Sindromul

de disfunc/e
temporo-mandibulara (DTM)
 Referine selec/ve
1. Okeson, J. Management of TemporomandibularDisorders and Occlusion.
Mosby, 2008.
2. Dawson, P.E. Func9onal Occlusion: From TMJ to Smile Design. Elsevier
Science Health Science, 2006.
3. Okeson JP, Bell WE. Bells orofacial pains. Chicago, IL; Quintessence; 1995.
4. Wright E. Manual of Temporo-Mandibular Disorders. Iowa: Blackwell
Publishing, 2010.
5. de Leeuw, R. Orofacial Pain: Guidelines for Assessmnet, Diagnosis and
Management. Chicago: Quintessence, 2008.
6. Le Gall MG, Lauret JF. Occlusion et foncUon. Une approche clinique
raUonnelle, Ed. CdP, Paris, 2002.
7. Buduru S, Almasan O. NoUuni pracUce de Ocluzologie. Napoca Star, Cluj-
Napoca, 2009
8. Popa S. Ocluzia dentara. Normala, patologica si terapeuUca. Ed. Dacia, 2004.
9. Ionita S, Petre A. Ocluzia Dentara, Ed. DidacUca si Pedagogica, BucuresU,
1997.
10. Bratu D, Marcauteanu C, Uram-TuculescuS. No9uni de ocluzologie.
Disfunc9a temporo-mandibulara. Timisoara: Lito UMF Victor Babes, 2002.

2
 Anatomia funcional ATM
Condilul
Cavitatea glenoid
Tuberculul arUcular
Nu carUlaj esut
bros dens
Discul (20mm)
biconcav posterior
(condil), anterior
(tubercul arUcular)
Lateral si medial
adera de capsula si de
condil
Examinarea ar/culaiei temporo-
mandibulare
Design-ul sistemului mas/cator

Osul temporal - zon x

Mandibula - zon mobil

 Problem de design: coloana vertebral
deplasat spre anterior pentru ca s putem sta
drept. Dac avem o balama x, la deschidere
vom comprima canalul aerian i alimentar.

Aadar, fulcrum-ul trebuie s e mobil,

ca s poat glisa spre anterior n Umpul
deschiderii. Acest fapt necesit un disc
mobil.

Apoi trebuie s limitm micrile

mandibulei. Aceasta se face prin
intermediul ligamentelor.

Aceste structuri alctuiesc ATM.

Ligamentul posterior pentru prevenirea discului de a se
deplasa prea anterior
Strat elas/c superior bre elasUce n spatele discului spre
osul temporal pentru meninerea constant a tensiunii
discului spre distal
Ligamente mediale i laterale pentru roUrea discului de
deasupra condilului n fa i n spate, pentru a aliniat
direciei de for n Umpul micrii condiliene.
Muchiul pterigoidian lateral fascicul superior singura
for care tracioneaz discul spre anterior (este inserat pe
disc, n zona anterioar)
 Acum avem toate elementele, ns
nu putem face arUculaia s
funcioneze pn nu adugm
elemente de mobilitate: muchii.

UlUmul lucru de care

trebuie s inem cont
sunt dinii, deci
alinierea dinilor
 DTM
I. Terminologie
II. EUologie
III. Simptomatologie
IV. DiagnosUc
V. Clasicare
disfuncia temporo-mandibular
este o stare complex i mul9factorial;
la fel sunt i pacienii notri...

Jerey P. Okeson
 musculatura masUcatorie
DTM arUculaia temporomandibular
asociere a structurilor maxilofaciale

tulburri funcionale ale muchilor

tulburri funcionale ale ATM
deranjamentele complexului
condilo-discal
Forme clinice incompaUbilitate structural a
DTM suprafeelor arUculare
disfuncii arUculare inamatorii
tulburri funcionale ale dinilor
 boli care afecteaz suprafeele
osoase arUculare, inamaii
E/ologie excentricitatea discului /
mul/factorial funcionarea necorespunztoare
a arUculaiei
trauma, bolile sistemice,
obiceiuri, postura, factori psiho-
sociali, stress-ul i bruxismul

interferene ocluzale / pierderea

stopurilor ocluzale posterioare
E/ologie malocluziile de clasa II/ III Angle
mul/factorial overjet crescut
anomalii dento-maxilare
 Tratamentul Diet moale
DTM Medicaie
Faza iniial Terapie ocluzal

