Motivele consultaţiei

• Sângerările anormale şi dereglările ciclului menstrual:

- hipomenoree sau hipermenoree

- oligomenoree: sângerare menstruală <3 zile

- polimenoree: sângerare menstruală >7 zile

- menoragii

- metroragii: sângerări patologice de origine uterină care nu au legătură cu menstrele

• Amenoreea : lipsa menstrelor 6 luni

• Leucoreea: eliminări/secreţii vaginale

• Dureri pelviene sau abdominale acute sau cronice

• Sterilitate primară sau secundară

• Dereglări sexuale

• Antecedentele personale fiziologice

• Pubertatea

• Caracterul ciclurilor menstruale

• Date despre funcţia sexuală

• Contracepţia

• Premenopauza sau menopauza

• Antecedente obstetricale

• Numărul de sarcini, paritatea, numărul de avorturi.

• Patologia sarcinilor, naşterilor, complicaţii după avorturi şi în perioada de lăuzie.

• Antecedente personale patologice (medicale şi chirurgicale)

Se precizează afecţiunile preexistente, gradul şu intensitatea acestora, eventualele sechele,

repercusiunea acestora asupra aparatului genital.

Atenţie deosebită se atrage asupra antecedentelor chirugicale ginecologice.

• Antecedente familiale

• Afecţiuni generale: diabet, HTA, hipercolesterolemie familială, patologie trmboembolică sau

cardio-vasculară.

• Patologia tumorală: cancer de sân şi cancer pelvian

• Patologie în raport cu o maladie familială genetică

 • Istoricul bolii

• debutul şi caracterul evoluţiei afecţiunii

• examinările de laborator şi tratamentele efectuate.

• Examenul clinic

• examenul general

• examenul ginecologic special

• Examenul general

• tipului constituţional

• morfologia pacientei (talia şi greutatea)

• caracterul tegumentelor (coloraţie, prezenţa vergeturilor/cicatricelor)

• gradul de dezvoltare şi repartiţia ţesutului adipos subcutanat

• tipul şi gradul de pilozitate

• Examenul glandelor mamare

Inspecţia

• disimetria sânilor în mărime şi formă

• anomalii de formă şi contur a sânilor

• anomalii cutanate (hiperemie, edem, retracţie, fenomenul numit „coajă de portocală”)

• anomalii ale areolei: eroziuni areolare sau mamelonare, mamelon ombilicat etc.

Palparea

• noduli

• zone inflamate

• zone dureroase

• secreţii mamelonare

• Examenul ginecologic special

Examenul organelor genitale externe

• semnele impregnării hormonale care reglează troficitatea organelor genitale externe şi

dezvoltarea caracterelor sexuale secundare:

pilozitate

pigmentare (regiunii vulvare)

gradul de dezvoltare a labiilor mari şi a clitorisului

 (sub dependenţa androgenilor)

gradul de dezvoltare a labiilor mici

(sub dependenţa estrogenilor)

• anomaliile congenitale: hipoplazie vulvară, hipertrofia clitorisului etc.

• prezenţa unei patologii infecţioase a învelişului cutaneo-mucos sau a glandelor Skene sau
Bartolin, aspectul mucoasei vestibulului vaginal, hiperemie, edem, secreţii patologice,
ulceraţii, formaţiuni tumorale, displazii sau leziuni precanceroase, etc.

• Sechele obstetricale: rupturi de perineu, epiziotomie, fistule

• Examenul cu specul / valve ginecologice

• Examenul cu specul / valve ginecologice

COLUL UTERIN

• forma şi mărimea

• Poziţia şi orientarea colului uterin

• Aspectul mucoasei exocolului

• Zona de joncţiune squamo-cilindrică între mucoasa endo- şi exocolului

• Prezenţa unor leziuni patologice: eroziuni, ulceraţii, tumori, etc.

