7.

TULBURRILE DE ANXIETATE

7.1 Prezentare general

Deseori, termenii de anxietate i stres sunt utilizai ca i sinonime datorit asemnrilor
dintre acetia. Accentum n continuare cteva aspecte importante n acest sens, astfel:
- att stresul, ct i anxietatea presupun mecanismul discrepanei la nivel cognitiv;
- n timp ce n cazul stresului prediciile asupra realitii difer de ceea ce se ntmpl cu adevrat,
n cazul anxietii discrepana este ntre cerinele situaiei i ce crede persoana c poate s fac,
rezultnd sentimentul de neajutorare.
Anxietatea este un termen ce semnific modificri specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv,
comportamental i biologic/fiziologic.

1. La nivel subiectiv persoana i descrie tririle ca sentimente de team, catastrof imediat,

neputin, groaz;
2. La nivel cognitiv (1) procesrile i coninuturile informaionale dezadaptative duc la
prelucrarea preferenial din mediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau pozitivi
din punct de vedere afectiv; (2) existena unei discrepane ntre ce-i dorete sau ce trebuie s
fac persoana i ce crede aceasta c poate face;
3. La nivel comportamental apare comportamentul de evitare a situaiilor anxiogene;
4. La nivel biologic domin modificrile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu
predominana simpaticului.
Nu este necesar ca modificrile specifice anxietii s apar simultan la cele patru nivele, ntr-un
mod contientizat de persoan. n consecin, exist urmtoarele tipuri de anxietate, ca urmare a
combinrii modificrilor de la cele patru nivele:

Nivelele 1 2 3 4 5 6 7

Subiectiv-cognitiv + + + - - - +

Comportamental + + - + - + -

Biologic + - - + + - +

+ arat prezena modificrilor la nivelul respectiv

- indic lipsa unei modificri de intensitate contient i semnificativ (clinic)

- Patternurile 1, 2,3,7 sunt specifice pacienilor care apeleaz la psiholog sau psihiatru , datorit
experienei subiective negative;
- Patternurile 4,5,6 sunt specifice pacienilor care vor nega c sufer de anxietate, aceti pacieni fiind
ntlnii doar n seciile de interne (cardiologice, ginecologie, urologie, nu i psihiatrie) datorit
modificrilor ce apar la nivel biologic;
- Patternul 6 este reprezentat de conversia motorie isteric, n care apare paralizia meninut de
anxietate;
- Patternurile 1,4,5,7 sunt cele care, pe termen lung, n condiiile nerezolvrii tulburrilor de
anxietate, vor genera tulburri psihosomatice;
- n cazul patternurilor 1 i 7, nerezolvate i cronicizate, tulburrile de anxietate vor fi dublate de
tulburri psihosomatice.

Cel mai frecvent pattern ntlnit n practica clinic este 1. n funcie de modul de interaciune a
manifestrilor vor apare tulburrile cuprinse n categoria tulburri de anxietate:

(1) atacul de panic este definit ca o stare distinct, n care se nregistreaz apariia brusc a
unor sentimente de team, teroare i dezastru iminent. Acestea se asociaz cu simptome
somatice (palpitaii, dureri de piept, senzaie de sufocare) i teama de a nu nnebuni sau
pierde controlul;
(2) agorafobia - este caracterizat prin evitarea sau suportarea cu extrem anxietate a unor
situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant), sau n care este greu de
obinut ajutor n caz c persoana are un atac de panic, sau simptome specifice atacului de
panic;
(3) tulburarea de panic fr agorafobie se caracterizeaz prin prezena atacurilor de panic
recurente, neateptate i ngrijorri persistente fa de acestea;
(4) tulburarea de panic cu agorafobie se caracterizeaz prin atacuri de panic neateptate,
recurente i agorafobie;
(5) agorafobia fr atac de panic se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a simptomelor
specifice atacului de panic, fr prezena unor atacuri de panic neateptate;
(6) fobiile specifice - sunt caracterizate prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat
confruntrii cu o situaie sau obiect care provoac team; duce frecvent la evitarea
comportamental a stimulului anxiogen;
(7) fobia social este caracterizat prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat confruntrii
cu o anumit situaie social sau de performan; duce frecvent la evitarea comportamental a
situaiei anxiogene;
(8) tulburarea obsesiv-compulsiv este caracterizat prin prezena obsesiilor (care produc
anxietate accentuat sau distres) i/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea);
(9) tulburarea de stres posttraumatic se caracterizeaz prin reexperienierea unui eveniment
extrem de traumatic, acompaniat de arousal ridicat i evitarea stimulilor asociai cu trauma;
(10) tulburarea de stres acut - se caracterizeaz prin prezena unor simptome asemntoare cu
cele din stresul posttraumatic, care se instaleaz imediat dup un eveniment extrem de
traumatic;
(11) anxietatea generalizat se caracterizeaz printr-o perioad de cel puin ase luni de
anxietate i ngrijorri persistente;
(12) anxietate datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz prin simptome de
anxietate care sunt consecina direct a prezenei unei condiii medicale generale; dintre
condiiile medicale asociate cu anxietatea amintim:
tulburrile endocrine (hiper i hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.);
tulburri cardiovasculare (embolie pulmonar, aritmie, etc.);
tulburri respiratorii ( pneumonie, hiperventilaie etc.);
 tulburri metabolice (deficit de vitamin B12, porfirie etc.);
tulburri neurologice ( neoplasm, tulburri vestibulare, encefalit etc. );
(13) anxietate indus de consumul de substane - se caracterizeaz prin simptome de anxietate
care sunt consecina direct a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la
substane toxice;
(14) anxietate nespecificat anterior se caracterizeaz prin prezena simptomelor de
anxietate, care ns nu justific acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.

