Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Aspecte generale
Recuperarea bolnavilor de profil neurologic folosete o gam larg de mijloace
terapeutice, fiecare avnd indicaii mai mult sau mai puin majore, n funcie de gravitatea
afeciunii, momentul instituirii tratamentului i particularitile cazului respectiv. n contextul
terapeutic general se vor ntlni preparatele medicamentoase, mijloacele fizioterapeutice i
bineneles kinetoterapia, care se vor adresa fie suportului morfologic al leziunii, fie
indroamelor neurovegetative ce nsoesc acest tip de afeciune.
n ansamblu privit, tratamentul se poate aprecia c se ealoneaz n dou etape: prima
cuprinde evoluia de la patologic la funcional i se poate denumi, fr a grei, etapa de
recuperare, iar cea de-a doua, din mai multe puncte de vedere mai dificil, include evoluia de la
funcional la profeional, adic readaptarea.
Plecnd de la aceste premize este evident c nu totdeauna infirmii motori se vor ntoarce
la profilul lor iniial de activitate profeional, dar ar putea fi api pentru o alt activitate,
acceibil capitalului lor fizic restant. Acest obiectiv trebuie avut n permanen iar terapia
medicamentoas, fizic i chiar dietetic, trebuie s se subordoneze acestui scop final.
Etiopatogenie
Cauzele paraliziile de nerv radial sunt multiple :
1. Traumatisme directe - sunt cauzele cel mai des ntlnite n paralizia de nerv radial.
Traumatismele pot antrena paralizii imediate sau tardive.
Paraliziile imediate se pot produce prin plgi cu leziuni de nerv (direct
sau prin fragment osos fracturi de humerus, radius sau cubitus), strivire sau elongaie
acut a nervului.
Paraliziile tardive sunt progreive i pot rezulta din nglobarea nervului
ntr-un calus vicios sau ntr-un esut cicatricial sau poate fi urmarea unei elongaii
progreive n cursul unei atitudini vicioase posttraumatice.
Fracturile diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului radial, fie
indirect prin elongaie n timpul manevrelor de reducere a focarului de fractur, fie direct prin
contuzia sau secionarea nervului n timpul fracturii.
n cazul reducerii focarului de fractur prin osteointeza cu plac, riscul paraliziei de nerv
radial este mai mare la scoaterea montajului dect la aplicarea lui.
2. Compresiunea prelungit - acioneaz acolo unde nervul este n imediata apropiere a
unei suprafete osoase, n circumstane favorizante cum ar fi scderea nivelului de vigilen
muscular (somn, anestezie, com), consumul exeiv de alcool. Compresiunea prelungit mai
este numit i "paralizia de duminic dimineaa, "paralizia ndrgostiilor" sau "paralizia
beivilor". Compresiunea prelungit poate apare n cursul actului profeional: oferi, dirijori de
orchestr.
3. Paralizii posturale - pot s apar n cadrul neuropatiilor recureniale familiale.
Diagnosticul va fi pus pe baza biopiei care evideniaz leziuni de demielinizare.
4. Factori iatrogeni - apar datorit aplicrii de garou, compresiunii pe marginea mesei de
operaie, injecii intraarticulare n regiunea posterioar a braului.
Traumatismul nervului periferic poate afecta toate esuturile: vasele, fibrele nervoase,
esutul conjunctiv. Nervul radial se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial avnd
origine n rdcinile C5-T1.
Are raporturi anatomice cu capul humeral (n axil), cu faa posterioar a acestuia (n
treimea superioar) i apoi cu cea antero-extern (n treimea inferioar), de unde se desface n
ramurile terminale.
La antebra intr n raport cu capul i gtul osului radial, iar distal cu stiloida aceluiai os.
Toate aceste raporturi, ca i poziia lui relativ superficial l fac vulnerabil n fracturile
membrului superior, ca i n alte traumatisme.
n raport cu topografia, leziunea de nerv radial poate fi:
paralizia total a nervului, rar, datorit leziunii acestuia n regiunea
axilar
n 1/3 medie a braului (respect tricepsul)
n 1/3 inferioar (respect tricepsul i lungul supinator)
sub arcada fibroas, ntre cele dou capete ale scurtului supinator
Simptomatologie
n paralizia totala sunt abolite sau diminuate micrile de extenie ale:
- cotului (triceps)
- minii (radiali i extensor ulnar al capului),
- a primei falange a degetelor (extensor comun i extensor propriu al degetelor II i V),
- micrile de supinaie ale antebraului (scurt i lung supinator)
- abducie a policelui (lung, scurt extensor i lung abductor police)
Hipotonia i amiotrofia dezvoltate tardiv afecteaz muchii posteriori ai braului i
antebraului.