• Prezenţa şi aspectul glerei cervicale

• Examenul cu specul / valve ginecologice

VAGINUL

• Culoarea şi troficitatea mucoasei vaginale

• prezenţa malformaţilor vaginale

• prezenţa cicatricelor

• tumori benigne sau maligne

• fistule uro- sau recto-vaginale

• leucoreea

• TUŞEUL VAGINAL

• TUŞEUL VAGINAL

Colul uterin:

• poziţia şi orientarea

• consistenţa

• volumul
 • forma

• mobilitatea

• starea orificiului /gradul de dilatare

• TUŞEUL VAGINAL

Corpul uterin:

• dimensiunile

• forma

• poziţia uterului în excavaţia pelviană

• consistenţa

• mobilitatea

• sensibilitatea

• TUŞEUL VAGINAL

Anexele:

• În mod normal se palpează numai ovarele prin fundurile de sac vaginale laterale.

Fornixurile vaginale:

• În mod normal sunt suple, largi, nedureroase.

Faţa posterioară a vezicii urinare şi uretra terminală.

• Examinările complementare în ginecologie

Examenul bacterioscopic

Scopul

• diagnosticul afecţiunilor inflamatorii ale organelor genitale/depistarea agenţilor infecţioşi

• verificarea eficienţei tratamentului efectuat

Materialul examinat

• conţinutul vaginal

• eliminările din canalul cervical

• eliminările din uretră

• Examenul bacterioscopic

Gradele de puritate a conţinutului vaginal

• Gradul I : reacţia acidă, bacili Doderlein şi celule epiteliale.

• Gradul II: reacţia acidă, bacili Doderlein, celule epiteliale pavimentoase, leucocite solitare
 • Gradul III: reacţia slab alcalină, număr redus de bacili Doderlein, coci, celule epiteliale şi multe
leucocite

• Gradul IV: reacţia alcalină, bacili Doderlein lipsesc, flora bacteriană variată, leucocite în cantitate
mare.

Examenul bacteriologic

însămânţarea eliminărilor din tractul uro-genital pe medii de cultură pentru depistarea agenţilor
infecţioşi şi determinarea sensibilităţii acestora la antibiotice.

• Examinările citohistologice

Testul citologic Babeş-Papanicolaou

RECOLTAREA

Vagin - de la nivelul fornixului posterior cu trecere pe fornixurile vaginale laterale.

Exocol - Scopul este de a obţine celule de la nivelul zonei de joncţiune dintre epiteliul malpighian şi
glandular, locul unde iau naştere displaziile de col.

Endocol - Din interiorul endocolului se recoltează celulele glandulare şi mucusul endocervical.

• Testul citologic Babeş-Papanicolaou

Indicaţii

Frotiurile cervico-vaginale trebuie să fie realizate o dată cu debutul vieţii sexuale. În această perioadă
frotiurile trebuie să fie realizate anual timp de 3 ani, iar apoi, dacă acestea sunt normale, vor fi efectuate
la fiecare 2-3 ani în funcţie de factorii de risc. Orice anomalie de tip displazie, constatată în frotiuri,
trebuie să fie confirmată prin biopsie.

Contraindicaţii

infecţia vaginală

hemoragia genitală.

• Testul citologic Babeş-Papanicolaou

Interpretare

Există 5 clase de frotiuri citologice

I. celule normale

II. modificări celulare benigne (de tip inflamator)

III. celule suspecte

IV. celule neoplazice solitare

V. celule maligne numeroase, izolate sau grupate

• Biopsia de col

Indicaţii:
 • leziuni macroscopice ulcerative sau tumorale

• aspecte colposcopice suspecte

• zone iod-negative

• proliferări papilare

Contraindicaţii:

• sarcină

• infecţii locale supraadăugate

• procese inflamatorii acute utero-anexiale

• Biopsia de endometru

Furnizează două tipuri de informaţii:

• de ordin funcţional cu semnificaţie diagnostică asupra funcţiei hormonale ovariene.

• de ordin lezional cu decelarea unor leziuni endocavitare cum ar fi:

hiperplazie sau atrofie de endometru

adenocarcinom de endometru

tuberculoza de endometru

• Biopsia de endometru

Indicaţii:

• hemoragii uterine disfuncţionale (metroragii)

• sterilitate de origine hormonală (pentru aprecierea maturizării endometrului pe parcursul ciclului)

• tuberculoza genitală

• tumori uterine (fibromiom, cancer de corp uterin)

• adenomioză

Contraindicaţii:

• sarcina sau suspiciunea acesteia

• infecţie genitală înaltă sau procese inflamatotii acute utero-anexiale

• Teste pentru aprecierea stării funcţionale a ovarelor

Temperatura bazală

• prezenţa/lipsa ovulaţiei

• durata de viaţă a corpului galben

• Sarcină
Indicaţii: bilanţul sterilităţii

• Aspect normal al curbei menotermice

• Teste pentru aprecierea stării funcţionale a ovarelor

• frotiurile colpocitologice

• Indicele cario-picnotic

• Indicele eozinofil

• Indicele de maturare

• Frotiurile colpocitologice

• Sub acţiunea estrogenilor mucoasa vaginală se creşte în grosime, are loca maturizarea deplină a
epiteliului vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar şi superficial.

• Celulele superficiale care se descuamează sunt eozinofile şi au nucleu picnotic.

• Cu cât există mai multe celule superficiale eozinofile, cu atât mai pronunţată este impregnarea
estrogenică.

• Indicele cario-picnotic

• reflectă raportul dintre numărul de celule cu nucleu picnotic la 100 de celule în câmpul de vedere.

• Este exprimat în % fiind maximal în momentul ovulaţiei (70-90%).

• Indicele eozinofil exprimă numărul de celule eozinofile din 100 de celule în câmpul de vedere.
Este maxim în timpul ovulaţiei (70%).

• Indicele de maturare este prezentat sub forma unei formule:

cel. parabazale /intermediare/superficiale/100 celule în c.v.

Devierea formulei spre dreapta reflectă creşterea nivelului de maturare, care are loc sub influenţa
estrogenilor.

Examinarea glerei cervicale

Capacitatea de extensie a glerei

Semnul pupilei

Fenomenul de cristalizare a glerei

• Dozările hormonale

• Funcţia ovariană

estrogenică

progestativă

androgenă
 • Funcţia gonadotropă hipofizară

FSH

LH

• Probele hormonal-diagnostice

• Proba cu progesteron

• Testul cu estrogeni-gestageni

• Testul cu dexametazonă

• Testul cu gonadotropină

• Metodele instrumentare

Histerometria

• măsurarea lungimii cavităţii uterine

• aprecierea direcţiei axului cavităţii uterine

• determinarea nodulilor miomatoşi submucoşi

• aprecierea anomaliilor de dezvoltare a uterului

• aprecierea sinechiilor intrauterine etc.

Contraindicaţii:

• sarcina

• cancer de col sau corp uterin

• procese inflamatorii ale organelor genitale

• eliminări vaginale purulente

Puncţia exploratorie a fornixului vaginal posterior

• Se foloseşte cu scop diagnostic pentru determinarea caracterului conţinutului spaţiului recto-uterin

(Douglas) în unele situaţii ginecolgice ca: sarcina extrauterină, abces al spaţiului Douglas, etc.

Examinările endoscopice

Colposcopia

inspecţia porţiunii vaginale a colului şi vaginului (mucoasei cervicale) cu ajutorul unui sistem optic
numit colposcop

• Colposcopia directă simplă. Constă în examinarea colului fără o prealabilă prelucrare.

• Colposcopia lărgită:

acid acetic 3%
 sol. Lugol (test Lahm – Schiller)

• Aspectul colposcopic al ectopiei

Test Lahm - Schiller

Histeroscopia

Indicaţii:

• hemoragii uterine

• sterilitatea de geneză necunoscută

• anomalii uterine

• noduli miomatoşi submucoşi

• endometrioza etc.

Contraindicaţii:

• sarcina

• procese inflamatorii uterine sau anexiale acute sau subacute

• hemoragii abundente

• grad III şi IV de puritate a conţinutului vaginal

• Aspect histeroscopic al unui uter normal

• Laparoscopia

Explorarea endoscopică

a cavităţii abdomino-pelviene

prealabil destinse cu un

pneumoperitoneu artificial,

cu un sistem optic printr-un

orificiu în peretele

abdominal anterior.

