Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Pat Chir A Tiroidei
Curs Pat Chir A Tiroidei
Tiroiditele
Tiroidita acut
A. NESUPURAT
Clinic:
- Debut: febr, frison,apoi (la 3 zile) apare
n perioada de stare: tumefierea dureroasa a lojei tiroidiene
- Palpare: corp tiroidian dur, dureros, mrit de volum
- Iodocaptarea (I131) scazut = ireversibil
Evoluie: - acut: = 2 - 3 saptamani.
- subacuta = 3-6 luni sechele fibroase (mixedem)
Tratament: ABT: Penicilina = 10 zile
Prednison; ACTH la sfrit
RNTGEN TERAPIE
B. SUPURAT
Clinic:
- Debut brusc dar mai puin alarmant decat in tiroida acut.
- Durere in unul sau ambii lobi tiroidieni iradiat retroauricular
- Palpare: - Tiroida mrit de volum moderat de consistenta dura
(nu exista semnele inflamarii cutanate locale)
(nu exista adenopatii)
: febra, alterarea starii generale
: semne de tireotoxicoza frusta: - nervozitae
- tremuraturi
- tahicardie
Evolutie:
Exista: Tiroida subacuta: - forma comun (evolutie 3 luni)
- forma recidivant: evolutie 1-4 ani
Evolutie: 1 an
In evoluie: - fibroza inglobeaz conductele aerodigestive, vasele i
nervii dnd: - tulburari de compresiune
- dureri, dispnee, disfagie, disfonie
- blocaj aerodigestiv = final
GUA
Anatomie patologica:
-Hipertrofia corpului tiroidian:
- a foliculilor
- a stromei conjucto-vasculare: - partial
- total
la nivelul tiroidei normal situate, sau
la nivelul tiroidei aberante: vf v lingual: foramen caecum
- crosa aortei
- supratiroidiene: canal tireoglos ( His-Bochdaleck)
- piramida Lalouette suprahioidian
- subhioidian
- subtiroidiene intratoracice gua plonjant
- (cervicomediastinale)
- ( mediastino-cervicale)
- (retroviscerale)
- (endolaringian, endotraheal = foarte rare)
pe N. Recurent:
- voce bitonala
pe N. simpatic
sindrom Claude Bernard Horner + tahicardie
pe Trahee:
- tuse seaca
pe Esofag:
- disfagie (rara)
G. Examinarea scintigrafica:
- exista Nodul cald (Adenom toxic): fixeaza I131 inhiba restul glandei
-exista Nodulcaldut = fixeaza iodul mai putin dect restul parenchim.
- exist nodul rece = nu fixeaza I131 suspect cancer tiroidian
- precizeaza existenta guselor aberante active hormonal; (pentru cele
inactive hormonal nu are nici o valoare)
Evolutie. Complicatii
- poate evolua bine tolerat mult timp fr complicatii:
- Complicatii:
- Hemoragia interstiial ( efort, traumatism local...) -punctie- =
crestere brusca de volum Dureroas
- Infectia = STRUMITA supuratie +:
- BASEDOWIFIERE; + MALIGNIZARE
Diagnostic diferential:
a) - abcese reci
- adenopatii cervicale
- chisturi dermoide
- chisturi ale laringelui, tumori laringiene
- tumori ale corpusculului carotidian
b) - congestia tiroidei de pubertate/de menopauz
- tiroidita acut, cronic (specific: - TBC, Lues)
- tumori mixte tiroidiene, chist hidatic tiroidian
- cancerul tiroidian (totdeauna trebuie suspectat)
Tratament:
- Profilactic:-5mg iodur de potasiu la un Kg sare + igiena rig.
- Trat. Medical:
- administrare Tiroxina = cnd exista Hipotiroidism
(supraveghere pentru evitarea supradozajului)
- Radiologic: Radioterapia risc aparitia Basedow-ului
- Chirurgical: gu a difuz: exista stare de compresiune
gusa nodular (poate ascunde cancerul)
gusa basedowifiat (care nu raspunde la
tratament medicamentos timp de 6 luni)
OP.=CERVICOTOMIE=orizontal(curb)TORACOTOMIE(+STERNOTOMIE)
cnd exist gu plonjant
cnd exist gu aberant
Enucleera, Lobectomia D/S, Loboistmectomia D/S, Tiroidectomia subtotal
(rmn Paratiroidele n lama tiroidian posterioar-restant).
