PENICILINE NATURALE

Derivai de Penam
1. Derivai de Penam naturali
1.1. Benzilpenicilina
1.1.1. Preparate retard de benzilpenicilin
2. Fenoximetilpeniciline (peniciline cu administare oral)

PENICILINA G
Surse. Benzilpenicilina sau penicilina G se obine din Penicillium notatum i alte specii
de Penicillium.

Benzilpenicilina

Proprieti fizico-chimice. Srurile de potasiu i sodiu sunt foarte solubile n ap, n ser
fiziologic i soluii glucozate. La temperaturi sub 15C, soluiile rmn stabile mai multe
zile. Sunt rapid inactivate de acizi (inclusiv secreia gastric), baze, alcooli, detergeni,
substane oxidante. Este incompatibil n amestec cu numeroase medicamente acide i
bazice. Dintre antibioticele incompatibile fizic pot fi menionate: aminoglicozidele, unele
cefalosporine, vancomicina.
Exprimarea posologiei. Actualmente dozele de penicilin G sunt exprimate gravimetric
(grame). n numeroase ri (i la noi) se menine nc dozarea n uniti internaionale
(UI). Cu aproximaie, 600 mg penicilin sodic au echivalent 1 megaunitate (1 milion UI)
penicilin G.
Efecte adverse (v. beta lactamine, descriere general).
Se va lua n consideraie pentru efectele adverse aportul cationilor de sodiu i
potasiu. 1 g benzilpenicilin potasic conine 2,7 mmoli potasiu, iar 1g benzilpenicilin
sodic 2,8 mmoli sodiu.
Ci de administrare. Farmacocinetic.
Cea mai utilizat cale de administrare este i.m. Este ns deosebit de dureroas.
Mult mai elegant este administrarea n (micro) perfuzie i.v. Dei la nou-nscut i la
vrstnici, aciditatea gastric este redus sau absent, se recurge rar la administrare oral.
Benzilpenicilina poate fi injectat subconjunctival sau aplicat topic n sacul
conjunctival. Nu se recomand administrarea intratecal (iritarea meningelor) i nici
cutanat i pe plgi (sensibilizare).
Absorbia pe cale oral este extrem de variabil ca urmare a inactivrii gastrice, a
interferenei cu alimentele i a capacitii reduse de transfer prin mucoasa digestiv. Dup
administrarea i.m. a srurilor solubile de benzilpenicilin, antibioticul apare rapid n
snge. 1 milion UI benzilpenicilin i.m. realizeaz concentraii serice maxime de 12
g/1ml, la 15-30 minute. T1/2 este de 30 minute, dar poate avea valori mai mari la nou-
nscut, vrstnic i n insuficiena renal.
Benzilpenicilina se leag aproximativ 60% de proteinele plasmatice. Se distribuie
larg n esuturile i fluidele organismului, inclusiv n lichidul sinovial, peritoneu i n
coleciile pleurale i pericardice. Ptrunde cu dificultate prin meninge (difuzie bun n
meningele inflamate), n urechea intern i n ochi, precum i n ariile avasculare, colecii
purulente, detritusuri celulare. Benzilpenicilina traverseaz placenta i ajunge n cantiti
mici n laptele matern. Trece prin membranele de hemodializ.
Benzilpenicilina se metabolizeaz limitat la derivai de acid peniciloic. Se pot lua
eventual n consideraie produii de transformare bacterian. Benzilpenicilina se elimin
pe cale renal, preponderent prin transport tubular activ, proces interferat de acizii
organici. Unul dintre acetia, probenecid, este folosit n clinic pentru potenarea
efectelor penicilinei G, ca urmare a creterii concentraiilor plasmatice. Aceti acizi
inhib de asemenea transportul penicilinei G din l.c.r. n snge i cresc neurotoxicitatea
acesteia. Un efect similar l au acizii organici produi n exces n uremie, favoriznd
apariia convulsiilor dup penicilina G. Eliminarea penicilinei G pe cale biliar este
nerelevant la subiecii cu funcia renal normal.
Spectru de aciune
Este descris aa numitul spectru de tip penicilinic (penicilina G):
aciune pe coci Gram pozitiv i Gram negativ;
aciune pe bacili Gram pozitiv
Penicilina G este deosebit de eficace pe Streptococcus pyogenes ( hemolitic tip
A) i nu necesit antibiogram. Str. viridans, Str. agalactiae i Str. bovis sunt sensibili, dar
sunt i tulpini tolerante i rezistente. Pneumococul este sensibil, rare tulpini sunt tolerante
sau chiar nalt rezistente.
Stafilococul aureu, iniial sensibil, prezint rezisten (majoritatea tulpinilor) ca i
Stafilococcus epidermidis.
Dintre cocii Gram negativ, Neisseriile sunt sensibile (meningococ), dar au aprut
tulpini rezistente la gonococi.
Dintre bacilii Gram pozitiv, sunt sensibili: Corynebacterium dyphteriae,
Corynebacterium spp., Bacillus anthracis, Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria
monocytogenes i dintre anaerobi clostridiile.
Cei mai muli bacili Gram negativ sunt rezisteni la penicilina G, dar sunt sensibili
Pasteurella multocida, Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus (minor) (prezeni la
animale i transmii prin muctur).
Dintre anaerobi acioneaz pe Fusobacterium nucleatus. Dei unele specii de
Bacteroides pot fi sensibile, B. fragilis i B. melaninogenicus sunt rezisteni. Pe lng
aceste specii, penicilina G acioneaz pe actinomicete, pe leptospire (moderat), borrelii
(B. recurens, B. burgdorfferi), treponeme (T. palidum, T. pertenue).

Preparate
Penicilina G potasic. pulb pt. sol inj. 1.000.000 UI
Penicilina G sodic. pulb pt. sol inj. 400.000 UI; 1.000.000 UI;
Penicilina G are ca i dezavantaje durata scurt de aciune i instabilitatea fa de
aciditatea gastric. Aceste inconveniente au fost depite parial prin realizarea
preparatelor de penicilin G cu aciune prelungit (retard) i prin producerea penicilinelor
similare penicilinei G active pe cale oral.

2
Preparate retard de benzilpenicilin
Procainpenicilina (Procainpenicillinum). Derivatul penicilinei G cu procaina
formeaz cu apa o suspensie, care se se administreaz strict i.m. De reinut potenialul
alergen, amplificat prin prezena procainei. Conine 240 mg procain la 600.000 UI.
Administrat i.m., realizeaz la 600.000 UI, concentraii plasmatice maxime de 2 UI/ml,
care ajung la 16 ore la 0,2 UI/ml. T1/2 este de peste 12 ore.

Procainpenicilina

Concentraiile serice sunt relativ mici, astfel c procainpenicilina se indic

profilactic i curativ numai pentru infecii uoare i medii cu streptococci hemolitici,
limitat n sifilis i, n asociere cu probenecid, n uretrita gonococic necomplicat.

Benzatinpenicilina G (Benzathine benzylpenicillin).

Aceasta este derivatul benzilpenicilinei G cu dibenziletilendiamina, insolubil n
ap, n care formeaz o suspensie vscoas. Se administreaz numai i.m., n regiuni
anatomice cu musculatur suficient. Se impune pruden sau se evit la copii sub 3 ani.
Dup suspendare n ap distilat se aspir cu ac gros i se injecteaz imediat pentru
evitarea obstrurii acului. Deosebit atenie se impune pentru evitarea ptrunderii n
snge. Benzatinpenicilina G injectat i.m. 600.000 UI are Cmax 0,2 UI/ml, care se menine
peste 12 ore, iar la 14 zile, benzatinpenicilina G poate fi decelat n snge n concentraii
de 0,03 UI/ml, active asupra streptococilor beta hemolitici i a treponemelor.
Moldamin flac. inj. 1.200.000 UI;

