Sunteți pe pagina 1din 16

Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu ”

Clinica Boli infecțioase la copii

Şef clinică: d.m., conf. univ. – Galina Rusu


Conducătorul grupei: conf. univ. – Galina Rusu

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Ursu Ema, 7 ani


Diagnosticul clinic: B 27.9 Mononucleoza infecţioasă, fără precizare, forma
tipica, gravitatea medie

Studentul Curator:
Fominov Anastasia, gr. M 1233,
Facultatea Medicină Nr. 1

Chişinău, 2018
DATE GENERALE
Numele, prenumele: Ursu Ema
Data şi anul naşterii: 03.10.2010
Vârsta: 7 ani și 3 luni
Domiciliu: or. Chişinau, sectorul Centru, str. Lomonosov 53
Data internării: 09.01.2018, ora 16:00
Data externarii: 15.01.2018

Diagnosticul de trimitere: J.03.9 Amigdalita lacunară.


Diagnosticul de internare: J03.9Amigdalita lacunară. A38. Scarlatina, forma
medie.
Diagnosticul clinic: B 27.9 Mononucleoza infecţioasă, fără precizare, forma
tipica, gravitatea medie.
ANAMNEZA
ACUZE LA INTERNARE

 Sindrom toxico-infecțios - febră 38,8 C , slabiciune generală, apatie, adinamie


 Sindrom cataral - dureri în gît, respiraţia nazală îngreunată, cu gura deschisă,
secreţii nazale absente
 Sindom dispeptic – dureri epigastrale, dureri în rebordul costal drept, meteorism,
greața, pofta de mîncare scăzută,
 Sindromul de manifestări locale - erupții scarlatiniforme pe corp (abdomen,
regiunea lombară, regiunea inghinală).

ISTORICUL BOLII

Copilul se consideră bolnav din 04.01.18, cînd au apărut dureri în git la deglutiție.
Copilul a clătit cavitatea bucală cu infuzie de mușețel, de 3 ori pe zi.
La data de 06.01.18 a apărut febra 38,5 C, eliminări mucopurulente din nas. Copilul a
devenit adinamic, apatic. Mama i-a administrat Ibuprofen, Groprinosin.
Au apărut dureri epigastrale șin in rebordul costal drept. A scăzut pofta de mîncare.
Mama a aplicat comprese cu oțet în regiunea toracelui, după care a apărut reacția locala
– eritem, asociat cu prurit.
Pe data de 08.01.18 mama copilului susține că tegumentele au devenit palide,uscate, au
apărut erupții pe corp - pe abdomen, regiunea lombară, regiunea inghinală, fără
administrarea de Amoxicilina sau Ampicilina, care se determinau la palpare ca «pielea
de gîsca». Respiraţia nazală îngreunată, cu gura deschisă, secreţii nazale absente.
Abdomenul era balonat.
La data de 09.01.18 mama a hotărit să se adreseze în spital și copilul a fost internat în
IMSP SCM BCC, unde a fost stabilit diagnosticul preventiv – Amigdalita lacunară.
Copilul rămîne în IMSP SCM BCC pentru evaluarea completă a stării de sănătate şi
acordarea nemijlocită a ajutorului medical necesar.
ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICĂ

Copilul în momentul îmbolnăvirii se afla acasă, în Chișinău, în perioada vacanței


de iarna. Contactul cu bolnavi infecțioși neagă. Igiena personală respectă complet.

ISTORICUL VIEȚII

Date despre perioada perinatală.


Pacienta este născută de la sarcina I, nașterea I.
Evoluția sarcinii: toxicoză în I semestru de sarcină ( greață, vomă).
În timpul sarcinii mama n-a avut patologii , alimentaţia a fost satisfăcătoare, ea n-a
utilizat medicamente.
Evolutia nașterii: a avut loc la 38 săptămîni, pe cale naturală, fără complicaţii.
Perioada neonatală:
- masa copilului 3,650 kg, talia 50 cm.
- a țipat deodată.
- icterul neonatal absent .
- a fost aplicat la sîn imediat după naștere.
Dezvoltarea fizică și neuropsihică – conform vîrstei.
Alimentația copilului.
Copilul a fost alimentat de la naștere cu lapte matern timp de 6 luni, de la vîrsta de 6
luni – alimentația diversificată.
Vaccinoprofilaxia.
Vaccinarea a fost efectuată conform calendarului de vaccinare.
Antecedente personale.
Pe parcursul vieţii copilul a suportat IRA.
Alte boli infecţioase acute (rujeola, difteria) şi cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza,
hepatita virală) mama copilului neagă. Pacientul nu a fost în contact cu bolnavi de
maladii infecţioase, tuberculoză sau boli venerice.