Pe faa dorsal a carpului, n leziunile vechi se poate observa o proeminen determinat
de o subluxaie a osului mare i a semilunarului.
Reflexele osteotendinoase tricipital i stiloradial sunt abolite.
Distribuia tulburrilor motorii induce o atitudine caracteristic a membrului superior cu
antebraul n semiflexie i pronaie, cu mna czut n hiperflexie, "gt de lebd" i degetele
semiflectate.
Tulburrile de senibilitate - hipo sau anestezia, cuprind ntreg teritoriu senzitiv al
nervului, dar practic intereseaz n special faa dorsal a policelui i a primului spaiu interosos.
Pacientul cu paralizie de nerv radial se afl n impoibilitatea de a extinde mna n gestul
salutului militar sau de a aeza mna (marginea sa medial) pe custura lateral a pantalonului "
semnul viputii "
Componenta vegetativ a radialului este puin important, motiv pentru care tulburrile
vascular-trofice sunt rare .
Fora de preheniune (flexia degetelor) este slab, dei flexorii nu sunt atini. Aceasta se
datoreaz impoibilitii de a fixa pumnul n extenie cnd se flecteaz degetele. Dac se fixeaz
paiv pumnul se constat c flexorii au fora normal, factor esenial n ortezare.
Musculatura extensoare se atrofiaz trziu, iar primul muchi afectat este scurtul
supinator. Sindromul scurtului supinator asociaz o durere ce pleac din regiunea epicondilian
i merge pe faa posterioar a antebraului i a minii cu un deficit motor al unuia sau al tuturor
muchilor extensori.
Mna cu paralizie de nerv radial poate prezenta o serie de "micri trucate" care trebuie
evitate cu grij n timpul reeducrii motorii. n leziunile definitive, ns, trebuie promovate:
- dup flexia puternic a pumnului i a minii, relaxarea poate da impreia exteniei
pumnului, dei extensorii sunt paralizai. Dispariia acestei micri trucate este un prim
semn c a nceput recuperarea.
- extenia la metacarpofalangiene se poate realiza datorit interosoilor. Dac cerem
pacientului s fac aceast micare, vom observa de fapt o flexie datorit contraciei
muchilor intrinseci (interosoi). Dac meninem metacarpofalangienele aproape
extinse i solicitm extenia degetelor, observm c ea se produce din articulaiile
interfalangiene datorit interosoilor, dar n acelai timp, metacarpofalangienele se
flecteaz. Cel mai precoce semn al recuperrii este dispariia acestei "micri trucate".
Dei scurtul i lungul extensor al policelui sunt paralizai, pacientul poate executa totui
extenia ultimei falange, dar numai cnd policele este abdus i puin flectat.
Criterii de sustinere a diagnosticului
n cazul paraliziei de nerv radial, examinarea pentru punerea unui diagnostic corect se
bazeaz pe existena unei paralizii flasce cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase i atrofie
muscular. La acestea se adaug:
- absena evidenierii tendoanelor extensorilor de pe faa dorsal a minii n micarea de
abducie forat a degetelor
- absena corzii lungului supinator n micarea de flexie forat a antebraului, contra
rezisten
- impoibilitatea de a extinde mna n gestul salutului militar
- impoibilitatea de a aeza marginea medial a minii pe custura lateral (semnul
viputii)
Evolutie i prognostic
Paralizia nervului este o afeciune grav deoarece compromite satisfacerea unor neceiti
din viaa cotidian. n cazul leziunilor bilaterale ale nervului radial funcionalitatea membrelor
superioare se efectueaz dificil.