Benzatinpenicilina

Peniciline cu administrare oral

Fenoximetilpenicilina (Phenoxymethylpenicillinum, Penicilina V). Structura
acestei peniciline este similar benzilpenicilinei, cu introducerea unui substituent mai
voluminos n catena lateral, prin biosintez dirijat. Fenoximetilpenicilina este relativ
rezistent la acidul clorhidic din secreia gastric. Biodisponibilitatea oral este de
aproximativ 50%. Absorbia oral este redus de alimente. Administrat n doz oral de

3
800.000 UI, fenoximetilpenicilina are Cmax 3 g/1 ml i tmax 1 or. T1/2 este de 45 minute.
Se leag de proteinele plasmatice 80%. Se elimin n cea mai mare parte pe cale renal.
Fenoximetilpenicilina se administreaz pe cale oral ca sare potasic. Indicaiile
terapeutice sunt limitate la infecii uoare i moderate cu germeni deosebit de sensibili i
uneori n administrare preventiv.

Benzilpenicilina

Fenoximetilpenicilina

Feneticilina, se administreaz de asemenea, pe cale oral, ca sare potasic.

Concentraiile serice sunt mai ridicate dect dup fenoximetilpenicilin.
Preparate de penicilin V
Ospen
cpr. filmate 500.000 UI; 1.000.000 UI; 1.500.000 UI;
suspensie oral, 400.000 UI/5 ml- flac 60ml

Profilul terapeutic al penicilinelor naturale (inclusiv peniciline retard i peniciline cu

administrare oral).
Penicilina G se administreaz profilactic i terapeutic n infecii cu germeni
sensibili. Posologia depinde de natura infeciei, de localizare i de gravitatea acesteia.
Pentru prevenirea infeciilor cu germeni sensibili i n tratamentul infeciilor uoare i
moderate cu aceti ageni patogeni, pot fi uneori folosite cu discernmnt penicilinele
retard i cele cu administrare pe cale oral, innd seama de concentraiile serice reduse
ale acestor peniciline.

Profilaxia cu penicilin
Penicilina poate eradica microorganismele sensibile i totodat poate preveni
infeciile determinate de acestea, antibioticul administrndu-se n aproape orice situaie n
care riscul invaziei bacteriene este prezent. Pe msur ce s-au realizat studii clinice
controlate a devenit clar c penicilina este deosebit de eficace n anumite condiii clinice,
discutabil sau chiar nefolositoare i duntoare n altele.

Profilaxia infeciilor streptococice

Benzilpenicilina confer protecie la subieci expui la Str. pyogenes. Acest tip de
profilaxie este recomandat n focare de boal streptococic la populaii n medii nchise
cum ar fi colile sau cazrmile. O singur injecie i.m. cu 1,2 milioane U.I. de
benzatinpenicilin G este eficace. Administrarea oral de penicilin V de dou ori pe zi,
poate fi o alternativ. Bolnavii cu arsuri extinse i profunde prezint un risc crescut de