Incidente:
- asfixie brusc prin turtirea traheei cu proces de traheomalacie
- paralizia recurenial: - unilateral
- bilateral
- leziunea venelor mari de la baza gatului:
- hemoragie
- embolie
- insuficienta tiroidiana
- insuficienta paratiroidiana
Sindroame hipertiroidiene
Patogenie:
- tiroide nervoase: compresie simpl cervical istorice
- tiroide glandulare: tulburri de secreie hormonal a tiroidei
- tiroide neuroglandulare = Basedow este consecina unei dereglari
cortico-subcorticale produse de factori din mediul - intern/extern
dereglari care, persistnd, induc afectarea centrilor diencefalici: H-TAL
secret TRF n exces care stimuleaz hipofiza ce secret TSH in exces,
determinnd la randul ei creterea secreiei hormonilor tiroidieni T3T4.
OVAR: Estrogenii stimuleaz secreia glandei tiroide; foliculina ar
distruge tiroxina (T4) periferic si ar declana indirect creterea secreiei
TSH (ar explica frecventa mai mare la femeie).
SR - CSR = in prima faz exist o hiperfuncie CSR generat de
degradarea rapid a glucocorticoizilor i a hipersecreiei de ACTH.
= urmeaza o a doua faz, n cazuri cu evoluie lung de
insuficien CSR prin epuizare (reducerea rezervelor funcionale i
hormonale); aceast insuficien CSR devine acut, grav, in criza
tireotoxic.
- MSR = exist un sinergism si o potenare reciproc ntre
tiroxina si catecolamine.
Anatomie patologic
Glanda Tiroida:
Macroscopic:
Gu difuz: gland marit in volum: in totalitate sau la nivelul unui lob.
Obs: Exista si forme discrete de gu = marire de volum
(hipertiroidie fr gu)
Capsula este ingroat iar periglandular, tesutul celular este infiltrat =
proces inflamator
Pe sectiune = aspect omogen, culoare roie-inchis, fr noduli evideni.
Microscopic: - hipertrofia si hiperplazia epitelial
- reducerea substantei coloide
MO; - Epiteliul veziculelor tiroidei = celule inalte, cilindrice,
vegetatii ramificate;
anizocitoz, anizocorie;
+ tesut limfatic - hiperplazic
+ fibroz interlobulara
-substana coloid exist n cantitate redus, fluid, palid
- Acinii Basedowieni realizeaz formaiuni lobulare (nu sunt
imprtiai difuz in gland).
M.E: - polimorfism accentuat mitocondrial
- largirea spaiului perinuclear
- N. Simpatic cervical: atrofia ganglionilor, scleroza, alterarea
vasculara a celulei nervoase.
- Persistena tinusului (necunoscut, ar explica existenta mortii
subite postoperatorii).
Clinica:
Periferic: - slabire in greutate
- tahicardie, termofobie, transpiraii
- sete, diaree
(datorita disproporiei ntre necesar si abundena hormonal tiroidian)
1. Perioada de debut:
- tulburri neuropsihice: irascibilitate, insomnii
- slabire in greutate rapid
- palpitatii
2. Perioada de stare:
- Gua
- Exoftalmia
- Tahicardia
- Tremuraturi
Gua (difuz sau lobar) moale, elastic apoi ~ dura
in faza vascular = exista pulsatii, triluri, sufluri vasculare
Exoftalmia: fixitate, stralucire a privirii, exista tulburari ale vederii
- sindromul von Graefe : lipsa sinergiei miscarilor globilor oculari i
a ploapei superioare;
- sindromul Moebius: dificultatea inchiderii pleoapelor;
- sindromul Joffroy: fruntea nu se pliseaz cnd ochii privesc sus;
- sindromul Stellwag I: nu se inchid pleoapele in somn;
- sindromul Stellwag II: clipiri rare, privire fix;
-sindromul Rosenbach: clipiri frecventetremor fibrilar al pleoap.sup.
- sindromul Endroth: edem palpebral;
- sindromul Jellineck: pigmentare palpebrala periorbitara
Tahicardia: - constant precoce;
- puls: 100-120/min; repaus; efort, digestie, emotii
palpitatii, crize de angor.
EKG: tahicardie sinusal; (complexe normale).
Tremuraturi fine, rapide, regulate; se exagereaz dup efort.
: - Hiperexcitabilitate psihic:
- iritabilitate, agitatie, hiperemotivitate, insomnie.
- Tulburari vasomotorii:
- valuri de caldur, termofobie, transpiraii profuze
- Tulburri digestive:-bulimie, crize diareice (rezistente la tratam.)
- Tulburari genitale:
- amenoree secundar: - la femei
- impotenta sexuala: - la barbati
Evolutie. Complicatii
- exist forma frust
- exist forma acut-febril caexie n cateva luni
- exist forma cronic: cea mai frecvent: evoluia perioadelor de
criz/alternnd cu perioadele de linite ~ = vindecare spontan posibil - rar
Fr tratament moarte: - caexie, afeciuni intercurente (TBC)
- afectiuni cardiace = CARDIOTIREOZA =
Cardiotireoza
- cu tahiaritmie permanent prin fibrilaie auricular
- cu asistolie rebel la tratament (Indic. de trat. chirurgical)
Ecografic:
I exist o hipertrofie a inimii apoi
II dilatatia cord stng si apoi a cordului drept
La barbati: B. Basedow are o simtomat. frust, dar are o evoluie mai grav.
