultatele Studiului asupra inimii al lui Framingham, s-au dezvoltat o
varietate de metode de calcul a riscului bolilor cardiovasculare. n mod similar
metodelor de calcul Framingham, exist altele pentru calcularea riscului apariiei
bolilor coronare, infarctului i claudicaiei intermitente. n timp ce populaia de studiu
a lui Framingham este alb i din zona suburban, factorii de risc cardiovasculari
identificai n studiul efectuat n urm cu zeci de ani se pot aplica i n alte categorii
de oameni, chiar dac anumite variabile pot interfera asupra populaiilor de studiu.
Este important s avem grij atunci cnd aplicm asupra unei comuniti un algoritm
dezvoltat ntr-un alt tip de populaie. De exemplu, Brindle a examinat acurateea
scorului de risc Framingham pentru bolile coronare ntr-o populaie de 6643 brbai
de 40-59 de ani din Marea Britanie, care nu sufereau de boli cardiovasculare la
nceputul studiului regional. El a comparat mortalitatea din cauza afeciunilor
coronare din ultimii 10 ani, dar i parametrii individuali ai fiecrui pacient cu valorile
obinute cu ajutorul algoritmului Framingham. El a descoperit c o boal coronar
nefatal era prezent la 10.2% din brbaii din studiu fa de 16% ct a fost estimat de
scorul Framingham. El a ajuns la concluzia c metodele de calcul ale scorului
Framingham folosite supraestimau riscul de boal coronar asupra eantionului de
indivizi din Marea Britanie.

Utilizarea factorilor de risc parodontali n screening i prognoz: PreViser

RiskCalculator

PreViser RiskCalculator, dezvoltat de Page i colaboratorii si, prezint

anumite caracteristici ale instrumentului de calcul al riscului dezvoltat de Academia
American de Parodontologie, dar totodat difer n numeroase alte privine. Metoda
de calcul folosete algoritmi pentru a combina matematic variate caracteristici ale
pacientului i factori de risc multipli. Totodat arat un rezultat simplu prin care unui
pacient i se aloc un anumit grad de risc, de la 1 (risc mic) la 5 (risc mare), n
comparaie cu sistemul folosit de Academia American care folosete trei categorii de
risc, mic, mediu i mare. Pe lng informaiile obinute din anamneza pacientului,
sistemul de calcul include de asemenea i constatri clinice i radiografice obinute n
mod obinuit dintr-o examinare standard a pacientului.