4
infecii severe ale plgilor cu Str. pyogenes. n acest caz se face profilaxia cu doze mici
de benzilpenicilin timp de cteva zile, ceea ce scade incidena acestor complicaii.
Profilaxia recurenei reumatismului poliarticular acut
Benzatinpenicilina G n doz de 1,2 milioane UI. la interval de o lun d rezultate
excelente. Profilaxia poate fi continuat timp ndelungat, dar durata exact n-a fost
stabilit. Pare ns rezonabil ca durata profilaxiei s fie n jur de 1 an sau durate similare,
deoarece riscul recurenei reumatismului poliarticular acut este redus la adultul tnr. i
administrarea oral de penicilin V la fiecare 12 ore produce o scdere important a
incidenei recurenelor reumatismului poliarticular acut la subiecii susceptibili.
Compliana pe aceast cale este necorespunztoare mai ales la copii, astfel c se prefer
injectarea intramuscular.
Profilaxia sifilisului
Persoana care a fost n contact (sexual) cu un bolnav cu sifilis urmeaz un
tratament similar cu cel din sifilisul primar. Testul serologic pentru sifilis se va efectua
lunar cel puin nc 4 luni.
Profilaxia dup proceduri chirurgicale la pacienii cu boli valvulare cardiace.
Aproximativ 25% din endocarditele bacteriene subacute apar dup extracii
dentare. De menionat c dup o extracie dentar se produce o bacteriemie tranzitorie
pn la 80% dintre subiecii expui. n acest fel este evident importana
chemoprofilaxiei pacienilor cu boli valvulare, congenitale sau dobndite, care sunt
supui unor intervenii dentare. Bacteriemia tranzitorie mai apare i dup alte intervenii
chirurgicale cum ar fi amigdalectomia, interveniile genitourinare, cele gastrointestinale,
precum i n cursul travaliului. Rmne de stabilit dac incidena endocarditei bacteriene
n aceste situaii este semnificativ modificat prin profilaxia cu penicilin G.

Indicaii terapeutice ale penicilinei G

Infecii streptococice
Faringita streptococic
Scarlatina
ocul toxic streptococic
Fasciita necrotizant
Pneumonia streptococic
Infecii cu ali streptococi
Endocardita cu streptococi viridans
Endocardita cu enterococi
Infecii pneumococice
Pneumonia pneumococic
Meningita penumococic
Infecii stafilococice
Infecii cu meningococi
Infecii cu gonococi
Infecii cu anaerobi (sensibili la penicina G)
Sifilis
Difterie
Antrax
Actinomicoza

5
Infecii fusospirilare
Listerioz
Boala Lyme
Erizipeloid
Febra mucturii de obolan
Infecii cu Pasteurella multocida

Infecii streptococice
Angina streptococic este cea mai comun boal produs de Str. pyogenes
(grupul A al streptococilor betahemolitici). Rezultate favorabile se obin prin
administrarea i.m. de 600 000 U.I. procainpenicilin G o dat pe zi timp de 10 zile, sau
printr-o singur administrare i.m. de benzatinpenicilin G 1,2 milioane U.I. Tratamentul
parenteral se prefer dac exist probleme de complian. Tratamentul pe cale oral cu
penicilin V 500 mg la 6 ore, se face timp de de 10 zile. Terapia cu benzilpenicilin a
anginei streptococice reduce riscul apariiei ulterioare a reumatismului poliarticular acut,
dar se pare c nu este influenat incidena glomerulonefritei consecutive infeciilor
streptococice.
ocul toxic streptococic i fasciita necrozant
Aceste infecii cu risc vital sunt asociate cu producerea de toxine i se trateaz cu
penicilina G asociat cu clindamicina, pentru a reduce biosinteza toxinelor.
Alte infecii streptococice
Pneumonia, artrita, meningita i endocardita produse de S. pyogenes sunt
neobinuite. Se trateaz prin administrarea i.v. de penicilin G 12 20 milioane U.I., timp
de 2 - 4 sptmni. n endocardit, durata tratamentului este de 4 sptmni.
Infecii produse de Str. Viridans
Acest streptococ cauzeaz cea mai mare parte a endocarditelor infecioase. Aceste
bacterii sunt betahemolitice neclasificabile cu rezisten la penicilin G n cretere (CMI
mai mare de 0,1 g/ml). La pacienii cu endocardit bacterian este esenial
determinarea sensibilitii microbiene la penicilin G, deoarece unele tulpini de
streptocococ hemolitic pot fi relativ rezistente, iar enterococii, de obicei rezisteni la
penicilin G, sunt hemolitici.
n endocardita cu Str. viridans sensibil la penicilin se administreaz i.v.
penicilin G 12 20 milioane UI/zi, timp de 2 sptmni, asociat cu streptomicin i.m.
500 mg la 12 ore, sau cu gentamicin 1 mg/kg la fiecare 8 ore. De asemenea, se poate
opta pentru procainpenicilin G, i.m. 1,2 milioane U.I. de 4 ori pe zi timp de 2
sptmni, n asociere cu dozele menionate de aminoglicozide. Unii medici prefer un
tratament limitat la penicilin G, timp de 4 sptmni.
Endocardita enterococic. Aceasta se trateaz optim printr-o asociere de 2
antibiotice. Tratamentul recomandat este cu penicilin G, 20 milioane U.I./ zi sau cu
ampicilin 12 g/zi administrate i.v. Dac enterococii sunt sensibili la aminozide se
asociaz doze mici de gentamicin. Durata tratamentului continuu este de 6 sptmni,
dar pe grupe selecionate de pacieni, la care boala a avut o evoluie mai scurt de 3 luni,
perioada de tratament poate fi scurtat la 4 sptmni.
Infecii pneumococice
Benzilpenicilina rmne medicamentul de alegere n pneumoniile cu tulpini
sensibile de Str. pneumoniae. Din pcate numeroase tulpini de pneumococi au devenit