Anamneza alergologică.
Bolnavul suportă bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele alimentare. În
perioada de înflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavei nu se schimbă.Dar a
aparut eritem, asociat cu prurit, pe pielea în regiunea toracelui, ca reacția locală la
aplicarea compresilor cu oteț.

Antecedente eredo-colaterale.
În familia copilului şi la rudele de sînge nu au fost depistate boli cu caracter familial şi
ereditar.
Condiţiile de viaţă.
Familia locuieşte în casa privată, în orașul Chișinău. Condiţiile necesare pentru
creşterea şi dezvoltarea normală a copilului sînt respectate conform cerinţelor şi
normelor impuse – uscat, luminos.
În apartament locuiesc 4 persoane: părinţii şi 2 copii.
Copilul frecventează gradinița.
Alimentația – 3 mese principale pe zi și 2 gustări.

EXAMENUL CLINIC
1. Inspecţia generală:
Starea generală a copilului – gravă.
Conştinţa – clară.
Poziţia bolnavului – pasivă.
Faţa: exprimă suferinţă, ochii edematiați, somnolentă.
Tip constituţional: normostenic.
Gradul de dezvoltare fizică corespunde vîrstei.
Greutatea ponderala: 24 kg.
Temperatura corpului= 37,40C.
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
 Culoarea – palidă;
 Erupţii, cicatrice – la momentul curației nu au fost depistate;
 Descuamarea – lipseşte;
 Unghiile – au o formă obişnuită cu lipsa dereglărilor trofice şi de
aspect ;
 Umiditatea – este puțin scăzută, elasticitatea la fel este puțin scăzută:
cuta de piele revine la normal peste 1 secundă;
 Grosimea pliului cutanat – în spaţiul inghinal = 0,5 cm ;
Mucoasa orofaringelui: difuz hiperemiată
Amigdalele de gr. II-III, hiperemiate, cu depuneri purulente bilateral
Ţesutul adipos subcutanat: este dezvoltat nesatisfăcător.
Nu prezintă edeme pe membrele superioare şi inferioare.
Ganglionii limfatici submaxilari, cervicali, retroauriculari – sunt mariți 1,0x1,5,
nedureroși.
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile
anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).
Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic.
Venele nu sunt turgescente. Amigdalele palatine nu sunt mărite sau hiperemiate. Glanda
tiroidă nu se palpează.
Muşchii: grad scazut de dezvoltare, tonus scazut în membre.
Oasele: nu sunt prezente deformaţii, nu sunt dureroase la apăsare şi percuţie.
Articulaţiile: configuraţia neschimbată, lipseşte edemul şi hiperemia a ţesuturilor
ambiante.
2.Aparatul respirator
Acuzele:
Respiraţie nazală îngreuiată, cu gura deschisă, dureri în gît la deglutiție și în repaus;
Inspecţia:
Toracele normostenic, spaţiile intercostale tip respirator toracic. Respirația 26/min.
Palpaţia:
Elasticitatea toracelui neschimbată, fără puncte dureroase. Freamătul vocal în regiuni
simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele părţi.
Auscultaţia:
Deasupra ţesutului pulmonar se auscultă respiratie aspră. Nu se determină modificări
patologice ale respiraţiei: suflu tubar patologic, zgomote supraadăugate ca
raluri,crepitaţie, frotaţii pleurale.

3.Aparatul cardiovascular
Acuze:
Nu prezintă.
Inspecţia:
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide,
venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precordiale: bombare precordială- absentă. Şocul apexian nu e vizibil.
Şocul cardiac lipseşte.
Palpaţia:
Șocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal IV , în afara de linia
medioclaviculară stângă;
Auscultaţia:
În toate punctele de aucultaţie zgomotele cardiace sunt ritmice,asurzite,cu o frecvenţă
de 120 bătăi/minut, fără modificări de natură patologică.
Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc. Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară
la auscultaţie nu s-au determinat.