5
 n contrast cu instrumentul de autoevaluare al Academiei Americane de
Parodontologie, PreViser RiskCalculator a fost special creat pentru a fi folosit n
clinic pentru obinerea datelor despre pacieni. Nu este folosit ca metod de
screening de baz n cadrul populaiei ci mai degrab este folosit n situaiile n care
pacientul trebuie s ia o decizie. Aa cum este descris de Compania PreViser, sistemul
este conceput s ofere practicianului o metod obiectiv, reproductibil, uor de
folosit care ne ajut s msurm, nelege i comunica pacientului riscul de boal sau
evoluia bolii ca simple scoruri. Mai este folosit de asemenea ca s urmrim
schimbrile nivelului de risc sau gravitatea bolii n timp, pentru a evalua eficiena
tratamentului sau efectele acestuia...sau de a face diferena ntre pacienii care au
aceeai stare de sntate/boal, dar la care aceast stare se va deteriora mai trziu.
Deoarece despre algoritmii folosii de Academia American nu au fost
referine n publicaiile din literatur, astfel nici valoarea sa de prognoz nu a fost
validat n clinic. A fost dificil de evaluat acest sistem de calcul al riscului, astfel
nct era descris de Gansky ca fiind o cutie neagr. n ciuda limitelor sale, a primit
evaluri favorabile de la experii n domeniu i a fost validat folosind cel puin un
studiu asupra populaiei. n plus, detalii despre caracteristicile de baz ale sistemului
au fost descrise. Page a afirmat metoda de calcul a riscului este un proces care implic
algoritmi matematici care folosesc nou factori de risc: vrsta pacientului, fumatul,
diagnosticulde diabet, intervenii chirurgicale parodontale, nlimea anului gingival,
implicarea furcaiei, restaurrile sau tartrul subgingival, nlimea i leziunile verticale
ale osului. Un algoritm a fost dezvoltat pentru a exprima gravitatea bolii folosind
valori ale anului gingival i a nalimii osului alveolar. Riscul de baz este calculat
folosind un algoritm care face legtura ntre gravitatea bolii i vrsta pacientului.
Riscul este crescut dac exist antecedente de intervenii parodontale sau dac
fumeaz mai mult de 10 igri pe zi, sau dac pacientul are diabet care este slab
controlat. Existena furcaiei, leziunile osoase sau restaurrile i tartrul subgingival
cresc riscul atunci cnd scorul de risc este mai puin de 4.
Aa cum reiese din aceast scurt descriere, sistemul de calcul al riscului este
aparent complex. n plus, se pare c a fost special construit s se modifice automat i
s nvee din experiena clinic, astfel nct muli pacieni au intrat n sistem, fiind
astfel tratai i urmrii de-a lungul timpului. Pentru nceput, sistemul ofer datele
despre diagnostic de la furnizorul de servicii medicale i folosete o sum de trei
componente de risc incluznd riscul sistemic, riscul de expunere i riscul de
experien pentru a calcula in final valoarea riscului pacientului. Datele folosite pentru
a calcula riscul includ i informaii obinute pe baz tiiific pentru a fi relevante n
evaluarea riscului persoanei de a contracta o boal sau de rspunde la tratament.
Mai mult de att, sistemul ajusteaz periodic, sau actualizeaz valorile de risc
calculate pentru a crete acurateea sistemului de calcul. Valorile de risc sunt
actualizate de sistem pentru fiecare set de 300 de pacieni. Dup evaluarea efectelor,
sistemul de sntate determin dac urmtorul grup de 300 de pacieni, indiferent de
clinic, au fost mai fost analizai de sistem (pasul 214). Dac nu, procesul continua
pn la pasul 202. Altfel, sistemul de sntate folosete informaiile din evaluare
pentru a actualiza automat. Procesul de actualizare a riscului recalculeaz o valoare a
riscului deja calculat. Acest proces recalculeaz valoarea fiecruia dintre pacieni
pentru a arta riscul actual pentru toi pacienii, bazat pe valorile derivate de la pacient
i evaluarea sistemului de sntate i riscul pacientului ca fiind determinat de efectele
asociate cu precedentul tratament primit de pacient. Aceast recalculare consider
factorilor care modific valoarea riscului ca fiind tendinele n valorile de risc ale
pacienilor...