Tratamentul Echilibrare
DTM Restaurare
Terapie ocluzal Ortodonie
deni/v Chirurgie ortognaUc
Dawson Combinaie
 DTM
I. Terminologie
II. EUologie
III. Simptomatologie
IV. DiagnosUc
V. Clasicare
 Epidemiologie
> 5% din populaia general
7-15% din populaia adult (Jian Wang 2008)
16-59% din populaie prezinta simptomatologie
33-86% manifesta semne clinice
30-45% adulU cel puin un simptom disfuncional, 40-58%
dintre ei au semne de disfuncie (Okeson 2008)
Cele mai multe simptome disfuncionale: 20 40 ani
80% sex feminin
DiagnosUcul DTM - Clinic acuratee 70%
Nu exist corelaie ntre tulburrile de ocluzie i statusul
arUcular
 I. Terminologie
1934: Costen a descris un grup de simptome care s-au centrat
n jurul urechii i arUculaiei temporo-mandibulare, cunoscute
sub denumirea de sindrom Costen
1959 Shore a introdus termenul de sindrom disfuncional
temporo-mandibular
Ramsord i Ash au introdus termenul de deranjament
funcional temporo-mandibular
Gerber a introdus termenul deranjament ocluzo-mandibular
Graber pe cel de mioartropa9e a ar9culaiei temporo-
mandibulare
au mai fost folosii termenii de sindrom algo-disfuncional,
sindrom algo-disfuncional miofascial i sindrom algo-
disfuncional temporo-mandibular
 deoarece simptomele nu sunt ntotdeauna izolate la nivel
arUcular, unii autori sunt de prere c termenii precedeni
sunt prea limitai i c ar trebui uUlizat un termen cu neles
mai larg, precum deranjament cranio-mandibular
Bell a sugerat termenul de disfuncie temporo-
mandibular, care a cUgat popularitate. Acest termen nu
sugereaz doar probleme izolate la nivel arUcular, ci
include toate disfunciile asociate cu funcionalitatea
sistemului masUcator
Datorit confuziei create ntre specialiU de mulUtudinea
de termeni enunai, American Dental AssociaUon (ADA) a
adoptat termenul de disfuncie temporo-mandibular
 DTM
I. Terminologie
II. EUologie
III. Simptomatologie
IV. DiagnosUc
V. Clasicare
E/ologia DTM
Deformaii, boli care afecteaz suprafeele
osoase arUculare, inamaii, excentricitatea
discului sau funcionarea necorespunztoare a
arUculaiei (Dawson 2006)
Ali factori poteniali: trauma, boli sistemice,
obiceiuri, postura, factori psiho-sociali, stress-
ul, bruxismul (Salma Al-Riyami 2009)

+ >
 Tulburri hormonale
E/ologia Factori
Incomplet predispozani slab
elucidat nelei
 II. EUologie
I. Factori determinanU (duc la instalarea DTM)
1. Factori ocluzali
2. Factori ziologici
3. Factori hormonali (estrogenul)
II. Factori predispozanU (cresc riscul de instalare
a DTM)
III. Factori perpetuanU (interfera cu procesul de
vindecare sau potenteaza progresia DTM)

 EUologie
I. Factori determinanU
1. Factori ocluzali
2. Factori ziologici
3. Factori hormonali
II. Factori predispozanU
III. Factori perpetuanU
 Open bite anterior scheleUc
Sliding RC / IC : > 2 mm
Overjet > 4 mm
EdentaUe neprotezata posterioara > 5 dinU
Abrazie accentuata

Ocluzia incrucisata posterioara unilaterala

RelaUi ocluzale de clasa III scheleUca (prognaUsm)
Tratamentul Umpuriu al malocluziilor pentru prevenirea
instalarii scrasnirii/ inclestarii nu este susUnut de studii
longitudinale
Factori ocluzali stabilitate ortopedica
Stabilitatea ortopedica = poziUa
stabila de IM este in armonie cu
poziUa MS a condililor in fosa
glenoida
Cand exista stabilitate
ortopedica, fortele funcUonale
pot aplicate asupra dinUlor si
arUculaUei fara risc de leziune
Cand exista instabilitate
ortopedica, dinUi nu sunt in
ocluzie si condilii sunt menUnuU
in poziUa MS de muschii ridicatori
 DisfuncUe intracapsulara poate determinata de:
1. Gradul de instabilitate ortopedica
2. CanUtatea de incarcare

