Pneumopatii interstitiale fibrozante(PIF)

Def: Boli inflamatorii cronice, neinfectioase, neneoplazice, care afecteaza interstitiul+peretii alveolari si
duc la fibroza pulmonara(proces ireversibil)

Etiologie: aproximativ 200 de etiologii, boala polimorfa, heterogenica

Cele mai importante etiologii sunt:

I.De etiologie determinata:

1. Inhalare de :
pulberi organice->alveolita extrinseca alergica
Pulberi anorganice:pneumoconioze
Fum,gaze,vapori
2. Medicamente :
antiaritmice(amiodarona- cel mai frecvent, fenitoina)
Antibiotice: nitrofuran- folosit pt infectie urinara
Citostatice, imunosupresoare: ciclofosfamida, metronidazol, bleomicina, busulfan
Antiinflamatorii: saruri de aur

3.Iradierea

4.Toxice: zeci de toxice

5.Dupa detresa respiratorie a adultului, in faza de vindecare

II.De etiologie nedeterminata:

fibroza pulmonara idiopatica

sarcoidoza
colagenozele
vasculitele
histiocitoza x
amiloidoza

III.Asociate unor boli sistemice:

insuficienta hepatica cronica din hepatita autoimuna si ciroza biliara primitive

insuficienta cardiaca cu staza, fibroza
boli intestinale cronice(b. Crohn, RCUH, b.Whipple)
nefropatii cronice
reactia de transplant

Primele 5 etiologii la care trebuie sa ne gandim sunt:

1.FP idiopatica

2.Pneumoconioze

3. Colagenoze

4.Medicamente

5.Iradierea

FIZIOPATOLOGIA: e aceiasi pentru toate etiologiile, desi are etiologii foarte diverse

2 etape: inflamatorie si fibrozanta

1.Inflamatorie:

Activarea macrofagelor are loc prin 2 mecanisme:

direct, de agentul determinant (pulberi, medicamente, etc.)

indirect (mecanisme imunologice)

Macrofagele activate elibereaza din interior factori chemotactici, care vor chema celule inflamatorii in
interstitiul pulmonar. Tipul de celule ce vin depinde de agentul etiologic si ele elibereaza mediatori
inflamatori : radicali liberi de oxigen (distrug celulele parenchimatoase) si proteaze (distrug substanta
fundamentala

=> apare un proces inflamator la nivelul interstitiului, apoi la nivelul alveolelor (alveolita seroasa=muci
in alveole), inlocuiesc celulele alveolare normale(pneumocite tip 1) cu pneumocite tip 2 sau celule
bronsice=>nu se mai asigura o difuziune corespunzatoare.

Sunt afectate si

bronhiolele terminale: bronsiolita

artere,vene: vasculita
daca e langa plaman: reactie pleurala

2.Fibrozanta:

Tot din cauza macrofagelor care elibereaza fibronectina (ce determina sinteza de matrice conjunctiva) si
factori de crestere (ce determina efectul chemotactic si de stimulare a fibroblastilor) => fibroza

Fibroza e in interstitiu, prinde alveolele, bronsiolele terminale, capilarele in ochiuri de fibroza=>aspect

de plaman in fagure; prolifereaza si intraalveolar si desfiinteaza spatiul alveolar.

Toate aceste procese vor duce la insuficienta pulmonara.

Datorita acestor procese vom avea:

Inegalitate ventilatie-perfuzie: hipoventilatie regionala secundara prinderii alveolelor in procesul de

fibroza, fibroza intraalveolara, fibrozei bronsiilor terminale + hipoperfuzie fiindca sunt prinse capilarele
in procesul de fibroza si creste cantitatea de sange in capilarele restante pt ca debitul cardiac ramane
acelasi (scade timpul de circulatie in capilarele afectate, creste in capilarele normale).

Afectarea difuziunii gazelor : prin afectarea membranei alveolo-capilara

Din toate aceste lucruri,pacientul va avea :

hipoxie initial la efort

normo/hipocapnie!!! din cauza hiperventilatiei generate de hipoxia cronica

MORFOPATOLOGIE:

2 stadii:

inflamator - boala activa cu tendinta la regresie (se poate trata in faza asta)
fibros-boala neregresiva

CLINIC: polimorfa

Simptomatologie:

fatigabilitate la efort
dispnee cu polipnee
tuse seaca prin iritarea terminatiilor nervoase de catre fibroza

Ex fizic:

semne de insuficienta pulmonara cronica de tip 1

in timp -> hipocratism digital
crepitatii bazale - datorita fibrozei de la nivel alveolar si a infiltratului alveolar

PARACLINIC:

