Modul 7

Contracepia n unele afeciuni

ginecologice i somatice
Rodica Comendant
Adaptat pe baza prezentrilor Dr. Danielle Hassoun,
Paris, Franta, cu mulumiri!

Seminar de instruire n planificarea familiei:

recomandrile, ghidurile i protocoalelor clinice ale OMS
Septembrie 2015
CIDSR
Femeile pot ncepe utilizarea contracepiei
hormonale
- Fr a fi supuse unui examen pelvian
- Fr analize de snge sau alte teste de
laborator
- Fr screening cervical
- Fr examinarea snilor
Dar e necesar:
Msurarea tensiunii arteriale
Cntrirea

2
Dar, rebuie s se in cont de factorii de
risc
Anamneza familial
Tromboz venoas profund, embolie pulmonar
Accident cardiovascular/ boal cardiac ischemic la
vrst mai mic de 50 ani
Diabet zaharat

Anamneza vieii/patologic
Tensiune nalt cunoscut sau dislipidemie
Fumatul (fr IC la o vrst mai mic de 35 ani)
Migrene cu aura
Tulburri de alimentaie (bulimie i vome)
Interaciunea cu alte medicamente

3
Contracepia i patologia ginecologic
 Miom/endometrioz Fibrom intramural

Fibrom seros
8
pediculat

Fibrom
Fibrom
subseros
Miom subseros
pediculat
-Orice tip de contracepie este posibil, n dependen
Fibrom
submucos

de localizarea i dimensiunile miomului

-Progestogenul nu este eficient pentru micorarea
dimensiunilor miomului
-n cazul n care cavitatea nu este distorsionat,
introducerea DIU este posibil.
 Chistul ovarian
10 Chistul ovarian folicular (funcional)
COC nu reprezint o form de tratament a
chisturilor foliculare
Anumite COC (cele trifazice) sau bazate doar
pe progesteron pot genera chisturi
funcionale
n caz de istoric cu tumori benigne
ovariene sau tumori la limit (border-line)
Contracepia hormonal nu este
contraindicat
 Endometrioz, chist ovarian
endometrial
9

Adenomioza, endometrioza
-COC sau pilulele bazate pe progesteron
sunt recomandate (tratament continuu)
-DIU hormonal n cazul sngerrilor
abundente

Chist ovarian endometrial

COC nu reprezint un tratament
Fr contraindicaii
 Contracepia dup conizare (din
cauza neoplaziei de col)
12

Rata fertilitii nu se diminueaz ca urmare a

interveniilor cervicale

Afeciunea cervical nu este dependent de

hormoni, ns este viral i reprezint o BTS.
- Toate tipurile de contracepie sunt posibile

- DIU este posibil

Rata de expulzare a DIU nu este mai mare

 Contracepia i afeciunile benigne ale
glandelor mamare
14

Afeciunile benigne ale glandelor mamare nu reprezint un

factor de risc pentru dezvoltarea cancerului mamar
Adenofibroamele sunt benigne i nu se vor transforma n

cancer
- Contracepia hormonal nu este contraindicat - Uneori
se micoreaz ca urmare a aciunii COC
Chisturi mamare
Nu prezint contraindicaii pentru contracepia hormonal
 Antecedente familiale
de cancer la sn
16
WHI (Iniiativa pentru Sntatea Femeilor) i Million
Study (studiul asupra unui Milion de femei) nu a
depistat o cretere a riscului de cancer la sn atunci
cnd anamneza familial (rude de gradul I) este
complicat cu cancer la sn dup menopauz
( Million study i WHI 2002)
Atunci cnd exist antecedente familiale de cancer
la sn, riscul cancerului la sn nu crete din cauza
administrrii COC ( Cancerul la sn i contracepia hormonal: 54
studii epidemiologice Lancet 1996 347 )

Recomandare
Orice tip de contracepie este posibil (hormonal i
nehormonal)
 Contracepia i cancerul la sn
18

Toate tipurile de contraceptive hormonale

sunt contraindicate, indiferent de tipul
hormonilor sau de modul de administrare
DIU cu progestin nu mrete riscul de cancer
la sn, ns nu este recomandat (nu exist
studii)
DIU din cupru: DA
Metode de barier//sterilizare
 Legtura dintre contracepia
hormonal i cancerul ovarian
21

Cancerul ovarian este al doilea, pe lista celor mai

frecvent ntlnite maligniti; este asociat cu o rat de
supravieuire de 5 ani de 20 30%.
n 13 studii de grup i 32 studii de tip caz-control:

31% dintre bolnavii de cancer erau utilizatori de COP

fa de 39% bolnavi care nu utilizau COC.
Utilizarea COC, de la 5 la 9 ani reduce cu1/3 riscul
dezvoltrii cancerului ovarian, iar efectele dureaz cel
puin 10 ani.
Dup 15 ani, riscul scade cu mai mult de jumtate.
Grupul de lucru asupra studiilor epidemiologice ale cancerului ovarian.
Lancet 2008 371: 303-314
 Legtura dintre contracepia hormonal
i cancerul endometrial
22

Riscul dezvoltrii cancerului endometrial

scade cu 20% dup un an de utilizare i cu
50% dup 4 ani de utilizare.