Evoluia i prognosticul acestei afeciuni sunt n funcie de cauza care a produs leziunea
nervului radial. Aprecierea refacerii nervului radial, a evoluiei spre vindecarea lezional este
mai dificil dect n cazul nervilor cubital i median datorit marii varieti a poibilelor sedii
lezionale de-a lungul nervului.
Din acest motiv s-a propus ca fiind cea mai practic aprecierea capacitii de preheniune
a minii, dei radialul nu inerveaz direct muchii principali ai preheniunii:
- s-a constatat c n paralizia radialului se conserva doar 25 % din capacitatea de
preheniune a minii.
- cnd muchii radiali ajung la fora 3 capacitatea de preheniune a minii ajunge la 50%
din cea normal.
- atunci cnd se reface i cubitalul posterior cu extensorul comun al degetelor, fora de
preheniune ajunge la 60-70 % din normal.
Ca orientare general, ritmul de refacere, datorat procesului de regenerare valerian, a
nervului radial este de 1 mm/zi.
Tratament
n cazul paraliziilor de nervi periferici, i deci i n cazul paraliziei nervului radial,
tratamentul trebuie s fie profilactic, curativ i recuperator.
Tratamentul profilactic trebuie s aib n vedere prevenirea cauzelor locale sau
generale care pot s traduca suferina trunchiurilor nervoase.
Local se previne atitudinea vicioas, n special n actul profeional, ct i
prevenirea accidentelor prin injecie, aplicri de garou sau fixarea pe masa de operaie n
poziii greite. De asemenea, presupune i o cunoastere corect a structurilor anatomice n
efectuarea actului chirurgical, ct i efectuarea unor manevre blnde n reducerea luxaiilor.
Cauzele generale se refer la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor
infecioase, dar i supravegherea corect a tratamentelor cu potenial toxic asupra fibrei
nervoase.
Tratamentul curativ este mai complex i cuprinde :
Tratamentul igieno-dietetic - presupune o alimentaie raional i evitarea
abuzului de alcool sau de alte substane toxice.
Ca i n cazul oricrei alte afeciuni, indiferent de natura ei, corecia strii pihice
a pacientului are deosebit importan. Bolnavul trebuie convins c participarea la programul
recuperator are o deosebit importan n rectigarea capacitii funcionale a minii, c
afeciunea sa nu-l face inferior fa de cei din jur i c, respectnd programul de recuperare i
indicaiile medicului se poate reface ntr-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul
trebuie ctigat ca prieten n ntreg programul recuperator.
Repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declanate de
cele mai mici micri sau preiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijat: poziionarea
antidecliv a antebraului i minii, alturi de masaj i celelalte metode lupt mpotriva
instalrii edemului la nivelul acestor segmente.
Tratamentul ortopedic
Presupune prevenirea retracturilor antagonitilor musculaturii paralizate, care oblig la
reposturarea n poziie neutr cu ajutorul atelelor fixe (lemn, srma, plastic, gips).
Aceste atele sunt destul de incomode i, n plus, blocheaz orice manevr recuperatorie.
Din acest motiv se prefer utilizarea "atelelor active" care nu numai c previn deviaiile, dar
permit i o oarecare functionalitate a minii.
Ortezarea minii n paralizia nervului radial trebuie privit cu maxim prudena,
preferabil fiind s fie utilizat numai cu scop funcional i cu intermiten. Aceast ortez are
menirea de a menine pumnul i articulaia meta-carpo-falangian n rectitudine, policele n
abducie, lsnd liber faa palmar a minii i a degetelor.
Tratamentul are, n aceast form de paralizie, obiective foarte precis conturate i variaz
cu precdere recuperarea preheniunii i prevenirea instalrii ghiarei cubitale ireductibile.
Pn la restabilirea circuitului nervos reeducarea are urmtoarele obiective:
- evitarea retraciilor posturnd segmentul paralizat n poziii fiziologice;
- evitarea anchilozelor articulare prin mobilizri paive;
- pstrarea troficitii tisulare utiliznd termoterapia, masajul, electroterapia;
- evitarea transformrii fibroase a muchiului paralizat cu ajutorul curenilor excitomotori.
Nu trebuie omis faptul c abia la apariia micrii voluntare se poate utiliza kinetoterapia
activ, la nceput n sensul gravitaiei i apoi contragravitaiei i cu rezisten extern progreiv.