PREZENTAŢII CRANIENE DEFLECTATE

CLASIFICAREA PREZENTAŢIILOR CRANIENE DEFLECTATE

prezentaţie diametru de angajare elemetul prezentat punctul de reper prognostic

facială submento- bregmatic 9.5 faţa mentonul potenţial distocică
cm
bregmatică occipito-frontal 12 – 12.5 cm bregma (fontanela fruntea, sutura potenţial distocică,
mare) metopică instabilă

frontală occipito-mentonier 13 – 13.5 fruntea nasul distocică

cm
 PREZENTAŢIA FACIALĂ

-prezentaţia craniană deflectată în care craniul fetal este în hiperextensie totală pe trunchi, astfel încât occiputul vine în
contact cu spatele fetal.
Craniul se angajează complet deflectat şi se degajează la vulvă cu faţa. Punctul de reper al prezentaţiei este mentonul.
Diametrul de angajare al craniului este cel submento-bregmatic de 9,5 cm.
ETIOLOGIE

a. Cauze fetale  Anencefalie  Tiromegalie congenitala  Higroma chistica  Encefalocel  Fat voluminos
 Hidrocefalie  Nastere premarura

b. Cauze anexiale  Placenta jos inserata  Polihidramnios  Cordon scurt

c. Cauze materne  Bazin distocic  Multiparitate  Tumori praevia

MECANISMUL DE NASTERE

 Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic intr-un diametru oblic al bazinului, de obicei cel stang.

 Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior obligatoriu.

-Rotatia mentonului spre sacrul matern aduce in aria stramtorii superioare diametrul sincipito-presternal de 15 cm, care, in
absenta desolidarizarii craniului de torace, blocheaza nasterea.
- Rotatia anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a simfizei pubiene si prin flexie, craniul fetal se
desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest diametru mare.

 Degajarea craniului are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva fata, fruntea, parietalele si occciputul.

 Nasterea umerilor urmeaza mecanismul descris la nasterea in prezentatie occipitala.

EVOLUTIE/COMPLICATII
 Lipsa de angajare a craniului fetal
 Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si sindrom de preruptura uterina
 Ruptura uterine
 Suferinta fetala acuta in expulzie
 Deformari importante ale craniului fetal
 Dilaceratii de diverse grade ale canalului moale matern
DIAGNOSTIC

a. Semne si simptome
 Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana. Deflexiunea craniului este semnalata de semnul
Tarnier – palparea la nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si sub numele de
semnul „loviturii de secure”.

 Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea spatelui fetal

 Tact vaginal – la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin se palpeaza mentonul, nasul,
orbitele, gura, fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela

b. Paraclinic
 Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale

c. Diagnostic diferential
 Prezentatia pelviana decompleta – in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat
cu creasta sacrata).
 Prezentatia frontala – in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul.
CONDUITA

a. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii mamei si fatului in conditiile urmatoare: 
Bazin eutocic  Fat apreciat nu prea mare  Rotatia inalta anterioară a mentonului  Absenta suferintei fetale

b. b. Nastere pe cale inalta  Rotatia posterioara a mentonului  Orice alt factor distocic, chiar minor,
supraagaugat

PROGNOSTIC

 Matern – bun. Este, însă, o nastere la limita distocicului şi poate fi la originea rupturii uterine si a dilacerarilor
de parti moi.

 Fetal – in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este apropiata de cea corespunzătoare nasterii in
prezentatia occipitala
 PREZENTATIA FRONTALA
DEFINITIE
Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectată, in care craniul prezinta in centrul stramtorii superioare fruntea. Puntul de
reper este nasul fetal. Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.

MECANISM DE NASTERE

 Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind considerata prezentatie distocica
EVOLUTIE/COMPLICATII

 Sindrom de preruptura / ruptura uterine

 Prolabarea de cordon
 Suferinta fetala acuta
 Moartea fatului intrapartum

DIAGNOSTIC

a. Semne si simptome
 Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana  Focarul de auscultatie a BCF este localizat
paraombilical, de partea spatelui fetal.

 Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria stramtorii superioare, fruntea,
arcadele orbitale, bregma, nasul.

 Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul
fetal este fixat.
b. Diagnostic diferential

 Prezentatia faciala – se palpeaza mentonul

 Prezentatia bregmatica – in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma
 Prezentatia occipitala, varietati posterioare – se palpeaza mica fontanela

CONDUITA
 Nastere prin operatie cezariana
 PREZENTATIABREGMATICA

DEFINITIE
Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectată), in care craniul se prezinta la stramtoarea
superiora in pozitie indiferenta, fontanela bregmatica fiind situata in centru. Punctul de reper este fruntea fetala. Diametru de
angajare este diametrul occipitofrontal, de 12 cm.

MECANISM DE NASTERE
 Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive de la nivelul craniului, care reduc dimensiunile
diametrului de angajare. Craniul fetal capata forma cilindrica, asa numitul „craniu in turn”.
 Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei.
 Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub marginea inferioara a simfizei pubiene. Initial se
degaja prin flexie occiputul urmata de degajarea prin deflexie a fruntii si fetei.
 Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala.
EVOLUTIE / COMPLICATII
 Travaliu prelungit cu epuizare materna
 Distocii dinamice
 Suferinta fetala acuta
 Leziuni ale canalului moale matern
 Edem, echimoze, bose si hematoame la nivelul craniului fetal

6. DIAGNOSTIC

a. Semne si simptome
 Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
 La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul simultan in segmentul inferior.  Tact vaginal – in
aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma. Sunt palpabile orbitele, fruntea si radacina nasului.
 Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu.

b. Paraclinic
 Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal
Diagnostic diferential prezentatia faciala - se palpeaza metonul prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul.

CONDUITA

 Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri.

 Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal, aparitia semnelor de suferinta fetala acuta.

PROGNOSTIC

 Matern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere

 Fetal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom.
 PREZENTATIA PELVIANA
DEFINIŢIE
Prezentaţia pelviană se defineşte ca prezentaţia în care fătul ia contact cu
strâmtoarea superioară / se angajează / coboară / se degajă cu pelvisul şi
membrele inferioare.
Reperul prezentatiei este sacrul fetal.

CLASIFICARE
 Primitivă, când aşezarea iniţiala, naturală, a fătului se continuă şi după luna a
VII-a de gestaţie, până in momentul final al naşterii.

 Secundară, când dintr-o poziţie oblică, prin verticalizare, polul pelvian al

fătului ia contact cu strâmtoarea superioară.
FORME CLINICE

 Prezentaţia pelviană completă - pelvisul fetal este însoţit la nivelul ariei strâmtorii superioare de membrele inferioare
flectate (gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomen).

Diametrul de angajare în prezentaţia pelviană completă este diametrul sacropretibial, de 13,5cm - reductibil prin tasare la
11-12 cm

 Prezentaţia pelviană decompletă - membrele pelvine sunt flectate înaintea planului ventral al corpului fetal, „în atelă”.
Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm.
Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm).

Variante

- „modul genunchilor” în care numai gambele sunt flectate pe coapse, în aria strâmtorii superioare prezentându-se
genunchii.
- „modul picioarelor” în care fătul stă în picioare în cavitatea uterină. Este cunoscută şi ca prezentaţia podalică.
 MECANISMULNAŞTERII

Naşterea în prezentaţia pelviană presupune 3 naşteri succesive: naşterea pelvisului, naşterea umerilor şi naşterea capului
din urmă.
Fiecare dintre aceste naşteri comportă trei timpi şi anume angajarea, coborârea şi degajarea

1. NAŞTEREA PELVISULUI FETAL

 Angajarea. Deşi în prezentaţia pelviană completă diametrul de angajare este cel sacro-pretibial (12-13,5 cm) iar în
prezentatia pelviana decompleta diametrul bitrohanterian (9,5 cm), în interes didactic, vom considera diametrul
bitrohanterian diametrul de angajare in prezentatia pelviana, indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza in
oricare din diametrele oblice ale stramtorii superioare

.  Coborârea. In timpul coborârii se realizeaza rotaţia care aduce diametrul bitrohanterian în diametrul antero-posterior
al bazinului.

 Degajarea pelvisului. Şoldul anterior se degajă şi coapsa anterioară ia punct fix sub simfiza pubiană. Degajarea
şoldului posterior necesită o mişcare de lateroflexiune a trunchiului fetal în jurul simfizei pubiene.
NAŞTEREA UMERILOR.

 Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial în acelaşi diametru oblic ca şi diametrul
bitrohanterian, braţele rămânând flectate pe trunchi.

 Coborârea. Diametrul biacromial rotează în excavaţie până se dispune în diametrul antero-posterior al bazinului
matern şi uneori în cel transvers - cu spatele anterior.

 Degajarea. Dacă membrele superioare au rămas flectate pe torace, umerii se degajă fără dificultate. Umărul anterior
se degajă primul, ia punct de sprijin sub simfiza pubiană şi umarul posterior se degajă urmărind curbura sacrată.
Membrele superioare se degajă odată cu umerii.
NAŞTEREA CAPULUI DIN URMĂ.

 Angajarea. Capul din urmă, solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm a gâtului fetal, se angajează simultan cu
degajarea umerilor. Este absolut necesară atitudinea de flexie a capului care astfel aduce în diametrul oblic al bazinului,
contralateral celui în care s-a angajat diametrul biacromial, diametrul suboccipito-bregmatic.

 Coborârea. In timpul coborârii craniul flectat rotează astfel încât la final diametrul suboccipito-bregmatic este orientat în
diametrul anteroposterior al bazinului, cu occiputul anterior.

 Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubiană iar degajarea se face în occipito-pubiană. Se degajă succesiv
mentonul, gura, nasul, fruntea, parietalele şi în final occiputul craniului flectat.
CONDUITA

1. NASTEREA PRIN OPERATIE CEZARIANA DE LA DEBUTUL TRAVALIULUI

Este dictată de asocierea unor condiţii potenţial distocice ca:

 Bazine mici sau moderat strâmtate cu feţi normoponderali
 Feţi voluminoşi (greutate apreciată > 3500 g), chiar în condiţiile unui bazin eutocic.
 Uter cicatricial.
 Primipara în vârstă (> 35 ani).
 Sarcina obţinută prin tratamente pentru infertilitate.
 Placenta praevia
 Tumori praevia
 Disgravidii majore
 Izoimunizare
 Deflexiune primitivă a craniului diagnosticată radiologic sau ecografic.
 Membrane rupte prematur
 NAŞTERE PE CALE JOASA
 menţinerea membranelor amniotice intacte până la dilataţie completă dacă este posibil.
Dacă survine ruptura membranelor este important de verificat, prin examen vaginal atent, lipsa prolabării cordonului
ombilical.
 Monitorizarea BCF

b. In perioada de expulzie
 Se rup membranele când dilataţia este completă
 Este obligatorie instalarea în această perioadă a perfuziei ocitocice pentru a evita orice gol de contracţie - foarte
periculos pentru făt, mai ales la naşterea capului din urmă
 Bună coordonare a eforturilor expulsive
 Epiziotomie obligatorie la degajarea fesei posterioare.
 Expulzia capului din urmă rămâne momentul cel mai delicat al naşterii în pelviană.

Se utilizeaza manevra Bracht: când unghiul inferior al omoplaţilor se exteriorizează la vulvă, fătul se apucă cu ambele
mâini cu policele pe faţa posterioară a coapselor flectate pe abdomen iar celelalte degete pe regiunea sacrată.
Pelvisul se ridică şi se răstoarnă copilul pe abdomenul matern, spatele pivotând în jurul simfizei pubiene.
Umerii se degajă in diametrul transvers iar capul în diametrul antero-posterior.
Manevre utilizate pentru rezolvarea distociilor aparute la nasterea in prezentatia pelviana :

1. Manevra Mauriceau este indicata cand degajarea craniului din urma intampina dificultati - presiunea transabdominală
menţine flexia capului şi facilitează patrunderea mâinii în excavaţie. În timp ce mâna pătrunsă în vagin menţine fătul călare,
indexul şi mediusul, introduse în gura copilului, apasă pe baza limbii pentru a flecta craniul. Indexul şi mediusul celeilalte
mâini se plasează în furcă pe umerii fetali. Capul se orientează cu diametrul suboccipitobregmatic în diametrul antero-
posterior al bazinului, aducând occiputul anterior. Degajarea capului se realizează progresiv realizând ridicarea fătului pe
antebraţul operatorului în jurul simfizei.

2. Manevra Pajot, Muller, Lovset – indicate in distociile de umeri

3. Mica extractie – pelvisul fetal blocat in excavatia pelvina

Manevra Mauriceau