JUDEŢUL………………………….. Nr. de înregistrare…………………………..

Localitatea…………………………. Întocmită de…………………………………

(parafa medicului)
Spitalul……………………………..
Secţia……………………………… Internat de urgenţă DA
NU
Grup sanguin…………Rh.….
Alergic la…………………….

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ MEDICALĂ

SE FOLOSEŞTE FACULTATIV PENTRU CAZURI DEOSEBITE NUMAI ÎN
CLINICILE UNIVERSITARE
CNP

NUMELE……………………………………..PRENUMELE…………………………………..Sexul: M/F

Data internării :
Data naşterii:
a a a a l l z z
ora:…………………
Domiciliul legal: judeţul……………………………. a a a a l l z z
localitatea………………………..sector……………. Data externării :
strada…………………nr. ….telefon………………..
ora:…………………
Reşedinţa: judeţul…………………………………… a a a a l l z z
localitatea………………………..sector…………….
strada…………………nr. ….telefon……………….. Număr zile spitalizare………………………………..
Buletin identitate: seria ….…..nr .………..…………. Număr zile C.M. acordate la externare………………

Ocupaţia:…………………………………………………………Locul de muncă:……………………………

Talon de pensii nr.: ……………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de trimitere şi cine trimite:………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………...

Diagnostic la internare…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………..
(Semnătura şi parafa medicului)

Diagnostic la 72 de ore:………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………...
(cu 17 pagini) 23.4 A4 t2
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :

1. Diagnostic principal…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

2. Boli concomitente ……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………...
INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ:

a)tehnica operatorie……………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………..

b)boala pentru care s-a efectuat………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………...
c)data intervenţiei:
a a a a l l z z
Semnătura şi parafa medicului,

STAREA LA EXTERNARE: vindecat………………ameliorat……………..…staţionar…………………...

agravat………………………………..transferat la……………………………………………………………..
Decedat- diagnostic de deces: I. 1)…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………...
2) ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...
3) ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...
II. Alte …………………………………………………………………...……..
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...

DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC: ………………………………………………………………

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pag.2
OBSERVAŢIE CLINICĂ (luată de Dr……………………………………………..) Data ……………………

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pag. 3
 OBSERVAŢIE CLINICĂ (continuare)

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pag. 4
 EXAMINĂRI DE SPECIALITATE

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pag. 5
 EXAMINĂRI CLINICE DE SPECIALITATE EXAMENE CERUTE
(continuare)

EXAMEN ONCOLOGIC :
1. Cavitate bucală- cavum……………………………………………………………………………………...

2. Tegumente…………………………………………………………………………………………………...

3. Grupe ganglionare palpabile………………………………………………………………………………...

4. Sân…………………………………………………………………………………………………………..

5. Organe genitale feminine……………………………………………………………………………………

6
6. Citologia secreţiei vaginale………………………………………………………………………………….

7. Prostată şi rect……………………………………………………………………………………………….

8. Alte………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
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Pag. 6
 CHIMISM GASTRIC
HEMOGRAMA Data Data Data Data
Alcool 15 grame Histamină
Eritrocite A.L A.T. A.L A.T.
Hb % gr% Staza
Valoare globulară Pr. I
Leucocite II
Neutrofile segm. III
Neutrofile nesegm. IV
Neutrofile eosinofile V
Neutrofile bazofile VI

Limfocite
TUBAJ DUODENAL
Monocite

Bila Bila Bila

Data
A B C

Trombocite Sediment
Reticulocite Lamblii
R.B.W. Culturi
Glicemie gr ‰
A.S.L.O. Bila Bila Bila
Data
1h………… …………………………………... A B C

V.S.H. Sediment
2h………… …………………………………... Lamblii
Uree gr % Culturi
Ac. uric. gr ‰
Tacata- Ara
HIPERGLICEMIE PROVOCATĂ
Gross
Timol
Data Glicemie gr. ‰
Proteinemie
Albumine
A Jéun
α1
GLOBULINE

α2 Pr. I
α3 II
α4 III
Fibrinogen IV
Fe. Seric gr % V
B.S.P. VI
Pag. 7
 Data Data Data Data Data Data Data Data
Bilirubinemie
mgr % totală EX. URINĂ
directă Densitate
indirectă Reacţie
Albumină
G.O.T. Glucoză
G.P.T. Urobilinogen
Acide Pigmenţi
fotaze
Fos-

Alcaline Biliari
Amilazemie Săruri
Lipemie gr ‰ biliare
Fosfolipide gr ‰ Epitelii
Leuco-

SEDIMENT
Colesterol gr ‰ cite
Colesterol liber Hematii

Colesterol ester. Săruri

α Lipoproteine Cilindrii

β Lipoproteine Amilaze
Trigliceride Cloruri
Natriemie Na
Kaliemie K
Cloremie Ca
Calcemie STANSFELD-WEB TEST ADDIS
Fosforemie Leucocite………………. Leucocite……………….
Creatinemie Hematii………………… Hematii…………………

Indice Data Data Data

UROCULTURA
protrombina

Pacient Germeni
Timp
Quik

Martor Sensibilitate la
antibiotice,
Pacient
Factor

chimioterapice
II

Martor Data Data Data

COPROCULTURA
Pacient
II+VII
Factor

Martor Germeni
Pacient Sensibilitate
Factor
VII

Martor Data Data Data

HEMOCULTURĂ
Pacient
Factor
V

Martor Germeni
Howel Sensibilitate
Pag. 8
 Data Data Data ALTE EXAMENE
EXAMEN
COPROLOGIC DE LABORATOR

Reacţia

Ph.

Acizi organici

Amoniac

Fibre musc. digerate

Fibre musc. incomplet

digerate

Celuloză digestibilă

Celuloză
Nedigestibilă

Amidon

Nucleoalbumine

Grăsimi

Acizi graşi

Floră iodofilă

Ouă de paraziţi

Pag. 9
 EXAMENE PARACLINICE
(radiologice, explorări funcţionale, EKG, EEG, EMG, etc.)

Data
Rezultate
examinării

Pag. 10
 EXAMENE PARACLINICE
(continuare)

Data
Rezultate
examinării

Pag. 11
DATA DIETA EVOLUŢIE TRATAMENT

Pag. 12; 13; 14; 15

EPICRIZIA PROTOCOL OPERATOR

RECOMANDĂRI LA IEŞIRE

Pag. 16
Numele bolnavului………………………………………………………………………………………………………………………….Talia……………………………………

Sput Resp Urina T.A. Puls Temp D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

50 35 3000 30 160 410

100 30 2500 25 140 400

150 25 2000 20 120 390

200 20 1500 15 100 380

15 1000 10 80 370

10 500 5 60 360

5 0 0 40 350

SCAUNE
GREUTATE
Pag. 16
Numele bolnavului………………………………………………………………………………………………………………………….Talia……………………………………

Sput Resp Urina T.A. Puls Temp D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

50 35 3000 30 160 410

100 30 2500 25 140 400

150 25 2000 20 120 390

200 20 1500 15 100 380

15 1000 10 80 370

10 500 5 60 360

5 0 0 40 350

SCAUNE
GREUTATE
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