Sunteți pe pagina 1din 75

coala Postliceal Sanitar Slobozia Ministerul Educaiei Naionale i Cercetrii

tiinifice

Proiect
de certificare a calificrii profesionale
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
NGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER DE COL
UTERIN

ndrumtor Candidat
CHIOIU SILVIA ADELA STOICA ADRIANA

Slobozia
AUGUST 2016

1
CUPRINS
Motto...............................................................................................................................pag4
Argument.............................................................................................................................pag5
Capitolul I
Anatomia i fiziologia organelor genitale feminine................................................................pag7
*Vaginul..............................................................................................................................pag9
*Uterul...pag10
Trompele uterine...pag14
*Ovarele...............................................................................................................................pag15
Glanda mamar.. .pag16
Fiziologia aparatului genital feminin.. .pag16
Capitolul III
CANCERUL DE COL UTERIN.......................................................................................pag19
Definiie.............................................................................................................................pag19
Etiopatogenie.....................................................................................................................pag20
Factori etiologicipag20
Clasificare......pag24
Anatomia patologic..pag24
Simptomatologie................................................................................................................pag26
Investigaii.........................................................................................................................pag27
Diagnostic..........................................................................................................................pag28
Diagnostic paraclinic..pag28
Evoluie..............................................................................................................................pag33
Tratament...........................................................................................................................pag36
Principii de tratament..pag37
Capitolul III EDUCATI PENTRU SNTATE
PROFILAXIE.pag42
Prevenie .pag43
CAPITOLUL IV
Rolulasistentei medicale n ngrijirea pacientei cu cancer de col uterin
I. Pregtirea preoperatorie...............................................................................................pag47

2
II. ngrijirea postoperatorie..............................................................................................pag48
III. Prevenirea complicaiilor postoperatorii.....................................................................pag.49
IV. ngrijirea post citostatice..pag
Capitolul V
PEV....................................................................................................................................pag56
Spltura vaginalpag59
Recoltarea secreiilor vaginale.pag61
Capitolul VI
Caz I.pag63
Caz IIpag66
Caz III..pag69
Concluzii................................................................................................................pag72
Biliografie .........................................................................................................................pag73

3
MOTTO

Sntatea este o comoar pe care puini tiu s o


preuiasc dei aproape toi se nasc cu ea

Hipocrate

4
ARGUMENT

Afeciunile colului uterin produc frecvente suferine algice i disfuncii care reduc
capacitatea funcional i psihic a unor categorii de femei aflate n perioada de maturitate.
Importana medico-social a acestei categorii de afeciuni a fost evideniat n
numeroase studii.
Din aceast cauz mi-am apropiat acest domeniu de patologie i am considerat c
merit o atenie deosebit datorit faptului c n ultimii ani au fost nregistrate o serie de
progrese nsemnate n diagnosticul precoce i tratamentul eficient al acestei afeciuni.
Mergnd n perioadele de stagiu practic n secia de oncologie am vzut femei tinere ce
se chinuiau cu aceast boal cumplit.Atunci am nceput s citesc mai mult s m informez
despre aceast boal,care poate afecta toate femeile tinere de obicei n plin activitate
sexual.Am observat apoi mergnd n secia de ginecologie c femei tinere ,unele dintre ele nu
au auzit despre cancerul de col uterin ,altele nu tiau despre metodele de screening sau s fac
diferena ntre cancerul de col uterin i cel de colon .
Marea majoritate auziser dar unele fie din motive financiare fie din lipsa timpului nu
au fcut nici o metod de screening.sau dac au fcut la intervale mari de timp.
Motivul pentru care am ales s prezint aceast boal este, s am ct mai multe
informaii pentru a le prezenta femeilor tinere i nu numai,a le educa n ceea ce privete
prevenirea cancerului de col uterin ,depistarea lui n fazele incipiente i tratarea lui pentru un
prognostic ct mai bun.
Nursing-ul mpletete aspectele tehnice cu cele privind percepia nevoilor pacientului i
familiei sale i asigurarea unor intervenii adecvate individualizate i specifice, fr a se uita
fiin uman n globalitatea s. Plasnd fiina uman n centrul preucuparilor nursing-ul
presupune implicarea acestuia n luarea deciziilor privind propria sntate ceea ce nseamn o
nelegere i o cunoatere a omului, miracol care este fiin uman i mai ales a modului n care
se pot iniia i ntreine relaii interpersonale, cooperante bazate pe respect ntre toi membrii
echipei de sntate i cel ngrijit. n patologia cancerului de col uterin, manifetarile clinice sunt
relativ limitate i deseori necaracteristice . Dar multitudinea i valoarea mijloacelor de

5
investigaie uureaz foarte mult diagnosticului, faptul devine cu att mai realizabil cu ct este
mai corect selecionarea metodelor i ntreruperea rezultatelor ca urmare a unei discipline de
gndire. Determinismul faptelor clinice, dei imperfect la suprafa este acela care ofer
posibilitatea organizrii materialului ntr-o schem accesibil nelegerii. Relaiile date de
bolnavi asupra acestor simptome sunt de multe ori imprecise sau inexacte de aceea este
recomandabil c interogatoriu s fie metodic i insistent preciznd debutul, condiiile de
apariie, caracterele, variaiile i evoluia acestor simptome.

6
CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Aparatul genital feminin este format
-dintr-o parte extern - vulva
-un grup de organe interne localizate n pelvis: vaginul, uterul, trompele i ovarele.
- Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evoluia i starea morfologic a organelor genitale sunt n strns interdependen cu
starea hormonal, diferit n fiecare din perioadele de dezvoltare.
VULVA reprezint deschiderea n afar organelor genitale .

FIG1.1

Este constituit din: - muntele lui Venus


- labiile mari
- labiile mici
- clitorisul

7
- himenul
- glandele Bertholin
- glandele Skene
- bulbii vestibulari
- glandele anexe regionale
- perineul
La nivelul vulvei se afl i orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.
Muntele lui Venus :Regiunea anatomic dinaintea simfizei puluiene, acoperit, de la
pubertate cu pr. Este bogat n esut grsos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief uor proeminent
i o consisten moale de perini.
Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare i esut grsos i
conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata extern de piele, iar pe partea intern de o mucoas
prevzut cu un epiteliu pavimentos. Prezint foliculi polisebatici pe faa extern i glande
sudoripare a cror funcie debuteaz la pubertate.
Anatomic se unesc i formeaz comisura anterioar, extremitile posterioare se unesc, la
fel ntre ele i formeaz comisura posterioar (furculia). Conin un bogat plex venos care n
cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza i hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din esut conjunctiv i fibre musculare, printre care se gsesc
rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoas prevzut cu un epiteliu pavimentos.
Prezint glande sebacee i eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernoi, separai printr-un sept incomplet. Se
termin cu o extremitate proeminent denumit gland, prevzut cu un fren.
Himenul: Oblitereaz parial orificiul vaginal i este format din esut conjunctiv bine
vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele dou laturi ale extremitii inferioare a vaginului
n grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alctuite din lobi formai la rndul
lor din acini glandulari cu funcie muco-secretorie.
Glandele Skene : Sunt aezate parauretral i se deschid pe prile laterale ale orificiului
uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali i profunzi
i de ganglionii femurali superficiali i profunzi

8
Perineul : Este o formaiune musculo-aponevrotica, care nchide n jos excavaia osoas a
bazinului.
Organele genitale interne:
- vaginul
- uterul - corp

FIG1.2 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
-istm
- col (cervixul)
- trompe - poriunea interstitionala
- poriunea istmic
- poriune ampulara
- ovarele
- Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit n sensul antero-posterior.
Vaginul are rol n copulaie (depunerea spermatozoizilor) i serveste drept canal trecerea
ftului i anexele sale n timpul naterii.
Datorit elasticitii are posibilitatea de a se deschide n special n cursul naterii, cnd
pereii si pot veni n contact cu pereii bazinului, pentru c dup aceea s revin la
dimensiunile obinuite.
La femeile n vrst naintat vaginul i pierde supleea transformndu-se ntr-un
conduct foarte rigid. Vaginul are o direcie oblic de sus n jos i dinapoi, nainte avnd o
lungime aproximativ de 12 cm i diametrul de 2 cm.

9
n drumul sau oblic, strbate o serie de planuri musculare care nchid bazinul n partea de
jos a trunchiului. Muchii din aceast regiune denumit perineu sunt susintorii vaginului i n
bun parte a tuturor organelor bazinului.
Pe fata intern a vaginului se afla mucoasa vaginal alctuit din mai multe straturi de
celule suprapuse. Suprafaa mucoasei este neregulat, cu cute transversale, care pornesc de o
parte i de alta a unor formaiuni mai ngroate. Aceste cute au un rol important n mrirea
suprafeei de contact n timpul actului sexual i n meninerea lichidului spermatic depus n
vagin. Mucoasa vaginal se modific n raport cu secreiile de hormoni sexuali din organism, n
special cu secreia de estrogeni.
Vaginul n partea de sus se continua cu colul uterin iar n partea de jos se deschide n vulv.
n partea dinapoi vine n raport cu rectul, iar n parte dinainte n raport cu vezic i uretra.

UTERUL
Este organul n care nideaza i se dezvolta produsul de concepie i care produce expulzia
acestuia dup dezvoltarea la termen. Este situat n regiunea pelvian, pe linia median i
reprezint raporturi anatomice:
- anterior cu vezica urinar
- posterior cu rectul
- inferior se continua cu vaginul
- superior cu organele intestinale i colonul
- lateral cu ligamentele largi
Uterul este un organ cavitar, care msoar la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8
cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baz i 3 cm n poriunea medie a colului i
un diametru antero-posterior de 2,5 3 cm.
Este format din trei poriuni: corpul, istmul i colul.
Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior cruia i se descriu dou fete i
dou margini.
- Faa anterioar uor convex este acoperit de peritoneu pn la istm, unde acesta se
reflect pe vezic formnd fundul de sac vezico-uterin.
- Faa posterioar mai convex, cu o creast median este acoperit de peritoneu care
coboar pe istm i pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflect pe rect
formnd fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este n raport cu ansele intestinale i colonul
ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite i n raport cu ligamentele largi. Marginea
superioar sau fundul uterului este ngroat i rotunjit, concav sau rectilinie la fetie i net

10
convex la multipare. Prin intermediul peritonelui este n contact cu ansele intestinale i colonul
pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continu cu istmul tubar i sunt sediul
de inserie al ligamentelor rotunde i utero-tubare.
ISTMUL - continu corpul uterin i reprezint o zon retractil a acestuia.
COLUL UTERIN - Colul uterin are dou funcii importante:
*Barier spre mediul septic din vagin, deschizndu-se doar n timpul naterii
menstruaiei i ovulaiei (pentru trecerea spermatozoizilor);
*Atracia i supravieuirea spermatozoizilor prin glera cervical.
Corpul uterin are trei roluri importante:
*este loc de nidaie;
*miometrul are rol foarte important n natere;
*ciclul menstrual;
Morfologia colului uterin
Colul uterin sau cervixul este poriunea interioar a uterului cuprins ntre istmul uterin
i polul inferior al organului.
Are forma unui con cu vrful uor rotunjit. Dup sarcini repetate el capta o form
cilindric. Axa colului formeaz mpreun cu axa corpului uterin un unghi de deschidere
anterioar denumit unghi de anteflexie. Colul uterin are un diametru de aproximativ 3 cm. La
multipare el poate ajunge s reprezinte 2/3 din lungimea total a uterului. La palpaie colul
prezint o rezisten reductibil asemntoare cu cea a vrfului degetului sau mai bine a
vrfului nasului. n gravitate colul reprezint o considerenta moale catifelat. Culoarea
organului este roz palid n preajma menstruaiei, iar la sarcina devine roz-violacee.
Inseria vaginului pe col, l mparte pe acesta din urm n dou poriuni: o poriune
superioar, supravaginala a colului uterin i o poriune inferioar, intravaginala, denumit
poriunea vaginal a colului uterin.
Colul uterin este strbtut de canalul cervical.
Poriunea supravaginal este situat n cavitatea pelvian i este cuprins ntre inseria
vaginului pe col i un plan transversal care trece prin orificiul intern al canalului cervical.
Aceast poriune vine n raport nainte cu vezica urinar prin intermediul septului vezico-
cervical care prezint o densificare a esutului conjunctiv subperitoneal, posterior, poriunea
supravaginal a colului vine n raport cu rectul. Lateral ea vine n raport cu baza ligamentului
larg i prin intermediul acestuia, cu poriunea terminal a uterului i artera uterine, ambele
situate la aproximativ 2 cm de col i 15 mm de fundul de sac lateral al vaginului. Artera uterin

11
formeaz la acest nivel un arc ce trece pe deasupra uterului, care are un traiect oblic n jos i
nuntru.
Poriunea vaginal a colului uterin are o situaie intavaginala i este delimitat n sus de inseria
extremitii superioare a vaginului de col. n sertia vaginului pe col se face mai sus pe faa
posterioara dect pe cea anterioar, de unde rezult o inegalitate a fundurilor de sac vaginale,
fundul de sac posterior este mai mare dect cel anterior. La nivelul inseriei vaginale pe col,
stratul muscular al vaginului se continua intim cu cel al uterului. Poriunea vaginal are forma
unui con cu vrful rotuniit orientat n jos. Are o lungime de 10 mm. La extremitatea sa
inferioar se gsete orificiul extern al canalului cervical.
Canalul cervical este un canal care strbate axul longitudinal al colului, avnd o form
alungit, fusiform fiind mai strmt la cele dou extremiti. Pereii si sunt tapetaii de o
mucoas la care nivelul orificiului extern se continu cu poriunea vaginal a mucoasei colului
uterin. Capacitatea canalului cervical la mulipare reprezint 1/3 din capacitatea cavitii uterine
i este de aproximativ 1 cm. La multipare aceast capacitate se dubleaz. Canalul cervical
comunica cu vaginul printr-un alt orificiu mai stamt numit orificiul interior. El se prezint de
fapt c un inel cu rol de sfincter, fiind format dintr-o bandeleta circular de fibre musculoase
netede, avnd o lime de aproximativ 6 mm i un diametru de 3-4 mm.
Acest orificiu intern apare ca un simplu orificiu i c un canal mai ngust dispus ntre
cele dou caviti: cea uterina i cea a canalului cervical.
ncetarea menstruaiei cu instalarea menopauzei duce la o reacie progresiv a
orificiului, putndu-se uneori nchide complet. Canalul cervical comunic cu vaginul printr-un
alt orificiu, orificiul exterior, situate la extremitatea inferioar a colului.
Structura histologica a colului uterin
Ca parte integrat a uterului, colul uterin este format dintr-un esut muscular neted care
intr n constituia miometrului.
Musculatura colului uterin
Statul muscular al colului uterin este format n majoritate din fibre musculare netede
care provin din musculatura corpului uterin. n constituia sa intr ns i fibrele netede
provenite din tunica muscular a vaginului care, dup cum s-a artat anterior, la nivelul liniei de
inserie a vaginului pe col se continua cu esutul muscular al colului.
n poriunea s superioar, colul uterin este format n cea mai mare parte din fibre radio-
spiralate ale arhimiometrului. Fascicolele musculare sunt mai numeroase i mai seroase n
poriunea supravaginal. Aceste fascicole sunt unite ntre ele printr-un esut conjuctiv elastic

12
care mai ales n poriunea vaginal este foarte vascularizat. n jurul vaselor de calibru mai
mare, fibrele musculare sunt mai groase i mai rare, iar esutul conjuctiv este foarte bogat.
Pe msur ce fibrele musculare netede devin mai rare spre poriunea inferioar a
colului, fibrele elastice devin tot mai numeroase. La nivelul poriunii vaginale predomina un
esut conjunctiv elastic, fibrele musculare fiind n numr mai restrns i cu o dispoziie oblic.
Mucoasa colului uterin
Mucoasa colului uterin este constituit dintr-un epiteliu i un corion. n funcie de
structur epiteliului, aceasta mucoas difer dup cum o considerm la nivelul canalului
cervical. Exocolul, ca i vaginul, este acoperit de un epiteliu padimentos stratificat. El se
compune din 5 straturi de celule:
1) zona I-a sau stratul bazal profound, numit sau stratul cilindric sau germinativ, este
format dintr-un singur rnd de celule dispuse perpendicular pe membrana bazal care le separ
de corion.
2) Zona II-a sau stratul bazal superficial (parabazal) numit i strat spinos
profound, se compune din mai multe rnduri de celule ovalare sau poliedrice, unite prin puni
intracelulare.
3) Zona III-a sau stratul spinos superficial, este format din 6-12 rnduri de celule mai
mari ajungnd pn la diametrul de 25-30 microni de forma poliedrica sau fiziforma, n funcie
de ciclul menstrual.
4) Zona IV-a sau stratul superficial, este format din mai multe rnduri de celule turtite,
cu diametral de 35-60 microni.
5) Zona V-a sau stratul exfoliator reprezint o zon funcional ape cale continu.
esutul coniunctiv al corionului este foarte bogat n fibre colagene, care din perioada
fetal, urmeaz sub form de traiecte ondulate, contururile papilelor. Sub zona papilar esutul
conjunctiv este mai bogat n fibre colagene, dispuse n fascicole ondulate i,orizontale i n
fibre elastice.
Vascularizaia corionului este mai bine dezvoltat, sub form de reele canilare la
nivelul papilelor i a unor reele venoase n straturi mai profunde. Mucoasa canalului cervical
are aceiai structur ca cea a cavitii uterine.
n perioada de repaus, mucoasa canalului cervical prezint o grosime de 1 mm la nivelul
istmului, care scade la nivelul canalului cervical pn la 0,5 mm. Epiteliul consta ntr-un
epiteliu de nveli i n glande.