6
 Aceast modificare reprezint o cale prin care sistemul de sntate evolueaz
n timp. De exemplu, de-a lungul vieii unui pacient, valoarea riscului se schimb att
informaiile asupra diagnosticului unui pacient ct i factorii de actualizare a riscului.
Actualiznd valoarea riscului pentru fiecare pacient, un numr de 300 de pacieni
primesc planuri de tratament aprobate de sistem, astfel sistemul crete exactitatea
factorilor de actualizare a riscului ct i calculul total al valorii riscului.
Aa cum s-a afirmat, sistemul de calcul al riscului a fost validat folosind
informaiile din studiul efectuat pe brbai aduli care au fost monitorizai cel puin 15
ani. nregistrrile clinice i radiografiile a 523 de subieci participani la Veterans
Affairs Dental Longitudinal Study i partea sa medical, Studiul normativ de
mbtrnire al VA, au contribuit la procesul de validare. Indivizii erau evaluai
medical i dentar o dat la trei ani. Pacienii nu erau persoane din cadrul VA, dar au
primit ngrijire medical i dentar n sectorul privat. De-a lungul celor 15 ani de
studiu, cteva persoane au primit tratament parodontal chirurgical i niciunul nu a fost
inclus pentru analize. Studiul reflect prognozele i efectele din ultimii 15 ani
provenite din cadrul datelor iniiale fr a interveni definitiv cu ngrijirea parodontal.
Informaiile din examinarea iniial a studiului au fost folosite pentru a crea scoruri
individuale de risc pentru subieci. Informaiile de baz au fost introduse n sistemul
de calcul al riscului i astfel fiecrui pacient i-a fost calculat gradul de risc, notat de la
1 la 5. Statusul parodontal a fost determinat pe baza rezorbiei osoase identificate pe
radiografiile osului alveolar i pierderea dinilor a fost determinat din nregistrrile
clinice. Aceste consecine au fost evaluate la 3, 9 i 15 ani. S-a descoperit c scorurile
de risc calculate au fost importante elemente de pronostic pentru viitorul status
parodontal, acesta constnd n agravarea i extinderea rezorbiei osoase alveolare i
pierderea dinilor, n special al celor afectai parodontal.
Pe toat perioada de monitorizare a celor 15 ani, scorurile de risc au clasat
subiecii n grupuri care aveau mai puin pierdere att la nivel osos ct i dentar, dar
i grupuri care aveau o pierdere semnificativ de substan. Grupurile de risc erau
diferite semnificativ unele de altele. De exemplu, la 3 ani, incidena rezorbiei osoase
la grupul 5 (cel mai mare risc) era de 3.7 ori mai mare dect a grupului 2. Mai trziu,
la 15 ani, pierderea dinilor afectai parodontal era de 22.7 ori mai mare n grupul 5
dect n grupul 2, n timp ce 83.7 % dintre subieci din grupul 5 de risc au pierdut unul
sau mai muli dini afectai parodontal comparativ cu 20.2 % dintre subieci din grupul
2. Categoriile de risc au fost totui folositoare n ceea ce privete probabilitatea cderii
dinilor. Riscul unei persoane de a-i pierde dinii a crescut semnificativ n
concordan cu categoria sa de risc. S-a stabilit c scorul generat de sistemul de calcul
al riscului, care folosete informaii adunate n timpul examinrilor clinice, poate
prezice viitoarea stare de sntate parodontal cu o mare acuratee i validitate.
Totui, este important s accentum faptul c valoarea de a prezice, artat de
sistemul de calcul al riscului n acest studiu particular, a fost realizat n absena
tratamentului parodontal dup perioada de monitorizare i cu presupunerea c scorul
individual, calculat folosind valorile de baz, nu s-a schimbat dup acea perioad. n
completare, generalizarea constatrilor obinute i asupra restului populaiei rmne
nesigur. n cele din urm, este clar c acest instrument de calcul a fost creat special
pentru a evalua efectele tratamentului i schimbrile n profilul de risc, dar totui nu a
fost publicat nicio validare a sa n acest sens n cadrul unui larg studiu clinic.

