Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Studentul Curator:
Fominov Anastasia, gr. M 1233,
Facultatea Medicină Nr. 1
Chişinău, 2018
DATE GENERALE
Numele, prenumele: Ursu Ema
Data şi anul naşterii: 03.10.2010
Vârsta: 7 ani și 3 luni
Domiciliu: or. Chişinau, sectorul Centru, str. Lomonosov 53
Data internării: 09.01.2018, ora 16:00
Data externarii: 15.01.2018
ISTORICUL BOLII
Copilul se consideră bolnav din 04.01.18, cînd au apărut dureri în git la deglutiție.
Copilul a clătit cavitatea bucală cu infuzie de mușețel, de 3 ori pe zi.
La data de 06.01.18 a apărut febra 38,5 C, eliminări mucopurulente din nas. Copilul a
devenit adinamic, apatic. Mama i-a administrat Ibuprofen, Groprinosin.
Au apărut dureri epigastrale șin in rebordul costal drept. A scăzut pofta de mîncare.
Mama a aplicat comprese cu oțet în regiunea toracelui, după care a apărut reacția locala
– eritem, asociat cu prurit.
Pe data de 08.01.18 mama copilului susține că tegumentele au devenit palide,uscate, au
apărut erupții pe corp - pe abdomen, regiunea lombară, regiunea inghinală, fără
administrarea de Amoxicilina sau Ampicilina, care se determinau la palpare ca «pielea
de gîsca». Respiraţia nazală îngreunată, cu gura deschisă, secreţii nazale absente.
Abdomenul era balonat.
La data de 09.01.18 mama a hotărit să se adreseze în spital și copilul a fost internat în
IMSP SCM BCC, unde a fost stabilit diagnosticul preventiv – Amigdalita lacunară.
Copilul rămîne în IMSP SCM BCC pentru evaluarea completă a stării de sănătate şi
acordarea nemijlocită a ajutorului medical necesar.
ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICĂ
ISTORICUL VIEȚII
Anamneza alergologică.
Bolnavul suportă bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele alimentare. În
perioada de înflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavei nu se schimbă.Dar a
aparut eritem, asociat cu prurit, pe pielea în regiunea toracelui, ca reacția locală la
aplicarea compresilor cu oteț.
Antecedente eredo-colaterale.
În familia copilului şi la rudele de sînge nu au fost depistate boli cu caracter familial şi
ereditar.
Condiţiile de viaţă.
Familia locuieşte în casa privată, în orașul Chișinău. Condiţiile necesare pentru
creşterea şi dezvoltarea normală a copilului sînt respectate conform cerinţelor şi
normelor impuse – uscat, luminos.
În apartament locuiesc 4 persoane: părinţii şi 2 copii.
Copilul frecventează gradinița.
Alimentația – 3 mese principale pe zi și 2 gustări.
EXAMENUL CLINIC
1. Inspecţia generală:
Starea generală a copilului – gravă.
Conştinţa – clară.
Poziţia bolnavului – pasivă.
Faţa: exprimă suferinţă, ochii edematiați, somnolentă.
Tip constituţional: normostenic.
Gradul de dezvoltare fizică corespunde vîrstei.
Greutatea ponderala: 24 kg.
Temperatura corpului= 37,40C.
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
Culoarea – palidă;
Erupţii, cicatrice – la momentul curației nu au fost depistate;
Descuamarea – lipseşte;
Unghiile – au o formă obişnuită cu lipsa dereglărilor trofice şi de
aspect ;
Umiditatea – este puțin scăzută, elasticitatea la fel este puțin scăzută:
cuta de piele revine la normal peste 1 secundă;
Grosimea pliului cutanat – în spaţiul inghinal = 0,5 cm ;
Mucoasa orofaringelui: difuz hiperemiată
Amigdalele de gr. II-III, hiperemiate, cu depuneri purulente bilateral
Ţesutul adipos subcutanat: este dezvoltat nesatisfăcător.
Nu prezintă edeme pe membrele superioare şi inferioare.
Ganglionii limfatici submaxilari, cervicali, retroauriculari – sunt mariți 1,0x1,5,
nedureroși.
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile
anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).
Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic.
Venele nu sunt turgescente. Amigdalele palatine nu sunt mărite sau hiperemiate. Glanda
tiroidă nu se palpează.
Muşchii: grad scazut de dezvoltare, tonus scazut în membre.