13
Epiteliul este format din dou tinuri de celule: celule de acoperire i celule
coliciforme.
Corionul mucoasei endocervicale se deosebete de corionul endometrului prin
bogia lui n fibre i raritatea celulelor.
Vascularizaia colului uterin
Irigaia uterului este asigurat n cea mai mare parte de arterele uterine. Arterele uterine
iau natere din arterele hipogastrice, fie direct, fie printr-un corp comun cu artera ombilical.
Colul uterin dup injectarea n prealabil a vaselor, confirma c partea de col corespunztoare
canalului cervical i deci tapetata de un epiteliu cilindric este irigata n special de primele
ramuri ale arterei uterine Ramura cervico-vaginala i mai ales ramificaiile arterei
vaginale sunt responsabile de irigaia exocolului, tapetat de epiteliu pavimentos.
Cele dou sisteme de distribuie sanguine se observa clar n grosimea peretelui
colului, istemul nervos urmeaz reparizarea sistemului arterial.
Circulaia venoas
Caracterele venoase se adun la granie dintre mucoasa i musculature, strbat
musculatura culegnd pe traiectorie sngele acesteia i se vars n plexul venos care nconjoar
muchiul utero-vaginal.
Plexurile utero-vaginale se continua cu cte 2 grupe de vene utero-vaginale, unele
dispuse pleural, altele retrouretal, se anastomozeaz cu plexul vezical i vaginal i se
vars n vena hipogastric.
Circulaia limfatic
Limfaticele uterului prezint direcii diferite de colectare, n funcie de segmentele pe
care le deservesc. Limfaticele fundului i colului uterin ptrund n grosimea ligamentului lat,
trec pe sub ovar i alctuiesc limfaticele ovariene i se vars n lifoganglionii lombari aezai
bifurcaiei aortei.Limfaticele colului se altur arcului format de artere uterine i ajung la
ganglionii situai n unghiul de bifurcaie al arterei iliace comune, n dreptul gurii obturatoare.
Cea mai mare parte a vaselor limfatice ale colului uterin s-ar vrsa ntr-un ganglion
dispus n mod constant ntre vena iliac extrem i nervul obturator, la intrarea n canalul
obturator i deci la o oarecare deprtare de bifurcaia arterei iliace comune.
Inervaia colului uterin
Nervii colului uterin provin din plexul utero-vaginal, care la rndul su este format din
ramuri plecate din plexul pelvian.
Mijloace de fixare i susinere.

14
Mijoacele de fixare i susinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul
ligamentar, care este reprezentat prin:
- ligamente largi
- ligamente rotunde
- ligamente utero-sacrate

Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele dou conducte musculo-membranoase situate n partea superioar a
ligamentelor largi. Ele se ntind de la coarnele uterine pn la fata superioar a ovarelor.
La nivelul trompei are loc ntlnirea ovulului cu spermatozoizii i constituirea iniial a oului.
Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaz pe traiectul lor intr 2 4 cm
pn la 6 8 cm, n partea terminal.
Fiecare tromp prezint 4 pri:
- Partea interstiial situat n grosimea peretelui uterin.
- Istmul care continua partea intern i are o lungime de 3 4 cm.
- Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatata.
- Pavilionul, poriunea terminal, cu o form de plnie care este dotat cu
cte 10 15 franjuri pe margine (fiimbrii)

FIG1.3 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Poziia lor este asigurat de ligamente largi, ligamente ovariene, precum i mezosalpinx.
Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din arterele ovariene i arterele uterine.
Ovarele
Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexual feminin, cu funcie endocrin i n
acelai timp productoare a ovulelor.
Sunt situate n cavitatea n cavitatea pelvian, pe peretele sau posterior.

15
Au o form ovoidal, cu diametru longitudinal de 3 cm, limea de 2 cm i grosimea de 1 cm.
Suprafaa este neted pn la pubertate, iar dup aceea uor neregulate. Fata superioar a
ovarelor este n raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gsete pe marginea lor.
Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian i lombo-ovarian, precum i prin
mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vascular format din artera ovarian cu o
ramur a arterei uterine i din care se desprind 10 12 arteriole care ptrund n ovar la nivelul
hilului. Funcii ovariene Ovarul, gonada feminin are funcia de a form i eliber n fiecare
lun un ovul i de a secreta hormonii care favorizeaz fecundarea ovulului i pregtesc
organismul femeii pentru graviditate.

FIG1.4 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
A. Ovogeneza consta dintr-o serie de transformri pe care le sufer celula germinativ
fuliculara (primordial) pn la stadiul de ovul matur. Celula germinativ primordial are un
numr complet (diploid) de cromozomi (44 somatici i 2 sexuali XX). Ea se divide formnd
ovogonii, iar prin diviziune mitotic a acestora rezult ovocitele de ordinul I.
n momentul ovulatiie se produce orima diviziune meiotic din care rezult o celul mare
ovocitul I i primul globul polar. Ovocitul I este expulzat prin ruperea foliculului, n trompas
uterina, unde are loc a doua diviziune, rezultnd preovulul, care nu se divid i devine oul
fecundabilcu numrul de cromozomi redus la jumtate (22 + x) i al doilea globu;l polar.
Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter i dac nu a fost fecundat este eliminat cu
secreiile uterine. Dac ovulul nu este fecundat, corpul galben n aproximativ a douzeci i
patra zi a ciclului ncepe s degenereze, se cicatrizeaz. Dac ovulul a fost fecundat, corpul
galben persista, are o activitate endocrin intens n primul trimestru al sarcinii.
B. Secreia de hormoni ovarieni

16
Consta din estrogen i progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizai de celule foliculare
n timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, n timpul sarcinii de placenta, iar n
cantiti mai mici de ctre corticosuparenale i testiculi. Estrogenii acioneaz n primul rnd
asupra organelor genitale feminine, simulnd proliferarea mucoasei i a musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de ctre celulele corpului galben, de corticosuprarenale i n
timpul sarcinii de ctre placenta. Aciunile sale constau n modificarea secretorie a mucoasei
uterine. Secreia hormonal ovariana este controlat de ctre hormonii gonadotropi hipofizari.
Glanda mamar
Este glanda pereche situat n regiunea antero-posterioar a toracelui, lateral de stern, la
nivelul spaiului delimitat de coast a III-a i a IV-a, anterior muchiului pectoral i dinat.
Poate prezenta anomalii numerice n plus sau minus; anomalii de form sau volum. Forma este
aproximativ a unei emisfere cu tendina spre conicizare sau aplatizare discoidal, cu faa plan
spre torace, iar convex liber, centrat pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 13 cm, diametrul, nlimea de 10 12 cm i greutatea de
aproximativ 150 200 grame. Consistenta este format dar elastic.
FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Menstruaia : consecina coloraiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentat de o
hemoragie asociat cu necroza superficial a mucoasei uterine, care se produce ciclic, ncepnd
cu pubertatea i sfrind cu menopauza, constituind expresia activitii genitale feminine.
n realitate sunt mai multe cicluri, care converg i se condiioneaz reciproc: ciclul
hipotalamo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin i endocrin, ciclul uterin (endometrial),
ciclul vaginal, ciclul mamar i ciclul genital.
Ciclul endometrial:
Modificri ciclice ale endometrului. Mucoasa uterin este divizat n dou straturi cu
caracteristici anatomice i evolutive diferite:
- startul profund sau bazal, ce nu sufer nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual,
este format din partea profund a tubilor glandulari i a corionului.
- Stratul superficial, numit i funcional, care prezint importante modificri n cursul
ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate mpri n 3 faze: proliferativa, secretorie i menstruala.
Faza proliferativ
Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ngustate rectilinii, devin treptat hipotrofice,
iar lumenul lor se lrgete. n celule nu se mai gsesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13

17
14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influena mucoasei F.S.H.-ului se
secret estrogeni cu aciune proliferativ asupra mucoasei.
Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)
n cea de-a 15 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelete,
glicogenul de deplaseaz spre partea apical a celulei, pentru a excreta ctre ziua a 25-a. n
acest moment partea spicala a celulei se ncarc cu mucus. Arterele spiralate se difereniaz n
zilele 25 27, tot acum stroma se micoreaz n grosime prin resorbia edemului.
Determinismul fazei secretorie este: L.H. progesteron faza secretorie.

Faza menstrual
Dureaz n medie 4 zile. Stratul superficial msoar 8 10 cm n grosime i se elimin.
Menstruaia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificrilor
vasculare.

Ciclul vaginului
n mod normal mucoasa vaginal, la femei n plin activitate sexual are patru zone de
celule care se modific n cursul ciclului menstrual.

Acestea sunt: - zona superficial


- zon intermediar
- zona parabazala
- zona bazal
n timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal crete i atinge maximum de dezvoltare
nainte de evoluie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea i cele din zon
intermediar, care se stratifica i cresc n volum. Aceast cretere rezulta din dezvoltarea
celulelor i proliferarea lor.
Coninutul celular n glicogen crete n aceast faz. Spre sfritul fazei estrogenice
(avansat), straturile zonei superficial se multiplic (conificare).
Ovulaia se caracterizeaz prin debutul modificrilor regresive care se manifesta prin
oprirea dezvoltrii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc i sunt eliminate n placarde. Pe
msur ce faz estrogenica avanseaz, activitatea epiteliului nceteaz iar descuamarea lui se
continua.
Faza estrogenic se caracterizeaz printr-o proliferare a celulelor i o cretere a acidofilei i
aindicelui picnotic.

18
Faza progesteronica se caracterizeaz prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaza i se
elimin n cantitate foarte mare.

Ciclul mamar
n cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificri
morfofiziologice sub aciunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina i progesteronul. Foliculina,
n prima faz a ciclului ovarian determina hiperplazia esutului conjunctiv i a canalelor
galacto-fore. n faza a dou sub aciunea progesteronului are loc dezvoltarea esutului lobulo-
alveolar.
n timpul sarcinii, sub aciunea foliculinei, glandele mamare se mresc i sunt dureroase. La
examinarea mamelonului chiar n primele luni, va aprea colostrul. Mamelonul i areola se
pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia devine mai intens, venele superficiale se
dilat i devin foarte evidente prin transpiraia pielii, constituind reeaua Haller.
Dup natere, se declaneaz lactaia, n ziua a 3-a a 4-a datorit nceperii secreiei de
proladina, precum i datorit excitrii mamelonului prin actul suptului, intervenind i o cale
neuroflexa.

19
CAPITOLUL II
CANCERUL DE COL UTERIN

DEFINIIE I GENERALITI
Cancerul, reprezint dup bolile cardiovasculare, cea mai frecvent i letal clas de boli
netransmisibile. n ciuda faptului c rezultatele preocuprilor din ultimele decenii privind
tratamentul cancerului cervical ncep s apar, indicatorii epidemiologici rmn la cote nalte.
Conform Centrului de Control al Bolilor din Statele Unite, riscul de infecie pe durata ntregii
viei pentru femeile i brbaii activi sexual este de cel puin 50%. Majoritatea infeciilor HPV
se vindec cu ajutorul rspunsului imun celular natural al organismului.
ntruct numai celulele stratului superficial ale epiteliului sufer procesele de malignizare,
iniial, este vorba de un epiteliom intraepitelial i ca atare, cancerul de col uterin cunoate un
stadiu preinvaziv, in situ numit i cancer n stadiul zero, etap n care afeciunea este perfect
curabil dac este corect tratat putnd duce la vindecarea cert i definitiv. Esenial este un
diagnostic corect, care este posibil dar, de mai multe ori, nu este realizat. Din totalul cancerelor
uterine, 80-90% sunt localizate la col. Cancerul de col reprezint prima cauz de mortalitate
prin cancer la femeie. Poate fi ntlnit la toate vrstele, frecvena cea mai mare fiind ntre 40-60
de ani. Incidena cancerului de col uterin este supus unor largi variaii regionale.
n Romnia apar anual 2.500-3.000 de cazuri noi (cu o medie de 2.800 de cazuri), se
nregistreaz 1.400-1.500 decese i exist peste 15.000 de paciente n eviden cu cancer de col
uterin. Incidena n ultimii ani n Romnia a fost cuprins ntre 21,90/100000 (1990) i
24,74/100000 (1996), ocupnd locul II n Europa ca inciden i locul I ca mortalitate cauzat
de cancerul de col. n Europa, la fiecare 18 minute, o femeie moare din cauza cancerului de col
uterin. Anual, n Romnia sunt diagnosticate cu cancer de col uterin peste 3.400 de femei.
Conform statisticilor OMS comunicate n iulie 2008, n cretere fa de anii anteriori. Romania

20
se situeaz pe primul loc n Europa att n ceea ce privete incidena cancerului de col uterin -
29,9 cazuri la 100000 femei - ct i rata mortalitii din cauza acestui tip de cancer 12
cazuri/100.000 femei - aceasta fiind de 2 pn la 2,7 ori mai mare dect n majoritatea rilor
din Europa Central i de Est, i de 6 ori mai mare dect media din statele membre ale Uniunii
Europene. Se remarc de asemenea o variaie regional a incidenei cancerului de col uterin, cu
rate mai ridicate n judeele Maramure, Hunedoara, Arad, Constana, Timi, Mehedini, care
depesc cifra de 30 la 100.000 femei, n timp ce ratele cele mai sczute se nregistreaz n
judeele Ilfov, municipiul Bucureti i judeul Vrancea, avnd valori sub 10 la 100.000 femei.

FIG2.1 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
ETIOPATOGENIE
Numeroasele studii epidemiologice efectuate n ultimele dou decenii, au demonstrat
implicarea a diferii factori etiologici n determinismul neoplaziei cervicale intraepiteliale i al
cancerului cervical. Aceti factori de risc au fost clasificai n funcie de legtura de cauzalitate
(ntre factorii de cauzalitate direct reinem: infecia cu HPV care deine rol major, fiind
detectat n peste 90% din cancerele cervicale; comportament sexual, factori biologici i de
mediu, factori socio-economici i psiho-sociali, infecii transmisibile sexual precum infecia cu
chlamidia trachomatis, Herpes simplex virus tip 1, coinfecia HIV/HPV) precum i posibilitatea
de a putea fi modificai.
Recentele progrese realizate n domeniul imunologiei, geneticii medicale i biologiei
moleculare au permis demonstrarea rolului central al infeciei cu Human Papillomavirus (HPV)
n etiopatogenia leziunilor cervicale intraepiteliale (CIN) i a neoplasmului de col uterin (NC).
Rspunsul imun celular antitumoral local, presupune intervenia celulelor mononucleare

21
imunocompetente care se acumuleaz n i peritumoral; aceste celule alctuiesc ceea ce
cunoatem sub denumirea de infiltrat limfocitar tumoral
Infecia persistent cu HPV, reprezint o condiie necesar, dar nu suficient pentru
dezvoltarea cancerului cervical. Exist factori etiologici propriu-zii i factori etiologici de
risc, care contribuie la apariia cancerului de col uterin.
Factorii etiologici propriu-zii
Dac pentru marea majoritate a localizrilor canceroase etiologia rmne necunoscut
sau incert, cancerul de col uterin este creditat, ntr-un procent nsemnat, de peste 95%, cu o
etiologie viral, factorul incriminat fiind HPV (Human Papiloma Virus).
Dintre tipurile de HPV trebuie reinute :
- Tipurile HPV care pot determina leziuni scuamoase intraepiteliale de grad jos (LGSIL)
sunt 6, 11, 26, 40, 42, 53, 54, 55, 57 i 66.
- Tipurile HPV cu risc mediu - 33, 35, 39, 51, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 83 ele pot determina
leziuni scuamoase intraepiteliale de grad jos sau de grad nalt
- Tipurile de HPV cu risc nalt - 16, 18, 31, 45 determin leziuni scuamoase intraepiteliale,
prezentnd risc oncogen crescut, identificate n multe cancere cervicale, ca i n alte tipuri de
cancer ale tractului genital inferior.
Recunoaterea diferitelor subtipuri de HPV, cu potenial oncogenic variat, a fost un pas
important n stabilirea exact a relaiilor ntre HPV i cancer. n prezent se cunosc peste 200 de
tipuri HPV, dintre care circa 40 infecteaz tractul genital. Primele studii de hibridizare au artat
c displaziile uoare pot fi asociate cu oricare din tipurile de HPV, dar totui cele mai frecvente
sunt 6 i 11. Displaziile moderate i severe i cancerele de col uterin sunt asociate mai ales cu
tipurile 16 i 18, sugernd c aceste tipuri au potenialul oncogen cel mai mare.
Multe alte tipuri cum ar fi 31, 33 i 35 au fost depistate n tot spectrul leziunilor precursoare,
dar au fost asociate i cu cancerele cervicale. S-a conturat astfel conceptul de tipuri de risc
sczut, intermediar i crescut din punct de vedere al potenialului oncogen. Leziunile L-SIL
sunt asociate cu oricare tip HPV i n general sunt procese benigne autolimitate care produc
particule virale transmisibile. ADN-ul acestor leziuni este normal ( diploid) i virusul
prolifereaz separat de ADN-ul gazd ( episomal). n contrast, leziunile de grad nalt H-SIL
sunt caracterizate de atipii nucleare, un aspect care se coreleaz cu caracterul lor aneuploid.
Leziunile sunt cel mai frecvent asociate cu tipurile oncogene de HPV i au potenialul de
transformare malign, fiind frecvent precursori ai cancerului cervical. Are loc integrarea ADN-
ului viral n AND-ul celulei gazda.

22
Factori etiologici de risc
Modificrile genetice pot aprea mult naintea celor histologice, ceea ce ar putea
permite, cel puin teoretic, diagnosticul precoce pe baza unui patern cromozomial stabilit. n
ultima vreme, s-a reuit determinarea unor "tipuri de populaie" cu risc crescut de mbolnvire.
Colul ca i parte component a uterului sufer modificri hormonale, repetate i ntinse pe o
mare perioad de timp, de la pubertate i pn la menopauz. n acelai timp, viaa genital
activ este dominat de multiple intervenii cu caracter mecanic, fizic, chimic i bacteriologic
care nu pot fi desconsiderai i care pot deveni importani factori de risc, ceea ce face boala s
apar din adolescen i s continue a fi ntlnit pn n jurul vrstei de 65 de ani. n aceeai
categorie se ncadreaz i metodele anticonceptionale de tip hormonal, orale, care produc
dereglari ale mozaicul endocrin comun al femeii.
Igiena sexual deficitar, numrul crescut al partenerilor sexuali, fumatul, numrul
crescut de nateri, sunt factori favorizani de mare importan.
Numeroase studii au evideniat faptul c Vitamina C, betacarotenul, retinolul i acidul
folic au un efect favorabil, crescnd rezistana general i special mpotriva cancer de col
uterin.
S-a remarcat i dovedit o frecven mult crescut a neoplaziei intraepiteliale cervicale la
femeile care au fost supuse unui tratament imunosupresor i la cele cu sistem imunitar
deficient.
Fumatul este considerat n ultimul timp un factor de risc pentru cancerul cervical:
riscul de cancer este de dou ori mai mare la fumatoare dect la nefumatoare; acest risc este n
relaie cu durata i cu intensitatea fumatului; n mucusul cervical al fumatoarelor s-a pus n
eviden nicotina, cotinina i alte substane mutagene, care ajung pe cale sanghin n esutul
cervical.
Imunosupresia ca i factor de risc este susinut de incidena mai mare a infeciilor cu
HPV i CIN la femeile cu transplant renal, hepatic, la bolnavele dializate, la pacientele HIV-
pozitive, sau cu lupus eritematos. Imunosupresia terapeutic induce modificari n profilul
anticorpilor circulani, ori se tie c infecia cu HPV este dependent de interaciunea dintre
virus, celulele gazd infectate i sistemul imunitar al gazdei. De aceea la bolnavele supuse
imunosupresiei, se preconizeaz depistarea leziunilor precursoare (CIN) printr-un frotiu
citotumoral efectuat semestrial i un examen colposcopic anual.
Parametrii epidemiologici ai cancerului de col uterin
Factori intrinseci:

23
Vrsta: ntre 35-65 ani se grupeaz marea majoritate a cazurilor (70%); sub 35 ani aproximativ
30%, tendina fiind de deplasare a incidenei spre vrste mai tinere.
Statusul endocrin: rolul estrogenilor sau progesteronului n patogeneza nu este stabilit nc.
Dup unii autori au rol favorizant, dup alii protector. Dietilstilbestrolul administrat la mam
n timpul sarcinii poate genera cancer uterin, la produii de concepie feminini.
Anticoncepionalele hormonale, ar avea dup unii un rol protector, dup alii un rol favorizant.
S-a constatat c trecerea cancerului din forme neinvazive n forme invazive, coincide cu
perioada furtunii hormonale care preced instalarea menopauzei, ceea ce atest posibilul rol
al unor influene hormonale endogene.
Factori genetici, familiali: cercetrile de genetic au evideniat prezena unor modificri
cromozomiale n unele displazii i n carcinomul intraepitelial, statund conceptul de
malignitate la nivel cromozomial. Aceste studii deschid calea precocitii diagnosticului de la
faza histologic la cea genetic. Procentul n care sunt prezeni anumii cromozomi markeri n
epiteliul displazic, se suprapune peste cel n care displaziile evolueaz spre carcinom
intraepitelial i apoi spre carcinom invaziv.
Alimentaia: femeile care consum cantiti reduse de fructe i legume pot prezenta risc
crescut, de altfel persoanele supraponderale dezvolt mai adesea adenocarcinom cervical.
Contraceptivele orale: utilizarea pe termen lung a contraceptivelor orale crete riscul
mbolnavirii direct proportional cu durata administrrii. Riscul scade n momentul opriri
consumului, astfel la femeile care au utilizat pilule o perioada de peste 5 ani riscul s-a dublat,
acesta revenind la normal dupa 10 ani de la ncheierea tratamentului.
Sarcini multiple: multiparele cu 3 sau mai multe sarcini la termen prezint un risc crescut
pentru dezvoltarea carcinomului cervical, mecanismul acestui preoces nu a fost complet
elucidat. Exist mai multe teroii legate de expunerea repetat la HPV, la modificrile hormonale
aprute n sarcin sau la fragilitatea sisietmului imunitar al gravidelor.
Prima sarcin la vrst fraged: femeile care au avut o sarcin la termen nainte de 17 ani,
prezint risc de 2 ori mai crescut pentru dezvoltarea cancerului de col uterin n timpul vieii fa
de cele care rman nsarcinate la 25 de ani sau dup aceast vrst.
Statutul economic social: srcia reprezint un factor de risc, datorit limitarii accesului la
screening i tratament.
b. Factori extrinseci:
Factori de mediu: n ultimele studii efectuate nu se mai constat o mare diferen ntre mediul
urban (inciden mai mare) i cel rural, ca o expresie a expunerii diferite la factori poluani de

24
mediu, radioactivitate natural mai crescut, etc.
Rolul sexualitii n carcinogeneza cervical: neoplazia cervical apare numai la femeia
sexual activ, ceea ce a generat ideea transmiterii prin contact sexual a unui agent carcinogen la
femeia receptiv. Majoritatea autorilor moderni incrimineaz un virus i anume virusul herpetic
genital de tip II. Alturi de virusuri au mai fost cercetai i ali ageni oncogeni posibili: infecii
bacteriene, parazitare, cu micoplasme, dar se consider c acetia nu au o corelaie etiologic
direct cu neoplazia cervical, ci reprezint un indicator al polurii sexuale. Actul sexual
reprezint elementul pivot n carcinogeneza cervical. Numeroi parametri se refer la acest
factor: debutul precoce al vieii sexuale, frecvena coitului, parteneri sexuali multiplii, poluare
i promiscuitate sexual, practici anticoncepionale cu diferite substane, numrul naterilor i
al avorturilor. Principalul parametru de risc pare ns s fie debutul precoce al activitii sexual.
Cancerul de col uterin -celulele sufer modificri progresive
-displazie
-carcinom in situ
-carcinom invaziv
Anatomia patologic a leziunilor maligne ale colului uterin:
Clasificare
Tumorile colului uterin pot fi:
1.Tumori benigne hiperplazia microglandular, polipul cervical, papilomul colului uterin,
leiomiomul colului uterin.
2.Tumorile maligne displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul.
Hiperplazia microglandular Hiperplazia microglandular a mucoasei endocervical este
rezultatul stimulilor la contraceptivele orale sau al inflamaiei.
Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic.
Polipul cervical
Este o formaiune tumoral situat n canalul cervical, mic, benign, pediculat sau adesea
sesil. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o inciden foarte sczut nainte
de apariia primei menstruii i este frecvent la multipare ce au mai mult de 20 de ani. Are o
mrime de la civa milimetri la 2-3 cm diametru. Formaiunea tumoral are o structur fibroas
cu numeroase vase sanguine n centru. Se manifest prin sngerare intermenstrual sau postcoidal,
leucoree i hipermenoree ca semne ce atenioneaz bolnava.La examenul de secialitate, n
cadrul examinrii cu valve se vizualizeaz formaiunea tumoral n canalul cervical sau
herniat prin orificiul extern.Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dac exist complicaii

25
infecioase se administreaz antibiotice.
Displazia colului uterin
Prin displazii de col uterin se neleg bolile precanceroase ale epiteliului acestuia.
Displazia poate fi uoar, moderat sau sever.Displazia sever este urmat de carcinomul
i n s i t u Afeciunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi evideniate pri
n colposcopie sau prin aplicarea unei soluii iodate. Iodul reacionez cu glicogenul din
citoplasma celular normal marcnd zonele sntoase i las necolorate zonele bolnave.
Aria nemodificat de substan aplicat constituie zona pozitiv. Aceasta ns
nu este un test diagnostic de finee, el aprnd i n cazul leucoplaziei, eroziunilor sau
ectropionului, dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiat.
Carcinomul invaziv
Este o leziune neoplazic care ncepe prin invadarea stromei colului uterin de ctre
celula unui carcinom i n s i t u preexistent. Tumora devine periculoas cnd invadeaz
stroma cervical din situaia intraepitelial existent. Invazia precoce poate aprea n mai multe
locuri simultan. La punctul de invazie celulele sunt bine difereniate: 95% din cancerele
cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase. Histologic i s-au descris trei grade evolutive.
Macroscopic tumora este o mas fibroas roie-glbuie ce se dispune n jurul orificiului extern
al colului. Uneori este ulcerat, cu secreie sanguinolent sau purulent. Sngereaz uor la
atingere.Tumorile endofitice produc o mrire a colului, fr ulceratie. Tumora se extinde local
vaginal, iar n sus endometrial, difuznd apoi limfatic i sanguin.
Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi:
-85% carcinoame pavimentoase epirdemoide.
-5% adenocarcinoame.
-8% tumori mixte i glandulare.
Excepional
tumori mezenchimatoase i teratoide
. Adenocarcinomul
Reprezint 5% din cancerele cervicale.Ele sunt tumori ale endocervixului i cresc sub
formulcerat, papilar sau polipoid.Tumorile rmn neobservate clinic pn n stadiile
avansate, deoarece invazia nu se face pe suprafaa epiteliului, ci spre profunzimea stromei.
Cancerul cervical produce moartea prin uremie
rezultat din compresiunea ureterelor
sau prin infecie sau hemoragie.

26
n diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie remarcat sngerarea intermitent, petele de
snge postcoit i sngerarea din postmenopauz.Durerea i pierderea n greutate apar n stadiile
avansate inoperabile. Tratamentul ancerului de col uterin este complex, n funcie de
stadialitate.Tumorile maligne se dezvolt att local, ct i la distan, iar caracterele lor se
modific din aceast cauz n cursul evoluiei. Stadializarea este operaia de stabilire i
consemnare a gradului dezvoltrii locale i eventual, i al extinderii la distan a unei
neoplazii. Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nedifereniate sunt cele mai
maligne, iar cele cu celule bine difereniate au potenial malign cel mai sczut.

FIG2.2 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com

SIMPTOMATOLOGIE
Cancerul de col uterin este considerat o boal tcut, ntruct stadiile incipiente
ale acestei boli pot fi complet asimptomatice. Simptomele nu apar de obicei dect dup ce
modificrile precanceroase devin canceroase i invadeaz esuturile din apropiere.
Simptomatologia cancerului de col uteri este destul de srac, cel putin n stadiile iniiale,
pentru a devenii caracteristic, sugestiv i suprtoare n stadiile avansate.
Semnalul de alarm care trebuie s pun n gard orice femeie este sngerarea. Aceasta este
redus cantitativ, cel puin la debutul afeciunii, este inconstant i episodic, determinat n
mod special de raportul sexual.
n paralel, simptomatologia se completeaz cu: leucoree, la nceput albicioas, apoi
rozat i n final fetid; secreiile vaginale devin tot mai abundente i urt mirositoare, amestec
de cheaguri de snge n secreie; durerea apare la niveleul fundurilor de sac vaginale, sau cu
caracter pelvin, la nceput resimit ca o senzaie de jen, pentru ca treptat s creasc n
intensitate. Aceast triad, semnaleaz apariia fenomenelor inflamatorii asociate, avnd
caracter extensiv .

27
n carcinomul invaziv simptomatologia cuprinde: metroragii constante, spontane
sau la atingere, uneori abundente, leucoreea cu fetiditate caracteristic, are aspect purulent
murdar, adeseori hemoragic (aspect de zeam de carne), durerea apare tardiv n formele
avansate, extinse.
Simptomatologia se completaz progresiv cu semnele generale de intoxicaie
neoplazic: anemie, inapeten, instabilitate psihic, facies cu paloare caracteristic, febr
oscilant (n formele suprainfectate), precum i alte elemente sugestive ale invaziei tumorale.
n ceea ce privete modificrile locale care apar n cazul cancerului de col uterin, examenul cu
valve pune n eviden modificri sugestive vizibile macroscopic astfel:
n cancerul de col uterin preinvaziv - de cele mai multe ori colul uterin are aspect normal,
uneori se prezint sub forma unei eroziuni; n cancerul de col uterin invaziv la nivelul colului
uterin apare la nceput o uoar nmugurire n jurul OCE, de culoare roie, bine circumscris,
friabil ce sngereaz uor la atingere. Aceast nmugurire apare pe fondul unei eroziuni, la
care o zon a ei a ctigat un caracter nou: aspect exofitic sau erodat, friabilitate sau o
consisten dur cu tendin accentuat la sngerare. ntr-o faz mai avansat tumoarea crete
putnd lua una din formele anatomoclinice: forma vegetant: are aspect conopidiform, este
friabil i sngereaz uor la atingere; forma ulcero-vegetant: apare sub forma unei ulceraii
adnci; forma infiltrativ: zona afectat apare indurat, dur, de culoare roz palid; apare
predilect endocervical, colul lund aspect de butoia.
DIAGNOSTIC
n ceea ce privete diagnosticul, acesta dispune de o secvenialitate bine determinat,
care trebuie pstrat, cu foarte bune rezultate: anamneza; palparea snilor, regiunilor axilar i
supraclavicular; inspecia vulvei i biopsie dac este indicat; inspecia vaginului i cervixului
prin colposcopie, citologie i biopsie; examinare vaginal i rectal; examinarea membrelor
inferioare urmrind comparativ eventuale tumefacii; palparea abdomenului i a foselor iliace;
markeri tumorali (SCC-scuamos, CA-25- adenocarcinoma); ecografie aparat renal; computer
tomografie, imagistica n rezonan magnetic nuclear, scintigrafie osoas, laparoscopie,
cistoscopie, rectoscopie; biopsia (termenul final al explorrii dar i cel care confer certitudinea
diagnostic).
Anamneza poate asigura o orientare a clinicianului asupra pacientelor cu risc de a dezvolta o
neoplazie cervical la un moment dat. Din acest punct de vedere se pot distinge trei categorii:
risc sczut (femei fr activitate sexual sau cu vrsta peste 60 de ani, cele care folosesc
contraceptive de tip barier); risc mediu (femei cu activitate sexual obinuit cu avorturi i

28
sarcini multiple); risc crescut (femei cu igiena sexual precar, cu parteneri multiplii i debut
precoce al vieii sexuale).
Diagnostic clinic
n ceea ce privete diagnosticul clinic, acesta include inspecia i palparea organelor
pelvine, incluznd ca etape obligatorii examenul cu valve, tueul vaginal i tueul rectal.
Examenul cu valve pune n eviden o formaiune tumoral dezvoltat exocervical,
vegetant, friabil, cu contururi neregulate, hemoragic.
- n forma exocervical ulcerat, examenul cu valvele descoper pe una din buzele colului o
mic pierdere de substa localizat excentric fa de orificiul extern al colului, cu fundul
inmugurit i acoperit de cheaguri i depozite necrotice.
- n forma endocervical, examenul cu valve nu furnizeaz nici o informaie, la examenul cu
histerometrul se constat neregularitatea cavitii endocervicale, explorarea fiind urmat de
hemoragie.
Tuseul vaginal - se palpeaz o formaiune proliferativ creia i se poate aprecia consistena,
friabilitatea i caracterul hemoragic. Tot acest manevr permite aprecierea infiltrrii
neoplazice a fundurilor de sac vaginale, a poriunii juxta-cervicale a parametrelor i a pereilor
vaginali.
Tueu combinat vagino-rectal abordeaz parametrele, stabilind gradul de infiltraie
tumoral, caz n care n locul unui spaiu liber i suplu ntre col i peretele pelvian se va decela
o induraie care se poate prelungi pn la perete.
Diagnostic paraclinic
Prima dovad evident care a fcut legtura ntre HPV i cancerul de col uterin a
constat n recunoaterea unor modificari celulare specifice, care au fost atribuite unui efect viral
citopatic. Introducerea n practic a citologiei cervicale exfoliative pe scar larg de ctre
Papanicolau i Traut a permis studiul modificarilor celulare microscopice.
Testarea HPV - n forma sa subclinic infecia cu HPV ia aspectul colposcopic al zonei de
transformare atipic, n care leziunile sunt evidente numai dup aplicare de acid acetic, sunt
prezente i nafara zonei de transformare, au un aspect alb strlucitor, cu margini zimate, cu
dispoziie a vaselor orizontal ( aspect de pianjen) i sunt iod pozitive.
Citologic infecia subclinic cu HPV, se ncadreaz n HGSIL (CINI ). Semnul patologic
particular l reprezint prezena koilocitelor ( celule scuamoase cu nuclei hipercromatici,
neregulai, nconjurai de un halou citoplasmatic), iar n lipsa koilocitelor diferenierea de CIN
se face prin aspectul binucleat al celulelor, cu keratinizare a citoplasmei i prezena mitozelor.

29
Examenul citologic vaginal
Examenul citologic vaginal a ajuns la un nalt grad de acuratee n depistarea
cancerului colului uterin. El constituie o metod valoroas de depistare, datorit urmtoarelor
caliti: este o tehnic de examinare simpl, netraumatizant, uor de efectuat, acceptat cu
uurin de ctre femeia examinat, datorit caracterului ei neinvaziv; permite surprinderea
bolii n stadii incipiente(carcinomul microinvaziv), precum i a leziunilor precanceroase a cror
depistare i tratament realizeaz o profilaxie primar a bolii, mai ales n asociere cu metodele
colposcopice; are un grad de acuratee ridicat(sensibilitate i specificitate) care poate ajunge la
90-95%; are o aplicabilitate teoretic nelimitat, putnd cuprinde practic ntreaga populaie
feminin cu risc, fapt care i confer o deosebit valoare i indicaie ca metod de screening n
mas; este rentabil, ntruct se adreseaz unei boli cu procent apreciabil de morbiditate i
mortalitate; se poate repeta pe o perioad lung din viaa femeii; este una dintre cele mai
ieftine mijloace de investigaie de laborator, nefiind necesar un instrumentar special.
Iniial testul citologic Babe - Papanicolau a evideniat 5 categorii de frotiuri: CI
celule normale fr atipii, CII celule cu unele atipii, fr suspiciune de malignitate, CIII
celule cu atipii avnd unele suspiciuni, fr s se poat afirma malignitatea, CIV celule izolate
cu atipii sugernd cert malignitatea, CV celule maligne n placarde. n ultimul timp rezultatul
citologic nu se mai exprim prin cele 5 tipuri descrise, ci tinde s anticipeze diagnosticul
histopatologic, evideniind diferite grade de CIN.