Instabilitate ocluzala:
Proceduri restauraUve absente / insuciente in zona
dinUlor posteriori poate duce la suprasolicitare
musculara
DistribuUa contactelor ocluzale = simetria
intensitaUi lor mai importanta decat simetria
numarului de distribuUe
 suprancrcare absolut: stress zic excesiv
exercitat asupra esuturilor cu capacitate de
adaptare normal [traumaUsme, ncrcare
funcionala, ncrcare parafuncionala]
suprancrcare relaUv: stress zic normal
exercitat asupra unui esut conjuncUv cu
capacitate adaptaUv redus [vrsta, boli
sistemice (autoimune, metabolice), modicri
hormonale,factori geneUci]
 EUologie
I. Factori determinanU
1. Factori ocluzali
2. Factori ziologici
3. Factori hormonali
II. Factori predispozanU
III. Factori perpetuanU
 Stress-ul
Tipul de personalitate
Depresia
Laxitate ligamentara
Hipermobilitate arUculara
Factori sistemici:
Artrita reumatoida
Lupus eritematos sistemic
 EUologie
I. Factori determinanU
1. Factori ocluzali
2. Factori ziologici
3. Factori hormonali
II. Factori predispozanU
III. Factori perpetuanU
 Semnele si simptomele DTM 4 ori mai frecvente
la sexul feminin
Receptorii de estrogen din ATM la femei cresc
laxitatea ligamentara
Estrogenul creste suscepUbilitatea la sUmuli
durerosi prin modularea sistemului limbic
Durerea
> 30% la pacienUi cu tratament cu estrogen pentru
menopauza
> 20% la femeile care urmeaza tratamant cu
contracepUve orale
 EUologie
I. Factori determinanU
1. Factori ocluzali
2. Factori ziologici
3. Factori hormonali (estrogenul)
II. Factori predispozanU
III. Factori perpetuanU
 II. Factori predispozanU
Laxitate ligamentara
Instabilitate ortopedica
Conturul osos al comparUmentului superior al ATM
Eminena arUcular abrupt
Poziia condilului mandibular - poziia posterioar a
condilului este frecvent asociat cu deplasarea discal
Panta abrupta a eminenei arUculare,
Morfologia fosei arUculare i a condilului mandibular
(condil mandibular aplaUzat)
Ataamentul fasciculului superior al muchiului pterigoidian
lateral (hipertroe musculara)
Macrotrauma / microtrauma (bruxism)
 Macrotrauma
Iatrogenic
ExtracUa M3
Intubare
Proceduri stomatologice indelungate
Accidental
Forte excesive bruste caderi, lupte

- 25 % trauma maxilare; 32% iatrogenic trauma [Katzberg et al,

1980]
- 30 % eveniment traumatic major [Pullinger et al, 1985]
 EUologie
I. Factori determinanU
1. Factori ocluzali
2. Factori ziologici
3. Factori hormonali
II. Factori predispozanU
III. Factori perpetuanU
 III. Factori perpetuanU
Factori comportamentali
ParafuncUi bruxism, guma de mestecat, inclestare,
scrasnire
Obiceiuri vicioase / incarcare repeUUva: masUcaUe
unilaterala, alimente dure, masUcaUe excesiva,
PoziUe posturala anormala [sporUvi, halteroli / scrasnit
excesiv in Umpul ridicarii greutaUlor], acUvitaU
parafuncUonale, meserii (violonisU, scuba diver)
Factori sociali (inuenteaza percepUa durerii: stress-ul)
Factori emoUonali (depresia, anxietatea)
Factori cogniUvi (Upul de personalitate)
 Stress-ul emoUonal
Reprezinta intreruperea si dezorganizarea starii
zice si psihice a individului ca urmare a
evenimentelor externe incontrolabile (Lundeen
et al,1987)
Reprezinta un raspuns nespecic al corpului la
orice solicitare efectuata asupra sa / Fight of
ight (Seyle H, 1974)
CorelaUe intre durerea musculara si evenimente
stresante (Brooke, 1977; Lundeen, 1987; Lupton,
1969; Rugh, 1983)
 Bruxismul
Efect arUcular
Durere
Modicari osoase
Deplasari discale
Efect dentar
Abrazie
Mobilitate
Fisuri / fracturi
 Efect muscular
ContracUa muschilor masUcatori / duce la
cresterea tensiunii musculare
Acumulare de acid lacUc
Hipertroe musculara
Contractura
Trismus
Efect asupra mucoasei orale
 DTM
I. Terminologie
II. EUologie
III. Simptomatologie
IV. DiagnosUc
V. Clasicare
 Semne si simptome DTM
1. Musculare
2. ArUculare
3. Dentare
 Semne si simptome DTM
1. Musculare
2. ArUculare
3. Dentare
 Durerea muscular - localizat
m. pterigoidian lateral: ATM
m. temporal: fosa temporal
m. maseter: obraz
m. pterigoidian medial: faa medial a unghiului
mandibular
pntecele posterior m. digastric: sub ureche
m. trapez: gt (postero-lateral, algii cervico-scapulare)
m. SCM: gt (anterior, lateral)
 Durerea muscular proiectat