Oasele: nu sunt prezente deformaţii, nu sunt dureroase la apăsare şi percuţie.
Articulaţiile: configuraţia neschimbată, lipseşte edemul şi hiperemia a ţesuturilor
ambiante.
2.Aparatul respirator
Acuzele:
Respiraţie nazală îngreuiată, cu gura deschisă, dureri în gît la deglutiție și în repaus;
Inspecţia:
Toracele normostenic, spaţiile intercostale tip respirator toracic. Respirația 26/min.
Palpaţia:
Elasticitatea toracelui neschimbată, fără puncte dureroase. Freamătul vocal în regiuni
simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele părţi.
Auscultaţia:
Deasupra ţesutului pulmonar se auscultă respiratie aspră. Nu se determină modificări
patologice ale respiraţiei: suflu tubar patologic, zgomote supraadăugate ca
raluri,crepitaţie, frotaţii pleurale.
3.Aparatul cardiovascular
Acuze:
Nu prezintă.
Inspecţia:
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide,
venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precordiale: bombare precordială- absentă. Şocul apexian nu e vizibil.
Şocul cardiac lipseşte.
Palpaţia:
Șocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal IV , în afara de linia
medioclaviculară stângă;
Auscultaţia:
În toate punctele de aucultaţie zgomotele cardiace sunt ritmice,asurzite,cu o frecvenţă
de 120 bătăi/minut, fără modificări de natură patologică.
Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc. Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară
la auscultaţie nu s-au determinat.
4. Aparatul digestiv
Acuzele:
Dureri epigastrale, dureri în rebordul costal drept, meteorism, greața, pofta de mîncare
scăzută.
Inspecţia:
Buzele sunt de culoare roșie, cu fisuri. Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roșie, fără
erupţii patologice: afte, pete Filatov. Limba este umeda, saburală, crăpături – nu se
observă. Mucoasa orofaringelui: istmul difuz hiperemiat, granulat; peretele posterior al
faringelui - granulat. Amigdalele de gr. II-III, hiperemiate, cu depuneri purulente
bilateral.
Palpaţia superficială:
Abdomenul este elastic, dolor la palpare în epigastru și în hipocondriul drept.
Formaţiuni tumorale sau infiltrate patologice nu s-a depistat. Sigmoidul normal, indolor.
Palparea ficatului –marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică, rotundă,
indoloră, proiemină sub rebordul costal drept cu +2,0 + 2,0 - 2,5 cm.
Splina
La palpare: + 1cm, elastică.
Scaun
Oformat, fără schimbări patologice.
5. Aparatul urogenital:
Acuzele:
Dureri în regiunea lombară lipsesc. Dureri în regiunea suprapubiană - absente.
Inspecţia:
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Sunt prezente
edeme palpebrale.
Palpaţia
Palparea vezicii urinare - nedureroasă. Palparea vezicii urinare nu atestă modificări
patologice bilateral.
Percuţia:
Semnul de tapotament Giordano este negativ.
Micţiunea:
Micțiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni imperative,
incontenenţă de urină – nu prezintă. Tulburări de diureză nu sunt.
6. Sistemul endocrin:
Acuzele : bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezintă.
Inspecţia: se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. Dezvoltarea
fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie – absente.
Depigmentarea sau hiperpigmentarea lipsesc. Pilozitatea – normotrichoză. Simptomele
Groefe, Moebius, Stelewag–negative.
Palpare: glanda tiroidă nu se palpează.
7. Sistemul nervos:
Conştienţa: clară.
Poziţia bolnavului – pasivă.
Pofta de mâncare: inapetenţă.
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine
exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
Motilitatea este fără modificări patologice, conform vîrstei. Relieful muscular – fără
particularităţi.
Semne de elongaţie: negative.
Semnele meningiene: redoare occipitală, Kernig, Brudzinski, Behterev sunt negative.
DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Luînd în considerare:
1. Acuzele la internare:
Sindrom toxico-infecțios - febră 38,8 C , slabiciune generală, apatie, adinamie
Sindrom cataral - dureri în gît, respiraţia nazală îngreunată, cu gura deschisă,
secreţii nazale absente
Sindom dispeptic – dureri epigastrale, dureri în rebordul costal drept,
meteorism, greața, pofta de mîncare scăzută,
Sindromul de manifestări locale - erupții scarlatiniforme pe corp (abdomen,
regiunea lombară, regiunea inghinală).