FIG2.3 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
Colposcopia

30
Colposcopia permite identificarea unei patologii aflate sub limita percepiei clinice
(leziunile virale, displazii cervicale, carcinom microinvaziv) pe baza caracterelor tisulare i
histochimice care condiioneaz imaginile colposcopice. De asemenea, apreciaz gravitatea
leziunilor, permite efectuarea biopsiei dirijate, stabilete modalitatea de terapie a leziunilor
cervicale n funcie de tipul, topografia i ntinderea leziunii, vrsta pacientei i dorina de
maternitate. Concordana dintre imaginile colposcopice, reflectarea citologic i substratul
histopatologic constituie modalitatea diagnostic de rafinament a leziunilor cervico-vaginale.

FIG2.4 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
Testul Lham Schiller se efectueaz naintea colposcopiei i se bazeaz pe
afinitatea tinctorial a glicogenului din celulele epiteliului pavimentos normal, fa de iod.
Lipsa de ncrcare cu glicogen a epiteliului atipic (i neoplazic), determin o zon lacunar
necolorat (iod negativ) contrastnd cu epiteliul sanatos colorat n brun ntunecat. n lipsa
colposcopiei i acest test poate fi folosit pentru intirea biopsiei.
Imaginile colposcopice sunt condiionate ca aspect i intensitate de o serie de elemente
morfologice, dintre care fundamentale sunt: grosimea i transparena epiteliului de nveli,
raportul dintre epiteliu i strom, caracterul vascularizaiei, permind evaluarea gravitii
leziunilor. Criterii de apreciere a gravitii leziunilor: congestia intens la nivelul stromei
subiacente, anomalii n aspectul i distribuia vaselor, caracterul polimorf i/sau asociat al
imaginilor colposcopice, posibilitatea de a efectua biopsii dirijate din zonele suspecte.
Biopsia

31
Biopsia reprezint metoda suveran de diagnostic a leziunilor preneoplazice a CIN-ului
i carcinoamelor cervicale, nici un plan terapeutic neputnd fi conceput fr un examen biopsic.
n displazii i carcinomul microinvaziv, biopsiile trebuie s faciliteze studiul minuios al
morfologiei nucleilor i raportul leziunii cu esutul conjunctiv, pentru aceasta fiind necesare
urmtoarele condiii: fragmentul s conin suficient esut conjunctiv; fixatorul folosit s fie un
fixator nuclear coninnd acid acetic(fixatorul lui Bouin); fragmentele s fie bine orientate n
blocul de parafin n cursul tehnicii histologice; un tratament antiinflamator n caz de dubiu i
repetarea biopsiei.
Examenul histopatologic al pieselor prelevate, se poate face extemporaneu, folosind tehnica la
criostat, sau este folosit tehnica clasic de includere la parafin. Dup colorarea seciunilor cu
tehnicile de coloraie uzuale, se face examinarea histopatologic, interpretarea i diagnosticarea
de ctre histopatolog. Examenul histologic este cel care va stabili diagnosticul de certitudine.
n formele clinice manifeste, citologia i colposcopia i pierd din interes, poriunea tumoral
fiind evident. n schimb, biopsia este obligatorie pentru diagnosticul diferenial (sifilis,
tuberculoz) i pentru a aprecia tipul de leziune histologic.
Cistoscopia i rectoscopia se indic n cazul unei suspiciuni clinice de invadare loco-
regional.
Urografia este obligatore pentru a aprecia o eventual compresiune a cilor excretorii.
Tomografia i examenul de rezonan magnetic nuclear nu prezintun interes deosebit.
Limfografia preconizat pentru a pune n eviden metastazele ganglionare, are un grad ridicat
de rezultate fals negative. Pelviscopia retroperitoneal, permite evaluarea chirurgical a
ganglionilor interiliaci.
Conizaia
Poate avea un dublu scop: ca procedeu diagnostic i terapeutic. Ea se efectueaz cnd
clinic sau colposcopic exist un col nelezional dar cu etiologie suspect (CIII) sau pozitiv
(CIV - CV), sau cnd exist un col clinic suspect i/sau colposcopic i citologic i cu un rezultat
histopatologic de displazie sever (CINIII).
Evaluarea gradului de extensie tumoral
Diagnosticul paraclinic de extensie lezional implic metode suplimentare de
investigaie, care au drept scop stabilirea exact a extinderii procesului neoplazic. Evaluarea
acestei invazii se face prin examinari imagistice:
Limfografia. Neoplasmul de col metastazeaz cu predilecie pe cale limfatic. Pentru
evidenierea extensiei limfatice se efectueaa limfografia prin injectarea ntr-un vas limfatic

32
distal, de lipiodol ultrafluid, care opacifiaz ganglionii limfatici. Hipertrofia ganglionar cu
alterarea structurii interne semnific invazia neoplazic.
Opacifierea rmne prezent timp de 8 luni pn la un an, ceea ce permite dirijarea
radioterapiei postoperatorii intite, ca i urmrirea evoluiei ganglionare sub tratament
chimioterapic sau radioterapic. Tendina modern de limitare a radicalitii interveniilor n
chirurgia oncologic se aplic i n cazul cancerului de col uterin. Cartografierea limfatic i
biopsia ganglionului santinel reprezint una dintre cele mai revoluionare tehnici n chirurgia
oncologic n ultimii ani.
Cistoscopia pune n eviden modificri precoce ale invaziei pereilor vezicali pn la
metastaze deja constituite.
Urografia intravenoas permite evaluarea lezrii tractului urinar, ca i studierea funcionalitii
renale. Se pot evidenia amprente ale pereilor vezicali, devieri, compresiuni sau stenoze
ureterale, staza, hidronefroza, rinichi nefuncional, care ntunec prognosticul.
Rectoscopia face posibil depistarea invadrii peretelui anterior rectal n procesul tumoral.
Irigografia i irigoscopia verific integritatea rectului i a poriunilor imediat superioare din
intestinul gros, permind stabilirea gradului de lezare a acestuia de procesul neoplazic. 17
Venografia permite studierea modificrii reelei venoase pelvine i extrapelvine, dndu-ne date
indirecte i despre starea maselor ganglionare invizibile limfografic.
Tomografie computerizat (CT) cu substan de contrast i.v. evidentiaz modificrile
aparatului urinar (poate nlocui urografia), precum i ganglionii pelvini (are o specificitate de
97% i sensibilitate de 25%) i lombo-aortici (sensibilitate de 75% i specificitate de 91%).
Computer tomografia de torace se indic n cazul prezenei metastazelor pulmonare. Aprecierea
chirurgical a invaziei ganglionilor pelvini i lombo-aortici este opional, iar utilizarea PET
este nc n studiu.
Computer tomografia, ecografia abdominal sau intravaginal i limfografia, nu reprezint
investigaii recomandate de rutin n evaluarea preterapeutic a cancerului invaziv al colului
uterin, dar pot fi folosite opional.
IRM ( imagistic prin rezonan magnetic) reprezint metoda cea mai precis de examinare a
pelvisului feminin, fiind considerat superioar tomografiei computerizate n evaluarea
extensiei tumorale i caparabil s aprecieze interesarea ganglionar. Rezonana magnetic
nuclear, ofer date ct mai exacte asupra extensivitii cancerului i permite o perfect
delimitare anatomic, eventual ntrit prin produse de contrast IRM.

33
n multe din cazuri, IRM ofer informaii care nu pot fi vizualizate prin radiografie,
ultrasonografie sau tomografie computerizat.
Aspectul caracteristic IRM al uterului permite identificarea imediat a aspectelor anormale. De
asemennea permite evidenierea foarte precis ( comparativ cu a altor metode) a neoplaziilor,
indicaiile cele mai frecvente ale examenului IRM pelvian fcndu-se atunci cnd rezultate la
examenul CT sau ecografic sunt incerte, dar i penrtu stadializarea radiologic T.
Cancerul de col uterin are semnal intermediar n T2 (hiponormal fa de mucoasa cervical
normal i hipernormal fa de stroma intern fibromuscular). Crucial pentru diagnostic este
aprecierea irigaiei stromei fibroase cervicale ( afectarea stromei). Hiposemnalul difereniaz
stadiul IB de IIB.
Cuterea extensiei tumorale n vagin ( cel mai bine apreciat pe seciuni axiale i sagitale) se
face n secvenele T2 i T1 postcontrast ( difereniaz stadiul IIA de IIB). n continuare se
inspecteaz parametrele pentru extensia extracervical a tumorii, secvene T1 fr saturaie de
grsime i T2 i T1 postcontrast cu saturaie de grsime. Sunt foarte sensibile pentru extensia n
parametre stadiul IIIB al bolii.
Se urmresc secvenele imprecis delimitate ce infiltreaz grsimea parametrelor hiperintens,
respectiv hipersemnal infiltrativ al grsimii parametrelor. IRM apreciaz statusul ureterelor n
seciuni axiale i/sau sagitale n secvene T2 pentru dilatri anormale consecutiv invaziei
neoplazice stadiul IIIB. n seciuni axiale i sagitale T2 i T1 cu contrast, se verific ocuparea
i invazia planurilor tisulare ce separ colul uterin de vezica urinar sau rect - stadiul IVA.
Inspecia pereilor laterali pelvieni, se face nu doar pentru precizarea extensiei directe tumorale
ci i pentru precizarea adenopatiilor. Esenial de evideniat este invazia parametrelor i
afectarea stromei fibroase. Acurateea stadializrii IRM este ntre 76-92%. 18
EVOLUIE

34
FIG2.5
Evoluia cancerului cervical este progresiv invadnd esuturile i organele nvecinate,
sau metastaznd la distan. Extensia tumorii la nivelul colului uterin se poate face prin
intermediul structurilor vasculare limfatice sau nervoase existente n structura parametrelor.
Stadiile precoce ale cancerului cervical sunt definite prin consens ca fiind stadiile I - IIA, n
care nu se evideniaz clinic extensia parametrial. Invazia tumoral parametrial este corelat
n toate cazurile cu metastazare n ganglionii pelvici, spre deosebire de metastazarea
ganglionar care poate exista n absena invaziei parametriale. Invazia parametrial apreciat
stadial clinic nu corespunde stadiului histologic, astfel n stadiul I, invazia parametrial este
prezent n 18% din cazuri, iar n stadiul II n 34% din cazuri. Invazia tumoral parametrial
poate fi discontinu, prin prezena unor insule izolate de celule tumorale ntr-un parametru
aparent neafectat, fapt care explic apariia recurenelor n stadiul I. n stadiile IB1, riscul de
invazie parametrial este redus cnd tumorile sunt mai mici de 2 cm, indiferent de tipul
histologic i de gradul de difereniere. Metastazarea limfatic pelvic i paraaortic poate fi
prezent n 0-31%, respectiv 0-21% n formele precoce ale cancerului de col uterin.
n 30% din cazuri, ganglionii pelvici pot fi afectai fr s existe invazie parametrial, rata de
supravieuire fiind de 71%, n contrast cu afectarea concomitent parametrial i ganglionar,

35
unde rata de supravieuire scade la 41%.

FIG2.6 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
Cile limfatice de propagare sunt n numr de 3: canalul limfatic anterior (ajunge la ganglionii
paracervicali, obturatori i iliaci externi), canalul limfatic posterior (se termin n ganglionii
hipogastrici) i canalul limfatic sacrat (se termin n ganglionii sacrai i promontorieni).
Grupurile ganglionare pot fi mprite n:
- prima staie ganglionar format din: ganglionii ureterali sau paracervicali, obturatori, iliaci
externi i interni (hipogastrici) i ganglionii sacrai.
- a doua staie ganglionar este format din: ganglionii iliaci comuni aortici i inghinali.
Introducerea conceptului de ganglion santinela (GS) n cancerul cervical incipient, a constituit
un pas important n chirurgia oncologic modern. Conceptul GS se bazez pe ipoteza prin care
drenajul bazinului limfatic ce provine de la nivelul colului uterin se face secvenial i pe faptul
c primul ganglion afectat, funcioneaz ca un filtru n calea difuziunii celulare tumorale.
Posibilitatea ca metastazarea limfatic s se produc srind acest ganglion este extrem de rar.
Levenback a demonstrat pentru cancerul cervical c, n cazul n care GS nu este invadat, ansle
ca ceilali ganglioni pelvici sa nu fie efectai este de peste 95%. Cele mai frecvente localizri
ale GS au fos identificate n grupul iliac extern (43%), obturator (26%), parametrial (21%),
restul grupurilor sub 10%. Grupurile ganglionare frecvent prinse n procesul de propagare sunt:
ganglionii obturatori, iliaci externi, hipogastrici, ganglionii de la bifurcarea arterei iliace i cei
sacrai. n cancerul de col, procesul infiltrativ este limitat la pelvis. Metastazele hepatice,

36
pulmonare sau osoase sunt rare. n evoluia procesului infiltrativ parametrial, acesta se poate
extinde pn la nivelul pereilor pelvieni, prinznd vezica urinar i rectul.
Ureterele sunt mult vreme respectate, dar procesul tumoral duce la stenozarea lor prin
compresiune, determinnd hidronefroz, infecii urinare, uremie (cauz de deces n 60% din
cazuri). O alt parte din bolnave decedeaz prin sngerri vaginale. 19
PROGNOSTIC
n aprecierea prognosticului afeciunii, se iau n consideraie o serie de elemente ca:
vrsta, localizarea, natura histologic, gradul diferenierii celulare, asocierea cu alte stri
patologice sau fiziologice, i n special stadialiatea.
Stadiul clinic, reprezint cel mai important element de prognostic. n stadiul I
vindecarea la 5 ani este de 90-92%, n stadiul II de 75-80%, n stadiul III n jurul a 40%, iar n
stadiul IV este cu totul excepional. Alte elemente de apreciere a prognosticului sunt:
dimensiunile tumorii (cu ct tumoarea este mai mic cu att prognosticul este mai bun),
infiltrarea parametrelor (prognosticul este mai bun cu ct infiltrarea parametrelor este mai
redus sau absent), ganglionii dau indicaii prognostice importante (n stadiul I fr adenopatie
confirmat histologic, supravieuirea la 5 ani este de 92,8%, iar cu adenopatie de 60%, n
stadiul II discrepana este i mai mare: 81,4% respectiv 14,3%), gradul diferenierii celulare
(cancerele spinocelulare cu perle epiteliale, au un prognostic mai bun dect cele nedifereniate),
vrsta bolnavelor (la acelai stadiu clinic prognosticul este mai bun, cu ct debutul bolii a avut
loc la o vrst mai avansat).
Se poate spune c prognosticul cancerului cervical este legat n ultim instan de nsi
biologia bolii, fiind o rezultant a tipului histologic, a ritmului evolutiv, a gradului de
agresivitate, a gradului de extensie, etc.
TRATAMENT
Tratamentul cancerului de col uterin este complex folosind multiple mijloace
terapeutice, care trebuie s se succead i s se combine - iradiere, chirurgie, chimioterapie,
tratament adjuvant. Momentul aplicrii fiecrei secvene terapeutice ine de analiza detaliat a
fiecrui caz, de stadiul bolii, de starea local i general a pacientei, cptnd forma unei
adevrate strategii terapeutice. Decizia este luat n comun de ctre o echip complex format
din ginecolog, oncolog, anatomopatolog, radioterapeut i chimioterapeut. naintaea stabilirii
strategiei terapeutice este necesar un bilan general ce cuprinde examen genital complet (cu
stadializarea clinic); examen clinic general, radiografie pulmonar, EKG, hemoleucograma cu
trombocite, probele sferei hepatice, ale sferei urinare, VSH, glicemie, ecografie, test de sarcin

37
la bolnavele tinere, iar pentru stadiile avansate urografie iv, cistoscopie, rectoscopie i limfo-
grafie. Tratamentul urmrete n primul rnd prognosticul vital, sacrificnd funcionalitatea n
favoarea radicalitii oncologice - extinderea exerezei chirurgicale dincolo de limitele aparente
ale leziunii tumorale, cu extirparea n bloc a cilor de propagare i a staiilor limfatice satelite.
Tratamentul cancerului cervical este un tratament complex, stadializat i individualizat.
Ca mijloace terapeutice se utilizeaz: chirurgia, radioterapia, chimioterapia i imunoterapia.
Singurele care se aplic cu intenie de radicalitate sunt interveniile chirurgicale i radioterapia.
Principii de tratament

FIG2.7 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com

Tratamentul chirurgical este bine condificat i reprezint principala secven a planului


terapeutic, iar rezultatele chirurgiei oncologice a cancerului de col uterin depind n mod direct
i esenial de precocitatea tratamentului aplicat, putndu-se vorbi de o vindecare real, n
msura n care tratamentul a fost aplicat n stadiile incipiente, stadiile zero sau in situ.
Principala viz a chirurgiei, este radicalitatea, dar nu ntotdeauna, radicalitatea absolut poate fi
realizat. n aceste condiii practicndu-se intervenii cu caracter de necesitate, fie chiar
intervenii paleative, acestea fiind limitate de diversele stri sau complicaii survenite n
decursul evoluiei bolii.