1. Examen radiologic (radiografie, facem CT cand radiografia are rezultat neclar) exista o fereastra
intre aparitia bolii si modificarile pe radiografie, astfel in primele saptamani, radiografia e
normal, sau putin modificata -> aici CT vede mai bine si poate pune diagnosticul
Exista 3 aspecte:
reticular difuz (bilateral, simetric, nu respecta varfurile)
micronodular difuz (bilateral, simetric, in spatiile perihilar+ 2/3 inferioare)
plaman in fagure de miere (zone de hipertransparenta pe fond de aspect
reticular/reticulonodular difuz
2. CT vede mai devreme fibroza si poate sa identifice si ganglionii care ne-ar duce cu gandul la o
sarcoidoza ca si etiologie sau silicoza
3. Teste functionale respiratorii din care reiese:
disfunctie ventilatorie restrictiva
hipoxie,hipocapnie sau normocapnie
scaderea DLCO
inegalitatea ventilatie/perfuzie
complianta pulmonara redusa prin fibroza
4. Scintigrafie care are 2 obiective: sa dovedeasca inegalitatea ventil-perf (cu xenon radioactiv) si
gradul de inflamatie (cu galiu 67-se fixeaza in tesuturile inflamate)
5. Lavaj br-alv care pune in evident celule inflamatorii, permite diagnosticul in faza de inflamatie,
orienteaza etiologic in functie de celulele gasite
6. Biopsie : prin toracotomie minima frecvent, transbronsic daca are adenopatii
7. Biologic : majoritatea au sd. inflamator nespecific

Diag pozitiv se face prin:

1. Stabilirea extensiei si severitatii bolii: cu rx+/- CT, teste functionale respiratorii
2. Stabilirea fazei de inflamatie sau fibroza pt a vedea cu ce tratam: prin scinti (galiu) , LABA si
biopsie.
3. Stabilirea etiologiei: el a zis prin excludere,ma gandesc ca prin anamneza si biopsie se refera
si asa exclude

Tratament:

Etiologic, suprimam agentul cauzator

Antiinflamator:corticoterapie, imunosupresie (ciclofosfamida e cea mai utilizata)- cand
inflamatia e pe primul plan
Tratamentul insuficientei pulmonare cronice

PIF de iradiere:
Frecvent dupa neo mamare,bronsice,mediastinale iradiate.

Patogenie:

Iradierea determina :

vasodilatatie->edem->infiltrare cu cel inflamatorii in interstitiu si alveole

distrugerea endoteliului cu tromboze si microinfarcte pumonare
infiltrat inflamator in interstitiu si alveoli + microinfarctizari -> pneumonita de iradiere (la 6-
8 sapt de la iradiere), ,,se vindeca prin fibroza -> PIF
 Simptome:

tuse
expectoratie rozata datorita microinfarctizarilor
subfebrilitate.
se poate asocia si cu afectarea de catre radiatii a altor organe: esofag (esofagita de iradiere),
pericard (pericardita de iradiere)

Complicatii:

Infectie pulmonara pe pneumonia de iradiere daca exista imunosupresie

In faza de fibroza: cancer grefat pe cicatricea fibroasa

Tratament

in faza de pneumonita de iradiere cu corticoterapie

PIF la medicamente:
leziuni infiltrative, pulmonare ce se asociaza sau nu si cu reactie pleurala.
ciclofosfamida, metrotrexatul si busulfanul se asociaza frecvent cu reactie pleural dau
procesul regreseaza la oprirea tratamentului in general, daca nu e oprit->fibroza.

PIF idiopatica:
Patogeneza: activarea macrofagelor se face prin complexe imune, posibil generate de modificari
parenchimatoase pulmonare date de infectii respiratorii repetate, desi etiologia nu e infectioasa.

Morfopat:

2 stadii:

Inflamatorie: se numeste pneumonita descuamativa

Fibrozanta: alveolita fibrozanta

Clinic:

Varsta medie la care apare e de 50-60 de ani

Uneori dupa infectii respiratorii de cai respiratorii superioare

Paraclinic:

CT este esential, el pune diag, rx doar orienteaza

Nu afecteaza pleura,nu da adenopatii!!
 Examenul de laborator poate sugera etiologia imuna:

-crioglobulinemie, factor rheumatoid, factor antinuclear

Diag+: biopsie ce evidentiaza mononucleare, neutrofile

Tratament:

corticoterapie: prednisone 0,5 mg/kgc timp de 4 sapt cu evaluarea la 4 saptamani a

raspunsului dpdv clinic, Rx, explorari functionale, lavaj.

-daca raspunsul e pozitiv se scad dozele cu 5 mg/sapt pana la o doza de 15 mg/zi (doza de
intretinere) cel putin 6 luni

-daca e negativ->asociezi imunosupresoare (ciclofosfamida, azatioprina)

Exista predictori pozitivi:

Boala debutata la varsta tanara

Boala cu sdr inflamator important
Boala cu inflamatie pulmonara
Evolutie<1 an

Eficienta corticoterapiei este limitata la 5 ani 60-70% supravietuiesc

Alternativa terapiei este cu metilprednisolon 2g i.v. /saptamana.

A 2-a linie de tratament este:

Imunosupresoare (ciclofosfamida, azatioprina) in caz de corticoterapie cu raspuns inadecvat

sau
Corticoterapie + imunosupresoare de la inceput in formele foarte severe

Alte mijloace: IFN, colchicina, D-penicilamina cu rezultate incerte

Daca nu raspunde la nimic : transplant cord-pulmon ( 1/3 recidiveaza si dupa transplant //asta a adaugat
azi, la cursul de sarcoidoza, dar a zis ca se aplica si aici//)