Apare la distan de muchiul n

spasm
Fr cordon dureros intermediar
Dispare la anestezia muchiului
cauzator
 Durerea
Tip (jen, tensiune, oboseal, acut, surd)
Intensitate ( x / 10 )
Localizare
Data apariiei
Modalitatea de evoluie
Factori de agravare
Factori de eliminare
Fenomene acompaniatoare
 1. DisfuncUi ale muschilor
1. Durere musculara
2. DisfuncUe musculara
 1. Durerea musculara = mialgia
Cel mai frecvent simptom
Tensiune usoara disconfort extrem
Poate rezultatul suprasolicitarii musculare
Oboseala musculara
Incordare
Originea: vasoconstricUa arterelor nutriUve si
acumularea produsilor de metabolism in zona
ischemica
 Mialgia nu pare sa e asociata cu cresterea
acUvitaUi = spasm
Poate inuentata de mecanisme centrale
Gradul de severitate este relaUonat cu
acUvitatea funcUonala a muschiului
Pote apare in Umpul vorbirii sau a masUcaUei
(dar nu e cauzata de aceste acUvitaU)
Poate insoUta de cefalee
 2. DisfuncUa musculara
Reducerea amplitudinii miscarilor mandibulare
Suprasolicitarea musculara / orice contracUe sau inUndere
amplica durerea
De aceea pacientul limiteaza miscarea pentru a menUne
confortul / clinic = limitarea amplitudinii de deschidere
Malocluzie acuta
modicare brusca a statusului ocluzal indusa de disfuncUe
scurtarea funcUonala a muschiului pterigoidian lateral,
fasciculul inferior duce la dezocluzia dinUlor posteriori pe
partea ipsilaterala si contact prematur al dinUlor anteriori
pe partea contralaterala
 Malocluzie acuta
1. Co-contracUe protecUva
2. Durere musculara locala
3. Miospasm
4. Durere miofasciala (trigger point mialgia)
5. Mialgie cronica mediata central
6. Fibromialgie
 Semne si simptome DTM
1. Musculare
2. ArUculare
3. Dentare
 Tulburrile funcionale ale arUculaiei
1. deranjamentele complexului condilo-discal
2. incompaUbilitate structural a suprafeelor arUculare
3. disfuncii arUculare inamatorii
se manifest prin: artralgie i disfuncie arUcular
disfuncia se manifest prin perturbarea micrii
normale condil-disc, cu producerea de zgomote
arUculare
Zgomotele arUculare se pot manifesta ca eveniment
unic, cracment (click).
Crepitaia este descris ca un zgomot mulUplu,
puternic, asemntor pailor pe nisip
 Disfuncia arUculaiei temporo-
mandibulare
morfologia aUpic a discului arUcular sau a condilului
mandibular, deplasarea sau dislocarea discului
arUcular, inamaia esuturilor moi (capsulit,
sinovit), osteoartrit, osteoartroz, anchiloz
Patologia arUcular include morfologie anormal a
condilului sau a meniscului, dislocarea meniscului,
inamaia esutului moale (sinovita, capsulita),
osteoartrita, osteoartroza, ankiloza
Disfunciile sunt frecvent asociate cu modicri osoase
degeneraUve ale arUculaiei temporo-mandibulare:
aplaUzri, eroziuni, osteoi, scleroz osoas
subcondral, pseudochiste
 Durerea ar/cular
Localizare: ATM, n ureche
Intensitate: arsur, tensiune, algii puternice
Debut: brusc / insidios
+: masUcaia alimentelor dure, cscat, frig,
umiditate, oboseal, propulsie, lateralitate
nsoit de: zgomote arUculare, tulburri de
cinemaUc
Evoluie: pusee, remisiuni
 Simptomatologie
durere
durerea arUcular apare ca rezultat al modicrilor
inamatorii care pot relaionate cu modicri
degeneraUve, dar poate i rezultatul traumei, bolilor
sistemice sau iritrii esuturilor moi arUculare
nUnderea ligamentelor, durere neuropata, sau
proiectata (spre exemplu, durere muscular
proiectat n arUculaie).
deranjamente mecanice
deplasarea discului, ind responsabile de semnele
clinice de Upul cracmentelor sau a blocajelor
asimetrie facial
 Durere
DisfuncUe
Deranjamente ale sistemului disc-condil
Deplasare discala cu reducere
Deplasare discala fara reducere
SubluxaUi
 Semne si simptome DTM
1. Musculare
2. ArUculare
3. Dentare
 Durere
Mobilitate
Pulpita
Abrazie
 Durerea dento-parodontal
Dini indemni
Dini corect tratai
Traum ocluzal
Spasm muscular
 III. Simptomatologie
Durere = funcUonal jaw pain / preauriculara, musculara /
iradianta in zona fetei, maxilarelor sau gatului/ agravat de
masUcaia alimentelor dure, durere muscular sau
arUcular la palpare
Contractura, rigiditate in zona gatului sau a muschilor
masUcatori [sUness]
Zgomote auriculare (click, crepitus)
Tinnitus
Limitarea deschiderii gurii / blocaje
Modicarea traiectoriei de inchidere/deschidere
Cefalee recurenta
Modicarea pa~ern/ului ocluzal
Amorteala la nivelul mainilor
 DTM
I. Terminologie
II. EUologie
III. Simptomatologie
IV. DiagnosUc
V. Clasicare
Diagnos/c