38
n consecin, interveniile chirurgicale pentru cancerul de col uterin trebuie adaptate la stadiul
n care boala a fost diagnosticat. Tehnicile chirurgicale pot fi mprite n tehnici limitate
(conizaia i excizia, fiecare cu variante proprii) i tehnici extinse(histerectomia total sau
limfadeno-colpo-histerectomia lrgit).
Unul dintre cele mai importante principii privind opiunea terapeutic n orice form de cancer
este eficiena. n ordinea importanei, pe al doilea plan se situeaz ratele morbiditii i
mortalitii. Din acest punct de vedere, evaluate pentru stadiile IIA i IB, rezultatele chirurgiei
primare i ale radioterapiei primare sunt comparabile.
Tratamentul chirurgical deine unele avantaje fa de radioterapie:
1. Elementele furnizate de explorarea chirurgical i histopatologic sunt utile pentru
prognostic i pentru identificarea cazurilor ce prezint riscuri mari pentru persistena bolii. n
aceste cazuri (cca 20%) sunt necesare procedee diagnostice speciale n vederea selectrii pentru
aplicarea terapiilor adjuvante.
2. Cazurile ce prezint riscuri mari de recuren vor fi dispensarizate diferit, ca mijloace i ritm.
3. Tratamentul chirurgical furnizeaz informaii precise privind extensia cancerului cervical
precum i n legtur cu alte tipuri lezionale incidentale, fr relaie direct cu indicaia
operaiei.
4. n premenopauz, funcia ovarelor (normale) poate fi prezervat. Meninut prin conservarea
unuia sau a ambelor ovare, funcia gonadal este manifest pn la vrsta obinuit a
menopauzei chiar dac s-a practicat histerectomia radical. Ovarul i trompa, conservate
mpreun pentru a nu induce deficite vasculare, sunt sedii neobinuite pentru metastaze n
stadiile I i II. Reinterveniile impuse de condiii patologice dezvoltate la nivelul anexelor
restante sunt rare. Cu toate acestea, decizia prezervrii ovarelor trebuie analizat cu atenie. n
cazurile aflate n postmenopauz, anexectomia este, desigur, regula. n premenopauz,
conservarea ovarelor ofer importante beneficii n protecia fa de osteoporoz, cardiopatii,
afectarea troficitii tisulare, stres psihologic.
5. Modificrile funcionale i anatomice induse de radioterapie la nivelul tractului vaginal i
consecinele acestora asupra vieii sexuale nu sunt prezente dup tratamentul chirurgical primar.
Chiar dac este scurtat, vaginul se menine elastic i funcional.
6. Dup tratamentul chirurgical primar, rata recurenelor este foarte mic. Aceeai constatare se
poate face i n legtur cu complicaiile.

39
7. Din punctul de vedere al beneficiului psihologic s-a constatat c multe paciente prefer s
aib tumora extirpat i sunt reconfortate de poziia chirurgului n legtur cu reuita
interveniei i absena extensiei bolii.
8. Indicaiile corecte i realizarea tehnicii n condiii normale asigur morbiditatea redus a
terapiei chirugicale. Acest avantaj este o realitate atunci cnd operaia este efectuat de chirurgi
antrenai. Volumul tumoral i starea parametrelor, atunci cnd nu se ncadreaz n stadiile IB /
IIA, eventual utiliznd i mijloace paraclinice de evaluare, constituie principala contraindicaie
a tratamentului chirurgical. n absena patologiei medicale redutabile, femeile n vrst (>70 de
ani) pot fi operate cu condiia unei asistene competente de medicin intern i ATI,
echipamente i tehnic chirurgical adecvate. Patologia malign n general, trebuie privit ca o
patologie de tip sistemic cu posibiliti evolutive multiple, cu evoluie i rezultate terapeutice
diferite n funcie de stadialitate i tipul terapiei aplicate. Terapia complex radio-chimio-
chirurgical ofer cele mai bune rezultate terapeutice i prognostice, cu excepia cancerului
preinvaziv (stadiu 0, in situ), la care este suficient tratamentul chirurgical; pentru stadiile I i II
trebuie aplicat ntotdeauna o terapie complex radio-chimio-chirurgical. Pentru stadiul 0,
tratamentul chirurgical const n conizaie sau amputaie de col uterin la persoanele tinere, care
doresc s-i conserve funcia reproductiv i histerectomie total cu sau fr pstrarea anexelor
pentru persoanele la care funcia reproductiv nu este imperios necesar sau prezena vrstei
peste 40 ani i eventual patologie asociat. Pentru stadiile I i II algoritmul terapeutic prevede
radioterapie preoperatorie urmat de intervenie chirurgical la 4-6 sptmni dup aceasta.
Intervenia chirurgical trebuie s fie ntotdeauna de tip radical, constnd n histerectomie
radical cu limfadenectomie pelvian, fiind o chirurgie de mare amploare, extirpnd
formaiunea tumoral (uterul, parametrele, anexele, 1/3 superioar a vaginului) i teritoriul
limfatic regional (ganglionii iliaci externi, interni i obturatori). Individualizarea tratamentului
n cancerul de col uerin este unul din principiile de baz ale oncologiei moderne. n situaia n
care se urmarete conservarea potenialului reproductiv, radioterapia preoperatorie este
contraindicat. Indicaia de radioterapie este dat de invazia ganglionar locoregional. n
cancerul colului uterin, iradierea preoperatorie indiferent de stadiu a reprezentat pn nu demult
un element cuprins n toate ghidurile terapeutice. Numeroase studii au demonstrat c aspectele
legate de complicaiile specifice radioterapiei pot umbri succesul legat de tratamentul
cancerului n sine. Fibroza postradic, patologia legat de iritaia mucoaselor rectale i vezicale,
fistulele vezico-vaginale sunt complicaii invalidante care afecteaz grav calitatea vieii
bolnavelor cu cancer de col uterin care pot fi prevenite printr-o indicaie justificat i o tehnic

40
de iradiere adecvat. Indiferent de calea pe care urmeaz a fi practicat, operaia se desfoar
n condiii anatomice mult mai bune i cu risc de complicaii intraoperatorii reduse dac
bolnava nu a fost iradiat anterior. Uneori, radioterapia preoperatorie poate aduce modificri
tisulare importante, care reduc caracterul de radicalitate a intervniei prin sngerare greu de
controlat n special la pacientele obeze.

FIG2.8 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
Complicaii ce pot aprea n timpul tratamentului:
1. Complicaii anatomice provenite ca urmare a extensiunii bolii sau datorit tratamentelor
anterioare;Infecii;Leziuni ale pielii i esutului subacutant; Modificri sanguine;Leziuni ale
intestinului i ale rectului; Leziuni ale vezicii urinare ;Efecte asupra strii generale ale bolnavei.

Complicaii post-terapeutice ce pot aprea tardiv

Modificri ale pielii i ale esutului subcutant; Reacii vezicale tardive ;Fibroz tardiv a
esutului conjunctiv pelvin ;Inflamaii pelviene tardive ;Simptomele de menopauza ;

Modificri tardive .

Complicaiile tratamentului chirurgical

Complicaiile intraoperatorii sunt n general cele obinuite interveniilor chirurgicale


ginecologice. Hemoragia poate s pun uneori chirurgul n situaii delicate.
Evoluia depinde de forma histoclinica: formele spinocelulare, epitelionul cilindric sunt mai
agresive i radiorezistoare: forma schiroasa cu vase puine este mai puin activ, form
cilindric ulcerativa, duce la deces mult mai repede dect forma vegetanta (papilara).
Evoluia este invers proporional cu vrsta: cu ct bolnav este mai tnr are un prognostic
mai grav. Exist n unele cazuri tinere,cu o evoluie a cancerului n cteva luni (cancer acut ).
La femeia n vrst (forma schioasa), cancerul colului uterin are o evoluie mai lung (2-3ani).

41
n medie, cancerul colului uterin netratat, evolueaz aproximativ 2 ani.
eotipice are avantajul c recunoate benignitatea leziunilor, descoper depoziiile
epiteliale, evideniaz cele dou aspecte i permite biopsia intit. Evoluie
CAPITOLUL III

EDUCAIE PENTRU SNTATE


Medicii spun c aceast boal are o rat de supravieuire de 100% dac este
depistat n faze incipiente. Problema cancerului de col uterin este c devine simptomatic odat
cu avansarea bolii, dar rata de supravieuire scade.Pentru a preveni acest lucru, specialitii
recomand femeilor s se prezinte la medicul ginecolog cel puin o dat pe an, pentru a face un
control de rutin i pentru a face un test Babe-Papanicolau.

Odat depistat, boala poate fi tratat i cu un tratament personalizat. Potrivit


medicilor, noua abordare medical, respectiv tratamentul personalizat, crete sperana de via
cu 25-40%, n funcie de tipul tumorii i instrumentul terapeutic.

Tratamentul personalizat se bazeaz pe ultimele descoperiri n genetic i biologie


molecular, folosind medicamentele ct mai eficient posibil i fiind mai eficient, mai puin
toxic i mai accesibil. Acest tip de terapie, combinat cu o abordare multidisciplinar, poate
conduce la furnizarea tratamentului medical cel mai potrivit i mai modern pentru fiecare
pacient n parte, n funcie de starea sa de sntate, localizarea tumorii, tipul i stadiul bolii.

Cancerul colului uterin,cunoscut din cele mai vechi timpuri i diagnosticat aproape
totdeauna tardiv, a fost considerat mult vreme ca o afeciune obligatoriu mortal.
Abia n 1904 Freud prezint la o societate tiinific o femeie sntoas care cu 6 ani n
urm fusese operat de cancer de col uterin.
La nceput, istoric vorbind, diagnosticul cancerului colului uterin se realiza prin unicul
mijloc al examenului clinic,n stare s descopere doar leziunile evidente i printr-o tehnic
rudimentar de biopsie oarb prin ciupire cu ajutorul unei pense.
n aceast situaie descoperirea unui cancer n stadiul intra-epitelial avea un caracter cu
totul ntmpltor. Imaginat de ctre Hinselman n 1924-1925, introducerea colposcopiei n
diagnosticul colului uterin a nsemnat un uria pas nainte.
Colposcopia nu vizualizeaz canalul endocervical i astfel scap de sub
observaie,sediul zonei de jonciune scuamocilindrice, locul de predilecie al transformrii

42
maligne,i de fapt nu poate stabili dect un diagnostic de suspiciune i acesta grevat de procente
de eroare ce nu pot fi neglijate. Colposcopia a fost imaginat de Antoine i Grundberg, Erotin-
Papanicolau i Trent n 1943. Cancerul de col uterin este principala cauz de deces n rndul
romncelor cu vrste ntre 15 si 44 de ani. Datele Organizaiei Mondiale a Sntii arat c
Romnia se afla pe primul loc n Europa ca rat a mortalitii provocat de aceast boal, riscul
fiind de trei ori mai mare la noi n ar fa de media european.Potrivit statisticilor de
specialitate, n fiecare zi nou romnce sunt diagnosticate cu cancer de col uterin, de 16 ori mai
multe dect media european.Cifrele mai arat c aceast boal ucide ase romnce, de patru
ori mai mult dect n Europa.Jumtate din femeile diagnosticate cu cancer de col uterin au
vrste cuprinse ntre 35 i 55 de ani. Asimptomatic, cancerul e col este greu de depistat n
stadiu incipient cnd se soluioneaz cu o rat de supravieuire de aproape 100%. Dac stadiul
de cancer este unul mai avansat, rspndit n ganglionii limfatici, dar neextins n alte locuri,
rata de supravieuire este de 92%. De aceea, diagnosticul precoce este cel mai important atu al
unei persoane care sufer de cancer. Diagnosticarea precoce se poate face prin teste regulate
Papanicolau i prin acordarea ateniei la semne i simptome.

PROFILAXIA
n actualele condiii de via i de munc, riscul cancerigen este n continu cretere
n lumea ntreag, datorit multiplicrii att a factorilor ct i a condiiilor care influeneaz
direct cancerizarea, precum i a celor care favorizeaz sau grbete apariia i evoluia
procesului epidemiologic al bolii.

FIG3.1 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com

43
n acest context i organizarea unor msuri de prevenire i combatere al bolii prezint anumite
particulariti i este de multe ori dificil de realizat, dat fiind natura variat a factorilor de risc,
a localizrilor bolii canceroase, a debutului insidios i cu totul necaracteristic. De aceea,
prevenia i combaterea la nivel populaional presupune un complex de msuri cuprinse n
aciunea global de supraveghere epidemiologic, clinic i prin variate screening-uri de
laborator (citologice, imunologice, serologice, radiologice). Toate aceste aciuni fac parte dintr-
un program naional de combatere a cancerului.
Prevenia primar rmne un deziderat major cu mare valoare medical i
economic, nc greu de realizat, de evaluat; numai studiile epidemiologice multidisciplinare
pot realiza progrese n depistarea i neutralizarea factorilor de agresiune din mediul de via i
de munc, ca i depistarea grupurilor populaionale cu risc crescut, cu stri de predispoziie
endogen, eventual ereditar determinat.
Prevenia cancerului nu se limiteaz ns numai la prevenirea apariiei leziunilor
canceroase prin ndeprtarea sau limitarea aciunii factorilor de risc, ceea ce constituie etapa
preveniei primare. Aciunea are un sens mult mai larg, incluznd aciunile concomitente de
depistare a bolii n faze de debut, n stadii preclinice, de laten sau doar cu potenial de
transformare canceroas. Aceasta constituie etapa preveniei secundare, care a cunoscut o
oarecare dezvoltare i a ctigat aprecierea oncologilor, dar ea risc s estompeze valoarea
primordial a preveniei primare cu mare eficien medical, social i financiar. Depistarea
precoce a recidivelor i metastazelor, cnd se mai poate obine o vindecare sau o prelungire a
vieii, n condiii confortabile, formeaz obiectul preveniei eriare, nc dominant n boala
canceroas. Aceast etap a preveniei vizeaz evitarea invaliditii, a strii de dependen
social a bolnavilor. Pentru eficiena ei, comparativ cu celelalte dou forme, prevenia teriar
are o valoare social i economic limitat, ns, cu implicaii umanitare deosebite si
diagnosticare precoce.n cadrul programelor prevenionale naionale sunt incluse aciuni
generale care urmresc: depistarea i neutralizarea ; depistarea strilor precanceroase, a
stadiilor incipiente de boal; dispensarizarea postterapeutic a bolnavelor, n scopul prevenirii
recidivelor i a metastazelor. n acelai timp, programele anticanceroase prevd metode i
mijloace particulare de neutralizare a aciunii la nivel populaional , al cror potenial oncogen
este recunoscut sau prezint o anumit probabilitate. Programele naionale de combatere (de
lupt) anticanceroase includ numeroase prevederi referitoare la prevenia secundar a
neoplaziilor maligne. Organizarea de screening-uri pentru depistarea i tratarea strilor

44
precanceroase, constituie o operaiune de mare importan n prevenia i combaterea
cancerului. n aceast aciune complex i de mare rspundere medical i socio-economic
este necesar angajarea ntregii reele medicale, cu participarea nemijlocit a medicilor de
familie, care n cadrul supravegherii active a populaiei au posibilitatea de a sesiza existena
acestor leziuni i a cror contribuie la aciunea general de combatere mpotriva cancerului
trebuie s sporeasc.
Depistarea precoce a cancerului constituie un aspect principal al preveniei primare, care poate
mbunti prognosticul bolii, obinndu-se supravieuiri prelungite.
Studiile epidemiologice i ecologice din ultimii ani au evideniat dereglarea pronunat a unor
echilibre ecologice care au generat noi i variate cauze pentru declanarea bolii canceroase.
Pornind de la datele furnizate de diverse studii epidemiologice colaborative internaionale, s-a
evideniat complexitatea structurii procesului epidemiologic i implicit, a msurilor adecvate de
prevenie a bolii.
Prevenia cancerului de col uterin:
Cancerul de col uterin are o cauz cunoscut;
Poate fi prevenit prin screening i urmrirea fiecrui caz n parte;
Poate fi vindecat n cazul n care este depistat n stadii incipiente.

