DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

Subsemnatul/Subsemnata ................................ cetean ................................., nascut la

data de ........................................., n localitatea ..........................................., domiciliat n
.......................,str. ............................ nr. ........, bloc ........, scara ........, etaj ......, ap. .......,
sector/jude ......................, posesor al .................., seria ............ nr. .................... eliberat
de .............................la data de ...................., CNP .......................................................,

Cunoscnd dispoziiile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, declar

pe proprie raspundere c ndeplinesc condiia de experien profesional minim pentru
domeniul/domeniile/subdomeniul/subdomeniile de autorizare solicitate prin cererea
nregistrat la Inspectoratul Judeean n Construcii...................../Inspectoratul n
Construcii Bucureti sub nr........................................, astfel:

Nr. Angajator/ Obiective de investiii Perioada Funcia deinut Responsabiliti

crt.

Dau prezenta declaraie fiindu-mi necesara la Inspectoratul Judeean n Construcii

............/ Inspectoratul n Construcii Bucureti pentru nscrierea la examenul
de diriginte de antier.

Data Semntura

......................... ........................