• Laparoscopia

Indicaţiile laparoscopiei diagnostice:

PLANIFICATĂ

• diagnosticul unei tumori pelviene de natură nedeterminată

• diagnosticul anomaliilor de dezvoltare a organelor genitale interne

• diagnosticul ovarelor polichistice

 • diagnosticul etiologic al durerilor pelviene

• bilanţul sterilităţii tubare cu determinarea permeabilităţii tubare

DE URGENŢĂ

• suspiciunea unei sarcini extra-uterine

• suspiciunea apoplexiei ovariene

• suspiciunea perforării uterului

• suspiciunea perforării unui chist ovarian

• diagnostic diferenţial al maladiilor acute ginecologice şi chirurgicale

• ineficienţa tratamentului antiinflamator conservativ timp de 12-48 ore cu agravarea stării generale
a pacientei

Indicaţiile laparoscopiei chirurgicale:

• sterilizare tubară

• biopsie tumorală

• înlăturarea aderenţelor

• înlăturarea focarelor de endometrioză

• sarcina ectopică

• miomectomie

• salpingostomie şi salpingoliză

• colectarea ovulelor pentru IVF

• rezecţia ovariană

• diatermocoagularea ovariană, etc.

Contraindicaţiile laparoscopiei

Absolute:

• ocluzie intestinală

• peritonita generalizată

Relative:

• maladii decompensate cardio-vasculare sau pulmonare

• diabet zaharat decompensat

• maladii infecţioase acute

• hepatita forma gravă

 • hernii

•
Complicaţiile laparoscopiei

Ca urmare a anesteziei

• reacţii alergice la preparatele anestezice

La aplicarea pneumoperitoneului:

• emfizem (subcutanat, preperitoneal,etc.)

• perforarea organelor abdominale

• lezarea vaselor sanguine mari

• embolie gazoasă

La introducerea endoscopului

• lezarea vaselor sanguine

• lezarea intestinului

• infecţie

În perioada postoperatorie:

• disconfort abdominal

• METODELE RADIOLOGICE

Histerosalpingografia

• Explorarea radiologică (radiografia) organelor genitale interne (col, istm, uter, trompe) opacifiate
prin injectarea în interiorul cavităţii (uterine) a unei substanţe de contrast.

• METODELE RADIOLOGICE

Histerosalpingografia

Indicaţii:

• diagnosticul malformaţiilor uterine

• sterilitate uterină sau tubară

• decelarea tumorilor intrauterine, noduli miomatoşi submucoşi

• adenomioza

• tuberculoza genitală

• diagnosticul patologiei tubare (endometrioza etc)

Contraindicaţii:

• sarcina uterină
 • infecţii genitale acute şi subacute

• intoleranţa la produsele/substanţele iodate

• hemoragii uterine abundente (chiagurile de sânge acumulate în cavitatea uterină fac

imposibilă interpretarea clişeelor)

METODELE RADIOLOGICE

• RMN

• Pelvigrafia gazoasă

• Ginecografia

• Radiografia craniană

• Examenul ecografic

Indicaţii:

• Patologia ovariană

• bilanţul unei tumori pelviene

• diagnosticul sarcinii extrauterine

• diagnosticul hidro/piosalpinxului

• supravegherea creşterii foliculare

• malformaţiilor aparatului genital feminin

• patologiei endometrului (polipi, mioame submucoase, hiperplaziei şi atrofiei de endometru)

• diagnosticul adenomiozei

• patologiei miometriale (fibromiomul uterin)

• Ecografia unui uter normal

• Ecohidrotubarea

Indicaţii:

• sterilitatea tubară

Contraindicaţii

• infecţii acute şi subacute ale organelor genitale

• hemoragii uterine

• colpită
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Catedra de obstetrica și ginecologie rezidentiat

șef catedră –d.h.s.m prof.universitar O.Cernetchi

Referat
pe tema:
Metodele contemporane de
diagnostic in obstetrica. Rolul
medicului de familie

Efectuat: Topor Marina

Rez.anul II Medicina de Familie

Gr.204

Chisinau 2015