Obiectivele chemopreveniei sunt inhibarea carcinogenezei, a iniierii i promovrii procesului


malign. Eficiena acestei aciuni poate fi argumentat prin date ale tiinelor de baz, prin
concluziile studiilor epidemiologice i ale trialurilor clinice Cunoaterea factorilor celulari
incriminai n formarea i progresia neoplaziei ( controlul proliferrii i diferenierii celulare,
mecanismele apoptozei, mecanismele diseminrii tumorale) i acionarea asupra acestor inte la
nivel molecular ( stadiu de cercetare). Principala msur de profilaxie const n administrarea
unui vaccin recombinat tetravalent pentru Virusul Papilloma Uman tipurile 6, 11, 16, 18.
Vaccinarea adolescentelor mpotriva HPV 16 i 18 alturi de screening-ul citologic pentru
cancerul de col uterin la un interval de 3 ani ar putea reduce incidena cancerului de col uterin
cu 94% n comparaie cu lipsa oricrei intervenii (Goldie et al, 2004). Astfel se vor reduce n
mod semnificativ numrul anomaliilor detectate la testele de screening, anomalii care necesit
supraveghere medical n timp. Eficacitatea screening-ului n ceea ce privete cancerul de col
uterin crete n paralel cu frecvena testrii. Formele agresive i leziunile premaligne au mai
puine anse de a scpa detectrii atunci cnd intervalul dintre testri este mai scurt. Cu toate
acestea, beneficiile adiionale aduse de fiecare testare suplimentar scad progresiv odat cu

45
creterea frecvenei. Cancerul de col uterin necesit muli ani pentru a se dezvolta i trece
printr-o serie de stadii precanceroase nainte de a deveni cancer invaziv.
Programele eficiente de screening pot preveni pn la 80% din cazurile de cancer de col uterin.
Screeningul cervical const n depistarea fazelor precanceroase, atunci cnd aceste zone pot fi
nlturate fr internare, i dezvoltarea cancerului poate fi oprit.
Stadiile precanceroase nu cauzeaz nici un simptom i, de aceea, acestea pot fi depistate doar
prin screening.
Este foarte important ca toate femeile s participe la programele de screening, cu regularitate,
chiar dac se simt perfect sntoase.
Exist dou teste care pot fi utilizate pentru depistarea precoce:
1. Testul Papanicolau (testul Babe-Papanicolau) identific celulele precanceroase care se pot
transforma n cancer de col uterin.
- Dac testul este normal, femeile vor fi invitate s revin pentru screening dup 3-5 ani.
Screening-ul regulat, la fiecare 3-5 ani, reprezint cea mai bun protecie mpotriva cancerului
de col uterin.
- Dac sunt detectate celule precanceroase, se vor recomanda investigaii suplimentare (alt test
Papanicolau, testul pentru HPV sau o colposcopie), pentru a se stabili dac este necesar
tratamentul.
2.Testul HPV are scopul de a depista tipurile de HPV cu risc sporit care pot duce la dezvoltarea
cancerului de col uterin.
- Dac virusurile HPV cu risc crescut nu sunt depistate, riscul de a dezvolta cancerul de col
uterin este redus i femeia va reveni pentru un nou screening peste 3-5 ani. Efectuarea
screening-ului cu regularitate, o data la 3-5 ani, asigur cea mai bun protecie mpotriva
cancerului de col uterin.
- Dac sunt detectate tipuri de HPV cu risc crescut, atunci sunt recomandate teste ulterioare
(testul Papanicolau sau o colposcopie) pentru a vedea dac este necesar tratamentul.
- Testul HPV nu este recomandat femeilor cu vrsta de pn la 30 de ani deoarece infeciile
HPV, dei sunt des ntlnite la femeile mai tinere, dispar de la sine.
Screening-ul pentru cancerul de col uterin este foarte eficient dac este realizat prin intermediul
unor programe de sntate public bine organizate.
De aceea, Consiliul Uniunii Europene i Parlamentul European au recomandat ca toate rile
Uniunii Europene s implementeze programe bine organizate de screening pentru cancerul de
col uterin.

46
n prezent, sunt diponibile dou vaccinuri anti-HPV. Ambele vaccinuri intesc dou
dintre cele mai rspndite tipuri de HPV cu risc crescut (tipurile 16 i 18) care, mpreun,
cauzeaz majoritatea cancerelor de col uterin. Cele dou vaccinuri sunt extrem de eficiente n
prevenirea infeciilor persistente cu HPV tipurile 16 i 18, dac sunt administrate
adolescentelor i femeilor tinere. Aceste vaccinuri asigur un nivel sczut de protecie i
mpotriva altor cteva tipuri de HPV cu risc crescut.Programele eficiente de screening pentru
cancerul de col uterin i de vaccinare anti-HPV pot preveni aproape toate cazurile de cancer de
col uterin. Totui, aceste programe, vor funciona doar dac populaia le va utiliza, iar populaia
le va utiliza doar dac va contientiza beneficiile acestora
Programele bine organizate de screening pentru cancerul de col uterin pot preveni pn la 80%
din cazurile de cancer de col uterin.
n plus, vaccinarea mpotriva HPV este este extrem de eficient dac este efectuat n perioada
adolescenei i poate reduce rata dezvoltrii cancerului de col uterin pe viitor.

47
CAPITOLUL IV
NGRIJIRI DE NURSING ACORDATE BOLNAVELOR CU CANCER DE
COL UTERIN

Pe plan mondial, cancerul de col uterin ocup locul doi (dup cancerul mamar) n cadrul
tumorilor maligne la femei, reprezentnd 6% din totalul cancerelor, aproape 10% din ntregul
deceselor datorate cancerului. Fr a minimaliza progresele incontestabile n ceea ce priveste
etiopatogenia, mijloacele diagnostice, terapeutice, modalitile de preveie i depistare precoce,
considerm necesar ntreprinderea unor aciuni mai ferme pentru ameliorarea incidenei i

48
realizarea tratamentului n stadii curabile ale bolii.

FIG4.1 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
Dei s-au realizat importante progrese n privina cancerul de col uterin n domeniile
etiologic, diagnostic i tratament, factorii de inciden i epidemiologie nu au fost influenai n
msura ateptariilor, putndu-se remarca o recrudescen a acestuia, n paralel nregistrndu-se
o mortalitate crescut, att n ara noastr ct i la nivel mondial. Este semnificativ faptul c
este o form de cancer care beneficiaz att de prevenire i depistare precoce ct i de o terapie
codificat, susceptibil s confere vindecarea pacientelor.
Realitatea este dificil de justificat i de acceptat, avnd n vedere c este singurul cancer
cu o etiologie cunoscut, aceasta putnd fi viral, cu transmisie sexual i fiind vindecabil n
proporie de 100%, n cazul formelor incipiente, n cadrul unui tratament complex, multimodal.
Una dintre realizrile majore ale medicinii moderne a fost elucidarea patogenezei cancerului de
col uterin, adic dezvoltarea sa dintr-o leziune precursoare, neoplazia intraepitelial a colului
uterin. Leziunile precursoare apar aproape exclusiv la femeile care au avut relaii sexuale,

49
asocierea dintre cancerul de col uterin i activitatea sexual este cunoscut de peste 150 de ani.
Cunotinele privind cancerul cervical i patogenia sa au nregistrat o dezvoltare remarcabil.
Cercetrile fcute cu metode moleculare pentru detectarea i analiza HPV (Papilomavirusul
uman) au ameliorat nelegerea n msura n care au fost formulate noi criterii morfologice.
Coexistena leziune cervical-HPV este indiscutabil. Aceste virusuri, sau genomul lor, sunt
ntlnite ntr-un numr mare de leziuni precursoare i maligne. Aceast coexisten nu este
obligatorie, dei 90% dintre carcinoamele scuamoase conin gene HPV crora li se atribuie
funcia de oncogene.
Trebuie menionat faptul ca 80% dintre cancerele de col uterin apar la femei din rile
subdezvoltate. Programele de screening utiliznd testul Papanicolau, au redus semnificativ
numrul cancerelor invazive, prin diagnosticul precoce i tratamentul leziunilor precanceroase
ca neoplazia intraepitelial a colului uterin. Cnd leziunile precanceroase sunt diagnosticate
nainte ca acestea s evolueze spre leziuni canceroase i sunt instituite precoce msuri
terapeutice adecvate fiecrui grad, rata de supravieuire poate s ating aproape 100%. Cu toate
acestea, prognosticul n cazul cancerului invaziv depinde de momentul diagnosticrii leziunii
precanceroase.
1.Pregtirea preoperatorie
1 .Bilanul preoperator
Cuprinde exterminri curente : hemoleucograma, hematocrit, grup sanguin, Rh, uree
sanguin i glicemie, VSH, timp de sngerare, timp de coagulare, timp Howell, timp Quick,
examen de urin, examen radiologic, EKG, examen al secreiilor vaginale. Investigarea se face
amnunit, pentru a aprecia corespunztor starea biologic a bolnavei i pentru a obine
informaii despre ct este de extins boala. Alimentaia dinaintea operaiei trebuie s fie
uor digerabila, seara nu mai mnnc. Se face clism seara i diminea.
2. ngrijiri specifice
Tratarea unei eventuale infecii i antibiotice prescrise de medic dup antibiograma,
ncepnd cu mai multe zile nainte de intervenie i continund dup aceea. Corectarea anemiei,
deoarece n multe afeciuni ginecologice sngerarea este important i repetat, ceea ce
predispune la complicaii postoperatorii : oc, tromboze. La nevoie se face transfuzie.
3. Pregtirea local
Cu o sear nainte se ndeprteaz pilozitatea pubian, se face baie general, se mbrac
bolnava cu rufrie curat. Regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaz cu alcool i tinctura
de iod i se acoper cu compresa steril. Dac acest lucru nu a fost fcut, pregtirea se poate

50
realiza i n ziua interveniei prin splarea i uscarea regiunii urmat de dezinfectarea cu alcool
sau tinctura de iod. Cu ocazia pregtirii regiunii se observa dac n vecintatea zonei nu exist
puncte de foliculita, eczeme, intertrigo, deoarece sunt surse de infecie postoperatorie.
n dimineaa interveniei se msoar temperatura, T.A., se ndeprteaz lacul de pe unghii, este
atenionata s nu-i dea cu ruj, explicndu-i c astfel pot fi mai bine urmrite funciile
circulatorie i respiratorie a cror tulburare intraoperatorie se evideniaz prin cianoza buzelor
i unghiilor. nainte de intrarea n sal i golete sau i se golete vezica, se poate monta o sond
permanent.
II. ngrijirea postoperatorie
Se urmresc :
1.Feciesul bolnavei
Trebuie urmrit atent, modificarea putnd s ne informeze asupra unor complicaii
imediate :paloarea exagerat este semnul unei hemoragii interne sau a prbuirii
circulaiei,cianoza este semnul asfixiei,buzele uscate pot evidenia deshidratarea.
2 Temperatura
Uor sczut dup intervenie,poate s creasc pn la 38C n prima zi, apoi s scad n
limite normale. Meninerea temperaturii peste 37C sau apariia febrei n zilele urmtoare este
semn de infecie.
3 Respiraia
Ampl i rar imediat dup operaie, datorit anesteziei, devine uor accelerat din
cauza durerii post operatorii i a anxietii. Revine la normal dup 24-36 de ore. Meninerea
unui ritm alert vdete o complicaie pulmonar, iar respiraia zgomotoas arata o obstrucie.
Mobilizarea precoce are un rol deosebit n prevenirea complicaiilor postoperatorii, de
asemenea tusea asistata, tapotajul toracic, exerciiile respiratorii.
4. Pulsul
Trebuie urmrit doarece creterea fregventei i scderea volumului sunt senmele
prbuirii circulaiei sau hemoragiei n primele ore. n urmtoarele zile, trebuie corelat cu
valorile temperaturii, dat fiind faptul c n intervenii pe micul bazin complicaiile
tromboembolice sunt mai fregvente, se verific aspectul membrelor inferioare.
5.Tensiunea arterial
Este n direct corelaie cu pulsul.
6.Diureza
Nu sufer modificri importante. Prima miciune apare d e regul dup 6 ore de la

51
intervenie. Se poate insista de la nceput, din cauza dezechilibrului vago-simpatic, sau poate fi
secundar dup ndeprtarea sondei. Se evideniaz prin lipsa eliminrii i apariia globului
vezical. lnfectia vezicala favorizat de sondaj poate fi prevenit prin respectarea condiiilor de
asepsie i aplicarea unui unguent antibiotic n jurul meatului urinar.
7.Starea abdominal
Bolnav prezint o uoar tensiune a peretelui abdominal, chiar o hiperestezie superficial,
moderat i dureri n primele 2-3 zile dup operaie Combaterea bolnavilor se face prin
mobilizarea precoce, prin stimularea peristaltismului. Se aplic la nevoie tubut de gaze care nu
se va menine mai mult de 2 ore, iar dac situaia se rezolv, se las un interval liber de 1 - 2
ore, timp n care circulaia la nivelul mucoasei se reface, dup care poate fi din nou introdus. La
indicaia medicului se administreaz Miostin.
8.Restabilirea tranzitului intestinal
Este o problem pe care asistenta trebuie s o aib permanent n atenie. Dup ce trece perioada
de pareza intestinal postoperatorie, bolnav ncepe s emit gaze, semn c peristaltismul s-a
restabilit. n mod normal dup 48-72 de ore de la intervenie apare primul semn. Dup reluarea
tranzitului pentru gaze, alimentaia poate fi mai abunden i mai variat. Fac excepie
bolnavele operate pe perineu i vagin, care trebuie s primeasc mai multe lichide i
semilichide s ntrzie puin eliminarea scaunului pentru a nu fora suturile.
9. Combaterea durerii
Este important n primele zile, deoarece durerea face s creasc anxietatea, favorizeaz
insomnia. Pentru calmare i pentru asigurarea a cel puin 8-10 ore de somn se administreaz
analgezice, tranchilizante i barbiturice.
Supravegherea plgii i pansamentului
ncepe dup ieirea din sal. Imediat dup intervenie pansamentul se urmrete ca s nu
sngereze iar n urmtoarele zile se menine uscat. n cazul tubului de dren se urmrete
permeabilitatea, se noteaz cantitatea.
11. Reluarea alimentaiei
Se face cu pruden, fr s se aplice o diet sever. Administrarea de lichide peros
ncepe imediat ce au ncetat vrsturile (dac au existat) i va consta n prima zi din ceai, ap,
limonada, zeam de compot (aprox 300ml).
A doua zi poate s primeasc supa strecurat alturi de lichide dulci (aprox. 1000 ml/24ore).
Dup apariia scaunului se adauga brnz de vaci, iaurt, carne fiart. n continuarea alimentaie
complet variat vitaminizat.

52
12. Mobilizarea
Trebuie s se realizeze ct mai precoce ntruct diminueaz fregvena complicaiilor
venoase, evita escarele de decubit i favorizeaz creterea amplitudinii respiratorii. Bolnava va
fi ridicat din pat a 2-a zi, cu atenie dac are tub de dren i sonda urinar. MobiIizarea se face
progresiv, pn cnd bolnava capta ncredere n forele proprii. Vrsta naintat sau intervenia
dificil nu constitue o contraindicaie.
I I I .Prevenirea complicaiilor postoperatorii
1. Complicaii pulmonare
Se previn prin exerciii respiratorii, imediat ce este posibil, tuse asistat i tapota, la nevoie
aezarea bolnavei ntr-o poziie adecvat.
2. Complicaii tromboembolice
Sunt depistate la timp i sunt prevenite printr-o supraveghere atent a membrelor
inferioare,masaj uor n sensul circulaiei de ntoarcere. La nevoie conform indicaiilor
medicale, tratament cu anticoagulante.
3. Infecia
Se previne la nivelul plcii prin pansament antiseptic. Tratament cu antibiotice la indicaia
medicului mai ales atunci cnd a avut o infecie naintat interveniei completeaz msurile de
prolilaxie.
ngrijirea Paliativ.
Pentru pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin, n stadii avansate, alturi de
tratamentele oncologice, ngrijirea paliativ este esenial. Comunicarea adecvat cu oferirea
informaiei necesare, sperana realist, pstrarea demnitii umane prin alinarea suferinelor
fizice i psihice, suportul psiho-emoional, social ispiritual, ncurajarea i antrenarea familiei
n ngrijire, ajut bolnavele s se adapteze la un stilde via mai limitat impus de boal.
Se poate spune despre abordarea holistic a cancerului c este cel mai puternic stlp de
susinere al bolnavelor neoplazice, pentru c pune la un loc toate variantele posibile de sprijin
pe carele pot gsi acestea pentru a lupta mpotriva cancerului i a se vindeca. Este important de
neles faptul c procesul vindecrii este strns legat de modul n care pacientele fac fa
momentului n care sunt diagnosticate cu cancer.Uneori, impactul emoional al vetii este att
de puternic, nct sunt situaii cnd persoanele diagnosticate nu mai relaioneaz cu cei din jur,
refuznd chiar interaciunea cu cadrele medicale.Acest lucru nu face dect s mpiedice
procesul devindecare.

53
Persoanele cooperante n perioada depistrii i diagnosticrii cancerului,persoanele bine
informate cu privire la suferina proprie i cu deschidere ctre specialiti reuesc s se adapteze
mult mai uor contextului.Aceasta nseamn c, n situaia unei boli grave,pacientul, ajutat de
terapeutul su, trebuie s gseasc o cale de a nelege cum a aprut boala, n ce stadiu de
evoluie se afl, care sunt nevoile sale i, mai apoi, care este metoda de tratament pentru a
nfrunta boala i, mai important dect orice, cum s utilizeze ajutorul disponibil la fiecare nivel
al minii, corpului i spiritului, pentru a se simi din nou bine .
Femeile cu cancer de col convieuiesc cu povara bolii lor, a tratamentului, a consecinelor
psihosociale ale bolii, toate acestea contribuind la trirea unei severe suferine psihologice
.Sperana, ncrederea n via ar putea avea importante implicaii n situaia de boal.Resursele
personale, fora interioar sunt importante pentru comportamentul bolnavei n
confruntarea cu boala.
ngrijirea post citostatice

nainte de a ncepe chimioterapia pacienii sunt preocupai de efectele secundare. O dat cu


nceperea tratamentului, persoanele care prezint efectele adverse sunt interesate de cele mai
eficiente metode pentru a lupta mpotriva lor. Iat cele mai bune metode de a diminua aciunea
efectelor secundare:

FIG4.2 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
Senzaia de grea i vom

sucuri de fructe reci, nendulcite, strecurate, c suc de mere sau de sruguri, sau sucuri
neacidulate, uor colorate precum berea de ghimbir;

54
dac grea apare n timpul dimineii, se ncearc s mnnce alimente uscate ca cereale,
pine prjit sau biscuii nainte de a se ridica din pat;

evit ingerarea unor cantiti prea mari de alimente pentru c stomacul s nu fie prea plin,
i mnnc 3 mese pe zi n loc de una;

evit s mnnce minim cu cteva ore nainte de tratament dac senzaia de grea survine
n timpul tratamentului;

mnnc alimente reci sau la temperatura camerei pentru a nu fi deranjai de mirosurile


prea puternice;

se bea lichide mcar cu o or nainte sau dup mas i nu le consumate n timpul mesi;

nu se servesc alimente dulci, prjite sau bogate n grsimi;

sugei cuburi de ghea, bomboane mentolate sau tari;

cnd are senzaie de grea se inspir profund;

mestec bine pentru a digera mai uor;

evit mirosurile care deranjeaz;

poart haine largi.


