Elaborarea planului de ngrijire:

Prezentarea cazului

CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- Pacienta;
- Echipamedical;
- Foaia de observaie.
Date relativ stabile:
- Numeleiprenumele: D. A..
- Vrsta: 29ani
- Sex: Feminin
- Stare civil: Cstorit
- Domiciliu: Judeul Iai
- Ocupaie: Casnic
- Naionalitate: Romn
- Religie: Ortodox
- Condiii de viaimunc:
-
-Obiceiuri: - neag fumat, alcool
Medicaiea dministrat naintea internrii:
Elementefizice:
Rh =
Grupa sanguin =
Date antropometrice:
Greutate =
Talia =
Elementebiografice legate de sntate:
- A.H.C.:
- A.P.F.: - menarha la 13 ani, ciclu menstrual regulat la 28- 30zile, durata 4-5 zile,
flux menstrual moderat. DUM =
- sarcini= , nateri = , avorturi=
- A.P.P.:
Motivele internrii (semne i simptome):
-
-
Istoricul bolii:

Diagnostic medical la internare:

Diagnostic la externare:

Diagnostice secundare:

Durata internrii:
 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNDAMENTALE

NEVOIA SURSA DE
FUNDA- MANIFESTRI DIFICULTATE
MENTALA
DE INDEPENDENT DE DEPENDEN
1. A respira - murmur vezicular fiziologic, -
si a avea o FR = 24 resp / min, ritmic
bun - zgomote cardiace ritmice,
circulaie bine btute
TA= mm Hg
FC= pulsaii/min
2. A beasi a
mnca
3. A elimina -

4. A se mica -
si a avea o
bun postur
5.A dormi, a
se odihni
6. A se
imbrca i
dezbrca
7.A menine -
temperatura
corpului in
limite
normale
8.A fi curat,
ngrijit
9. A evita
pericolele
10. A -
comunica
11. A
practica
religia
12. A se
realiza
13. A se
recrea
14. A inva
PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENIALE
- alterarea - risc de complicaii:
- aport insuficient de oxigen - risc de contactare a unei infecii
- alterarea eliminrilor ca frecven nosocomiale
- dificultate in - risc de lezare a integritii
- alterarea confortului tegumentelor i mucoaselor
- dificultate n a se imbrca i dezbrca - risc de autoaccidentare la mobilizare
- perturbarea datorit strilor de lipotimie
- deficit de -
- diminuarea interesului fa de

DIAGNOSTICE DE NURSING:

1.
2.
3.

~10.
 PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA NGRIJIRILOR

Problema/ Intervenii
Diagnostic Obiective Evaluare
Autonome Delegate
de nursing
1. Alterarea - pacienta s nu - am fcut - am informat pacienta asupra ............ -
........ mai prezinte..... - monitorizez funciile vitale i - am recoltat snge pentru:..........
- refacerea vegetative: TA, FC, FR, To, - pregtesc pacienta pentru.......
datorit..... funciei........; diureza i notez valorile
- pacienta s-i obinute n FO a pacientei; - la indicaia de ..........am mbogit
pstreze - observ aspectul tegumentelor explicaia dat de medic i m-am
manifestat parametrii i mucoaselor; asigurat c pacientei i sunt oferite
prin...... funciilor vitale - asigur dou linii venoase; rspunsuri la toate ntrebrile;
n limite - pregtesc fizic i psihic - obin consimmntul informat al
normale; pacienta pacientei pentru efectuarea ...........
- corectarea - supraveghez; - instalez perfuzia cu ..............
anemiei; - supraveghez perfuzia i - administrez.............;
- diminuarea...... efectul tratamentului - servesc medicul cu instrumentarul
administrat. necesar;

2.

3.

4.
5. Risc - pacienta s - am asigurat ....
de.....datorit aib ncredere c - am evaluat i msurat gradul
...... de anxitate al pacientei;
- favorizez ..........
- nv pacienta tehnici de
relaxare i destindere;
- din discuiile cu pacienta
reiese c ............
- facilitez legtura cu familia....
- am informat pacienta despre -
recomandrile pe care le va primi la
externare;
- repaus sexual 15 zile,
- respectrii prescripiilor medicale i
dup plecarea din spital;
- am informat pacienta care sunt semnele
i simptomele la care trebuie s se
adreseze imediat medicului.
- contientizez pacienta de riscurile
pentru
ANALIZE DE LABORATOR
Test Mod de recoltare Valori normale Valori pacient

Hematologie
Hemoglobin - 2 ml snge recoltat prin 12-16 mg/dl
Hematocrit puncie venoas; 36 46 %
Leucocite - vacutainer cu dop mov 5000 9000/mm3
Hematii cu anticoagulant EDTA 3,5 5 milioane/mm3
Trombocite 150000-400000/mm3
Gr.sg, Rh - puncie capilar
- pe lam, cu ser test
Biochimie
TGP - 5 ml snge recoltat prin < 35 u/L
TGO puncie venoas; < 35 u/L
Glicemie - vacutainer cu dop rou 70 110 mg/dl
Uree fr anticoagulant 20 50 mg/dl
Creatinin 60 /120 mg/dl
Urin
Sumar urin - prima urin de diminea - leucocite, glucoz,
dup toalet riguroas; bilirubin, corpi
cetonici, nitrii- absent
- densitate=1002-1035
-pH= 4,5 -8
Urocultur - recipient steril. - negativ
(< 105 UFC/ml)

MEDICAMENTE ADMINISTRATE
Denumire medicament Forme de Mod de Reacii
Aciune
Doza de administrare prezentare administrare adverse
- pungi sau - perfuzie - reechilibrare - nu
- Sol. Ser Ringer flacoane endovenoas hidro- prezint
- Na Cl 0,9% 500 ml electrolitic

- testare
- Ampicilin 1g/12 ore - flacon 1g - parenteral: i.v, - antibiotic sau negativ
pulbere p.e.v., i.m., dizolvat profilactic
n 5 ml ser fiziologic

- Diazepam 10 mg - cp 10 mg - per-os, 1 cp seara - miorelaxant, - nu

antispastic
uterin
- Metoclopramid 10 mg - fiol 2 ml - i.v., i.m. - antiemetic - nu
- No-spa 40 mg - cp 40 mg - i.m. - antispastic - nu

- Algocalmin 1g - fiol 2 ml - i.v., i.m. - analgezic - nu

Epicriza:

Pacient n vrst de
n urm cu .... zile debuteaz ......nsoite de....., nesistematizate.
Se pune diagnosticul..........................
Primete tratament cu.................................... , evoluia este
favorabil, pacienta se externeaz.

Recomandri la externare: