Medicaia aparatului cardiovascular 2

- Medicatia HTA 2
Lucrarea practic nr. 17
2016-2017

2. Medicamente vasodilatatoare

Vasodilatatoare cu actiune directa

Introduse in tratamentul HTA din 1953 - Hidralazina

Relaxeaza musculatura neteda vasculara arteliolara => scad rezistenta vasculara pulmonara => scad TA

Determina efecte secundare => scaderea TA

Cord
- tahicardie => cresterea DC => cresterea consumului de O2 => angor sau IMA => asociere cu
betablocante

Rinichi
- cresterea secretiei de renina (prin reducerea presiunii de perfuzie) => AII => aldosteron => retentie
hidrosalina => cresterea volumului sangvin => asociere cu diuretice

Clasificare vasodilatatoare cu actiune directa

a. Vasodilatatoare arteriolare
- Dihidralazina
- Minoxidilul
- Diazoxidul
- Fenoldopam
b. Vaodilatatoare arteriolare si venoase
- Nitoprusiatul de sodiu

a. Vasodilatatoare arteriolare

Dihidralazina (Hipopresol)

Efecte farmacologice
- Relaxarea musculaturii netede vasculare => vasodilatatie => scaderea TA
Indicatii
- HTA moderate si severe se asociaza cu un diuretic si betablocant
- HTA din sarcina
Reactii adverse
- Cefalee, greata, eritem facial, congestie nazala
- Tahicardie, angor
- Sindrom lupoid reversibil la intreruprea tratamentului

Minoxidilul

Mecanism de actiune
- deschiderea canalelor de K+ => iesire K+ din celula => inhibitia depolarizarii, cu impiedicare intrarii Ca2+
in celula => relaxarea musculaturii netede => scade TA

1
 Indicatii
- dei este cel mai puternic arteriolodilatator este utilizat oral numai in forme severe de HTA datorita
efectelor secundare

Efecte secundare
- Tahicardie
- Retetie hidrosalina
- Hipertricoza => tratamentul topic al alopeciei

Diazoxidul

Inrudit cu diureticele tiazidice dar mecanismul de actiune este diferit.

Mecanism de actiune
- deschiderea canalelor de K+ => iesire K+ din celula => inhibitia depolarizarii, cu impiedicare intrarii Ca2+
in celula => relaxarea musculaturii netede => scade TA
Indicatii administrare iv in urgente hipertensive
o HTA foarte mari
o Encefalopatia hipertensiva
o Eclampsie

Fenoldopam (Corlopam)

Actiune terapeutica
- Vasodilatator cu actiune rapida; este agonist al receptorilor
dopaminergici D1-like si al receptorilor alfa 2-adrenergici.
- Determina vasodilatatie la nivelul arterelor periferice, arterelor coronare, renale, mezenterice; paturile
vasculare nu raspund uniform.
Indicatii
- Urgente hipertensive
Mod de administrare
- Perfuzie iv individualizata, in functie de greutate corporala
Concentratie plasmatica stabila: circa 20 min
Contraindicatii - Utilizarea impreuna cu beta-blocante
Reactii adverse
- tahicardie, hipotensiune, extrasistole, palpitati, bradicardie, insuficienta cardiaca, infarct miocardic, angina
pectorala.
- cefalee, transpiratii, febra
- anxietate, insomnie, ameteli.
- greturi si varsaturi, dureri abdominale sau distensie abdominala, diaree.
- dispnee

b. Vasodilatatoare arteriolare si venoase

Nitroprusiatul de sodiu

Mecanism de actiune
o se descompune in organism in cianat si NO
o NO determina vasodilatatie
Efecte farmacologice
o Vasodilatatie arteriolara => scade postsarcina
o Vasodilatatie venoasa => scade presarcina
Indicatii administrare iv => efect in 2-3 min
o Urgente HTA
o Rar - unele cazuri de insuficienta cardiaca
Efecte secundare
o Hipotensiunea arteriala - medicament greu de mnuit

2
 Farmacocinetica
o T/2 foarte scurt
3. Medicamente blocante ale canalelor de calciu (BCC)

= BCC au fost introduse in terapeutic dupa 1960. Iniial au fost folosite n tratamentul cardiopatiei
ischemice si a unor tulburari de ritm, iar apoi n tratamentul HTA.
= BCC sunt folosite si in alte scopuri terapeutice: medicamente antispastice (mebeverina),
medicamente antiepileptice (etosuximida).

Rolul Ca2+ n rspunsul celular

Cresterea Ca2+ in citoplasma determin raspuns celular. Scaderea Ca2+ in citoplasma

determin ncetarea raspunsului celular.
Sursele de Ca2+ din citoplasm sunt din mediul extacelular i din reticulul endoplasmatic.

Intrarea de calciu in citoplasma se face prin:

- Canalele de Ca2+ mesager dependente (voltaj independente) deschise de receptori care deservesc
un canal ionic ( ex.: receptorii pentru glutamat)
canale de Ca2+ voltaj dependente deschise de depolarizare. Canale de Ca2+ sunt: L, N, P, Q, R, T.
- Medicamentele actioneaza pe canalele L, T, N.
Iesirea Ca2+ din citoplasma se face prin:
- Pompa de Ca2+ ATP dependenta
- Schimbatorul Na+/ Ca2+ (scoate 1Ca2+ si introduce 2Na+)

BCC folosite in cardiologie

DIHIDROPIRIDINE
- Nifedipina (Adalat)
- Amlodipina (Norvasc)
- Felodipina (Plendil)
- Nicardipina (Nicardipine)
- Lecarnidipina (Leridip)
BENZOTIAZEPINE
- Diltiazem (Cardil, Diacordin, Dilzem)
FENILALCHILAMINE
- Verapamil (Izoptin)

Locul de actiune al BCC: Cord, vase, alt nivel decat sistemul cardiovascular

Efectele cardiovasculare ale BCC in functie de structura chimica

Efecte vasculare i cardiace Blocant de canale de calciu

Nifedipina Diltiazem Verapamil
Vasodilatatie +++++ +++ ++++
Ritm cardiac + ----- -----
Conducere atrioventriculara 0 ---- -----
Contractilitate miocardica + -- ----

3
A. Actiunea BCC la nivelul cordului
- actiune intensa verapamil
- actiune moderata diltiazem
- actiune foarte slaba nifedipina

Locul de aciune al BCC la nivelul cordului:

a) tesut excitoconductor
b) miocard
c) focare ectopice

* Potenialul de aciune este diferit la fibrele miocadice fa de fibrele esutului

exciticonductor.

a) Actiunea la nivelul tesutului excitoconductor

- incetinirea depolarizarii lente distolice (faza 4 a potentialului de actiune)
incetinirea fazei 0 a potentialului de actiune la acest nivel (fibre cu raspuns lent), faza 0
este determinata de intrarea lenta a Ca2+in celula
Consecine:
- bradicardie - prin inhibitia nodului sinusal (efect cronotrop negativ)
- ntarzierea conducerii atrioventriculare - prin actiunea pe nodul atrioventricular (efect
dromotrop negativ)
b) Actiunea la nivelul miocardului
- scaderea concentratiei Ca2+
Consecine:
- scadere a fortei de contractie (efect inotrop negativ)
- ameliorare a relaxarii distolice
c) Actiunea la nivelul focarelor ectopice
- scaderea concentratiei Ca2+
Consecine:
- deprimarea focarelor ectopice (efect batmotrop negativ)

B. Actiunea BCC nivelul vaselor

Relaxare si vasodilatatie
la nivelul vaselor sistemice => scade rezistenta vasculara pulmonara si TA
la nivelul coronarelor epicardice
la nivelul vaselor cerebrale
vasodilatate slaba
- pulmonara
- renala pe arteriola aferenta => efect natriuretic: nifedipina si celelalte dihidropiridine
* Vasodilatatia arteriala > vasodilatatia venoasa
Efect antiaterisclerotic
- impiedicarea intararii Ca2+ in peretele vascular - lacidipina

* Consecintele actiunii pe cord si pe vase a BCC (1+2)

- vasodilatatie coronariana => aportul de O2 inotropismului => cererii de O2
= > efect cardioprotector

4
 - Nifedipina (dihidropiridin cu aciune scurt) determin scaderea brusca a TA => reactie
simpatica => eliberarea de catecolamine => vasoconstrictie, inotropismului,
cronotropismului = efecte secundare nefavorabile

C. Actiunea BCC la alt nivel dect sistemul cardiovascular

Fibrele musculaturii netede ale colonului => relaxare

Exemplu mebeverina (Colaspasmin) = BCC la nivelul colonului => antispastic
la nivel neuronal
Exemplu etoxusimida (Suxilep) scade Ca2+ intraneuronal => scade excitabilitatea =>
antiepileptic

Efectele hemodinamice si cardiace ale BCC

Economie de O2

Indicatiile BCC

1. HTA = antihipertensive
2. Tulburari de ritm = antiaritmice
3. CID = antianginoase
cronica
spastica
4. Sindrom Raynaud

* 1, 2, 3, 4 + una din urmatoarele boli la care alte clase terapeutice sunt contraindicate:
- astm
- arteriopatie obliteranta membru inferior
- diabet zaharat

DIHIDROPIRIDINELE

Cu aciune scurt: Nifedipina (Adalat)

Cu aciune lung: Amlodipina (Norvasc)
5
 Felodipina (Plendil)
Nimodipina, Nicardipina, Lacidipina
Lecarnidipina (Leridip)
* Actiune pe canale lente L

Efecte farmacologice
- aproape inactive pe inima = nu deprima inima
- actiune predominant pe vase vasodilatatie => scad rvp => scade TA
- actiune natriuretica intrinseca

Nifedipina (Adalat, Corinfar)

- in formele nonretard - folosita limitat pentru ca determina reactie simpatica

Indicatii
a) unele forme de angor (Printzmetal = angina spastica )
b) fenomene Raynaud
c) crizele HTA - sublingual
d) tratamentul cronic al HTA - formele retard
Efecte secundare si reactii adverse
- eritem facial, cefalee, vertij - prin vasodilatatie
- edeme periferice
- hiperplazie gingivala
- eliberare reflexa catecolamine => contraindicata in IMA

BENZOTIAZEPINELE

Diltiazem (Cardil, Diacordil, Dilzem) - 1cp = 60mg

Efectele farmacologice
Vasodilataie
- nifedipina verapamil diltiazam
Coronarodilataie
- nifedipina diltiazem > verapamil
Bradicardicardie
- nifedipina < diltiazem < verapamil
Indicatii
- prevenire si tratament crize angina pectorala
- tahicardii paroxistice - injectabil
- HTA - formule cu eliberare prelungita - administrarea orala
- CMHO
Efecte secundare
- Vertij, cefalee, tulb. vizuale
- Eruptii
- Edeme periferice
FENILALCHILAMINELE

Verapamilul (Isoptin, Falicard) cp, dj, f = 40, 80, 120 mg

6
 BCC cu efecte predominant pe cord

Efecte farmacologice
- scade activitatea NS = bradicardie
- scade activitatea NAV = scade conducere AV
- scade FC a miocardului = scade consumul O2
Indicatii
- TPSV preventiv si curativ - antiaritmic - clasa a IV
- angina pectorala
- HTA - formele cu eliberare lenta
- CMHO
Efecte secundare
- constipatie, blocuri A-V, bradicardie, IC
Contraindicatii
- insuficienta cardiaca, bloc AV, IMA

BCC CU EFECTE PE VASELE CEREBRALE

Nimodipina (Nimodip)

Indicatii - vasospasm cerebral

Flunarizina (Sibelium)
Efectele farmacologice
- BCC
anti H1 = sedare si somnolenta
anti D1 = diskinezii (sindrom extrapiramidal determinat si de Diltiazem)
Indicatii
- migrena
- vertij din angina vascular

4. Medicamente inhibitoare ale enzimei de conversie (IEC)

- Captopril (Tensiomin)
- Enalapril (Enap, Renitec)
- Perindopril (Prestarium)
- Fosinopril (Monopril)
- Lisinopril (Listril)
- Quinapril (Accupro)
- Ramipril (Tritace)
- Trandolapril (Gopten)

A. Sistemul renina angiotensina aldosteron (SRAA)

= SRAA este un sistem de reglare hidroelectrolitica i a TA.

Renina este eliberata de rinichi prin intervenia mai multor stimuli: scadrea TA, hiponatremie,
stimularea catecolaminelor.
Se produce o reacie in lant care determin n final formarea de angiotensina II (AII).
Renina actioneaza asupra angiotensinogenului sintetizat de ficat si il transform n angiotensina I
7
 inactiv (AI). AI se transforma n AII sub aciunea enzimei de conversie (EC).
EC determin si degradarea bradikininei.
intele actiunii angiotensinei II sunt: endoteliul, cordul i vasele, rinichiul, medulosuprarenala
i creierul.

1. Endoteliul
- La nivelul endoteliului aciunile AII sunt contrabalansate ntro anumit msur de bradikinin.

Aciunile AII i bradikininei la nivelul endoteliului

Angiotensina II Bradikinina
AT1 AT2
endoteliu endoteliu
- PAI-1 - tPA
- EDHF - prostaciclina
- endotelina - NO
- creste stresul oxidativ - reduce stresul oxidativ

* Legenda
PAI- inhibitorul activatorului plasminogenului
tPA- activatorul tisular al plasmingenului
EDHF- factor hiperpolarizant derivat din endoteliu

2. Sistemul cardiovascular
- vasconstrictie
- proliferare si remodelare aterosclerotica vasculara
- hipertrofie ventriculara stinga
3. Rrinichiul
- secretia de renina
- retentia de Na+ si apa
- angiotensina actioneaza pe arteriola eferenta => vasoconstrictie
- bradikinina actioneaza pe arteriola aferenta => vasodilatatie prin NO + prostaciclina
=> modificarea presiunii de filtrare
4. Medulosuprarenala
- secretia de aldosteron
- secretia de catecalomine
5. Creierul
- activit. simpatica
- secretia ADH

Principalele efecte ale activarii SRAA

1. A II determin vasoconstrictie puternic care potenteaza si activitatea noradrenalinei.

2. AII determina disfunctii ale endoteliului vascular. A II are rol important in proliferarea vasculara
si remodelare in ateroscleroza.
3. AII determina hipertrofie ventriculara stg (HVS) + vasoconstrictie si cresterea postsarcinii +
cresterea presarcinii => ischemie miocardica si de aritmii ventriculare
4. Enzima de conversie determina inactivarea bradikininei in peptide inactive.

8
 5. Bradikinina contrabalanseaza actiunile AII prin : vd, tPA, NO, PC, stresului oxidativ.

* Tratamentul cu IEC scade activitatea A II si o creste pe cea a bradikininei.

B. Efectele farmacologice ale IEC

Exista un efect de clasa a IEC si mai putine efecte farmacologice specifice unui anumit tip de IEC

1. Vasodilatatia arteriala si venoasa - scade TA si de intoarcerea venoasa (presarcina si postsarcina)

2. Scaderea hiperaldosteronismului => pierdere de Na si retentie de potasiu
3..Scaderea eliberararii de catecolamine din medulosuprarenala
4. Previnerea remodelarii cardiace + regresia HVS la bolnavii cu insuficienta cardiaca
5. Combaterea disfunctiei endoteliale => efect antiaterogenic si de stabilizare a placii de aterom

* Succesiunea evenimentelor in patogenia IC

- disfunctie endoteliu ateroscleroza tromboza infarct miocardic remodelare cardiaca
insuficienta cardiaca