Efectul de protecie dureaz: 15 ani

 Legtura dintre contracepia
24
hormonal i cancerul la sn
Femei cu vrsta cuprins ntre 35-64 ani
4575 cazuri de cancer la sn /4682 controale
Utilizatori de COC OR 1 ( IC la 95% 0.8 -1.3) Studii de caz-
control; (NEJM A.Marchbanks 2002)

Nu exist risc sporit oricare ar fi durata expunerii, doza de

estrogen, vrsta la nceputul administrrii i antecedentele
familiale
Metodele de contracepie hormonale i HIV infecia:
nu sporesc riscul de achiziionare a virusului
28

contraceptivelor orale
Exist incertitudini aspra legturii dintre utilizarea
medroxiprogesteron acetat depozit (DMPA) i riscul de
achiziionare a virusului HIV.
utilizarea implanturilor,
utilizarea plasturilor contraceptive, a inelelor sau
dispozitivelor hormonale intrauterine i riscul de
achiziionare a virusului HIV.

Polis CB, et al. Contraception. 2014 Oct;90(4):360-390.

 Metodele de contracepie i riscului de
achiziionare a virusului HIV de ctre femei
29

Spermicide (nonoxinol): nu sunt recomandate

pentru utilizarea de mai multe ori pe parcursul
zilei
Ar putea chiar s mreasc riscul infectrii
deoarece acestea afecteaz mucoasa vaginului,
astfel nct virusul HIV viabil poate ptrunde n
sistem prin esutul vaginal

Polis CB, et al. Contraception. 2014 Oct;90(4):360-390.

 Contracepia i HIV
31

n cazul n care ncrctura viral este negativ atunci folosirea

prezervativului nu este esenial
Recomandri (OMS, 2009)
COC,C cu P, implanturi, pot fi folosite cu excepia cazurilor n care
terapia include ritonavir care ar putea reduce eficiena contracepiei
hormonale
Contracepie de urgen (EC)
-Terapia ARV (favirenz (Sustiva) sau nevirapin (Viramune ) a
putea reduce eficacitatea levonorgestrelului (LNG).
 DIU pot fi utilizate la femeile HIV+
sau bolnave de SIDA (criteriile de eligibilitate ale
32 OMS 2009

DIU pot fi folosite n cazul infeciei HIV, cu excepia

femeilor bolnave de SIDA
Nu este necesar nlturarea DIU dac o femeie
contacteaz HIV-SIDA n timp ce poart un DIU.

DIU utilizat de ctre femeile infectate cu HIV nu este

asociat cu complicaiile conexe infeciei.
n cazul femeilor HIV pozitive, trebuie luat n calcul
faptul c DIU din cupru ar putea spori sngerarea
menstrual i, n consecin, riscul apariiei anemiei;

Stringer EM, Kaseba C, Levy J, et coll. (2007) A randomized trial of the intrauterine
contraceptive/Studiu randomizat al contracepiei intrauterine
 Contracepia pentru femeile HIV
34
infectate sau bolnave de SIDA
Contracepie de rezerv cu metode hormonale
atunci cnd femeile urmeaz terapia ARV, ntruct
reduce eficacitatea contracepiei hormonale.
ndemnai femeile s foloseasc prezervative

concomitent cu alte metode de contracepie

Doar prezervativele protejeaz contra BST i HIV.
 Afeciuni ale ficatului (OMS, 2009)
38

Afeciuni ale vezicii biliare

Recomandri (criterii de eligibilitate ale OMS 2009)
Tratate prin colecistectomie: n general, contracepia
hormonal poate fi utilizat
Tratat medicamentos: Contracepia hormonal
combinat nu trebuie utilizat
PP (pilulele pe baz doar de progesteron) n general, pot
fi utilizate
 Afeciuni ale ficatului (OMS, 2009)
39