4. Aparatul digestiv
Acuzele:
Dureri epigastrale, dureri în rebordul costal drept, meteorism, greața, pofta de mîncare
scăzută.
Inspecţia:
Buzele sunt de culoare roșie, cu fisuri. Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roșie, fără
erupţii patologice: afte, pete Filatov. Limba este umeda, saburală, crăpături – nu se
observă. Mucoasa orofaringelui: istmul difuz hiperemiat, granulat; peretele posterior al
faringelui - granulat. Amigdalele de gr. II-III, hiperemiate, cu depuneri purulente
bilateral.
Palpaţia superficială:
Abdomenul este elastic, dolor la palpare în epigastru și în hipocondriul drept.
Formaţiuni tumorale sau infiltrate patologice nu s-a depistat. Sigmoidul normal, indolor.
Palparea ficatului –marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică, rotundă,
indoloră, proiemină sub rebordul costal drept cu +2,0 + 2,0 - 2,5 cm.
Splina
La palpare: + 1cm, elastică.
Scaun
Oformat, fără schimbări patologice.
5. Aparatul urogenital:
Acuzele:
Dureri în regiunea lombară lipsesc. Dureri în regiunea suprapubiană - absente.
Inspecţia:
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Sunt prezente
edeme palpebrale.
Palpaţia
Palparea vezicii urinare - nedureroasă. Palparea vezicii urinare nu atestă modificări
patologice bilateral.
Percuţia:
Semnul de tapotament Giordano este negativ.
Micţiunea:
Micțiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni imperative,
incontenenţă de urină – nu prezintă. Tulburări de diureză nu sunt.

6. Sistemul endocrin:
Acuzele : bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezintă.
Inspecţia: se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. Dezvoltarea
fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie – absente.
Depigmentarea sau hiperpigmentarea lipsesc. Pilozitatea – normotrichoză. Simptomele
Groefe, Moebius, Stelewag–negative.
Palpare: glanda tiroidă nu se palpează.

7. Sistemul nervos:
Conştienţa: clară.
Poziţia bolnavului – pasivă.
Pofta de mâncare: inapetenţă.
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine
exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
Motilitatea este fără modificări patologice, conform vîrstei. Relieful muscular – fără
particularităţi.
Semne de elongaţie: negative.
Semnele meningiene: redoare occipitală, Kernig, Brudzinski, Behterev sunt negative.
DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Luînd în considerare:
1. Acuzele la internare:
 Sindrom toxico-infecțios - febră 38,8 C , slabiciune generală, apatie, adinamie
 Sindrom cataral - dureri în gît, respiraţia nazală îngreunată, cu gura deschisă,
secreţii nazale absente
 Sindom dispeptic – dureri epigastrale, dureri în rebordul costal drept,
meteorism, greața, pofta de mîncare scăzută,
 Sindromul de manifestări locale - erupții scarlatiniforme pe corp (abdomen,
regiunea lombară, regiunea inghinală).

2. Datele istoricului actualei boli:


Copilul se consideră bolnav din 04.01.18, cînd au apărut dureri în git la deglutiție.
Copilul a clătit cavitatea bucală cu infuzie de mușețel, de 3 ori pe zi.
La data de 06.01.18 a apărut febra 38,5 C, eliminări mucopurulente din nas.
Copilul a devenit adinamic, apatic. Mama i-a administrat Ibuprofen, Groprinosin.
Au apărut dureri epigastrale șin in rebordul costal drept. A scăzut pofta de mîncare.
Mama a aplicat comprese cu oțet în regiunea toracelui, după care a apărut reacția
locala – eritem, asociat cu prurit.
Pe data de 08.01.18 mama copilului susține că tegumentele au devenit
palide,uscate, au apărut erupții pe corp - pe abdomen, regiunea lombară, regiunea
inghinală, fără administrarea de Amoxicilina sau Ampicilina, care se determinau la
palpare ca «pielea de gîsca». Respiraţia nazală îngreunată, cu gura deschisă,
secreţii nazale absente. Abdomenul era balonat.
La data de 09.01.18 mama a hotărit să se adreseze în spital și copilul a fost internat
în IMSP SCM BCC, unde a fost stabilit diagnosticul preventiv – Amigdalita
lacunară.
Copilul rămîne în IMSP SCM BCC pentru evaluarea completă a stării de sănătate
şi acordarea nemijlocită a ajutorului medical necesar.
3. Anamneza epidemiologică:
Copilul în momentul îmbolnăvirii se afla acasă, în Chișinău, în perioada vacanței
de iarna. Contactul cu bolnavi infecțioși neagă. Igiena personală respectă complet.
4. Datele examenului obiectiv:
Starea generală a copilului – gravă. Poziţia bolnavului – pasivă. Faţa: exprimă
suferinţă, somnolent. Temperatura corpului= 37,40C. Tegumentele şi mucoasele vizibile
palide, uscate. Limba este umedă, saburală. Mucoasa orofaringelui: istmul difuz
hiperemiat, granulat; peretele posterior al faringelui granulat. Amigdalele de gr. II-III,
hiperemiate, cu depuneri purulente bilateral.
Abdomenul este moale, dolor la palpare în epigastru și rebordul costal drept. Ficatul
proiemină sub rebordul costal drept cu +2,0 +2,0 +2,5 cm. Splina +1cm. Scaunul
oformat, micțiuni libere, indolore.
Putem stabili diagnostic prezumptiv:
B 27.9 Mononucleoza infecţioasă, fără precizare, forma tipica
Planul investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sîngelui