Examinarea paraclinic:
- Metabolism bazal crete: - 20-30% - forme uoare
- 50-60% - forme medii
- 100-120% - forme grave
- Dozarea lipidelor: scade colesterolul; scad lipidele totale plasmatice
test important postoperator: creterea lor = la normal = vindecare
- Reflexograma achilian: TSR (timp de semirelaxare) = sub 190milisec.
(normal = 268 milisec).
- Dozarea hormon.tiroidieni:-legati de album.si globuline =PBI (N=3,5-8%)
- liberi (dificil)
- Explorari cu Radioizotopi cu I131
a) captrii iodului
b) eliberrii Horm. din gland
c) utilizarea periferic a H.Tiroidieni
a) IODOCAPTAREA I131
- fixarea sub 10% = hipotiroidie
- fixarea peste 50% = Hipertiroidie (patognomonic = exist unghi de
fug (Gilbert Dreyfus): fixeaz 90% in primele 2 -6 ore de la administrare,
urmat de o descretere rapid a curbei de fixare = aspect unghiular
b) Sinteza hormonal
- Este apreciat doznd PBI131 raportat la doza I131 administrat.
- Captarea T3* (triiodotironina marcat) i rata fixrii ei pe hematii.
- Indicele Clark: PBI131
Radioactivitatea seric total
OBS: Clearence-ul tiroidian: (volumul de plasm epurat de
radioizotopi in unitatea de timp) elimin relativitatea indicelui de captare
I131 datorat iodemiei marcate ce poate varia sub influenta altor factori (-
alimentatia-).
Alte examene:
- Autohistografia repartiia radioizotopilor pe preparate histologice
preoperatorii
- Fonograma tiroidei = relaii privind vascularizarea glandei, sufluri
- Ecografia tiroidei: date privind topografia i structura glandei
-CT, RMN tiroid: date privind topografia i structura glandei
Diagnostic diferential
- TBC pulmonar - in formele cu febr, tuse, transpiraii, dispnee.
-Cardiopatie ischemic: +palpitatii, tahicardie, sufluri, dureri
anginoase.
- Exoftalmii de cauz orbitar sau intracranian
- Sindrom hiperfoliculinemic ( basedowian) = fr microbi la niv lez
TRATAMENT
- Medicaia cardiovascular:
- I - neurosedative;
- II blocante (rezerpina) si tonice cardiace: Digitala
n fibrilaie auricular ce persista postoperator:
= Chinidina; Defibrilaie electric, Electroocuri.
CANCERUL TIROIDIAN
Exist in 12-18% din tireopatii (frecvent: cancer primitiv; foarte rar MTS).
Se caracterizeaza prin:
- mare diversitate a formelor anatomo-patologice
- discordana intre intensitatea transformarilor celulare si gravitatea
evoluiei clinice.
- capacitatea precoce de a metastaza
-poate interesa toate tipurile celulare ale paremchinului glandular.
Anatomie patologic
Carcinoame: - veziculare
- papilare
- trabeculare
- anaplazice masive
- metaplazice malpighiene
Sarcoame: - limfosarcom
- reticulosarcom
- fibrosarcom
- hemangio-endoteliosarcom
- sarcom osteogenic
- carcino-sarcoame
5. Forma adenogen
Nodul tiroidian insoit de adenopatii carotidiene (frecvent) unilaterale ce
fac corp comun cu lobul tiroidian lezat. Foarte rar apar si adenopatii
controlaterale. Apariia parezei recureniale confirm practic cancerul
tiroidian. (Diagnostic diferenial: adenopatii TBC sau Hodgkiniene + gu)
Examenul radiologic
- evideniaz deviaia traheei
- evideniaz microcalcificri laterotraheale (caracteristic cancer tir)
- Radiografia toracic - poate evidenia deviatia traheei, MTS
- existenta unei prelungiri intratoracice
- Radiografia sheletului: - osteoliz fr reacie periostic
- imagini tigrate cu focare multiple
- zone de condensare
Scintigrafia
Nodulul canceros = rece, afixator la I131. (100curie)
TRATAMENT:
Ci de abord:
- cervicotomia clasic, joas (pentru tumora plonjant)
- cervico-toracotomie (sternotomie, toracotomie lateral)
- cervicotomie transhioidian (Vallas) = Tumora baza limbei
- Rntgenterapia: (Raze x)
- Telegamaterapia: Co60, Cesium137
- Beta-tronoterapia (iradiere cu electroni): cancerul tiroidian papilifer
Tratament cu radioiod