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnostic diferențial se face cu urmatoarele maladii:
1. Scarlatina
2. Difteria
3. Angine lacunare de alta etiologie
4. Hepatita virală A
5. infecţia cu Cytomegalovirus dobândită,
6. infecţia HIV,
7. infecţia adenovirală,
8. listerioză,
9. tularemia,
10.toxoplasmoza,
11.hlamidioza,
12.pseudotuberculoza,
13.bruceloza,
14.limfogranulomatoza,
15.leucemia
DIAGNOSTICUL CLINIC
Luînd în considerare:
- diagnosticul prezumptiv:
B 27.9 Mononucleoza infecţioasă, fără precizare, forma tipica
PLANUL DE TRATAMENT
I.Tratamentul nemedicamentos
Repaus la pat 1,5-2 săptămâni, apoi parţial liber
Igiena cavităţii bucale (gargarism cu Sol. bicarbonat de sodiu 2%,Hexetidină
–soluţie pentru uz extern 1mg/1 ml, infuzie de muşeţel)
Alimentaţia – regim dietetic №5, cu aport mărit de lichide
II.Tratamentul medicamentos
I. Etiopatogenic:
1. Rehidratare perorală (ceai, apă, rehidron)
2. Sol. Glucoză 10% 200 ml ad usum intravenosum D.S O dată pe
zi, 3 zile i/v
3. Sol. Ringer 200 ml ad usum intravenosum. D.S O dată pe zi, 3
zile i/v
4. Pulb. Cefotaximi 1,0 ad usum intravenosum. D.S. 2 ori pe zi,
i/v, dizolvat cu Sol. 0,9 % NaCl 4 ml
5. Sol. Loratadini 2,5 ml per os D.S 2 ori pe zi, oral
6. Supp. Interferoni alfa 500,000 per rectum D.S. 2 ori pe zi per
rectum 10 zile
7. Tab. Pacovirina 50 mg per os, D.S. câte 1/2 de comprimat de 2
ori/zi la 12 ore interval cu 30 minute înainte de masă, timp de
15-30 zile
8. Pulb.Silimarină – 140 mg per os; D.S. ½ din plic diluat în 1/2
din paharul cu apă de 2 ori pe zi după mese
II. Simptomatic:
1. AINS cu efect antipiretic:
Tab. Paracetamoli 500mg per os, D.S. La febră mai mare de 38,0 C la
fiecare 6 ore
2. Vitaminoterapie:
Tab. Ascorutini 0,5 mg per os D.S. 3 ori pe zi după masa
EVOLUŢIA ZILNICĂ
09.01.18
Starea generală a pacientului – gravă;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – pasivă;
Faţa cu o expresie suferindă. t0=38,80C, Puls – 130/min, FR – 26/min. TA – 130/80
mmHg.
Pacientul acuză: febra 38-39C, inapetenţă, indispoziţie, slabiciune generală, apatie,
adinamie, dureri în gît, respiraţia nazală îngreunată, cu gura deschisă, secreţii
nazale absente; dureri epigastrale, dureri în rebordul costal drept, meteorism,
greața, pofta de mîncare scăzută; erupții scarlatiniforme pe corp (abdomen,
regiunea lombară, regiunea inghinală).
Tegumentele de culoare palidă, uscată, cu erupții scarlatiniforme pe corp
(abdomen, regiunea lombara, inghinală).
Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ –respirație aspă.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme
periferice – nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roșie, limba este umedă,
saburală. Mucoasa orofaringelui: istmul difuz hiperemiat, granulat; peretele
posterior al faringelui granulat. Amigdalele de gr. II-III, hiperemiate, cu depuneri
purulente bilateral.
Palparea superficială a abdomenului: este moale, puţin dolor în epigastru, în
hipocondrul drept. Lipsa induraţiilor locale. Ficatul –+2,0+2,0+2,5cm de la
rebodrul costal drept, marginea este netedă, elastică, rotundă, puţin doloră.
Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul e de o consistenţă şi
culoare normală.
Sistemul reno–urinar: nu se relatează tumefierea, hiperemia regiunii lombare.
Edemele palpebrale sunt prezente. Vezica urinară şi rinichii nu se palpează. La
percuţie simptomul Pasternaţki – negativ bilateral. Scaunul oformat, micțiuni
libere, indolore.
12.01.18
Starea generală a pacientului – de gravitate medie;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – semiactivă;
Faţa cu o expresie obişnuită. t0=37,00C, Puls – 100/min, FR – 22/min. TA – 120/70
mmHg.