OBSERVAII: anxietatea de separare i evitarea fobic limitat la contactul sexual genital sunt
incluse n categoriile Tulburri clinice ale copilului i adolescentului, respectiv Tulburri
sexuale i de identitate sexual.

7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic diferenial

7.2.1. ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie)

Epidemiologie
Tulburarea
- n populaia general, prevalena este de 1,5%-3,5%;
Atacul de panic
- Aproximativ o treime pn la o jumtate dintre indivizii cu atac de
(cu i fr panic au, de asemenea, agorafobie; n loturile clinice, agorafobia
agorafobie) apare chiar mai frecvent;
- Atacul de panic fr agorafobie apare de dou ori mai frecvent i
atacul de panic cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei
comparativ cu brbaii.
- n populaia clinic, peste 95% dintre pacienii cu agorafobie au sau au
avut i atac de panic;
Agorafobie fr
- n populaia general, frecvena agorafobiei fr atac de panic este
atac de panic mai mare dect frecvena atacului de panic cu agorafobie (dei exist
critici legate de modalitile de evaluare).
- Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu brbaii.

Tulburarea Teorii explicative

Teoria cognitiv-comportamental
Secvena mecanismelor etiopatogenetice n atacul de panic este
Atacul de urmtoarea:
- Apariia unei stri de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.);
panic fr
- Interpretarea n termeni de boal a acestei stri, asociat cu
agorafobie
sentimentul lipsei controlului i iminenei unei crize;
- Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la
punctul 1, intrndu-se ntr-un cerc vicios (cauza i efectul i
schimb locul).
 Teoria psihanalitic
Exist patru tipuri de anxieti:
1. Anxietatea idului apare prima dat n ontogenez dat de teama c
lumea nconjurtoare va duce la pierderea autonomiei idului;
2. Anxietatea de separare copilul simte c se rupe de persoana
semnificativ;
3. Anxietatea de castrare probleme legate de complexul Oedip i Electra;
4. Anxietatea superego-ului apare dup dezvoltarea superego-ului
Atacul de panic se leag de anxietatea idului pulsiunile sunt foarte puternice
i ego-ul nu reuete s le blocheze, rezultnd sentimentul lipsei de control
asupra lumii nconjurtoare.

Teoria cognitiv-comportamental
Atacul de
Evitarea agorafobic apare datorit asocierii diferitelor situaii cu atacuri de
panic cu
panic, astfel persoana nva s le evite pentru a minimaliza posibilitatea
agorafobie
declanrii unui nou atac de panic.

Tipul tulburrii
Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Episod distinct de team intens i disconfort, n care patru sau mai
multe dintre urmtoarele simptome debuteaz brusc i ating apogeul ntr-o
perioad de 10 minute:

Palpitaii, ritm cardiac accelerat;

Transpiraii;
Tremurturi;
Senzaie de sufocare;
Atacul de panic Dureri de piept;
Grea i dureri abdominale;
Senzaie de ameeal i lein;
Derealizare (detaare de realitate) sau depersonalizare (detaare de
sine);
Team de a nu pierde controlul sau de a nu nnebuni;
Team de a nu muri;
Parestezii (senzaie de amoreal sau furnicturi);
Frisoane sau puseuri de cldur.
A - experienierea unor stri de anxietate n situaii sau locuri din care
ieirea poate fi dificil (sau jenant) sau n care este greu de obinut
Agorafobia ajutor n caz c persoana are un atac de panic sau simptome specifice
atacului de panic (Ex. locuri aglomerate, singur acas, pe un pod,
ntr-un mijloc de transport, ntr-un loc izolat);
B situaiile sunt evitate sau suportate cu dificultate.
 A1 atacuri de panic recurente, neateptate;

