t -

~5 ~
05.11.2015

PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI
TRATAMENT IN PEDIATRIE

FEBRA

1
 05,11.2015

:'<DATE GENERALE

Febra este eel mai freevent simptom pentru care

copilul este adus la consultatie (camera de garda, medic de
familie), reprezentand 15-30% din totalul prezentarilor;

Apare datorita ruperii echilibrului dintre termogeneza ~i

terrnoliza

Este febra benefica sau daunatoare?

.:..

Beneficii pentru gazda :

creste raspunsul imun umoral si celular
creste raspunsul antimicrobian

Efecte nocive:
disconfort pentru pacient
crestere semnificativa a activitatii metabolice (aprox 10%),
creste consumul de oxigen
creste productia de C02
cresc pierderile de apa si electroliti

Richard Polin, Pediatric Secrets, 2011, Mosby-Elsevier

2
 05.11.2015

CE'-ESTE "FEVER FOBIA"

Tearna excesiva a parintilor referitoare la febra

redusa

In prezent, semnifica anxietatea sporita

referitoare la prezenta febrei la un copil care
nu ar fi necesar sa fie dus la ED, sa fie evaluat
paraclinic si/sau sa primeasca antibioterapie
initiata empiric

(Schmitt Bd: Fever Fabia; Misconceptions of parents about fever, Am J dis Child 134; 176-181, 1980)
Crocetti M et all; Fever fobla revisited: Have parental misconceptions about fever changed in 20 years?, ;:ediafrics 107: 1241-1246, 2991

TIPURI DE FEBRA

febra ca simptom unic sau in asociere cu alte

semne/simptome

febra acuta
de scurta durata (2-4 zile) sau
de durata medie (5-7 zile)

febra prelungita (peste 10-15 zile)

3
 05.11,2015

Febra acuta apare eel mai freevent in:

afectiuni din sfera ORL (faringite, faringo-amigdalite, sinuzite, otite, etc.)

afectiuni din sfera pulmonata

infectii urinare
infectii digestive

boli infectioase (rujeoM, rubeoM, scarlatin~, megaleritemulinfeclios, exantemulsubit, etc)

Febra prelungita apare in:

infectii (50%)

boli de colagen (15%)

neoplazii (7%)

boli inflamatorii intestinale (4%)

alte cauze (12%)

4
 05.11.2015

Managementul febrei acute

In cazuJ febrei acute, tn specialla sugar, trebuie urmarite 5

obiective:

confirmarea febrei (prin masurarea t' pe cafe recta/a)

aprecierea tolerantei la febra

identificarea eventualelor complicatii
. corectarea cauzei febrei
instituirea unei terapii adecvate

Managementul febrei acute

1. Confirmarea febrei
-Prin luarea corecta a t' rectale
'""~.\ -Schematic se disting:

- febra moderata: 37"7-38'5 C

- febra crescuta: 38'5-40' C
- hipertermie: >40'C

5
 05.11.2015

Febra: temperatura mai mare de 38C sau 100,5F (Normal 37C

sau 98,6Fj

o Un sugar/copil cu istoric recent de febra documentata care

este afebrilla rnornentul exarnlnarli va fi considerat FEBRIL

o Temperatura la sugarilcopii va fi rnasurata intrarectal;

evaluarea axitara/timpanala irelevanta, cu sensibilitate de 50- .

65%

Larry J Baraft. Management of infants and young Children with Fever without source,
Pediatric a.nnals 2008, vol 37: 10; 673-679

Managementul febrei acute

2. Totersme la febra se evalueaza dupa:

aspectul copilului
comportamentul seu
starea hemodinemice

6
 05.11.2015

Managementul febrei acute

2. Toleranta la febra

Managementul febrei acute

3. Identificarea compticetiitor

Este in general usoara

Complic~ile sunt frecvent contemporane cu

ascensiunea terrnica brutala i importanta (convulsiile febrile,

sindromul de deshidratare, hipertermia maligna)

7
 05.11.2015

Complicatiile febrei crescute

.. :.:~

Convulsii Deshidratare Hipertermie

febrile majora
.'
Frecventcl 5% din copiii sub 5 Rara Foarte rara
ani

Ascensiune Brutala Rapida Rapida

terrnlca Majorata de r mediului, Majorata de r mediului,
tmcracamlnte. pierderi hidrice tmbracamlnte, pierderi
necontrolate hidrice necontrolate

Caracteristici Crize tonico-clonice

sau cion ice
Deshidraiare
(coup de chaleut')
Intracelularli
CoI". cu
cerebrala
"""rei
. scurte - sete hepatica
bilaterale - lirnba uscata renala ,
izolate Deshldratare extracelu"arli muscutara 0
(dlaree)
- pliu cutanat persistent
- FA deprimata
- scadere in greutate

Gravitate Durata >30 min Colaps Afectare cerebrata

Deficit postcrittc

':.t"

4. Identificarea cauzei
lnteroqatoriul parintilor/anamneza
caracteristicile febrei: ora de debut, nivelul t', alura evolutive, toleranta
semnele/simptomele asociate: cotizs, tuse, anorexie, diaree, varsaturi,
disurie, polakiurie, etc.
tratamente primite (AB, antitermice)
eventualitatea unei vecciniui recente

Examenul clinic
lnvestiqatii de prima- intentie

8
 . 05.11.2015

5. Atitudinea terapeutica
Initial -chiar tnainte de stabilirea etiologiei care a
produs febra:
- corectarea eventuale/or tulbursri
metabolice (deshidratare), semne de
insuficienta respiratorie, etc.
- repaus /a pat
- t' camerei 18-20'C
-- Imbreceminte u$oara
- hidratare /arga

5. Atitudinea terapeutica 'J~/ ~ ~ /fI

Se .va asigura 0 retie elimentere corespunzetoere
verstei i greutatii eopilului, eu un minimum proteie de eel
putin 1g proteine/kg/zi

9
 05.11.2015 -

5. Atitudinea terapeutica
Combaterea febrei prin:
metode fizice
baie progresiv racita (se tncepe cu 2'C sub temperatura corpului ~i se scade
progresiv, in 4-5 minute pana la 36'C)

In primele are i la cecil! peste 5-6 ani: tmpecbeteri generale

(r apei 36-3S'C, 10-15 minute)

Antitermice la copilul cu febra

INDICATIl/PRECAUTII:
Nu se recomanda la valori ale temperaturii < 38C
Indicalie relativa: 38C - 38,50C si stare generals buns
Indicatie absoluta
> 38,50C
{ febra cu disconfort

Larry J Baraft. Management of infants and young Children with Fever without
source, Pediatric annals 2008, vol 37: 10; 673-679

10
 05.11.2015

5. Atitudineaterapeutica

Antltermlce:
in practica pediatrica se utilizeaza

ibuprofen: 10-20 mg/kg/zi

acetaminophen (paracetamol) :15 mg/kg/doza
f acidul acetilsalicilic dupa varsta de 12 ani

FEBRA - ATITUDINE
TERAPEUTICA
(ghid de practica -NICE1, copii < 5)

I Copil<5 ani cu febra

- --,
I solicitamedic specialist I
I
I
I
I
:
"'~-'--'-~' .~~-'.,--- - I
Consult la Vizita la I
distanta medic de familie
.- ----'--1"-' .-.- .. '
(telefonic) Vizita la
--------- ---------- medic pediatru

.jtratament la domiciliu I investigatii

suplimentare

Nations/Institute for Health and Clinical Excellence, Anglia, May 2013

11
 Managementul febrei dpdv al medicului pediatru

~Qg!1
S':lb ~!unL -- ,;" ~Irmarirea semnelor si sir:nptomelorl ljmi.41iJ
-~t~~~9.Ii!i1y.este,~
f~~.talJle(lj!1tetQarlil:de,.v,iaia~4i'il
~
_ _I>-. :.-."'_;>;"" ".-;, <<:,~ .. ~ __ ~1"" ..;.:..~2'"" ..~"'"

I .r,
monitorizare:
temperatura
AV
I 'i'
Fara factori
de nsc
I IRisc crescut I
FR
~ ~ !
t Se recomanda: I Sa va efectua: Se va efectua:

Se va efectua:
Urocultura Urocultura
I Hemocultura

Hemoleucograma
PCR
Hemocultura
cercetati prezenta de
semne si sirnptorne de
pneumonie
I' HLG
HemocuItura
PCR
I

i
HLG
Urocultura
PCR
nu faceti de rutina I Rx daca T>3SOCsi Considerati urmatoarele
Urocultura
Radiografie (in prezenta
Rx sau teste de sange f
L>20000/dl
considerati PL daca I investigatii in functie de
examenul clinic:
semnelor respiratorii)
l PL (Ia orice varsta)
Coprocultura (in caz
de diaree)
.1,
Daca nu se obtine nici un
diagnostic, lasatl copilul
la damieillu si explicati
~"'"'<T--J Rx
electroliti se6ft3
ASTRUP

Punctie lambara si inceperea

antibioterapiei IV daca
copilul:
< 1 luna
parintilor
consult
cand sa schcite
de specialitate

Internare in spital pentru tratament specific

1
1-3luni, pare bolnav oaca nu necasita internare, dar nu s-a pus un diagnostic,
1-3luni, nr L<5000/flL se tine legatura cu parintii pentru intervenirea prompta
sau L>15000/flL in eaz de aparitie a noi semne si simptime asociate
NB: QI1d !-,,!,~i~i1,[aetj_~
inainte de a introduce
antibtoticul Nationa/lnstitute for Health and Clinical Excellence, Ang/ia, May 2013

FEBRA ATITUDINE T:ERAPEUTICA

(ghid de practica -NICE1, copii < 5 ani)
Masuri antipiretice:
Impachetarile cu apa calduta nu sunt recomandate
Nu imbracati copilul prea gros sau prea subtire in caz de febra
Utilizati Paracetamol sau Ibuprofen daca copilul pare suferind sau are
stare proasta
Tineti cont de optiunea parintilor in alegerea agentului antipiretic
Nu administrati de rutina agent antipiretic ca unic scop de scadere a
temperaturii
Nu administrati paracetamol si ibuprofen in acelasi timp, dar puteti
administra ca agent alternativ in cazul in care copilul nu raspunde la
primul medicament administrat
NLi folositi agenti antipiretici ca unic scop de preventie a convulsiilor
febrile

Nationa/lnstitute for Health and C/inical Excellence, Angfia May 2013

12
 05.11.2015

Prevenirea CF

In cazul in care febra este peste 38,5C, precum ~i la copiii

cu antecedente de CF se va administra
Diazepam/Desitine intrarectal 5 mg pentru copil sub 18
luni ~i 10 mg peste aceasta varsta, cu repetare dupa 12
ore

in situatia cand febra nu cedeaza in 12-24 ore

la antitermice ~i rnasurlle asociate (citate) si
cand 5e asociaza:
- menitestiu: de tipul de~hidratarii
- aparitia de erupfii cutanate
- prezenie tulburetilor digestive, pulmonare, neurologice

l
se recornanda reexaminarea copilului de medicul de
familie ~i internarea in spital

13
 TUSEA

REFLEXUL DE TUSE
:> De ce tusim?
reflex de aparare a cailor aerifere
antreneaza clearance-ul mucociliar si astfel curata caile
aerifere de secretii si detritusuri
:> Receptori ai reflexului de tuse raspanditi
la nivelul arborelui bronsic (de la laringe spre
bronhiile segmentare)
:> "Sensiblitatea" reflexului de tuse
poate sa fie influentata de diverse afectiuni sau
medicamente
Infectii virale
Astm
RGE
Inhibitori ai enzimei de conversie

A.B. Goldsobef, B.E. Chipps; Cough in the Pediatric Population, The Journal of Pediatrics, vo1156, no 3, 352-358, 2010

14
 05.11.2015

~La copil tusea se asociaza frecvent cu factori de mediu

(poluarea aerului din interior/exteriorcu pulberi, gaze iritante, expunerea la tumul de tigara)

~Raportarea tusei copilului de catre parinti se coreleaza

In slaba rnasura cu frecventa, durata ~i intensitatea
oblectiva a tusei.

~Tusea copiilor perturba activitatea zilnica a

parintilor/copiilor ~i poate fi asociata atat cu 0 scadere a
calitatii vietii copilului cat ~i cu stress semnificativ al
familiei

Deflnitia tusei la copii

1.Tusea normala sau asteptata

Copiii .normali" tusesc

Conform evalorilor obiective copiii sanatoi de varsta scolara (varsta mediana 10
\ ani; tara boa/a respiratorie cu 4 saptamani Tnainte de Tnceperea urmariril) prezinta, in
e mod obisnuit, 10 - 11 (cu limite largi 1-34) episoade de tuse/zi

Uneori aceste episoade "normale" de tuse sunt prelungite sau survin noaptea,
deterrninand ingrijorarea familiei

lnfectiile respiratorii virale recurente sunt obisnuite la copii, in special toamna

i iarna.

Munyard P.Howmuch coughing;s normal? Arch Dis Child 1996: 74:531-534

15
 ...:.,

2. Tusea anormala

Include:
- tusea asociata cu 0 afectiune
respiratorie
- tuse ineficienta determinata de:
tulburari neuromusculare
anomalii structurale ale csitor aeriene
anomalii ale cutiei toracice.

Tusea copllului difera de

cea a adultului prin:
durete (acuta, subacuta, cronica)
- tip de inflamatie (neutrofilica
eozinofilica, limfocitara, neurogenica)

- etiologie/sindroame clinice

Ahmad Kania,. Michael Shields. et. All Cough in ERS handbook; Pedialric Respiralory Medicine.
2013.4450

16
 05.11.2015

La copii tusea anorrnala se clasiflca dupa:

durata: acuta vs cronica

'caracter, calitate, frecventa: uscata vs

umeda, zi vs noapte

varsta copilului ~i etiologie: specifica vs

nespecifica

. Stiimlpunerea mal multor categorii p:oate face .:;

~}ficila'clasi!!.carea_tusei pediatrice ano_r",!~I.e

A.B. Goldsobef, B.E. Chipps; Cough in the Pediatric Population, The Journal of Pediatrics, vo1156, no 3, 352-358, 2010

La majoritatea copiilor, in cadrul unei boli virale, tusea are un caracter

acut, cu 0 durata de aproximativ 10-14 zile;

La aproximativ 25% dintre acestia, tusea persista mai mult de 14 zile (3-4
-septemenii;

Cei mai multi copii la care tusea persista peste 2-3 saptamani. dar nu
depaseste 8 septemeni, sunt considerati a avea "sintirom post-viral" sau
boa/a "pertussis-like" sau "tuse subacuta".

Tuse post-infectioasa sau post-virala: tusea care debuteaza tipic alaturi

de alte semne de infeetie acuta respiratorie virala si persista > 3 saptamani,
dar < 8 saptamani.

American Col/ege of Chest Physicians si Australian Col/ege of Chest

Physicians recomanda investigatii pentru tuse cronica atunei cand tusea
persista > 4 saptamani .

1.MichaelD Shields, Surerniran Thavagnanam, The difficult coughing child: prolonged acute cough in children, Cough, 2013, 9:1"
http://www.coughjoumal.comlcontent/9/1/11;
2. Mafcofm Brodlie, Chris Graham, Michaef C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:e1177 doi: 10. 1136/bmj.e1177 (Published 6 March 2012);
3. M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie, 4 R Prlmhak, Recommendations for the assessment and mBnagament of cough in children, Thorax 2008;
63(Suppllll):ii/HiiI5. dol: 10. 1136/thx.2007.077370.

17
 05.1 a z:

Cand tusea acuta se transforma in tuse

cronica?

>- Copiii au mai multe infectii respiratorii inalte acute (IRA)

comparativ cu parintii lor (3.8-5.8 vs 2/an)

Asooiere sau caracterlstlci Comentarii suplimentare

CAUZE INfECllOASE
Infect.jile re.!!pir-~toriisuperleare (dominante) Implicat un nr. mare de virusuri
Se poate asocia cu raeeala eomuna,
OM, sinuzita, faringita
Crupul Stridor
Pertusis De obieei tuse paradoxala varsaturi
post-tuse, copii mici,
Pneumonia Tahipnee dispnee sl febra

FACTORI DE MEDIU
Expunere aceta la texice poluanti ehimici, fum, tutun, ete

ALTECAUZE
Aspirarea de carpi stralnl Istorie acut de sufocare
Exacerbare a astmului Istorie si simptomatologie de astm

Aceasta nu este 0 lista exhaustiva de cauze. Orice agent patogen, altul decat infectiile virale pot fi
incriminate in etiolegie. Cauze non pulmonare (leucemia acuta, lnsuficlenta cardiaca, etc.) pot sa se
prezinte cu tuse acuta

Ahmad Kantar, Michael Shields, et. All Cough in ERS handbook; Pediatric Respiratory Medicine, 2013, 4450

18
 05.11.2015

CARACTERISTICELE TUSEI IN FUNCTIE DE

VARSTA

Sugar:'
Latratoare/ragusita Crup viral, leucomalaeie, alte anomalii anatomiee ale eailor
respiratoriiltubului digestiv

Ragusita
Chlamydophilla
Umeda
Bronsita baeteriana eronica
Copilarie
Latratoare/ragusita Crup viral
Spasmodiea/paroxistica (eu Sind rom pertussis-like
sau tara convulsii)
Umeda (eu sau tara sputa) Bronsita baeteriana cronicaisinuzita
Adolescent
Latratoare/ragusita Habituala/psihogena
Spasmodiea/paroxistica (eu Sindrom pertussis-like
sau tara eonvulsii)
Umeda (eu sau tara sputa) Pneumonie/Bronsita baeteriana eronica/sinuzita
A. B. GoJdsobe', B. E. Chipps; Cough in the Pediatric Population, The Journal of Pediatrics, vo1156, no 3, 352-358, 2010

Pentru diagnosticul si tratamentul copilului care

tuseste, umatoarele lntrebarl pot fi utile:

1. Ce varsta are copi/ul?

2. De cat timp tuseste copilul?

3. Ce caracter are tusea? Tusea este umeda/productiva sau uscata?

4. Tusea este nocturna?

5. Are copilul febra? De cat timp?

6. Este copilul capabi/ sabea? Refuza alimentatia?

19
 Pentru diagnosticul si tratamentul copilului care tuseste,
cauta mai multe etemente cllnlce:
1. Frecventa respiratorie ?

2. Exista tiraj intercostal?

3. Are stridor?

4. Are wheezing? Acesta este recurent?

5. Este copilul somnolent, se trezeste cu dificultate ?

6. Estefebrll sau, hipotermic ?

7. Cum este starea de nutritie ?

EVALUAREA COPILULUI CU TUSE

Anamneza amanuntita care sa identifice:

istoric familial semnificativ

cara.ctere particulare ale tusei (ex: nocturna)

expunere te poluanti, fum de tigara, alergeni, etc

alte manifestari asociate (ex: wheezing)

statusul de imunizare

daca este asociata unor triggeri (poluanti, mese, alergeni, etc)

De multe ori este dificil de stabilit daca pacientul intruneste criteriile

temporale de tuse cronica deoarece parintii nu stiu sa faca diferenta intre
tusea cu caracter persistent prelungita, posibil cronica, si episoadele recurente
de tuse acuta

Este greu de stabilit din anamneza severitatea tusei deoarece aprecierea

I-Malcolm Btodlie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:eI177 doi: 10. 11361bmiell77 (Published 6 March 2012);
2M 0 Shields, A Bush, M L EverBrd, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations tor the assessment and management of cough in children. Thorax
2008; 63(Supp/ 1I/):iiil-iiiIS. dol: 10. 113Mhx.2007.077370.

20
 05,11.2015

EVALUAREA COPILULUI CU rUSE

Exameo' clinic detaliat care sa evidentieze:

Caracterul tusei (seaca/productiva; nocturna/dlurna, etc)

Oaca este izolata sau asociata cu:

Semne de infectie de cai respiratorii superioare: rinoree, obstructie naza/a,

stranut, faringe hiperemic, etc

Semne care sugereaza 0 afectiune severa: dispnee, cianoza, raluri, etc.

Absenta tahipneei exclude formal pneumonia acuta

Semne aleunor afectiuni subiacente cronice: atopie, malnutritie, degete

hipocratice, deformari toracice, hemoptizie, varsaturi alimentare, etc

1~Mafc;olmBrodfie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, 8MJ 2012;344:e1177 do;: 10. 1136/bmj.e1177 (Published 6 March 2012);
2-M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenz/e,4 R Primhak, Recommendations (or the assessment and management of cough in children, Thorax
2008; 63(SuppIIllJ:iii1-iii1S. doi:10.113Mhx.2007.077370.

STRATEGII TERAPEUTICE IN TUSEA

ACUTA
Nu este logic sa suprimi tusea care are un rol
protectiv;

Cel mai eficient tratament este cel al cauzei tusei ~i

nu al simptomului;

Antibioticele nu inffuenteaza evolutia tusei decat in

context etiologic specific (bronsite infectioase, infectie
pulmonara cu My.P, etc.)

Tusea productiva nu trebuie inhibata !

Nu se asoclaza antitusive cu fluidifiante

Tusea sugarului nu se trateaza

Ahmad Kantar, et. All Cough in ERS Pediatric Respiratory Medicine, 2013, 44-50

2
 05.11.2 ~-

Kelley LK, Managing acute cough in children: evidence-based guidelines, 2007

STRATEGII TERAPEUTICE IN TUSEA ACUTA

In majoritatea cazurilor tuse acuta este determinata de IACRS;

aceste situatii nu necesita in principiu efectuarea de investigatii;

Tratamentul episoadelor de IACRS este in principiu simptomatic;

Singurele cazuri in care este indicata utilizarea unui medicament

calmant al tusei sunt:

- cand copilul este epuizat de tuse

- cand copilul nu poate sa se odihneasca din cauza tusei

- cand copilul prezinta varsaturi repetate din cauza tusei

1.Mafcolm Brodfie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:81177 do;: 10. 113B1bmj.e1177(Published 6 March 2012);
2. D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Repommendetlons for the assessment and management of cough in children, Thorax 2008:
63(Suppllll):iiil-iiilS. doi:l0.11361thx.2007.077370.
3. World Health Organization. Cough and cold remedies (or the treatment of acute respiratory infections in young children, 2001.
hffp:/lwt>qlibdoc.who.inlA1q/2001IWHO_FCH_ CAH_ 01.02.pdf

22
 05.11.2015

t.

STRATEGII TERAPEUTICE IN TUSEA

ACUTA
Cand tusea este determinata de pertussis se administreaza
tratament cu macrolide; .

Cand tusea este determinata de alergie se administreaza

antihistaminice;

In cazul in care pacientul prezinta si alte semne si simptome care

sugereaza 0 afectiune subiacenta severa (cianoza, dispnee, etc)
sau se suspecteaza aspirare de corp strain:

- se efectueaza investigatii adecvate (Rx, bronhoscopie,

hemograma, etc.)

- se trateaza corespunzator (antibiotic, 02, extragere corp strain,

etc)

1-Malcolm Btodfie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:e1177 doi: 10. 1136tbmj.e1177 (Published 6 March 2012);
2-M 0 Shields, A BUSh, M L Everard, S McKenzie,4 R Pninhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax
2008; 63(Supp/III):ii/l-iiiI5. doi:10.1136/1hx.2007.077370.

STRATEGII TERAPEUTICE

Episod
de tuse acuta

-,... ..............
~

MUfI~~
C"

'fill '(OUIM 0AUnW

23
 .,

CLASI,FICAREA MEDIC.ATIEI TUSEI

. Rogers OF. Mucoactive agents for airway mucus hypersecretory diseases. Resp. Care
2007;52: (9).1176-1193

Modified from ChangAB et a/. Otolaryngology Clin N Am 2010: 43; 181-188

24