Pacientul acuză: slabiciune generală, dureri în gît, respiraţia nazală îngreunată, cu
gura deschisă, secreţii nazale absente; dureri epigastrale.
Tegumentele de culoare palidă, uscate, curate.
Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ –respirația aspră.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme
periferice – nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roșie, limba este umedă,
saburală. Mucoasa orofaringelui: istmul puțin hiperemiat, granulat; Amigdalele de
gr. I-II, hiperemiate, fără depuneri purulente.
Palparea superficială a abdomenului: este moale, puţin dolor în epigastru, în
hipocondrul drept. Lipsa induraţiilor locale. Ficatul –+2,0+2,0+2,5cm de la
rebodrul costal drept, marginea este netedă, elastică, rotundă, puţin doloră.
Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul e de o consistenţă şi
culoare normală.
Sistemul reno–urinar: nu se relatează tumefierea, hiperemia regiunii lombare.
Edemele palpebrale sunt prezente. Vezica urinară şi rinichii nu se palpează. La
percuţie simptomul Pasternaţki – negativ bilateral. Scaunul oformat, micțiuni
libere, indolore.
PROGNOSTICUL
În cazul respectării regimului și recomandărilor prognostic pentru :
-sănătate – favorabil,
-viață – favorabil.
EPICRIZA DE EXTERNARE
Pacienta Ursu Ema (născut pe data de 03.10.2010), din or. Chișinău, a fost internată pe
data de 09.01.2018, ora 16:00 în IMSP SCM BCC pentru aprecierea diagnosticului şi
acordarea nemijlocită a ajutorului medical necesar.
A urmat tratamentul:
I.Tratamentul nemedicamentos
Repaus la pat 1,5-2 săptămâni, apoi parţial liber
Igiena cavităţii bucale (gargarism cu Sol. bicarbonat de sodiu 2%,Hexetidină
–soluţie pentru uz extern 1mg/1 ml, infuzie de muşeţel)
Alimentaţia – regim dietetic №5, cu aport mărit de lichide
II.Tratamentul medicamentos
1.Etiopatogenic:
3. Rehidratare perorală (ceai, apă, rehidron)
4. Sol. Glucoză 10% 200 ml ad usum intravenosum D.S O dată pe
zi, 3 zile i/v
5. Sol. Ringer 200 ml ad usum intravenosum. D.S O dată pe zi, 3
zile i/v
6. Pulb. Cefotaximi 1,0 ad usum intravenosum. D.S. 2 ori pe zi,
i/v, dizolvat cu Sol. 0,9 % NaCl 4 ml
7. Sol. Loratadini 2,5 ml per os D.S 2 ori pe zi, oral
8. Supp. Interferoni alfa 500,000 per rectum D.S. 2 ori pe zi per
rectum 10 zile
9. Tab. Pacovirina 50 mg per os, D.S. câte 1/2 de comprimat de 2
ori/zi la 12 ore interval cu 30 minute înainte de masă, timp de
15-30 zile
10.Pulb.Silimarină – 140 mg per os; D.S. ½ din plic diluat în 1/2
din paharul cu apă de 2 ori pe zi după mese
2. Simptomatic:
1) AINS cu efect antipiretic:
Tab. Paracetamoli 500mg per os, D.S. La febră mai mare de 38,0 C la
fiecare 6 ore
2)Vitaminoterapie:
Tab. Ascorutini 0,5 mg per os D.S. 3 ori pe zi după masa 2 săptămîni
Boala a avut o dinamica pozitiva, în ziua a 6-a starea generală a pacientului s-a
ameliorat, devenind satisfăcătoare.
Copilul a fost externat la data de 15.01.2018 cu următoarele recomandari:
Se recomandă:
1. Dieta № 5. Alimente proaspăt preparate, de spălat fructele şi legumele înainte
de mîncare.
2. De respectat regimul sanitaro-igienic.
3. Supravegherea medicului de familie timp de 1 an.
4. Frecvenţa examinărilor clinice: la o lună, la 3, 6, 9, 12 luni cu:
Analiza generală a sângelui
Examen biochimic (ALAT)
5. Examen la HIV/SIDA de 2 ori pe parcursul dispensarizării catamnestice
6. La necesitate consultul specialiştilor: pediatru, infecţionist
7. De continuat tratamentul prescris în staționar.