Cderea prului

se folosesc perii moi;

se folosete un ampon nu prea puternic;

nu se usuc prul la temperaturi ridicate;

nu se vopsete prul i nu se coafeaz permanent;

o coafur cu prul scurt va da impresia unui par mai des i cu firul mai gros;

loiune pentru protecie UV, o plrie sau o earf protejeaz pielea capului de soare.
Anemia i oboseal

o diet echilibrat;

cerei ajutor atunci la nevoie;

limitai-v activitile, facei doar ceea ce este mai important;

odihnii-v suficient, dormi mai mult noaptea, iar ziua odihnete-te dac poi;

atunci cnd v ridicai n picioare sau din pat, facei acest lucru ct mai ncet pentru a evita
ameeala.
Infeciile

55
nu v iritai acneea;

nu v tiai sau nu rupei cuticulele;

splai-v pe mini ct mai des posibil de-a lingul zilei;

folosii o periu de dini moala pentru a nu va rni gingiile;

avei grij s nu v tiai sau s v zgriai cnd folosii foarfeci, ace sau cuite.

splai-v zona rectal ntr-un mod delicat, dar atent dup fiecare folosire a toaletei;

folosii loiuni sau uleiuri pentru a v nmuia pielea i a o vindeca atunci cnd se usuc;

nu v facei imunizri dect dup ce verificai dac sunt permise, ntrebndu-l pe medic;

facei duuri i bai cldue, nu fierbint, n fiecare zi i uscai-v pielea cu gesturi delicate,
prin tamponare;

pstrai distana fa de persoanele care sufer de boli molipsitoare precum rceal, grij,
rujeola, varicel;

pstrai distana fa de copiii care au fost imunizai recent prin vaccinuri mpotriva
poliomielitei, varicelei, oreionului, rubeolei;

folosii mnui pe protecie cnd facei munca din grdina sau cnd facei curenie n cas
sau curai resturile animalelor sau ale copiilor.
Probleme n coagularea sngelui

nu se consum buturi alcoolice;

se folosesc periue de dini foarte moi;

nasul se sufl uor ntr-un erveel moale;

Se evit sporturile care implic contact direct sau alte activiti care ar putea s rneasc;

nu se ia niciun tip de medicamente nainte de a ntreba medicul, deoarecea unele pot afecta
funciilor plachetelor.
Probleme ale cavitii orale, gingiilor i faringelui

balsam de buze dac acestea sunt uscate;

Se vor nmuia alimentele uscate cu margarin, unt, sosuri, sup de carne;

evit apele de gur care conin o cantitate mare de sare sau alcool;

consum multe lichide, sugei buci de ghea, drajeuri fr ghea;

consum alimente reci sau la temperatura camerei deoarece alimentele fierbini sau calde
pot irita mucoosa i faringele;

56
merge la dentist nainte de a ncepe chimioterapia pentru a cura dintii i de a ngrijii
unele probleme: cariile, abcesele, afeciunile gingivale;

dintii i gingiile se perie dup fiecare mas, folosind o periu de dini cu perii moi, iar
pasta de dini trebuie s fie recomandat de cineva din domeniu;

evit alimentele iritante i acide precum sucul de roii, citricile sau sucul de fructe
(portocale, grepfruit, lmi), alimentele condimentate, dure i uscate precum legumele
crude i pinea prjit.
Diareea

evit laptele i produsele lactate;

consum cantiti mici de alimente dar mncate mai des;

consum alimente bogate n potasiu: banane, portocale, cartofi, nectar de piersici i caise

evit cafeaua, ceaiul, alcoolul i dulciurile, alimentele prjite, grase sau foarte
condimentate;

dac diareea este sever este esenial s anune medicul deoarece poate necesita perfuzii
pentru a nlocui ap i nutrienii pierdui;

consum multe lichide pentru a le nlocui pe cele pe care se pierd prin diaree precum suc
de mere, ap, ceai ,sup strecurat, bere de ghimbir ;

evit mncrurile cu fibre care pot produce diaree sau crampe, precum: pinea
intermediar sau cerealele, legumele crude, fasolea, nucile, seminele, floricelele i
fructele crude i uscate;

consum alimente cu coninut sczut de fibre precum pinea alb, orez i tiei, cereale
glazurate, banane coapte, fructe convervate, brnz de vac, iaurt, ou, piure de cartofi sau
cartofi copi, legume pasate, carne de pui sau curcan fr piele i pete.
Constipaia

consum alimente bogate n fibre precum: pinea integral i cerealele, legumele crude sau
preparate, fructele crude sau uscate, nucile i floricelele;

consum multe lichide pentru a favoriza scaunele, alimentele cldue sau fierbini au un
efect pozitiv

exerciii fizice, fie ieind la o plimbare care pot ajuta, fie prin exerciii mai complexe.

CAPITOLUL V

57
TEHNICI DE NURSING
PERFUZIA Perfuzia - introducere pe cale parenteral (intravenoas) , picatur cu
picatur, a soluiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionic i volemic a
organismului.

FIG5.1 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct n ven, prin canule de
material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau
chirurgical, prin evidenierea venei n care se fixeaz o canul de plastic ce se menine chiar
cteva sptmni (denudare venoas).
Scop : hidratarea i mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care se
urmarete un efect prelungit; depurativ - dilund i favoriznd excreia din organism a
produilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentaie pe cale
parenteral.
Pregatirea materialelor necesare:
tava medical acoperit cu un cmp steril;
trusa pentru perfuzat soluii ambalat steril;
solutii hidratante n sticle , nchise cu dop de cauciuc i armatur metalic sau n pungi
originale de material plastic, riguros sterilizate i nclzite la temperatura corpului;
garou de cauciuc;
tavia renal;
stativ prevzut cu braari cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecii intravenoase si intramusculare sterilizate;
o pern, muama;

58
1- 2 pense sterile;
o pensa hemostatic;
casoleta cu cmpuri sterile;
casolete cu comprese sterile;
substane dezinfectante;
alcool;
tinctur de iod;
romplast;
foarfece;
vat.
Se pregtesc instrumentele i materialele necesare.
Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon, se desprinde sau se topete la flacar parafina
de pe suprafata dopului, care se dezinfecteaz cu alcool.
Se desface aparatul de perfuzie i se nchide prestubul.
Se ndeparteaza teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin dopul flaconului.
Se nchide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se ndeprteaz teaca protectoare
de pe ac i se ptrunde cu acesta n flacon, prin dopul de cauciuc, fr s se ating trocarul.
Se suspend flaconul pe suport.Se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o band de
romplast, avnd grij s depaeasc nivelul soluiei sau al substantei medicamentoase.
Se ndeprteay pensa hemostatic, deschiznd drumul aerului n flacon.
Se ndeprteaza teaca protectoare de pe captul portac al tubului, se ridic deasupra nivelului
substanei medicamentoase din flacon i se deschide uor prestubul, lsnd s curg lichidul n
dispozitivul de perfuzie, fr ca picurtorul s se umple cu lichid.Se coboar progresiv portacul,
pn cnd tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet bulele de aer.Se ridic picurtorul
n poziie vertical i se nchide prestubul, aparatul rmnnd atrnat pe stativ.
Pregtirea psihic i fizic a bolnavului.
I se aplic bolnavului necesitatea tehnicii.
Se aeaz bolnavul pe pat, n decubit dorsal, ct mai comod, cu antebraul n extensie i
pronaie.Se aeaz sub braul ales o pern tare, acoperit cu muama i cmp steril.
Efectuarea perfuziei
Splarea pe mini cu ap i spun. Se examineaz calitatea i starea venelor.
Se aplic garoul de cauciuc la nivelul braului.
Se dezinfecteaz plica cotului cu alcool.

59
Se cere bolnavului s nchid pumnul i se efectueaz puncia venei alese.
Se verific pozitia acului n vena, se ndeparteaz garoul i se adapteaz amboul aparatului de
perfuzie la ac.
Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului n ven i se regleaz viteza de
scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, n functie de necesitate.
Se fixeaz cu leucoplast amboul acului i poriunea tubului nvecinat acestuia, de pielea
bolnavului
Se supravegheaz permanent starea bolnavului i funcionarea aparatului.
Dac este necesar se pregtete cel de-al II-lea flacon cu substan medicamentoas,
nclzindu-l la temperatura corpului.
nainte ca flaconul s se goleasc complet, se nchide prestubul pentru a mpiedica ptrunderea
aerului n perfuzor i se racordeaz aparatul de perfuzie la noul flacon.
Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului s curg; operaia de schimbare trebuia s se
petreaca ct mai repede, pentru a nu se coagula sngele refulat din ac i se regleaz din nou
viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.
nainte de golirea flaconului se nchide prestubul, se exercit o presiune asupra venei
puncionate cu un tampon mbibat n soluie dezinfectant i printr-o micare brusc, n direcia
axului vasului, se extrage axul din ven.
Se dezinfecteaz locul punciei cu tinctura de iod, se aplic un pansament steril i se fixeaz cu
romplast.
ngrijirea bolnavului dup tehnic
Se aeaz bolnavul confortabil n patul su.
Se administreaz bolnavului lichide cldute ( dac este permis).
Se supravegheaz bolnavul.
Reorganizarea locului de munc
Se noteaz n foaia de temperatur data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.
Accidente i incidente
Hiperhidratarea prin perfuzie n exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse,
expectoraie, polipnee, cresterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se ntrerupe complet,
se injecteaza cardiotonice.
Embolie pulmonara prin patrunderea aerului n curentul circulator. Se previne prin: eliminarea
aerului din tub nainte de instalarea perfuziei, ntreruperea ei nainte de golirea completa a
flaconului i prin neutilizarea perfuziilor cu presiune i reinerea 2 - 3 cm de solutie pentru

60
control, n cazul n care s-ar produce un accident (intolerana).
Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea i apariia de frisoane.

2. SPLTURA VAGINAL Prin spltura vaginal se nelege introducerea n vagin a


unui curent de lichid care poate fi apa steril sau soluii medicamentoase care dup ce spal
peretii vaginali, se evacueaz pe lng canul.

FIG5.2 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.com

SCOPUL este terapeutic cnd se execut pentru ndeprtarea coninutului vaginal (produse
normale sau patologice) eventual dezlipirea exudatelor patologice de pe mucoasa vaginal sau
cnd se efectueaz pentru dezinfecia local naintea interveniilor chirurgicale, ginecologice i
calmarea durerilor.
Materiale necesare: un paravan pentru izolarea bolnavei de restul salonului dac spltura se
efectueaz n salon, tvia renal, vat, o canul vaginal din sticl sau ebonit lung de 15-20
cm, uor curbat n unghi obtuz avnd varful bombat i prevzut cu o serie de orificii pe vrf i
mprejurul lui, spun, muama i travers, 2 nvelitori din flanel, plosc, un irigator sterilizat,
utilizat numai pentru splturi vaginale aezat pe un stativ, soluie medicamentoas aproximativ
2 l (ap oxigenat, soluie de cloramin sau soluie slab de permanganat de potasiu), vaselin.

61
ETAPE DE EXECUIE
1. pregtirea instrumentelor i a materialelor necesare:
2. pregtirea psihic i fizic a bolnavei:
- se anunt bolnava i i se explic necesitatea dar i modul de efectuare al tehnicii;
- se izoleaz patul bolnavei de restul salonului cu paravanul, ns de obicei tehnica se
efectueaz n sala de tratamente pe masa ginecologic;
- cele doua paturi de mpturesc i se aeaz la picioarele bolnavei;
- se aseaz sub bolnava muamaua i aleza;
- bolnava este ajutat s se dezbrace pn la bru;
- se va aeza n decubit dorsal cu genunchii flectai i coapsele ndepartate (poziia
ginecologic);
- se aeaz plosca n regiunea genital sub bazinul bolnavei;
- se acoper bolnava cu cele 2 nvelitori din flanel lsnd accesibil numai regiunea vulvar;
- n cazul splturilor calde, regiunea vulvei se acoper cu un strat subire din vaselin;
- n celelalte situaii se spal organele genitale externe cu ap i spun;
3. efectuarea tehnicii:
- splare pe mini cu ap i spun;
- se mbrac manusile de cauciuc sterile;
- se verific temperatura apei sau a soluiei medicamentoase;
- se adapteaz canula pe tubul irigatorului i se golete aerul de pe tub lsnd s curg apa din
tubul irigatorului n plosc, aseznd rezervorul irigatorului la o nlime de 50-75 cm fat de
nivelul simfizei pubiene a bolnavei;
- cu degetele minii drepte se ndeparteaz labiilemari i mici, se descoper orificiul de intrare
al vaginului;
- se deschide robinetul i cu afluxul de ap se introduce canula n vagin;
- canula se introduce n direcia nauntru prin micri rotative i apoi pn la o distan de 10-11
cm cnd ea ntmpin o rezisten a fundului de sac posterior al vaginului;
- se spal bine fundul de sac posterior al vaginului i se plimb apoi canula pe toat suprafaa
vaginului;
- se scoate canula din vagin nainte ca irigatorul s se goleasc, rugnd bolnava s tueasc
pentru eliminarea apei din vagin;
- se penseaz tubul irigatorului i se depune n tavia renal;
4. ngrijirea bolnavei dup tehnic:

62
- se usuc regiunea genital a bolnavei cu vat i prosoape curate;
- se ndeparteaz plosca, muamaua i aleza;
- dac este nevoie se schimb lenjeria de pat;
- se ajut bolnava s se mbrace i s se aeze comod n pat;
- se aeriseste salonul;
5. pregtirea lichidului de spltura pentru laborator:
- lichidul de spltur se examineaz deoarece poate conine flocoane de mucus, de puroi sau
cheaguri de snge;
- eprubetele cu lichidul recoltat, se eticheteaz i se trimit la laborator;
- tehnica se noteaz n F.O. a bolnavei, menionnd data i numele celui care a efectuat tehnica;

3. RECOLTAREA SECREIILOR VAGINALE


Reprezint recoltarea pe o lamel de sticl celule de la intrarea uterului (numita si col
uterin). Aici este o zona unde, printr-o infectie viral cu HPV (virus Papilloma uman)
persistent, se poate dezvolta o inflamatie (cervicit) i apoi chiar cancerul de col (cel mai
frecvent cancer ginecologic la femeie).
Avem la dispoziie o metod prin care, nainte de apariia oricrei suspiciuni clinice de
inflamaie (cervicit), s precizm dac exist riscul apariiei unui cancer de col. Metoda se
numete frotiul Papanicolau, sau frotiul cito-diagnostic (C.D.), i permite recunoaterea la
microscop a celulelor cu modificri suspecte.
Materiale necesare
Valve ginecologice (pereche)
Lame de microscop
Tampon de exsudat fr mediu de transport
Comprese sterile
Pens
Mnui
Container pentru deeuri medicale
Container cu soluie dezinfectant pentru instrumentar medical
Mod de recoltare
Recoltarea se efectueaz pe masa ginecologic de ctre personal instruit de medicul specialist.
Se verific dac pacienta ndeplinete condiiile de pregtire pentru efectuarea examenului din
secreii genitale.

63
Se invit pacienta s se aeze pe masa ginecologic ct mai comod i relaxat. Se atentioneaz
asupra faptului c valvele fiind metalice pot produce o uoar senzaie de disconfort.
Se introduc valvele pe rnd, ntai valva posterioar, apoi valva anterioar i se departeaz
pereii vaginului pentru a se exprima colul uterin ntre cele doua valve.
Pentru examen citobacteriologic i cultura din secreia vaginal
Se solicit ajutorul nc al unei persoane care s in valvele
Pe valva posterioar se preleveaz o cantitate de secreie din fundul de sac vaginal
Persoana care recolteaz introduce cu grij tamponul de exsudat pe valva posterioar i
recolteaz o mic cantitate din secreia vaginal exprimat pe aceasta; retrage tamponul
Se extrage valva i se deverseaz secreia la unul din capetele unei lame de microscop (tears
n prealabil cu alcool i uscat)Peste lama cu produs se suprapune o a doua lam i se execut o
micare energic de alunecare pe axul lung al celor dou lame. Secreia astfel ntins trebuie s
fie uniforma pe cele dou lame, subire i s cuprind cca 4/5 din lungimea lamei
Cele dou lame se las la uscat la loc ferit de cureni de aer cald sau umezeal.
Pentru examenul citobacteriologic i cultura din secreia de col
Se solicita ajutorul nc al unei persoane care s in valvele cu colul exprimat ntre ele
Persoana care recolteaz terge cu o compres steril exocolul ndeprtnd secreia vaginal de
pe suprafaa acestuia .Cu un tampon de exsudat se ptrunde cca 1.5 cm n endocol i se
imprima micri de rotaie complet, insistnd pentru o bun tergere a mucoasei.
Tamponul se descarc prin micri de rotaie pe dou lame de microscop; lamele se lasa s se
usuce
Pentru cultur se introduce un al doilea tampon la cca 2 cm n colul uterin
imprimndu-se micri de rotaie pentru tergerea mucoasei endocolului .La sfritul recoltrii
valvele se pun n containerul cu soluie dezinfectant pentru instrumentar; compresele sterile se
arunc n containerul de deeuri medicale.
Pentru examenul bacteriologic al secreiei vaginale sau al secreiei de col uterin,
laboratorul recomanda pentru o mai bun orientare i interpretare a produsului recoltarea
tandemului: lame pentru examenul citobacteriologic i tampon pentru cultur, ambele analize
executndu-se doar dac sunt bifate pe cerere.
Pe lame i pe tamponul de exsudat se noteaz codul de bare unic, identic cu cel din
cererea de analize.

