Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ICC Cerere Formular Drept Nou PDF
ICC Cerere Formular Drept Nou PDF
52/2011)
CERTIFICARE CERERE
PRIMAR pentru
acordarea indemnizaiei de cretere a copilului / stimulentului de inserie /
L.S. indemnizaiei lunare / sprijinului lunar i alocaiei de stat pentru copii
Doamn / Domnule director al A.J.P.I.S.
Stimai ceteni, Statul romn, n conformitate cu prevederile constituionale, dorete s v ajute s depii momentele
speciale prin care trecei, dvs. i familia dvs. Pentru aceasta v adresm rugmintea s citii cu foarte mult atenie
formularul i s completai cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicaiilor de mai jos.
n cazul n care se solicit i alocaia de stat se va completa un singur formular.
A. Acest capitol al cererii se completeaz de ctre solicitant. Dac solicitantul este persoana ndreptit sau
reprezentantul familiei, datele se vor completa la Cap. C.
Subsemnatul/a
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
Nume
Prenume
Cetenie Romn sau (ara)
CNP Act identitate* Seria Nr
eliberat de la data de
(z z) (l l) (a a)
(*) Pentrul cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: DI-document de identitate
BI-buletin de identitate P-paaport PST-permis de edere temporar CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent
Pentru
C. Date privind persoana ndreptit
C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:
Nume
Prenume
Cetenie Romn sau (ara)
CNP Act identitate* Seria Nr
eliberat de la data de
(z z) (l l) (a a)
(*) Pentrul cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: DI-document de identitate
BI-buletin de identitate P-paaport PST-permis de edere temporar CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent
J. Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea
necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare,
declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.
______________ ________________________
ANEXA PERIOADE ASIMILATE
Perioade asimilate: Cod
au beneficiat de indemnizaie de omaj, stabilit conform legii, sau a realizat perioade de stagiu de cotizare n sistemul
01
public de pensii, n condiiile prevzute de actele normative cu caracter special care reglementeaz concedierile colective
s-au aflat n evidena ageniilor judeene pentru ocuparea forei de munc, respectiv a municipiului Bucureti, n vederea
02
acordrii indemnizaiei de omaj
au beneficiat de concedii i de indemnizaii de asigurri sociale de sntate prevzute de Ordonana de urgen a
Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i 03
completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare
au beneficiat de concedii medicale i de indemnizaii pentru prevenirea mbolnvirilor i recuperarea capacitii de
munc, exclusiv pentru situaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc sau boli profesionale n baza Legii 04
346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat
au beneficiat de pensie de invaliditate, n condiiile legii 05
se afl n perioada de ntrerupere temporar a activitii, din iniiativa angajatorului, fr ncetarea raportului de munc,
06
pentru motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii
au beneficiat de concediu i indemnizaia lunar pentru creterea copilului 07
au beneficiat de concediu i indemnizaie lunar pentru creterea sau, dup caz, pentru ngrijirea copilului cu handicap 08
au beneficiat de concediu fr plat pentru creterea copilului 09
se afl n perioada de 3 luni de la ncetarea unui contract de munc pe durat determinat i nceperea unui alt contract
de munc pe durat determinat, aa cum este aceasta definit de Legea nr. 53/2003 - Codul muncii, republicat, cu 10
modificrile i completrile ulterioare
i-au nsoit soul/soia trimis/trimis n misiune permanent n strintate 11
au efectuat sau efectueaz serviciul militar pe baz de voluntariat, a fost concentrat, mobilizat sau n prizonierat 12
frecventeaz, fr ntrerupere, cursurile de zi ale nvmntului preuniversitar, inclusiv n cadrul programului "A doua
ans", sau, dup caz, universitar la nivelul studiilor universitare de licen ori de master, precum i ale nvmntului
postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, n ar sau n strintate, ntr-un domeniu recunoscut de 13
Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului, cu excepia situaiei de ntrerupere a cursurilor din motive
medicale
au calitatea de doctorand, n condiiile prevzute de Legea educaiei naionale nr.1/2011, cu modificrile i completrile
14
ulterioare
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt preuniversitar i nceperea n acelai an
calendaristic a unei alte forme de nvmnt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr 15
ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, organizat potrivit legii i
16
nceperea nvmntului universitar, cursuri de zi, n acelai an calendaristic
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, cu sau fr examen de
licen sau de diplom i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, 17
organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, la nivelul studiilor universitare de
licen sau de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat, cursuri de zi, i nceperea, n 18
acelai an calendaristic, a unei alte forme de nvmnt universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de
master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi i nceperea n acelai
an calendaristic a unei alte forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr 19
ntrerupere
se afl n perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor nvmntului obligatoriu sau, dup caz, de la absolvirea
cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de master i
20
postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, cu sau fr examen de absolvire, n vederea angajrii ori,
dup caz, trecerii n omaj, calculate ncepnd cu data de 1 a lunii urmtoare finalizrii studiilor
au beneficiat de concediu fr plat pentru a participa la cursuri de formare i perfecionare profesional din iniiativa
21
angajatorului sau la care acesta i-a dat acordul, organizate n condiiile legii
se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului medical superior, organizat potrivit legii,
22
cu examen de licen organizat n prima sesiune, i nceperea primului rezideniat dup absolvire
DECLARAIE
A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI NDREPTITE)
Subsemnatul (a)
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
Nume
Prenume
Cetenie Romn sau (ara)
CNP Act identitate* Seria Nr
eliberat de la data de
(z z) (l l) (a a)
(*) Pentrul cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: DI-document de identitate
BI-buletin de identitate P-paaport PST-permis de edere temporar CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent
Declar urmtoarele:
Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea necorespunztoare a
adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare, declar pe proprie rspundere c datele i
informaiile prezentate corespund realitii.
Data Semntura
______________ ______________________