Calcularea riscului parodontal: aplicaii i limite

7
 Aplicaia online de autoevaluare a Academiei Americane de Parodontologie
arat clar valoarea calculrii riscului ca un mijloc care ridic gradul de contientizare
al populaiei i nevoia de tratament. Abilitatea de a combina, matematic, multiple
caracteristici ale pacientului i care asigur un singur scor de risc global este premiza
de baz a sistemului impus de Academia American, aa cum este i sistemul de
calcul al riscului de a dezvolta boli cardiovasculare din cadrul studiului lui
Framingham. n mod similar, la nivelul interaciunii dintre practician i individ, este
aparent uor cum un scor de risc sumar poate facilita discuia i luarea deciziei n
legtur cu reducerea riscului i opiunile de tratament. Dar, secundar de valoarea lor
n educarea pacientului, este clar c sistemele de calcul ale riscului poate ajuta cu
adevrat clinicienii n oferirea unui diagnostic mai corect? Un instrument bazat pe
calculator i matematic, aa ca PreViser RiskCalculator, poate fi capabil de a oferi un
diagnostic mai bun dect al medicilor?
Persson a comparat abilitatea grupului de experi parodontologi i a
practicienilor n general de a oferi scoruri de risc la 107 pacieni, bazate pe acelai set
de de informaii, cu factori de risc clinici la fel ca cei folosii la calculator. A observat
o mare eterogenitate n scorurile de risc date de ctre medici, precum i o aparent
subestimare a riscului la puine persoane plasate n categoria cu cel mai ridicat risc,
comparate cu rezultate obinute dac se folosea calculatorul. n timp ce din rezultate
era evident c i experii au variat n evaluarea riscului, ar fi nedrept s spunem c
medicii au folosit o abordare subiectiv. Acetia au folosit aceeai informaie
obiectiv utilizat de calculator. Mai degrab, i deloc surprinztor, se pare c modul
n care practicienii au combinat multitudinea de factori obiectivi cu scopul de a ajunge
la un anumit scor al riscului, a implicat mai mult dect un calcul matematic. Dar,
totui imprecise fiind, rezultatele medicilor erau greite ntr-un mod ce poate avea
consecine? n timp ce studiul a demonstrat o mare diferen i o mare subestimare a
riscului, nu s-a determinat dac acest lucru ar fi avut consecine n progresul bolii
pacientului. Subestimarea sau supraestimarea riscului din partea medicilor a condus
semnificativ la recomandri diferite pentru strile pacienilor?
n timp ce pare a fi o explicaie plauzibil, nu a fost nc demonstrat tiinific
c aplicarea unui sistem de calcul parodontal n ngrijirea pacientului ar fi asociat cu o
mai bun ameliorare n starea pacientului. Similar, sunt puine probe care s susin c
folosirea unor astfel de instrumente ar reduce nevoia de terapie parodontal sau
reducerea costurilor n sntatea oral i ar mri productivitatea practicienilor. Chiar
dac n prezent lipsesc astfel de dovezi, utilizarea calculrii factorilor de risc promite
mult in practica clinic. Dup cum s-a subliniat mai devreme, ei sunt utili n educarea
pacienilor. Dar pot fi utilizai i ca o modalitate de informare i pentru practicieni.
Dup cum a subliniat i Glick, exist o nevoie de a-i educa pe profesionitii de igien
oral n ceea ce privete analiza riscului i cum s fie transpus acesta n grija pentru
pacieni. Efortul de a introduce calcularea riscului n practica clinic ar putea conduce
la pacieni mai bine informai i medici la fel de bine pregtii. n plus fa de riscul
dat de componenta instrumental, Biroul de Informaii de Sntate Oral PreViser, le
ofer clinicienilor un set de opiuni pentru tratament, dintr-o baz de date mai bun,
fcut special pentru fiecare pacient i calculat pentru boala sa i un modul ce
compar efectele tratamentelor asupra strii bolii pnetru orice individ. Exemple de
rapoarte analitice prestabilite se gsesc pe site-ul PreViser. n timp ce o astfel de
abordare n ceea ce privete deciziile clinice ce se iau ar fi o mbuntire n practic,
cercetri adiionale fiind necesare pentru a determina dac astfel de instrumente ar
avea ca rezultat o mbuntire a ameliorrii strii pacientului.

8
 n plus fa de instrumentele de prognoz, cercetarea este de asemenea
condus spre dezvoltarea unui sitem de calcul pe nivele n ceea ce privete riscurile
dentare. De exemplu, Nunn a aplicat o nou abordare statistic ce folosete o extensie
a formei de dlasificare i diagrame de supravieuire ce compenseaz multiple
complicaii ce apar la un individ (pierderi multiple de dini la aceeai persoan) cu
scopul de a dezvolta indicatori de diagnostic globali ce se bazeaz pe un anumit
factor, pierderea dinilor. Metodele triadice au dezvoltat un interes ntr-o varietate de
domenii deoarece necesit puine presupuneri statistice, folosesc structuri diverse de
date ce ofer interpretri pline de neles. Nevoia de dezvolta afirmaii compentente n
ceea ce privete cercetarea diagnosticului medical a condus la generalizarea
diagramelor de analiz a supravieuirii. Deoarece o analiz a speranei de via
implic s greeti de mai multe ori, utilizarea diagramelor cu o analiz a
supravieuirii ofer posibilitatea de a extrage mai multe informaii din compararea
datelor cu alte tehnici de analiz, ca regresia logistic.
Nunn a aplicat deja diagramele pentru analiza de supravieuire a datelor
longitudinale din practica parodontal clinic pentru a dezvolta un diagnostic bazat pe
sperana de via a dinilor. Chiar dac clasificrile derivate erau capabile s ofere o
cretere a riscului pierderii dinilor, rezultate optime nu s-au obinut deoarece
categoriile de diagnostic pentru Discutabili Fr speranaveau valori ridicate de
supravieuire a dintelui. Motivul pentru acest rezultat ar fi c toi pacienii din studiu
erau unii foarte bine ngrijii parodontal i care primeau ngrijire atent. O varietate
mare de diagrame i clasificri au fost aplicate datelor din VA Dental Longitudinal
Study pentru a dezvolta prognoza dentar la nivel global bazat pe probabilitatea
supravieuirii dintelui cu rezultate promitoare, chiar dac clasificarea discutabil i
fr speran au o supravieuire relativ a dintelui pentru o aa mare perioad de
monitorizare.