A2 cel puin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puin o lun de:

Atacul de panic ngrijorri persistente legate de probabilitatea apariiei

(cu i fr unui nou atac de panic sau;
agorafobie) ngrijorri legate de implicaiile sau consecinele atacului
sau;
Modificri importante de comportament legate de
prezena atacurilor de panic;
B prezena sau absena agorafobiei (cu sau fr agorafobie).

A. prezena agorafobiei asociat cu team de a nu dezvolta simptome

Agorafobie fr asemntoare atacului de panic;
atac de panic B. nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru atacul de panic;
C. dac se asociaz cu o condiie medical general, teama este
disproporionat.

Diagnostic diferenial
Tulburarea de atac de panic (cu i fr agorafobie)
Tulburarea cu care
se face diagnostic Indici de difereniere
diferenial
Alte tulburri n care Atacul de panic n tulburarea de atac de panic apare
poate apare atacul de recurent i neateptat (ca din senin), fie iniial, fie pe parcursul
panic (fobie social, tulburrii. La celelalte tulburri, panica este asociat cu situaii
tulburare obsesiv- sau obiecte specifice;
Evitarea agorafobic se distinge prin obiectul temei frica de
compulsiv, PTSD,
a nu avea un alt atac de panic.
anxietate de separare,
tulburare delirant)

Agorafobia fr istoric de atac de panic

Tulburarea cu care
se face diagnostic Indici de difereniere
diferenial
Tulburare de atac de - n agorafobie, nu exist n istoricul personal nici un atac de
panic cu agorafobie panic; evitarea rezult din teama de umilire sau neputin
datorit unor simptome asemntoare panicii
- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant
Fobie social
(fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur
umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome de panic
 (agorafobie).
- teama de situaii de unde ar fi dificil de plecat sau unde nu
Fobii specifice
s-ar putea obine ajutor n cazul unor simptome de panic
(agorafobie) versus teama de situaii specifice (fobia simpl).
- refuzul de a iei din cas datorit lipsei de energie, ahedoniei,
Episod depresiv major apatiei (episod depresiv major) versus refuzul de a iei din cas
de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor
simptome de panic (agorafobie)
- evitarea unor situaii de team c nu va putea obine ajutor sau
Tulburare delirant
c se va pune ntr-o postur jenant n eventualitatea unor
simptome de panic (agorafobie) versus teama de persecuie
- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a
Anxietatea de separare nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi
casa de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor
simptome de panic (agorafobie).

7.2.2 FOBIILE SPECIFICE

Tulburarea Epidemiologie

- n populaia general, prevalena este de 10%-11,3%;

- Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene
naturale sau forme situaionale de fobii sunt femei;
Fobiile specifice
- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu team de nlime sunt
femei;
- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de snge / injecii /
rnire sunt femei.

Tulburarea Teorii explicative

Teoria cognitiv-comportamental
Exist dou tipuri de fobii, cu i fr cogniii dezadaptative:
1. Stimulul fobic joac rolul stimulului condiionat iar reacia anxioas
Fobiile simple/ reprezint rspunsul necondiionat;
2. Cogniiile dezadaptative (negativ exagerate fa de stimulul fobic; ex.,
specifice
cinii sunt animale periculoase, turbate) amplific simptomatologia
anxioas i genereaz comportamentul evitant.
Cnd nu apar cogniiile dezadaptative, persoana i consider reacia ca
fiind iraional i nejustificat, generndu-se totui comportamentul evitant.
 Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ.

Teoria psihanalitic
Fobiile simple se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul
Oedip i Electra). Pulsiunile sexuale ndreptate spre mam sunt reprimate fr
succes iar apoi sunt sublimate, rezultnd fobii simple.

Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

A. team ilogic, accentuat i persistent declanat de prezena sau

anticiparea prezenei unui obiect sau situaie specific;
Fobiile B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns
simple/specifice anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau
favorizat de o situaie (situaional);
C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;
D. situaia fobic este evitat sau suportat cu dificultate.
Diagnostic diferenial
Fobiile simple /specifice
Tulburarea cu care
se face diagnostic Indici de difereniere
diferenial
Tulburarea de panic - Evitarea unor situaii de teama unui atac de panic
cu agorafobie (tulburare de atac de panic cu agorafobie) versus evitarea unor
situaii specifice.
Fobia social - Obiectul fricii este evaluarea social (fobie social) versus o
situaie sau obiect specific (fobii simple).
Stresul posttraumatic - Evitarea unor situaii specifice (fobii specifice) versus
evitarea situaiilor anterior asociate cu trauma (PTSD).
Tulburarea obsesiv- - Evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (OCD) versus
compulsiv evitarea unor situaii specifice.

- Refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de

Anxietatea de separare
a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a te
expune la situaii specifice.
- Preocupare cu gndul c are o boal grav (ipohondrie)
Ipohondria
versus preocupare cu gndul c ar putea contacta o boal (fobie
specific).
Tulburri alimentare - Evitarea alimentelor i aspectelor legate de alimentaie
(bulimie, anorexie) (tulburri alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice
(fobie simpl).
- Evitarea unor activiti ca rspuns la delir, dar teama nu e
Schizofrenia i alte
perceput ca fiind nejustificat i exagerat (tulburri psihotice)
tulburri psihotice versus evitarea unor situaii specifice, iar teama este perceput ca
fiind exagerat (fobii simple).

7.2.3 FOBIA SOCIAL

Epidemiologie
Tulburarea
- n populaia general, prevalena este de 3%-13%; majoritate
persoanelor afectate se tem s vorbeasc n public (mai puin de
jumtate se tem s discute cu persoane strine sau s cunoasc
persoane noi; mai rar apare teama de a mnca sau bea n public, ori
Fobia social
de a utiliza toaletele publice);
- n populaia clinic, majoritatea pacienilor se tem de mai multe
situaii publice;
- Persoanele cu fobie social sunt spitalizate rar; tratamentul se face
frecvent ambulatoriu;
 - n populaia general, este mai frecvent la femei, dar n populaia
clinic apare la fel de des la femei ca i la brbai (uneori chiar mai
frecvent la brbai).

Teorii explicative
Tulburarea
Teoria cognitiv-comportamental
Exist dou tipuri de fobie social, cu i fr cogniii dezadaptative.
Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:

- Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceasta

genernd o stare de anxietate);

- Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative despre

situaiile sociale (trebuie s art perfect);
Fobia social
- Persoana nu tie cum s rspund anxietii generate, ceea ce amplific mai
mult anxietatea i declaneaz comportamentul evitant;

- Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ.

Teoria psihanalitic
Fobia social ca i agorafobia se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi
complexul Oedip i Electra).

Tipul tulburrii
Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
A. team accentuat i persistent de una sau mai multe situaii sociale
sau de performan, n care pacientul ia contact cu persoane
necunoscute sau este expus la evaluarea celorlali. Pacientul se teme
c va aciona (sau va manifesta anxietate) ntr-o manier umilitoare
sau jenant;
Fobia social
B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un rspuns
anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic declanat sau
favorizat de o situaie (situaional);
C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;
D. situaiile sociale sau de performan care provoac teama sunt evitate
sau suportate cu dificultate.

Diagnostic diferenial
Fobia social
Tulburarea cu care
se face diagnostic Indici de difereniere
 diferenial
- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant
Tulburare de atac de
(fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur
panic cu agorafobie umilitoare datorit dezvoltrii unor atacuri de panic (atac de
panic cu agorafobie).
- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant
Agorafobie fr atac de
(fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur
panic umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome de panic
(agorafobie).
- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de
Anxietatea de separare a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi
casa pentru a evita situaiile sociale; disconfortul apare i atunci
cnd situaia social survine acas (fobia social).
- teama de umilire, situare ntr-o postur jenant sau
Anxietate generalizat ngrijorri legate de propria performan apare i atunci cnd nu
i fobii simple exist situaia de evaluare (anxietate generalizat, fobii simple)
versus teama de umilire ulterioar evalurii celorlali (fobia
social).
Tulburarea pervaziv - evitarea situaiilor sociale datorit lipsei de interes pentru
de dezvoltare i relaionarea cu ceilali (tulburare pervaziv i tulburare de
tulburare de personalitate de tip schizoid) versus evitarea situaiilor sociale ce
personalitate de tip implic contact cu persoane necunoscute, n prezena interesului
pentru relaii sociale cu persoane cunoscute.
schizoid

Tulburare de - distincia este dat de perioada debutului tulburrii i

personalitate de tip severitatea i caracterul general al acesteia.
evitant

Anxietatea de - diagnosticul de fobie social se pune doar dac simptomele

performan, tracul de interfereaz puternic cu viaa familial, profesional, social a
scen, timiditatea persoanei.