Anexa nr.

6
la nr. 18 din 09.03.2017

DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE

privind traseul de deplasare la / de la partenerul de practic

Student din ciclul de studii universitare de licen / masterat la Facultatea Energetic, grupa
declar urmtoarele:
1. Adresa domiciliului (reedinei) de la care m deplasez la partenerul de practic pentru efectuarea
stagiului de practic este:
Splaiul Independentei, nr 290, Camin P27, Sector 6, Bucuresti
2. Adresa domiciliului (reedinei) la care m deplasez de la partenerul de practic la finalul
stagiului de practic este:
Splaiul Independentei, nr 290, sector 6, Bucuresti
3. Adresa partenerului de practic:
Splaiul Independentei, nr 227, sector 6, Bucuresti
4. Data deplasrii ctre partenerul de practic (la nceputul stagiului de practic): 19.06.2017
5. Data deplasrii de la partenerul de practic(la finalul stagiului de practic): 08.09.2017
6. Deplasarea de la domiciliu / reedin la partenerul de practic se face pe traseul:
Splaiul Independentei nr 290- Splaiul Independentei nr 227
7. Deplasarea de la partenerul de practic la domiciliu / reedin se face pe traseul:
Splaiul Independentei nr 227- Splaiul Independentei nr 290
8. Deplasarea se face cu:
mijloace de transport n comun de suprafa
metrou
vehicul proprietate personal
vehicul societate
avion
ca pieton
cu bicicleta
cu motocicleta / scuter

Menionez c datele sunt corecte i complete. Aceasta este declaraia pe care o dau i o semnez,
cunoscnd sanciunile aplicabile faptei de fals.

Data Semntura

NOT: 1. La rubrica domiciliu / reedin se va trece adresa de unde se deplaseaz la / i de la

partenerul de practic.
2. Dac adresa practicantului i a partenerului de practic se afl n Bucureti, traseul de
deplasare se va completa astfel: se va trece strada de domiciliu / reedin, 2-3 strzi
principale i strada pe care se afl sediul partenerului de practic pentru efectuarea stagiului
de practic(pentru Bucureti).
3. Dac adresa practicantului se afl n alt localitate dect a partenerului de practic, traseul de
deplasare se va completa astfel: se va trece strada de domiciliu / reedin strada de intrare
n localitatea de efectuare a stagiului de practic strada pe care se afl sediul partenerului
de practic.
4. Dac deplasarea se face cu avionul, traseul de deplasare se va completa astfel: se va trece
strada de domiciliu / reedin aeroport de decolare aeroport de aterizare - strada pe care
se afl sediul partenerului de practic.