6. Modificarea fibrinolizei endogene prin scaderea activitatii PA I si cresterea activitatii tPA

7. Reducerea stressului oxidativ la nivelul fibrei musculare miocardice

C. Indicatiile IEC

HTA- medicamente de prima intentie sau asociate cu diuretice

Contraindicate in HTA din:

- stenoza de artera renala bilaterala
- IR avansata
- sarcina
Insuficienta cardiaca
- previne progresia remodelari si HVS
- creste rata de supravietuire a pacientilor cu 20% pt ca previne CI si IMA prin ameliorarea
conditiilor ce au deteminat IC si anume ischemia miocardica
Infarctul miocardic acut
- previne remodelarea post IMA a VS
- scade riscul de reinfarct
HTA la diabetici
HTA cu nefropatie diabetica, sindromul nefrotic
- scade proteinuria
- creste albumina serica
- RENOPROTECTIE = prin scadere presiunii glomerulare datorita vd. pe arteriola eferenta
HTA cu antecedente AVC
- scade riscul AVC 28% (Progress)
- scade riscul accidentelor vasculare totale cu 26%

D. IEC, Clase de recomandare, Nivele de evidenta

Clase de recomandare

9
Clasa I = Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei
proceduri diagnostice sau tratament.
Clasa II = Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exista o divergen de opinie privind
utilitatea/eficacitatea tratamentului
Clasa IIa Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien
Clasa IIb Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente
Clasa III = Condiii pentru care exista dovezi i/sau acordul unanim ca tratamentul nu este util/eficient,
iar n unele cazuri poate fi chiar daunator

Nivele de eviden

Dovezi de nivel A = Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize
Dovezi de nivel B = Date provenite dintrun singur studiu randomizat sau mai multe studii mari,
nerandomizate
Dovezi de nivel C = Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

Utilizarea IEC n HTA

Indicatii Clasa de recomandare Nivel de eviden

Controlul tensiunii arteriale I A
IC, I A
disfuctie ventriculara stanga
sistolica,
diabet,
IM sau AVC,
boli coronariene cu risc

Utilizarea IEC n IC

Toti pacientii cu IC Clas de recmandare Nivel de eviden

simptomatica si fractie de ejectie I A
scazuta, clasele II-VI
LVSD (left ventricular systolic
dysfunction) cu sau fara I A
simptome postIMA
LVSD (fractie de ejctie scazuta,
<40-45%) fara simptome, fara I A
IMA.
Insuficienta cardiaca diastolica IIa C

Utilizarea IEC n scop preventiv

Utilizarea IEC in preventia secundara

Clas de recmandare Nivel de evidenta

Pacienti cu risc inalt (existenta unei
boli cardiovasculare sau diabet si un I A

10
 alt factor de risc)

Utilizarea IEC in prevenirea mortii subite

Clasa de recomandare Nivel de evidenta

Pacienti cu insuficienta cardiaca I A
Pacienti cu IM preexistent I A
Pacienti cu cardiomiopatie dilalativa I B

E. Beneficiile IEC

vasculare
cardiace
cerebrale
renale

F. Efectele secundare ale IEC

Sunt rare, medicamentele sunt bine tolerate

- Hipotensiunea ortostatica - mai ales in asociere cu diuretic si regim hiposodat
=> precautii: inceperea tratamentului cu - din doza
intrerupere diuretice si regim hiposodat 2-3 zile inainte
primele doze clinostatism
- Tusea seaca prin stimularea bradikininei 1-15%
- Angioedem la 1%
- Hiperpotasemie => se urmaresc electrolitii
- IR reversibila la bolnavii cu stenoza de artera renala bilaterala
- leucopenie si febra rar

G. Contraindicatii ale IEC

Sarcina => oligohidramnios moarte fetala

Alergia
Stenoza de artera renala bilaterala
IR cind creatinina >3mg/dl
Hiperkaliemia

11