64
FIG5.3 Sursa:web:htpps://xbmate-info.wikispaces.co
CAPITOLUL V
PLANURILE DE NGRIJIRE
Cazul I
Date de identitate
Numele i prenumele M E
Vrsta42ani
Sex-feminin
Particulariti bio-psiho-sociale
Ocupaia-casnic
Naionalitatea-roman
Religie-cretin-ortodox
Condiii de via i munca-normale
Antecedente
Personale patologice: cicluri menstruale neregulate pn n luna decembrie, fr
nateri, fr avorturi .
4. Motivele internrii
Metroragii moderate, stare febril, dureri n etajul abdominal inferior, ultima
menstruaie 21decembrie.
5. Istoricul bolii
Pacienta n vrst de 42 de ani cu dureri n etajul abdominal inferior, metroragii
moderate. De menionat c n urm cu 7 zile a nceput s piard snge.
6 Examenul genital :
La examenul vaginal combinat cu palparea abdominal se constat o duritate
lemnoas pe una din buzele colului, n urma acestui examen hemoragia devine mai
abundent.

65
La inspecia dup aplicarea valvelor, pe una din buzele colului se constat o
ulceraie ntins n suprafa, sngernd abundent la atingere. Pacienta prezint
pierderi de snge n cantitate moderat.
Diagnostic medical
Displazie col .Suspect neo col uterin .Metroragie
Se decide i se practic curetajul biopsic i hemostatic.

TAB 6.1
Nevoia Diagnostic de Obiective INTERVENII Evaluare
afectat nursing Proprii Delegate
1 Nevoia de Tegumente Meninerea *linitesc bolnava ,msor - -bolnava respir
a palide,cianoz uneicirculaii funciile vitale asigur administre aproape normal,are
respira i perioraldatorit adecvate,prin microclimat,administrez z PEV la un aport suficient de
a avea o metroragiei oprirea oxigen pe sonda pe indicaia oxigen
bun persistente,man hemoragiei,ap masc,pregtesc materialele medicului,
circulaie ifestat prin ort de oxigen pentru recoltarea analizelor -penicilin
insuficien asigurat de laborator,ndeprtarea 1000000/6
respiratorie secreiilor nazale ore
*Umezirea aerului din
ncpere
*Asigurarea unui aport
suficient de lichide 24h
2 Nevoia de Alimentaia Pacienta s fie *Alimenteaz pacienta *Glucoz Pacienta este
a bea i inadecvat, echilibrat parental instituind 10%100ml echilibrat
de a datorit att nutriional perfuzii,administrez dieta /zi nutriional i
mnca epuizrii prin ct i prescris de medic I.V hidroelectrolitic
pierderea de hidroelectrolit *Ser
snge,manifest ic fiziologic
at prin 500ml/zi
inapeten I.V
3 Nevoia de Metroragie Pacienta sa nu -i explic bolnavei c -particip la Pacienta se simte
a datorit mai piard durerile sunt curetajul mai bine durerile

66
elimin procesului snge,amelior normale,datorit curetajului uterin ncep s se
infecios area durerii uterin, dar se vor ameliora amelioreze
manifestat prin
anxietate
durere
4 Nevoia de Insomnie Pacienta s ntocmesc un program de *Fenobarb Pacienta doarme
a datorit beneficieze de odihn corespunztor ital 1 mai bine
dormi i a oboselii,iritabili un somn organismuluiaerisesc fiola / zi
se odihni taii corespunztor salonul,asigur I.M
manifestat calitativ i microclimat,i recomand
prin agitaie cantitativ activiti recreative
5 Nevoia de Incapacitatea Pacienta s se i acord timp suficient La limita termenului
a se de a se mbrca poat mbrca pacientei pentru a se propus pacienta i-a
mbrca i dezbraca i dezbraca mbrca i dezbraca recptat
i datorit singur n Recomand dac ameete s mobilitatea
dezbraca durerii,disconfo termen de 3 se mbrace n poziie eznd
- rtului fizic zile Fac zilnic exerciii cu
pacient
6 Nevoia de Incapacitatea Pacienta s Efectueaz toaleta pe Pacienta este
a fi de a-i efectua prezinte regiuni a pacientei mulumit i i
curat singur tegumente i ,schimb lenjeria de pat i rectiga ncrederea
,ngrijit toaleta,datorit mucoase corp,i explic necesitatea n sine.
,de a slbiciunii,imo curate i s-i toaletei zilnice
proteja bilitatii pariale redobndeasc
mucoasel stima de
e i sine
tegument
ele

7 Nevoia de Vulnerabilitate Pacienta s Asigur un mediu de Pacienta ncepe s


a evita fa de pericole beneficieze de protecie psihic prin se cunoasc mai
pericolele datorit siguran nlturarea excitanilor bine i anxietatea
insuficientei psihologic psihici dispare
cunoaterii a pentru Tehnici de psihoterapie
bolii nlturarea Evitarea apariiei

67
strii de complicaiilor
anxietate

Cazul II
Prezentarea cazului
Date de identitate
Numele i prenumel Gheorghe Florica
Vrsta-49ani
Sex-feminin
Particulariti bio-psiho-sociale
Ocupaie-economist
Naionalitatea-roman
Religie-cretin-ortodox
Condiii de via i munc-.normale
Antecedente
Personale fiziologice: menarha 13 ani;
Personale patologice: cicluri menstruale neregulate nsoite de dismenoree, 2
nateri, 4 avorturi, bolile copilriei.
Heredocolaterale: mama operat de fibrom uterin.
4. Motivele internrii
Metroragii, leucoree, dureri abdominale violente.
5. Istoricul bolii
Pacienta se interneaz cu metroragii nsoite de dureri lombare.
n poziie culcat nu sngereaz, dar cnd se ridic ncepe s sngereze. Pacienta
mai prezint greuri, dureri de cap, ameeli, stri de anemie acut grav.
6.Investigaii clinice
Examenul genital :
La examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal se gsete o
formaiune de dimensiunile unui pumn, dur, neregulat, frabila, sngernd, colul
nu se mai poate identifica, fundurile de sac sunt rigide, uterul este imobil.
8.Diagnostic

68
Cancer de col uterin stadiul IIB, exocervical, forma vegetant . Se impune
histerectomie total cu anexectomie bilateral.

TAB6.2
Nevoia Diagnostic de Obiective INTERVENII Evaluare
nursing
fundamental Proprii Delegate

1 Nevoia de a Alimentaia Pacienta s Aeaz pacienta n *Metoclo Pacienta
bea i de a inadecvat prin prezinte o poziie semisezand pra mid reuete
mnca deficit datorit stare de bine sau n decubit dorsal lfiola/zi.l. s ingere
dezechilibrelor fr greuri i cu capul ntr-o parte M. i s
metabolice i vrsturi Reduc sau oprec PEV absoarb
electrolitice aportul de lichide i alimente
alimente pe o anumit i lichide
perioad de timp n
eantitati
suficiente
2 Nevoia de a Constipaie Pacienta s Determin pacienta s Clism Frecvena
elimina datorit aib tranzit ingere o cantitate evacuatoa scaunelor
hidratrii intestinal n suficient de lichide re este
insuficiente limite Recomand alimente Supozitoa normal
fiziologice bogate n celuloz re cu i
glicerina pacienta
1/zi seara este
linitit
3 Nevoia de a Imobilitate Pacienta s nva pacienta care Alimenta Pacienta
se mica i a datorit aibe tonusul este postura i cum s ie este
avea o bun interveniei muscular i efectueze exerciii corespunz receptiv
postur chirurgicale fora musculare active toare i i i
muscular Servesc pacienta la hidratare coordone
pstrate i s pat cu cele necesare dup dieta az mai

69
prezinte stabilit bine
mobilitate de medic micrile
normal
4 Nevoia de a Hipertermie Pacienta s-i *Apliea comprese *Algocal Febra a
menine datorit infeciei s se menin reci.pung cu ghea min 2 sczut
temperatura postoperatorii temperatura Ingerare de lichide fiole/zi.L moderat
corpului n manifestat prin corpului n M. *
limite febr 38,5 grade limite Ampicilin
normale Celsius fiziologice a
3g/zi.I.M.
*Metronid
azo 1
Ig/zi.I.M.
5 Nevoia de a Carene de Pacienta s Efectueaz toaleta pe Pacienta
fi igien datorit prezinte regiuni a pacientei are o
curat,ngrijit constrngerilor tegumente i ngrijesc patul stare de
,de a proteja fizice mucoase pacientei. contort,de
mucoasele i curate relaxare
tegumentele
6 Nevoia de a Afectare psihic Pacienta s Favorizeaz adaptarea * Pacienta
evita datorit pierderii fie persoanei la noul Diazepam este
pericolele imaginii echilibrat mediu ltb/zi Receptiv
corporale psihic Creeaz un mediu seara i se
optim pentru ca simte mai
pacient s-i poat linitit
exprima
emoiile,nevoile

70
Cazul III
Date de identitate
Numele i prenumele-Doinita Mocanu
Vrsta-47 de ani
Sex-feminin
Particulariti bio-psiho-sociale
Ocupaia -elecronist
Naionalitatea -roman
Religie -cretin-ortodox
Condiii de via i munca -normale
Antecedente
Personale fiziologice : menarha 14 ani.
Personale patologice :apendicectomie, o sarcin extrauterin, 2 nateri, 1 avort,
bolile copilriei.
4. Motivele internri
Dureri pelviabdominale, metriragii abundente i repetate.
5.Istoricul bolii
Pacienta se interneaz cu hemoragie spontan, continu i adesea abunden,
pierderea sanguin este marit prin traumanismul sexual. Cnd sngele este
amestecat cu secreiile utero-cervico-vaginale, pierderea devine sero-sanguinolent
sau chiar purulent.
Pacienta mai prezint i durere care la nceput a fost moderat, suportabil,
localizat n fosele iliace i regiunea lombo-sacral cu iradieri spre coaps.
6 . Investigaii clinice
Examenul genital :
La examenul vaginal digital se constat pe suprafa extern a colului un mugure
mic, dar friabil, sngernd. Inspecia dup aplicarea valvelor vaginale permite
vizualizarea unei formaiuni implantate pe fata extern a colului, tumora este
roiatic, neregulat i sngereaz la atingeri uoare.
8. Diagnostic
Cancer de col uterin stadiul I, exocervical, forma vegetan t.Se impune recoltarea

71
de esut de la nivelul colului uterin n vederea certificrii diagnosticului din punct
de vedere anatomo patologic.
TAB 6.1
Nevoia Diagnostic de Obiective INTERVENII Evaluare
afectat nursing Proprii Delegate
1 Nevoia de Tegumente Meninerea *linitesc bolnava ,msor - -bolnava respir
a palide,cianoz uneicirculaii funciile vitale asigur administre aproape normal,are
respira i perioraldatorit adecvate,prin microclimat,administrez z PEV la un aport suficient de
a avea o metroragiei oprirea oxigen pe sonda pe indicaia oxigen
bun persistente,man hemoragiei,ap masc,pregtesc materialele medicului,
circulaie ifestat prin ort de oxigen pentru recoltarea analizelor -penicilin
insuficien asigurat de laborator,ndeprtarea 1000000/6
respiratorie secreiilor nazale ore
*Umezirea aerului din
ncpere
*Asigurarea unui aport
suficient de lichide 24h
2 Nevoia de Alimentaia Pacienta s fie *Alimenteaz pacienta *Glucoz Pacienta este
a bea i inadecvat, echilibrat parental instituind 10%100ml echilibrat
de a datorit att nutriional perfuzii,administrez dieta /zi nutriional i
mnca epuizrii prin ct i prescris de medic I.V hidroelectrolitic
pierderea de hidroelectrolit *Ser
snge,manifest ic fiziologic
at prin 500ml/zi
inapeten I.V
3 Nevoia de Metroragie Pacienta sa nu -i explic bolnavei c -particip la Pacienta se simte
a datorit mai piard durerile sunt curetajul mai bine durerile
elimin procesului snge,amelior normale,datorit curetajului uterin ncep s se
infecios area durerii uterin, dar se vor ameliora amelioreze
manifestat prin
anxietate
durere
4 Nevoia de Insomnie Pacienta s ntocmesc un program de *Fenobarb Pacienta doarme
a datorit beneficieze de odihn corespunztor ital 1 mai bine

72
dormi i a oboselii,iritabili un somn organismuluiaerisesc fiola / zi
se odihni taii corespunztor salonul,asigur I.M
manifestat calitativ i microclimat,i recomand
prin agitaie cantitativ activiti recreative
5 Nevoia de Incapacitatea Pacienta s se i acord timp suficient La limita termenului
a se de a se mbrca poat mbrca pacientei pentru a se propus pacienta i-a
mbrca i dezbraca i dezbraca mbrca i dezbraca recptat
i datorit singur n Recomand dac ameete s mobilitatea
dezbraca durerii,disconfo termen de 3 se mbrace n poziie eznd
- rtului fizic zile Fac zilnic exerciii cu
pacient
6 Nevoia de Incapacitatea Pacienta s Efectueaz toaleta pe Pacienta este
a fi de a-i efectua prezinte regiuni a pacientei mulumit i i
curat singur tegumente i ,schimb lenjeria de pat i rectiga ncrederea
,ngrijit toaleta,datorit mucoase corp,i explic necesitatea n sine.
,de a slbiciunii,imo curate i s-i toaletei zilnice
proteja bilitatii pariale redobndeasc
mucoasel stima de
e i sine
tegument
ele

7 Nevoia de Vulnerabilitate Pacienta s Asigur un mediu de Pacienta ncepe s


a evita fa de pericole beneficieze de protecie psihic prin se cunoasc mai
pericolele datorit siguran nlturarea excitanilor bine i anxietatea
insuficientei psihologic psihici dispare
cunoaterii a pentru Tehnici de psihoterapie
bolii nlturarea Evitarea apariiei
strii de complicaiilor
anxietate

73
CONCLUZII
Cancerul de col uterin reprezint o patologie cu inciden crescut n ara noastr
(locul I n Europa). Problematica neoplasmului de col uterin este deosebit de complex i
intereseaz nu numai reeaua de ginecologie sau oncologie, ci toate specialitile medicale, ca i
societatea n ansamblul ei, constituind o problem major de sntate public.
Rezultatele evalurii epidemiologice descriptive subliniaz prevalena crescut a
factorilor de risc care pot influena apariia sau evoluia nefavorabil a leziunilor precanceroase
la populaia feminin din zona noastr. Factorii de risc depistai sunt: vrsta 45-50 ani, mediul
de provenien urban, multiparitatea, tabagismul, agrupa de snge AII.
Lucrarea marcheaz cu deosebit pregnan locul, valoarea i importana tratamentului
chirurgical, etap esenial a tratamentului cancerului de col uterin care urmrete radicalitatea
oncologic.
Chirurgia n cancerul cervical tinde s devin probabil mai puin agresiv n scopul de a
prezerva calitatea vieii pacientelor ( funcionalitate , estetic, reproducere). Dat fiind c e
constat, o cretere a incidenei cancerului cervical la femeile tinere, ca rezultat al programelor
de screening, tehnica histerectomiei radicale laparoscopice constituie un progres clar n
domeniul chirurgiei minimal invazive n oncologia ginecologic a ultimului deceniu. n acest
context histerectomia radical laparoscopic devine o obiune terapeutic important oferit
pacientelor.
Traumatismul operator este minim, riscul de complicaii redus, la care se asociaz un
nivel minim al durerii postoperatorii i o perioad de spitalizare i reintegrare social scurt,
avantaje pe care tehnicile din chirurgia clasic nu le poate oferi. . Rata mortalitii nu este mai
mare ca pentru interveniile de tip clasic, iar morbiditatea i complicaiile s-au dovedit a fi mai
reduse. Rata supravieuirilor la 5 ani este asemntoare cu cea dup intervenii clasice.
Teza rspunde cu prisosin ntrebrii referitoare la locul i rolul chirurgiei laparoscopice n
conduita i tratamentul cancerului de col uterin i dac aceasta se poate nscrie n arsenalul
complex de terapie putnd deveni o obiune terapeutic important i eficient oferit
pacientelor. . Lucrarea subliniaz valoarea esenial a tratamentului chirurgical minimal
invaziv, concluzia general a lucrrii fiind aceea c, prin multiplele avantaje pe care le ofer,
att pentru bolnav, pentru sistemul sanitar ct i pentru societate, tehnicile chirurgicale
laparoscopice pot fi i trebuie s fie implementate n algoritmul terapeutic al acestei patologii.

74
BIBLIOGRAFIE
1.Albu M.R., M. Mincu -Anatomia i fiziologia omului , Ed. Corint, Bucureti, 1996
2..Balt Georgeta Stnescu Maria-Otilia Metaxatos Antoaneta Tititca Lucreia
Kyowsky Aglaia - ngrijirea bolnavului Tehnici generale Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti 1991;
3.Chiricu I.,Munteanu S. Rissca M., Simu G. Cancerul colului uterin
4.Mozes Carol Tehnica ngrijirii bolnavului vol I+II, Editura Medical 1974;
5.Ghid de nursing, sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca
6.Manual de Medicina Interna pentru cadre medii, sub redactia Corneliu Borundel; III.
Compendiu de Medicina Interna, Leonard D. Domnisoru, Editura Stiintifica; IV.
Biologie Anatomia si fiziologia omului, manual pentru clasa a XI-a, Editura didactica si
pedagogica, R.A. Bucuresti;
7.Nursing Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali; sub redactia
Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca.
8.Negru VII.Balt Georgeta Te h n i c i g e n e r a l e d e n g r i j i r e a b o l n a v u l u i ,
Editura Didactic i Pedagogic, 1988.
I.,Rusu O. Ginecologie i abstretica
9. Titirica Lucreia Breviar de exploatri funcionale i de ngrijiri speciale
acordate bolnavului Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti 1994, Ghid
de nursing, Editura Viaa edicala Romneasc, Bucureti 1995.

75