Hepatite virale
Acut sau Clarificare: Categoria trebuie
activ stabilit n dependen de
severitatea strii
Purttor Eviden: Informaiile arat c la
femeile cu hepatit cronic utilizarea
Cronic COC nu crete rata ori severitatea
fibroamelor cirotice i nici nu
sporete riscul unui carcinom
hepatocelular. (483; 484) Pentru
femeile purttoare, utilizarea COC nu
pare s provoace insuficiena
hepatic ori disfuncii severe (485-
487). Datele cu privire la utilizarea
COC n timpul hepatitei active sunt
Ciroza limitate. (488; 489)
Uoar (compensat)
Sever (decompensat)

Tumori hepatice
Benigne
hiperplazie nodular Eviden: evidene directe
focal insuficiente
Contracepia dup
vrsta de 35 ani

13
 Femeile cu vrsta de peste 35 ani
au nevoie de o metod de
contracepie
Gradul de fertilitate scade, dar variaz de la o
femeie la alta i este imposibil de tiut

Totui
Contracepia este esenial iar nainte de
alegerea metodei potrivite trebuie s se in
cont de vrsta i factorii de risc (ACV, fumat,
cancer)

23
 Ce fel de metod de contracepie ?
Contracepia hormonal
COC poate fi continuat n caz de lips al IC
inei cont de factorii de risc CV i fumat, dup vrsta de 35
ani
Pilule pe baz de progesteron/Implant
Reprezint o opiune atunci cnd administrarea estrogenului
trebuie sistat

--- Cnd poate fi ncetat CH?

COC ascund simptomele menopauzei
Contraceptivele pe baz doar de progesteron provoac
amenoree i reduc bufeurile de cldur
n jurul vrstei de 50 ani, propunei cteva luni de pauz i
24
 Ce fel de metod de contracepie?
DIU
Dup vrsta de 35/40 ani, nu mai este necesar
schimbarea acestora (WHO, Wu) chiar dac a fost
inserat cu mai mult de 5 ani n urm.
DIU-LNG : o alternativ bun n cazul sngerrilor
abundente

--- Cnd este necesar ca DIU s fie nlturat?

DIU cu cupru: dup un an de amenoree
DIU-LNG n funcie de simptome (bufeuri de cldur)
i de asemenea..
Metodele de barier (prezervativele, spermicidele)
Sterilizarea feminin/masculin 25
 Criteriile de eligibilitate medical pentru utilizarea
contraceptivelor n cazul patologiilor ginecologice
25

NU SE ADMIT METODELE HORMONALE: cancer la sn

NU exist restricii fa de contracepia hormonal:
Fibroame uterine, endometrioze
Antecedente sau cazuri de neoplazie cervical intraepitelial
(CIN)
Antecedent familial de cancer la sn
Afeciuni benigne ale snului (fibrom, chist)
Antecedente de tumori benigne sau la limit (border-line)
Antecedente de boal trofoblastic ori n timpul monitorizrii
hCG
Afeciuni ale glandei tiroide

Criterii de eligibilitate ale OMS 2009

Studii de caz
 Fibromul uterin
7

Doamna A, de 42 ani, nulipar, are uterul mrit, iar

concluzia examenului cu ultrasunete este: Fibrom uterin
11*10
Menstruaii regulate / 5 zile i (conform spuselor
pacientei) ntotdeauna abundente
Nu fumeaz
Fr antecedente personale sau familiale de ACV

Ce fel de contracepie poate fi prescris?

 Contracepia dup procedura
operativ pe col (conizare)
11

Doamna B. n vrst de 32 ani, a avut o

conizare de col, deoarece sufer de
neoplazie cervical intraepitelial (CIN) III.
-Dup conizare, rezultatele testului
Papanicolau sunt n limitele normei.
- Are doi copii i i mai dorete unul peste
un an sau doi
- Este ngrijorat din cauza fertilitii, ns i
dorete o metod de contracepie.
Ce fel de contracepie ar putea fi
recomandat ?
 Antecedente familiale
de cancer la sn
15

Dna D. are 30 ani.

Mama ei a fost diagnosticat cu cancer la sn, la
vrsta de 55 ani; mtua ei la vrsta de 60 ani.
Ea insist asupra pilulelor.
i vei prescrie?
Dac da, de care?
 Contracepia i cancerul la sn
17

42 ani, a fost diagnosticat cu cancer la sn

cu trei ani n urm
Se afl sub monitorizare medical, se simte
bine.
Folosete prezervativul ns are un nou
partener stabil i solicit o alt metod de
contracepie.

Ce tip de contracepie i-ai recomanda?

 V mulumesc!
ntrebri?