6
rezistente la penicilin G i chiar la alte betalactamine. n pneumonia pneumococic
penicilina G se administreaz i.v. n perfuzie, 20-24 milioane UI/zi. Dac exist
certitudinea sensibilitii penumococului la penicilin, doza poate fi redus. Dei sunt
menionate vindecri ale pneumoniei pneumococice dup administrarea oral a 500 mg
penicilin V la 6 ore, acest tratament nu se recomand rutinier, deoarece este posibil
rezistena bacterian. Tratamentul cu penicilin G n pneumonia pneumococic dureaz 7
10 zile, inclusiv 3 10 zile dup ce temperatura pacientului a revenit la normal.
Meningita pneumococic
nainte de apariia rezistenei la penicilin G, administrarea acestui antibiotic a
redus mortalitatea n aceast boal de la 100% la 25%. Dozele utilizate au fost de 20 24
milioane UI/ zi, n perfuzie i.v. continu, eventual doze divizate n bolus la 2 3 ore.
Durata obinuit a terapiei este de 14 zile. Dac nu exist date asupra sensibilitii
penumococului la penicilin, se administreaz o combinaie de vancomicin i o
cefalosporin de generaia a III-a. Evoluia este ameliorat dac se administreaz
concomitent cu antibioticele, dexametazon.
Infecii stafilococice
Cea mai mare parte a acestor infecii este produs de germeni care produc
penicilinaz. Se recurge n acest caz la penicilinele antistafilococice, rezistente la
hidroliza enzimatic. Apariia rezistenei i la aceste betalactamine (antistafilococice)
caracterizeaz aa numiii stafilococi aurei rezisteni la meticilin (MRSA). Acetia sunt
insensibili practic la toate betalactaminele. Se recurge la vancomicin, linezolid,
daptomicin, quinupristina/dalfopristina.
Infecii meningococice
Penicilina G rmne antibioticul de alegere n meningitele cu meningococi. n
meningita meningococic, penicilina G se administreaz i.v. n doze similare celor din
meningita pneumococic. Dei au fost izolate tulpini rezistente la penicilin, acestea sunt
rare. Clinic aceast rezisten poate fi suspicionat la pacienii cu rspuns lent la
tratament. De subliniat c penicilina G nu produce eradicarea meningococilor, pacienii
rmn purttori, iar administrarea ulterioar de penicilin G ca msur profilactic este
ineficace.
Infecii gonococice
Odat cu creterea progresiv a rezistenei gonococilor la penicilin G, aceasta i-
a pierdut locul de medicament de elecie n aceste infecii. Eventual ntr-o ni
epidemiologic particular, cu germeni sensibili se poate utiliza penicilina G. Cea mai
obinuit form de infecie este uretrita gonococic necomplicat care se trateaz cu o
singur doz de 250 mg ceftriaxon i.m.
Artrita gonococic, infeciile gonococice diseminate cu leziuni cutanate i bacteriemia cu
gonococi se trateaz de asemenea, cu ceftriaxon i.m. sau i.v., 1 g/zi, timp de 7 10 zile.
Oftalmia nou-nscuilor se trateaz cu ceftriaxon i.m. sau i.v. 25 50 mg/kg/zi timp de
7 10 zile.
Tratamentul sifilisului
Penicilina G este deosebit de eficace n tratamentul sifilisului primar, secundar i
latent. La pacienii cu o durat a bolii mai scurt de 1 an se administreaz
procainpenicilin G, i.m., 2,4 milioane UI. pe zi + probenecid 1 g/zi pe cale oral, timp
de 10 zile. O alternativ este benzatinpenicilina G, i.m. 2,4 milioane UI., 1 sau 3
asemenea doze sptmnale. Pacienii care au i infecii HIV sunt tratai cu 3 asemenea