Istoric
Examinare clinic
Examinare paraclinic
IRM
CBCT
 DTM
I. Terminologie
II. EUologie
III. Simptomatologie
IV. DiagnosUc
V. Clasicare
 Formele clinice de DTM
1. Disfuncia muchilor masUcatori (DTM miogen)
2. Disfuncia arUculaiei temporo-mandibulare (DTM
artrogen)
a. Deplasarea discului
b. Dislocarea reducUbila a discului
c. Dislocarea ireducUbila a discului
3. Hipomobilitatea mandibular cronic
4. Tulburarile de cretere.
Bratu D., Marcauteanu Corina, Uram-Tuculescu S. NoUuni de ocluzologie. DisfuncUa temporo-mandibulara. Lito UMF Victor Babes, Timisoara, 2002.
 Clasicarea disfunciilor temporo-mandibulare
(American Academy of Orofacial Pain h~p://www.aaop.org)

I. Disfuncii musculare
Co-contracie protecUv
Sensibilitate muscular local
Durere miofascial
Miospasm
Mialgie mediat central
II. Disfuncii arUculare
Deranjamente ale complexului condilo-discal
Dislocri discale
Deplasare discal cu reducere
Deplasare discal fr reducere
IncompaUbilitate structural a suprafeelor arUculare
Modicri de form ale:
Discului
Condilului
Fosei
Adeziuni
Disc la condil
Disc la fos
Subluxaie (hipermobilitate)
Dislocare spontan
Boli inamatorii ale arUculaiei
Sinovit/capsulit
Retrodiscit
Artrit
Osteoartrit
Osteoartroz
Poliartrit
Boli inamatorii ale structurilor asociate
Tendinit temporal
Inamarea ligamentului sUlo-mandibular
III. Hipomobilitate mandibular cronic
Anchiloz
Fibroas
Osoas
Contractur muscular
MiostaUc
MiobroUc
Impedan Coronoid
IV. Tulburri de cretere
Tulburri congenitale i de dezvoltare osoase
Agenezie
Hipoplazie
Hiperplazie
Neoplazie
Tulburri congenitale i de dezvoltare musculare
Hipotroe
Hipertroe
Neoplazie