CAZ CLINIC

I. Culegerea datelor
1.Informatii generale

Nume: C.
Prenume: H.R
Data nasterii: 23.01.1968
Activitate profesionala: inginer
Sex: masculin
Varsta: 48 ani
Stare civila: necasatorit
Adresa: Sibiu, Str.Lunga. Nr.34
Religia: ortodoxa

2. Anamneza
a). Antecedente heredo-colaterale
-bunic pe linie paterna: posibil anemie
- mama: hipertiroidiana (nodul tiroidian operat)
b). Antecedente personale
- 1962 - sindrom icteric, etichetat ca hepatita acuta de etiologie neprecizata
- 1964 acondroplazie humerus stang cu absenta capului humeral
- 1976 - anemie hemolitica microsferocitara ereditara
- 1976 (iulie) splenectomie, precedata de
corticoterapie
- 1979 (februarie)- pnemonie interstitiala
- 1985 - hepatita virala cu virus hepatitic A
- 1994 colecistectomie pentru litiaza biliara simptomatica cu calculi multipli
- 2000 - viroza respiratorie
c). Conditii de viata
- regim de viata echilibrat, efort fizic moderat
- fumat: 4-5 tigari/zi pana in 2000
- alcool: consum ocazional
- cafea: 1ceasca/zi
- profesie: inginer
d). Comportament fata de mediu
-orientala temporo-spatial
3. Motivele internarii
- Durere precordiala cu caracter constrictiv, de intensitate scazuta, fara iradiere, care apare fara
prezenta unui factor precipitant
- Dispnee predominant inspiratorie
- Durere la nivelul articulatiei scapulo- humerale
stangi
- Fatigabilitate accentuata
- Palpitatii
- Parestezii
4. Istoricul bolii
Pacient in varsta de 49 ani, neinvestigat dpdv cardiovascular pana in prezent, se interneaza
pentru
evaluarea unor dureri toracice insotite de dispnee predominant inspiratorie, durere la nivelul
articulatiei
scapulo-humerale stangi, fatigabilitate, palpitatii si parestezii. Simptomatologia a debutat in urma
cu trei
saptamani anterior admisiei.
Pacientul este diagnosticat cu anemie hemolitica microsferocitara ereditara de la varsta de 20
ani, cu ocazia internarii intr-o clinica de boli infectioase, cand datorita prezentei sindromului
icteric a fost suspicionat initial de hepatita acuta virusala. In acelasi an este supus unei interventii
chirurgicale de splenectomie, precedata de corticoterapie. Post operator, datorita anemiei severe
pe care a prezentat-o au fost necesare transfuzii sangvine. Pacientul devine asimptomatic pana in
1994, cand se efectueaza colecistectomia datorita prezentei litiazei biliare simptomatice, cu
calculi multipli. Timp de 15 ani pacientul nu a mai fost evaluat dpdv hematologic si nu se afla in
evidenta unei clinici de specialitate.

5. Examenul clinic general:

T=194cm; G=85kg; IMC=22,3kg/m; tip constitutional normostenic
- Facies de tip mongoloid
- Tegumente palide, cicatrice pe linie xifosupraombilicala post colecistectomie (1994); cicatrice
la nivelul hipocondrului stang postsplenectomie (1994)
- Sistem osteo-articular: - mobilitate redusa la nivelul articulatiei scapulo-humerale stangi (in
special abductia), bratul stang de dimensiuni reduse fata de cel drept (acondroplazie humerus
stang cu absenta
capului humeral)
- TA=95/60mmHg, FC=64b/min, zgomote cardiace echidistante echipotentiale, fara sufluri,
artere periferice superficiale permeabile
- Torace cifoscoliotic
- Abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare profunda; ficat
palpabil la rebordul costal, nedureros; splenectomie (1976)
- Aparat uro-genital: in limite normale

Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira:
Nevoia este satisfacuta. Pacientul are cai respiratorii permeabile, centrul respirator este
maturizat
Frecven resiratorie 17 resp./min.
Frecevena cardiac- 64 b/min
Valoare TA- 95/60 mmHg
2.Nevoia de a bea i a mnca:
Consum alcool ocazional
Consum o cafe pe zi dimineaa
Apetit prezent i digestie bun
Nu prezint semen de dezhidratare
3.Nevoia de a elimina:
Scaune regulate (1/zi)
Consistena materilor fecale este omogen i pstoas,cu miros fecaloid.
Aceasta prezint hemoroizi iar la nevoie se administreaz supozitooare Proctoloc
Pacientul urineaz normal,fr dureri
4.Nevoia de a dormi i a se odihni:
Pacientul are un somn agitat cu ntreruperi i acuz dureri planta stng( nepturi)
Prezint discomfort, oboseal
Adoarme greu ,doarme 4-4 ore /zi
Nu folosete somnifere
5.Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur:
bolnavul prezint aparat locomotor cu tonus muscular integru
la deplasare acuz dureri i discomfort, dezechilibru,durere legat de veruca situat pe
punct de presiune
6.Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca
Alegerea vemintelor este adaptat circumstanelor anotimpului i a vrstei
Este modest,se observ simplitatea vemintelor purtate
Se mbrac i se dezbrac singur
7.Nevoia de a -si mentine temperatura corpului n limite normale
Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta n limite normale .(36,3)
8.Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele
i efectueaz singur igiena corporal iar igiena vestimentar este curat
Prezint o uoar inflamaie a tegumentului pe lng veruc peritumoral planta stng
9.Nevoia de a evita pericolele.
Se orienteaz temporo-spaial
Nu prezint tulburri senzoriale

10.Nevoia de a comunica.
Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt ntr-o stare de buna
functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si
dureroasa)
Imagine de sine pozitiv
11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.
Nevoia este satisfacuta,particip la slujbe religioase de srbtori
12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
Se consider util n societate i preocupat cu starea de sntate
13.Nevoia de a se recrea.
Citete reviste,dezleag integrame,vizioneaz filme,ascult muzic la radio din anii 80
14.Nevoia de a nvata cum sa-si pastreze sanatatea
Pacienta este interesat de boala i evoluia sa
Citete cri despre dermatologie

Investigaii de laborator :

Hb 13,7 g/dl
Ht 40,5%
 VSH 7 mm/h
Fibrinogen 323,1
Glicemie 85
Uree 22 mg
Creatinin 0,60
Trigliceride 32
Pt 11,6
APTT 30,1
INR 97,3

Nevoi prioritare alterate :

Nevoia de a dormi i a se odihni
Nevoia de a se mica i de a avea obun postur
Nevoia de a fi curat,ngrijit,de a proteja tegumentele i mucoasele

Analiza i interpretarea datelor :

Agitaie,insomnie,somn ntrerupt
Dureri la deplasare legat de afeciunea situat pe punct de presiune
Disconfort,dezechilibru
Edem i inflamaia tegumentului

Evaluarea celor 14 nevoi la externare:

Nevoia de a respira: pacientul prezint frecven respiratorie n limite normale

Nevoia de a bea i de a mnca: se hidrateaz i se alimenteaz corespunztor
Nevoia de a elimina:tranzit normal,fizic,miciuni normale,fiziologice
Nevoia de a dormi i a se odihni: prezint somn linitit fr ntreruperi
Nevoia de a se mica i de a aveao bun postur:nu mai prezint dureri i dezechilibru
Nevoia de a se mbrca i dezbrca:nevoia este satisfcut
Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: valorile temperaturii sunt
cuprinse ntre 36-36,5 grade C.
Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele : pansare zilnic
Nevoia de a evita pericolele: nevoia este satisfcut
Nevoia de a comunica: dorete s comunce cu familia i prietenii
Nevoia de a aciona conform valorilor proprii: va merge n continuare la biseric
Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii:dorete s renceap serviciul
Nevoia de a se recrea: va face plimri n aer liber
Nevoia de a nva cum s i pstreze sntatea: citete materiale despre remedii
naturiste n prevenirea acestot afeciuni,n meseria care o profeseaz s se protejeze mpotriva
microbilor i viruilor care declaneaz aceste afeciuni