2. Analiza generală a urinei
3. Analiza biochimică a sîngelui
4. Examenul coprologic la helminți și protozoare
5. Examenul ultrasonografic al organelor interne
6. ELISA pentru depistarea anticorpilor specifici contra principalelor
antigene EBV în serul sanguin: Anti-VCA IgM, anti-VCA IgG, anti-EA
IgG, anti-EBNA IgG prin metoda ELISA.
7. PCR pentru depistarea ADN EBV în sânge
8. Anti-CMV-IgM prin metoda ECLIA
9. ELISA pentru depistarea anticorpilor specifici contra antigenelor
hepatitelor virale A, B, C: Anti-HAV IgM; AgHBs; Anti-HB cor IgM;
Anti-HCV sum

REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE

1. Analiza generală a sîngelui (09.01.2018)


Hb – 130 g/l; (norma =115-148)
Eritrocite – 4,4x1012/l (norma =3,9-5,1)
I.C. – 0,85; (norma =)
Hematocritul – 38,2% (norma =36-41)
Trombocite – 239 -109 /l (norma =180-320,000)
Leucocite – 8,6x109 /l (norma =5-14)
Neutrofile: (norma =51)
segmentate – 34% (norma =51)
Eozinofile – 2%(norma =0-2)
Bazofile – 2%(norma =0,5)
Limfocite – 46% (norma =41)
Monocite – 16% (norma =4,3)
10 celule – mononucleare atipice (norma =0)
VSH – 30 mm/oră (norma =0-15)
Concluzie: Neutropenie, limfocitoza, monocitoza, mononucleare atipice.

2. Analiza generală a urinei (10.01.2018)


Cantitatea – 50,0 ml;
Culoarea – galbenă;
Transparenţa – transparent; (norma =transparent)
Densitatea – 1018 g/l; (norma = 1,003-1,035)
Reacţia – acidă;
Glucoza – neg (norma = neg)
Reacția la sînge – neg (norma =neg)
Proteina – 0 g/l; (norma =0-0,33 g/l)
Corpi cetonici – ++(norma = abs)
Epiteliu plat – 2-3 în c/v; (norma =1-2)
Leucocite – 2-4 în c/v; (norma =2-5)
Eritrocite – 0 în c/v; (norma =0)
Concluzie: În urină sunt prezenți corpi cetonici.

3. Analiza biochimică a sîngelui (09.01.2018)


Ureea – 6,16 mmol/l (norma =4,3-7,3)
Creatinina – 92,1,6 mcmol/l(norma =35-110)
Bilirubina totală – 9,3 mcmol/l(norma =3,4-20,7)
Bilirubina liberă – 9,3 mcmol/l(norma =2,56-17,3)
Glucoza – 3,81 mmol/l(norma =3,3-6,1)
Proba cu timol – 1,4 u(norma =0-4)
ALAT – 36,1 u/l(norma =0-40)
ASAT – 49,6 u/l (norma = 0-37)
α-amilaza – 25,1 u/l(norma =0-120)
Potasiul – 4,26 mmol/l(norma =3,6-5,1)
Sodiul – 140,2 mmol/l(norma =132-156)
Calciul – 2,3 mmol/l(norma =2,3-2,87)
Clorul – 100,8 mmol/l(norma =96-107)
Fierul – 16,2 mcol/l(norma =9,3-32)
Concluzie: Se observă că ALAT este crescut.