9
Este important de reinut c tipul de dinte reprezint un factor major care prevestesc
cderea dinilor, care ne indic ca viitoarele lucrri n acest domeniu s includ
clasificarea dup tipul de dinte. Variabilele care au fost abordate n prezentul studiu s-
au dovedit a fi cele mai importante n anticiparea pierderii dinilor: rezorbia osoas
de baz, tipul de dinte (molar, premolar, incisor) i inlimea dintelui.

Concluzii:
Este clar c identificarea riscului parodontal (factorii individuali i cei
comportamentali cresc susceptibilitatea parodontitei i progresul acesteia sau acest
lucru crete probabilitatea eecului tratamentului) a contribuit ntr-un mod foarte vast
la nelegerea patogeniei parodontitei, dar i la descoperireaa unor noi metode de
terapie dar i profilaxie. Totui, utilitatea unor astfel de factori de risc de a anticipa
incidena bolii, progresul i efectele tratamentului la nivel individual rmne extrem
de limitat. Acest lucru este adevrat chiar i pentru factorii de risc relativ nsemnai,
aa cum este de exemplu, fumatul.
Pentru a vedea ct de puin poate influena un factor de risc efectele unei boli
la nivel de individ, s lum o populaie de 200 de persoane, 20 care au avut ceva
afeciuni parodontale pe o perioad de timp. Fumatul este fr ndoial cel mai
puternic factor de risc pentru parodontit i n exemplul nostru am presupus c unu
din patru pacieni este fumtor (tabel 4).

n acest exemplu riscul de evoluie a bolii, comparnd fumtorii cu

nefumtorii, este (10/50) / (10/150)= 3 (fumtorii sunt de trei ori mai predispui
parodontita s evolueze. Totui, riscul relativ nu este o apreciere potrivit care s
anticipeze progresia bolii dac tim, de exemplu c pacientul fumeaz. n contrast,
aprecierile acurateii diagnosticului aa cum sunt sensibilitatea, specificitatea, valori
predictive, pozitive sau negative reprezint msurtori potrivite. Din datele coninute
n tabelul 4, putem calcula, tiind statutul de fumtor al unui pacient, c acesta are
50% sensibilitate ( 10 din 20 cu progres al bolii sunt fumtori) i 78% specificitate
(140 din 180 fr progres al bolii sunt nefumtori). Ce putem nva despre progresul
unui anumit pacient dac tim statutul de fumtor? Din date ipotetice, dac riscul
progresului este de 10%, tiind c pacientul este un fumtor riscul crete cu 20%. n
alt ordine de idei, dac eram siguri 90% c boala unui pacient nu ar progresa nainte
s tim ceva despre el sau ea ca fiind fumtor, tiind c el sau ea e fumtor atunci am
fi 80% siguri c boala nu va progresa. Dac pacientul era nefumtor, am fi fost 93%
siguri c boala nu va progresa.
n concluzie, chiar i cu un factor de risc ca fumatul, acest lucru se
materializeaz n rezultate relativ minore n abilitatea noastr de a prezice eventualele
schimbri n starea pacientului. n ciuda acestor limitri, calcularea riscului bazat pe
utilizarea a unuia din aceti factori s-ar solda cu modificri n grija oferit pacienilor

10
n anumite situaii. Chiar dac n viitor se va dezvolta un mai bun diagnostic bazat pe
anumii indicatori, este importnat s ne amintim c atunci cnd apelm la astfel de
instrumente pentru a ngriji pacienii, acestea sunt doar estimri minore i nu o
certitudine clinic. Dup cum zicea Benjamin Franklin, n lume despre nimic nu se
poate spune c este sigur n afar de moarte i taxe. Poate valoarea durabil a
dezvoltrii mai pe larg a folosirii calculului riscurilor n practic va fi nelegerea
tacit ntre pacieni i medici, c toate diagnosticele sunt probabile.

