RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU PSIHOEDUCATIONALA

I. Informaii despre Client:

Nume si Prenume (sau Cod): _______Vaida Hadrian Cod
00726_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii:

Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop (ncercuiete X-ul corespunztor)

identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor psihologice de
etiopatogenez i/sau de sanogenez - X
I/SAU
identificarea factorilor psihologici cu relevan pentru nvare i contextul psihoeducaional X

cu relevan pentru (descrie situaia pentru care se face evaluarea)

________Deteriorare
cognitiv______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice (dac o component nu se evalueaz, scrie n tabel, sub
textul: Ce s-a evaluat?, c: Nu se aplic):

Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)
Nivel anxietate ca stare STAI-X1 (Spielberger X1)
Nivel anxietate ca trstur STAI-X2( Spielberger X2)
Nivel stres S......
................. Life Satisfaction Index A (LSI-A)

Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)
Mecanisme de coping COPE
Gndire iraional ABS II
Mini Mental State Examination MMSE
Memorie Scala de deteriorare Reisberg

Nivel comportamental
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)
Comportament violent AQ (Aggressive Questionnaire, Buss-Perri)
.................... Probele Bender Gestalt
Coordonare i predicia scris-citit .............
Comportament sexual ..................... (Mitrofan, 1994, adaptare dupa

1
 Eysenck, Inventar de atitudini fa de .........)

Nivel psihofiziologic

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)
Manifestri somatice SCLR-90
.................. TA
Nivel parametrii fiziologici: reaciei electordermal .........

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)
......................... SCID II
Personalitate: extroversie, nevrotism, psihotism EPQ
Factori de personalitate ........
Evaluare mecanisme defensive SEMCA

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)
........................ Scala IV din DSM IV -TR
Funcionare global .................
Relaia de cuplu Chestionar de evaluare a starii actuale in cuplu
Satisfacie marital Chestionar - Satisfactie Marital

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):

n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele conc luzii psihologice: Deteriorare cognitiv: MMSE 5;
Scala de deteriorare global
Reisberg7________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau interviurile utilizate; nu se
asum declaraiile clientului ci se citeaz ca atare. Spre exemplu, nu se spune de ctre psiholog: copilul a fost
abuzat de X., ci se menioneaz: copilul declar: X m-a abuzat]

2
V. Recomandri (Implicaii ale Concluziilor pentru Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii):

n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele recomandri asociate

obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

[Recomandrile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitai termenii absolutiti,
decizii non-psihologice (se fac doar recomandri asociate Obiectivului Examinrii Psihologice pe baza unor
informaii psihologice formulate n Concluzii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea);
recomandrile fi accesibile, cu acordul clientului, unor tere pri, n funcie de contextul n care se face
Psihodiagnosticul i Evaluarea]

3
VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplic se anuleaza formularul cu o linie n diagonal peste
formular)

_____________________________________________________________
(Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)
Nr. __________/__________________

AVIZ PSIHOLOGIC
Dna./Dl. __________________________________________________________, CNP : _____________________,
a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr. ______/______________ , n vederea
obinerii: ______________________________________________________________________________________________.
Concluziile examinarii psihologice:
Apt psihologic pentru: ________________________________________________________________________________________
Inapt psihologic pentru: _______________________________________________________________________________________
Alte concluzii: ________________________________________________________________________________________________
Observatie: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Recomandri: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Examinator (semnatura si parafa), Supervizor (semnatura si parafa),

(pentru examinarile realizate de catre PDLP in conditii de supervizare)

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluarile a caror rezultat este
solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii in functie. Avizul psihologic reprezinta forma binara sau
simplificata de raportare a rezultatelor psihodioagnosticului.

Psiholog

(semnatura si parafa)