4. Examen coprologic la helminți și protozoare (11.01.2018)


Oua de helminți – absente
Protozoare - absente
Concluzie: Helminți si protozoare nu au fost depistate in masele fecale.

5. Examenul ultrasonografic al organelor interne (10.01.2018)


Ficatul – ecogenitate ușor sporită, ecostructura parenchimului omogenă, cu
schimbări difuze, contur regulat, clar.
Lobul drept – 107mm, Lobul sting – 48mm, v.porta – 6,5 mm
Vezica biliară: contractată postalimentar
Pancreasul – ecogenitate normal, textura tisulară omogenă, dimensiunile – 14-13-
14 mm, contur regulat.
Wirsung – nedilatat.
Splina – ecogenitate normal, ecostructura omogenă, contur regulat, dimensiunile
98-40mm
Rinichii – forma tipicî, localizarea obișnuită
Dimensiunile: stîng – 92-39mm parenchimul – 13mm
drept – 92-35mm parenchimul – 11mm
Bazinetele nu sunt dilatate, pe stîngă – 4,5mm; pe dreapta – 4mm
Sistemul de calicele nu este dilatat, nu este deformat.
Calculi – absente, alte formațiuni – absente.
Vezica urinară – plină, structura omogenă, contur regulat, pereții nu sunt îngroșați
Concluzie: Hepatomegalie (+1cm), Schimbări difuze ușoare în parenchimul
ficatului, Splenomegalie (+0,8 cm).

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnostic diferențial se face cu urmatoarele maladii:

1. Scarlatina
2. Difteria
3. Angine lacunare de alta etiologie
4. Hepatita virală A
5. infecţia cu Cytomegalovirus dobândită,
6. infecţia HIV,
7. infecţia adenovirală,
8. listerioză,
9. tularemia,
10.toxoplasmoza,
11.hlamidioza,
12.pseudotuberculoza,
13.bruceloza,
14.limfogranulomatoza,
15.leucemia

DIAGNOSTICUL CLINIC

Luînd în considerare:
- diagnosticul prezumptiv:
B 27.9 Mononucleoza infecţioasă, fără precizare, forma tipica

- rezultatele investigațiilor paraclinice:


 Analiza generală a sîngelui:
Concluzie: Neutropenie, limfocitoza, monocitoza, mononucleare atipice
 Analiza biochimică a sîngelui
Concluzie: Se observă că ASAT este crescut – 49,6 (norma = 0-37) .
 Analiza generală a urinei
Concluzie: În urină sunt prezenți corpi cetonici.
 Examen coprologic la helminți și protozoare
Concluzie: Helminți si protozoare nu au fost depistate in masele fecale.
 Examenul ultrasonografic al organelor interne:
Concluzie: Hepatomegalie (+1cm), Schimbări difuze ușoare în parenchimul
ficatului, Splenomegalie (+0,8 cm).
-diagnosticului diferențial,
putem stabili diagnosticul clinic definitiv:
B 27.9 Mononucleoza infecţioasă, fără precizare, forma tipica, gravitatea medie.

Pentru precizarea etiologiei Mononucleozei infecțioase avem nevoie de rezultatele


analizelor indicate:
1. ELISA pentru depistarea anticorpilor specifici contra principalelor
antigene EBV în serul sanguin: Anti-VCA IgM, anti-VCA IgG, anti-EA
IgG, anti-EBNA IgG prin metoda ELISA.
2. PCR pentru depistarea ADN EBV în sânge
3. Anti-CMV-IgM prin metoda ECLIA

PLANUL DE TRATAMENT

I.Tratamentul nemedicamentos
 Repaus la pat 1,5-2 săptămâni, apoi parţial liber
 Igiena cavităţii bucale (gargarism cu Sol. bicarbonat de sodiu 2%,Hexetidină
–soluţie pentru uz extern 1mg/1 ml, infuzie de muşeţel)
 Alimentaţia – regim dietetic №5, cu aport mărit de lichide

II.Tratamentul medicamentos
I. Etiopatogenic:
1. Rehidratare perorală (ceai, apă, rehidron)
2. Sol. Glucoză 10% 200 ml ad usum intravenosum D.S O dată pe
zi, 3 zile i/v
3. Sol. Ringer 200 ml ad usum intravenosum. D.S O dată pe zi, 3
zile i/v
4. Pulb. Cefotaximi 1,0 ad usum intravenosum. D.S. 2 ori pe zi,
i/v, dizolvat cu Sol. 0,9 % NaCl 4 ml
5. Sol. Loratadini 2,5 ml per os D.S 2 ori pe zi, oral
6. Supp. Interferoni alfa 500,000 per rectum D.S. 2 ori pe zi per
rectum 10 zile
7. Tab. Pacovirina 50 mg per os, D.S. câte 1/2 de comprimat de 2
ori/zi la 12 ore interval cu 30 minute înainte de masă, timp de
15-30 zile
8. Pulb.Silimarină – 140 mg per os; D.S. ½ din plic diluat în 1/2
din paharul cu apă de 2 ori pe zi după mese
II. Simptomatic:
1. AINS cu efect antipiretic:
 Tab. Paracetamoli 500mg per os, D.S. La febră mai mare de 38,0 C la
fiecare 6 ore
2. Vitaminoterapie:
 Tab. Ascorutini 0,5 mg per os D.S. 3 ori pe zi după masa
EVOLUŢIA ZILNICĂ
09.01.18
Starea generală a pacientului – gravă;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – pasivă;
Faţa cu o expresie suferindă. t0=38,80C, Puls – 130/min, FR – 26/min. TA – 130/80
mmHg.
Pacientul acuză: febra 38-39C, inapetenţă, indispoziţie, slabiciune generală, apatie,
adinamie, dureri în gît, respiraţia nazală îngreunată, cu gura deschisă, secreţii
nazale absente; dureri epigastrale, dureri în rebordul costal drept, meteorism,
greața, pofta de mîncare scăzută; erupții scarlatiniforme pe corp (abdomen,
regiunea lombară, regiunea inghinală).
Tegumentele de culoare palidă, uscată, cu erupții scarlatiniforme pe corp
(abdomen, regiunea lombara, inghinală).
Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ –respirație aspă.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme
periferice – nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roșie, limba este umedă,
saburală. Mucoasa orofaringelui: istmul difuz hiperemiat, granulat; peretele
posterior al faringelui granulat. Amigdalele de gr. II-III, hiperemiate, cu depuneri
purulente bilateral.
Palparea superficială a abdomenului: este moale, puţin dolor în epigastru, în
hipocondrul drept. Lipsa induraţiilor locale. Ficatul –+2,0+2,0+2,5cm de la
rebodrul costal drept, marginea este netedă, elastică, rotundă, puţin doloră.
Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul e de o consistenţă şi
culoare normală.
Sistemul reno–urinar: nu se relatează tumefierea, hiperemia regiunii lombare.
Edemele palpebrale sunt prezente. Vezica urinară şi rinichii nu se palpează. La
percuţie simptomul Pasternaţki – negativ bilateral. Scaunul oformat, micțiuni
libere, indolore.

12.01.18
Starea generală a pacientului – de gravitate medie;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – semiactivă;
Faţa cu o expresie obişnuită. t0=37,00C, Puls – 100/min, FR – 22/min. TA – 120/70
mmHg.
Pacientul acuză: slabiciune generală, dureri în gît, respiraţia nazală îngreunată, cu
gura deschisă, secreţii nazale absente; dureri epigastrale.
Tegumentele de culoare palidă, uscate, curate.
Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ –respirația aspră.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme
periferice – nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roșie, limba este umedă,
saburală. Mucoasa orofaringelui: istmul puțin hiperemiat, granulat; Amigdalele de
gr. I-II, hiperemiate, fără depuneri purulente.
Palparea superficială a abdomenului: este moale, puţin dolor în epigastru, în
hipocondrul drept. Lipsa induraţiilor locale. Ficatul –+2,0+2,0+2,5cm de la
rebodrul costal drept, marginea este netedă, elastică, rotundă, puţin doloră.
Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul e de o consistenţă şi
culoare normală.
Sistemul reno–urinar: nu se relatează tumefierea, hiperemia regiunii lombare.
Edemele palpebrale sunt prezente. Vezica urinară şi rinichii nu se palpează. La
percuţie simptomul Pasternaţki – negativ bilateral. Scaunul oformat, micțiuni
libere, indolore.

PROGNOSTICUL
În cazul respectării regimului și recomandărilor prognostic pentru :
-sănătate – favorabil,
-viață – favorabil.

EPICRIZA DE EXTERNARE
Pacienta Ursu Ema (născut pe data de 03.10.2010), din or. Chișinău, a fost internată pe
data de 09.01.2018, ora 16:00 în IMSP SCM BCC pentru aprecierea diagnosticului şi
acordarea nemijlocită a ajutorului medical necesar.

La internare prezenta urmatoarele acuze:


 Sindrom toxico-infecțios - febră 38,8 C , slabiciune generală, apatie, adinamie
 Sindrom cataral - dureri în gît, respiraţia nazală îngreunată, cu gura deschisă,
secreţii nazale absente
 Sindom dispeptic – dureri epigastrale, dureri în rebordul costal drept,
meteorism, greața, pofta de mîncare scăzută,
 Sindromul de manifestări locale - erupții scarlatiniforme pe corp (abdomen,
regiunea lombară, regiunea inghinală).

A fost examinat clinic, cu următoarele manifestări:


Starea generală a copilului – gravă.
Poziţia bolnavului – pasivă.
Faţa: exprimă suferinţă, ochii înfundați, somnolentă.
Temperatura corpului= 37,40C.
Tegumentele şi mucoasele vizibile de palide, uscate.
Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roșie, limba este umedă, saburală. Mucoasa
orofaringelui: istmul difuz hiperemiat, granulat; peretele posterior al faringelui granulat.
Amigdalele de gr. II-III, hiperemiate, cu depuneri purulente bilateral.
Abdomenul este elastic, dolor la palpare în epigastru și regiunea hipocondriului drept.
Ficatul proiemină sub rebordul costal drept cu +2,0 - 2,0 - 2,5 cm. Splina +1cm.
Scaunul oformat, micțiuni libere, indolore.

În staţionar s-au efectuat investigațiile de laborator cu rezultatele următoare:

1. Analiza generală a sîngelui (09.01.2018)


Hb – 130 g/l; (norma =115-148)
Eritrocite – 4,4x1012/l (norma =3,9-5,1)
I.C. – 0,85; (norma =)
Hematocritul – 38,2% (norma =36-41)
Trombocite – 239 -109 /l (norma =180-320,000)
Leucocite – 8,6x109 /l (norma =5-14)
Neutrofile: (norma =51)
segmentate – 34% (norma =51)
Eozinofile – 2%(norma =0-2)
Bazofile – 2%(norma =0,5)
Limfocite – 46% (norma =41)
Monocite – 16% (norma =4,3)
10 celule – mononucleare atipice (norma =0)
VSH – 30 mm/oră (norma =0-15)
Concluzie: Neutropenie, limfocitoza, monocitoza, mononucleare atipice.

1. Analiza generală a urinei (10.01.2018)


Cantitatea – 50,0 ml;
Culoarea – galbenă;
Transparenţa – transparent; (norma =transparent)
Densitatea – 1018 g/l; (norma = 1,003-1,035)
Reacţia – acidă;
Glucoza – neg (norma = neg)
Reacția la sînge – neg (norma =neg)
Proteina – 0 g/l; (norma =0-0,33 g/l)
Corpi cetonici – ++(norma = abs)
Epiteliu plat – 2-3 în c/v; (norma =1-2)
Leucocite – 2-4 în c/v; (norma =2-5)
Eritrocite – 0 în c/v; (norma =0)
Concluzie: În urină sunt prezenți corpi cetonici.

2. Analiza biochimică a sîngelui (09.01.2018)


Ureea – 6,16 mmol/l (norma =4,3-7,3)
Creatinina – 92,1,6 mcmol/l(norma =35-110)
Bilirubina totală – 9,3 mcmol/l(norma =3,4-20,7)
Bilirubina liberă – 9,3 mcmol/l(norma =2,56-17,3)
Glucoza – 3,81 mmol/l(norma =3,3-6,1)
Proba cu timol – 1,4 u(norma =0-4)
ALAT – 36,1 u/l(norma =0-40)
ASAT – 49,6 u/l (norma = 0-37)
α-amilaza – 25,1 u/l(norma =0-120)
Potasiul – 4,26 mmol/l(norma =3,6-5,1)
Sodiul – 140,2 mmol/l(norma =132-156)
Calciul – 2,3 mmol/l(norma =2,3-2,87)
Clorul – 100,8 mmol/l(norma =96-107)
Fierul – 16,2 mcol/l(norma =9,3-32)
Concluzie: Se observă că ALAT este crescut.

2. Examen coprologic la helminți și protozoare (11.01.2018)


Oua de helminți – absente
Protozoare - absente
Concluzie: Helminți si protozoare nu au fost depistate in masele fecale.

3. Examenul ultrasonografic al organelor interne (10.01.2018)


Ficatul – ecogenitate ușor sporită, ecostructura parenchimului omogenă, cu
schimbări difuze, contur regulat, clar.
Lobul drept – 107mm, Lobul sting – 48mm, v.porta – 6,5 mm
Vezica biliară: contractată postalimentar
Pancreasul – ecogenitate normal, textura tisulară omogenă, dimensiunile – 14-13-
14 mm, contur regulat.
Wirsung – nedilatat.
Splina – ecogenitate normal, ecostructura omogenă, contur regulat, dimensiunile
98-40mm
Rinichii – forma tipicî, localizarea obișnuită
Dimensiunile: stîng – 92-39mm parenchimul – 13mm
drept – 92-35mm parenchimul – 11mm
Bazinetele nu sunt dilatate, pe stîngă – 4,5mm; pe dreapta – 4mm
Sistemul de calicele nu este dilatat, nu este deformat.
Calculi – absente, alte formațiuni – absente.
Vezica urinară – plină, structura omogenă, contur regulat, pereții nu sunt îngroșați
Concluzie: Hepatomegalie (+1cm), Schimbări difuze ușoare în parenchimul
ficatului, Splenomegalie (+0,8 cm).

În rezultatul cărora am stabilit diagnostic clinic definitiv: B 27.9 Mononucleoza


infecţioasă, fără precizare, forma tipica, gravitatea medie.

A urmat tratamentul:
I.Tratamentul nemedicamentos
 Repaus la pat 1,5-2 săptămâni, apoi parţial liber
 Igiena cavităţii bucale (gargarism cu Sol. bicarbonat de sodiu 2%,Hexetidină
–soluţie pentru uz extern 1mg/1 ml, infuzie de muşeţel)
 Alimentaţia – regim dietetic №5, cu aport mărit de lichide

II.Tratamentul medicamentos
1.Etiopatogenic:
3. Rehidratare perorală (ceai, apă, rehidron)
4. Sol. Glucoză 10% 200 ml ad usum intravenosum D.S O dată pe
zi, 3 zile i/v
5. Sol. Ringer 200 ml ad usum intravenosum. D.S O dată pe zi, 3
zile i/v
6. Pulb. Cefotaximi 1,0 ad usum intravenosum. D.S. 2 ori pe zi,
i/v, dizolvat cu Sol. 0,9 % NaCl 4 ml
7. Sol. Loratadini 2,5 ml per os D.S 2 ori pe zi, oral
8. Supp. Interferoni alfa 500,000 per rectum D.S. 2 ori pe zi per
rectum 10 zile
9. Tab. Pacovirina 50 mg per os, D.S. câte 1/2 de comprimat de 2
ori/zi la 12 ore interval cu 30 minute înainte de masă, timp de
15-30 zile
10.Pulb.Silimarină – 140 mg per os; D.S. ½ din plic diluat în 1/2
din paharul cu apă de 2 ori pe zi după mese
2. Simptomatic:
1) AINS cu efect antipiretic:
 Tab. Paracetamoli 500mg per os, D.S. La febră mai mare de 38,0 C la
fiecare 6 ore
2)Vitaminoterapie:
 Tab. Ascorutini 0,5 mg per os D.S. 3 ori pe zi după masa 2 săptămîni

Boala a avut o dinamica pozitiva, în ziua a 6-a starea generală a pacientului s-a
ameliorat, devenind satisfăcătoare.
Copilul a fost externat la data de 15.01.2018 cu următoarele recomandari:

Se recomandă:
1. Dieta № 5. Alimente proaspăt preparate, de spălat fructele şi legumele înainte
de mîncare.
2. De respectat regimul sanitaro-igienic.
3. Supravegherea medicului de familie timp de 1 an.
4. Frecvenţa examinărilor clinice: la o lună, la 3, 6, 9, 12 luni cu:
 Analiza generală a sângelui
 Examen biochimic (ALAT)
5. Examen la HIV/SIDA de 2 ori pe parcursul dispensarizării catamnestice
6. La necesitate consultul specialiştilor: pediatru, infecţionist
7. De continuat tratamentul prescris în staționar.