7
doze. Regimul de tratament al pacienilor cu sifilis latent, neurosifilis sau sifilis
cardiovascular este variat. n ultimele dou condiii prognosticul este potenial letal, iar
tratamentul intensiv cu penicilin G, 20 milioane U.I./zi, timp de 10 zile poate opri, dar
nu vindec boala. Tratamentul femeii gravide cu sifilis se face de asemenea cu penicilin
G. La pacientele alergice la penicilin se face desensibilizarea acut pentru evitarea
anafilaxiei. Cei mai muli pacieni cu sifilis secundar (70 90%) i o proporie variabil a
celor cu alte forme de sifilis dezvolt reacia JarishHerzheimer. Aceasta se manifest
dup prima administrare a penicilinei cu febr, frison, cefalee, mialgii, artralgii i
exagerarea leziunilor sifilitice cutanate care devin edematoase, mai voluminoase i cu
modificri de culoare. Manifestrile persist cteva ore iar erupia cutanat cedeaz de
obicei n 48 de ore. Nu reapar la administrrile ulterioare de penicilin. Manifestrile
patologice se produc prin eliberarea antigenelor spirochetice i reacia consecutiv a
organismului. Aspirina amelioreaz simptomatologia. De obicei tratamentul cu penicilin
nu se ntrerupe. Copiii cu sifilis congenital diagnosticai la natere sau n perioada
postnatal vor fi tratai cu penicilin G, 50.000 U.I./kg/zi, divizat n dou doze, sau cu
procainpenicilin G, 50.000 U.I./kg ntr-o singur doz. Durata tratamentului este de cel
puin 10 zile.
Actinomicoza
Penicilina G este tratamentul de alegere n toate formele de actinomicoz. Se
administreaz i.v., 12 20 milioane U.I. /zi, timp de 6 sptmni. Unii terapeui
recomand continuarea terapiei cu penicilin V, p.o. 500 mg de 4 ori pe zi. Vindecarea se
obine frecvent numai dup excizia esutului necrozat sau drenajul chirurgical, asociate.
Difterie
n difterie singurul tratament eficace este cu antitoxin specific. Nu exist date
asupra modificrii incidenei complicaiilor i a evoluiei difteriei prin tratament cu
penicilin G. Totui penicilina G elimin starea de purttor. Se administreaz parenteral
2 3 milioane U.I./zi n doze divizate, timp de 10 12 zile. Eradicarea bacililor difterici
din faringe i alte localizri se realizeaz practic la toi pacienii. Rezultate comparabile
se obin printr-o singur doz zilnic de procainpenicilin pe o durat similar.
Antrax
Se indic 12 20 milioane U.I./zi. De menionat c n infeciile umane cu
Bacillus anthracis au fost izolate tulpini rezistente la penicilin.