DATA : 18 09 2017

CATRE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE A JUDETULUI ARGES

DOMNULE DIRECTOR

Subsemnatul MOCANU PANTILIMON LAURENTIU cu domiciliul in sat Mustatesti,comuna

Valea Iasului,numarul 97j,identificat prin
CI seria AS nr. 804162, eliberat de SPCLEP CURTEA DE ARGES in data de 19.01. 2012
fiind valabil pana in data de 18. 08. 2022,
cu CNP 1730818033128 si posesor al CARDULUI DE SANATATE nr.4411051599010426
fiindu-mi atribuit codul de asigurat 40132248929361798431
in calitate de asigurat in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate va
solicit eliberarea unui extras care sa contina urmatoarele informatii:
-DESCRIEREA SERVICIILOR MEDICALE,MEDICAMENTELOR SI/SAU DISPOZITIVELOR MEDICALE DE
CAARE AM BENEFICIAT IN REGIM DE GRATUITATE SAU COMPENSAT PE PARCURSUL ANILOR
2005-2017.
-COSTUL FIECARUI SERVICIU MEDICAL SI/SAU DISPOZITIV MEDICAL DECONTAT PE SEAMA MEA
DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE A JUDETULUI ARGES IN PERIOADA ANTERIOR INDICATA.
SEMNAT MOCANU PANTILIMON LAURENTIU

DOMNULUI DIRECTOR AL CASEI DE ASIGURARI DE SANATATE A JUDETULUI ARGES