11
Bibliografie:

1. American Academy of Periodontology. Guidelines for

the management of patients with periodontal diseases.
J Periodontol 2006: 77: 16071611.
2. American Academy of Periodontology. Statement on Risk
Assessment. J Periodontol 2008: 79: 202.
3. American Academy of Periodontology. perio.org 2008
Available at http://www.perio.org/consumer/4a.html (ac-cessed 5 12 2008).
4. Blicher B, Joshipura K, Eke P. Validation of self-reported
periodontal disease: a systematic review. J Dent Res 2005:
84: 881890.
5. Brindle P, Emberson J, Lampe F, Walker M, Whincup P,
Fahey T, Ebrahim S. Predictive accuracy of the Framing-ham coronary risk score in
British men: prospective cohort
study. BMJ 2003: 327: 12671272.
6. De Lemos JA, Lloyd-Jones DM. Multiple biomarker panels
for cardiovsacular risk assessment. N Engl J Med 2008: 358:
21722174.
7. Chapple ILC. Management of periodontal diseases within
the NHS three years on: are things any better? Br Dent J
2007: 202: 569570.
8. Dietrich T, Garcia RI. Associations between periodontal
disease and systemic disease: evaluating strength of the
evidence. J Periodontol 2005: 76(11 Suppl.): 21752184.
9. Dietrich T, Stosch U, Dietrich D, Kaiser W, Bernimoulin
J-P, Joshipura K. Prediction of periodontal disease from
multiple self-reported items in a German practice-based
sample. J Periodontol 2007: 78: 14211428.
10. Douglass CW. Risk assessment and management of perio-dontal disease. J Am
Dent Assoc 2006: 137: 27S32S.
11. Fan JJ, Su XG, Levine RA, Nunn ME, LeBlanc M. Trees for
correlated survival data by goodness of split with applica-tions to tooth prognosis. J
Am Stat Assoc 2006: 101: 959
967.
12. Framingham Heart Study. Available at http://www.
framinghamheartstudy.org/risk/coronary.html (accessed
5 12 2008).
13. Gansky SA. Black-box periodontal risk calculator predicts
alveolar bone loss and tooth loss 15 years later in a select
group of nontransient men. J Evid Based Dent Pract 2003: 3:
1718.
14. Genco RJ, Falkner KL, Grossi S, Dunford R, Trevisan M.
Validity of self-reported measures for surveillance of
periodontal disease in two western New York population-based studies. J Periodontol
2007: 78(7 Suppl.): 14391454.
15. Glick M. The numbers game. J Am Dent Assoc 2008: 139:

12
528530.
16. Greenberg RS, Daniels SR, Flanders WD, Eley JW, Boring JR
III. Medical epidemiology, 3rd Ed. New York, NY, USA:
McGraw Hill/Appleton & Lange, 2001:1011.
17. Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, Koch G, Dunford RG,
Machtei EE, Norderyd OM, Genco RJ. Assessment of risk for periodontal disease. I.
Risk indicators for attachment
loss. J Periodontol 1994: 65: 260267.
18. Grover SA, Lowensteyn I, Joseph L, Kaouache M, Marchand
S, Coupal L, Boudreau G. Patient knowledge of coronary
risk profile improves the effectiveness of dyslipidemia
therapy. Arch Intern Med 2007: 167: 22962303.
19. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. New
York: Wiley, 2000:162.
20. Jackson R, Wells S. Prediction is difficult, particularly about
the future. Arch Intern Med 2007: 167: 22862287.
21. Machtei EE, Dunford R, Hausmann E, Grossi SG, Powell J,
Cummins D, Zambon JJ, Genco RJ. Longitudinal study of
prognostic factors in established periodontitis patients.
J Clin Periodontol 1997: 24: 102109.
22. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome
II: the effectiveness of commonly taught clinical parame-ters in developing an
accurate prognosis. J Periodontol
1996: 67: 658665.
23. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome
III: the effectiveness of commonly taught clinical parame-ters in developing an
accurate prognosis. J Periodontol
1996: 67: 666674.
24. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome.
IV. The effectiveness of clinical parameters and IL-1
genotype in accurately predicting prognoses and tooth
survival. J Periodontol 1999: 70: 4956.
25. Muzzi L, Nirei M, Cattabriga M, Rotundo R, Cairo F, Pini
Prato GP. The potential prognostic value of some perio-dontal factors for tooth loss: a
retrospective multilevel
analysis on periodontal patients treated and maintained
over 10 years. J Periodontol 2006: 77: 20842089.
26. National Cancer Institute. Cancer facts. Cancer Information
Service, 2003 http://cis.nci.nih.gov/fact/8_2.htm
27. National Heart Lung and Blood Institute. National
Cholesterol Education Program. Risk assessment tool for
estimating your 10-year risk of having a heart attack,
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp.
28. Nunn ME. Understanding the etiology of periodontitis: an
overview of periodontal risk factors. Periodontol 2000 2003:
32: 1123.
29. Nunn ME, Fan JJ, McGuire MK. Determination of perio-dontal prognostic
indicators based on multivariate survival
trees. J Dent Res 2002: 81): 2756.
30. Page RC, Martin JA, Loeb CF. The Oral Health Information

13
Suite (OHIS): its use in the management of periodontal
disease. J Dent Educ 2005: 69: 509520.
31. Page RC, Krall EA, Martin J, Mancl L, Garcia RI. Validity and
accuracy of a risk calculator in predicting periodontal dis-ease. J Am Dent Assoc
2002: 133: 569576.
32. Page RC, Martin J, Krall EA, Mancl L, Garcia R. Longitudinal
validation of a risk calculator for periodontal disease. J Clin
Periodontol 2003: 30: 819827.
33. Persson GR, Mancl LA, Martin J, Page RC. Assessing perio-dontal disease risk. A
comparison of clinicians assessment
versus a computerized tool. JADA 2003: 134: 575582.
34. Pitiphat W, Garcia RI, Douglass CW, Joshipura KJ. Valida-tion of self-reported
oral health measures. J Public Health
Dent 2002: 62: 122128.
35. PreViser Corp. PreViser.com 2008 (http://www.previser.
com/Dentists/default.htm)
36. Rothman KJ. Epidemiology. New York: Oxford Univ. Press,
2002: pp. 223 (Quote: Pp. 2425).
37. Su XG, Fan JJ. Multivariate Survival Trees by Goodness of
Split. Technical Report 367. Davis: Department of Statistics,
University of California, 2001.
38. Su XG, Fan JJ. Multivariate survival trees: a maximum
likelihood approach based on frailty models. Biometrics
2004: 60: 9399.
39. Swets JA. Measuring the accuracy of diagnostic systems.
Science 1988: 240: 12851293.
40. Taylor GW, Borgnakke WS. Self-reported periodo]ntal dis-ease: validation in an
epidemiological survey. J Periodontol
2007: 78(7 Suppl.): 14071420.
41. US Patent and Trademark Office. US Patent No.
6,484,144. Martin et al., November 19, 2002, Available at
http://patft.uspto.gov (accessed 5 12 08): http://
patft.uspto.gov/netacgi/nph-Parser?Sect1=PTO1&...l=50&
s1=6,484,144.PN.&OS=PN/6,484,144&RS=PN/6,484,144.
42. Van Dyke TE, Sheilesh D. Risk factors for periodontitis. J Int
Acad Periodontol 2005: 7: 37.
43. White BA, Maupome G. Making clinical decisions for
dental care: concepts to consider. Spec Care Dent 2003: 23:
168172.

14