Ingrijirea pacientilor cu mucosite.

Chimioterapia in doze obisnuite sau in doze mari ca in protocoalele de conditionare din

transplantul de celule stem poate determina mucosita : eritem, edem, atrofie si ulceratii la
nivelul mucoasei bucale.
Mucosita determina durere, restrictia aportului oral si in cazuri severe necesitatea nutritiei
parenterale si analgezicelor narcotice.

Incidenta
40% din pacientii cu chimioterapie fac mucosita de diverse grade
Mucosita apare la 75% din pacientii cu regimuri mieloablative de conditionare in
pregatirea transplantului medular
Mucosita severa (grad 3 sau 4 ) apare la < 10% din pacienti
Incidenta este de asemenea mai mare la pacientii cu terapii continui pentru cancere
de san sau de colon sau la cei care primesc terapii adjuvante pentru neoplasme de
cap si git
Incidenta mucositei variaza la pacienti de aceeasi virsta, cu acelasi diagnostic, cu
acelasi protocol terapeutic si cu acelasi status de sanatate orala (intervin factori
genetici, posibil si alti factori necunoscuti)
Fiziopatologie
Mucosita rezulta din interactiunea dintre alterarea tisulara locala , mediul local oral ,
nivelul de mielosupresie al pacientului si predispozitia genetica a pacientului

Mucosita determina : durere , restrictia aportului oral, poate fi o poarta de intrare

pentru microrganisme, contribuie frecvent la intreruperea tratamentului , creste frecventa
utilizarii antibioticelor si narcoticelor, creste durata spitalizarii, creste costul tratamentului.

Pacientii cu mucosita si neutropenie au un risc de septicemie de 4 ori mai mare decit

pacientii cu neutropenie fara mucosita

Pacientii cu boli ale pulpei dentare (carii, traumatisme, boala periodontala, inflamatii
ale mucoasei) au risc crescut de septicemie cu origine odontogenica cind sunt supusi terapiei
mieloablative (in pregatirea transplantului de maduva)

Factori de risc: antibioterapie profilactica cu chinolone, chimioterapie in doze mari,

mucosita, colonizare puternica cu streptococi viridans, utilizarea cateterelor intravasculare pe
termen lung

65% din episoadele de bacteriemie sunt cu streptococi viridans

1
 Se manifesata cu : febra , hTA, soc, pneumonie, sindrom de detresa respiratorie acuta
(ARDS)

Mortalitatea este de 6-30%.

Dificultate de a minca, bea, vorbi si mentinerea unei igiene orale;

Scaderea fluxului de saliva (hiposalivatia) reduce lubrifierea si contribuie la acumularea

de resturi in gura, la aparitia usoara a ulceratiilor induse de traumatisme, la dificultatea de a
minca si de a inghiti (disfagie).

Poate apare “limba paroasa “(hairy tongue)” si mucocele superficiale;

Cauze: retentia de keratina la nivelul papilelor filiforme ale limbii datorita hiposalivatiei,
alterarea constituentilor salivei, regim cu alimente moi sau lipsa alimentatiei ).

Dysgeusia, sau alterarea sensibilitatii gustative, poate contribui la reducerea apetitului

si reducerea aportului oral;

Afectarea orofaringiana si esofagiana este obisnuita si poate preceda aparitia

ulceratiilor orale.

Examen fizic

o Precoce: leucoedem- difuz, arii prost delimitate palide sau alb

laptoase opalescente la nivelul mucoasei bucale;
Mucosita apare la 5-10 zile dupa chimioterapie si se mentine 7-14 zile
In medie dureaza 2-3 saptamini (la 9o% din pacienti)
Rezolvarea (in caz de transplant) coincide cu refacerea numarului de
neutrofile (>500/mmc)
Mucosita incepe ca arie de eritem si atrofie, apoi apar ulceratii care se
acopera de depozite albe-galbui de fibrina (pseudomembrane)
Ulcerele au 0,5 – 4 cm
Pacientii au dureri, dificultate de a deschide gura, dificultate de a minca,
dificultate de a-si administra medicamente oral;
Chimioterapia determina atrofia mucoasei bucale si incetinirea refacerii
epiteliului oral

2
 Traumele locale duc la aparitia ulceratiilor: bilaterale, pe mucoasa bucala,
pe fata ventrala si pe fetele laterale ale limbii , pe mucoasa labiala, pe planseul gurii, pe
palat sau in regiunea orofaringiana;
Vindecarea spontana (de la aparitia eritemului pina la rezolutie) fara
cicatrici apare in 2-3 saptamini;
Vindecarea ulcerelor dureaza 7-10 zile;
Pot apare singerari la nivelul ulceratiilor (pacienti trombocitopenici);
Regimurile de chimioterapie care contin Methotrexat au risc crescut de
mucosita;
Hiposalivatia schimba mediul oral si predispune la candidoza (leziunile
pot coexista)

Cauze
Aparitia si gradul mucositei depind de:
• tipul neoplaziei;
• intensitatea si durata chimioterapiei.
alti factori : virsta, nivelul de sanatate orala pretratament, tratamentul oral in cursul
terapiei, fluxul salivar etc;
In general pacientii cu hemopatii maligne au un risc mai mare de mucosita fata de
cei cu tumori solide;

Radioterapia concomitenta (in special pe cap si git) creste riscul de mucosita;

Virsta tinara se asociaza cu mucosita mai severa;

Iritatia cronica (proteze, lucrari dentare) favorizeaza dezvoltarea mucositei;

Hiposalivatia se asociaza cu risc crescut de mucosita;

Mucosita apare independent de infectiile virale sau fungice ale mucoasei bucale,
dar poate fi exacerbata de acestea;

Diagnostic diferential
Candidoza pseudomembranoasa la nivelul palatului;
Ulceratii determinate de virusul herpes simplex;

3
Date de laborator
Hemograma cu numaratoare de neutrofile Mucosita apare de obicei cind numarul de
neutrofile este;
Culturi, in special daca eritemul si ulceratiile sunt pe mucoasa keratinizata (palat dur,
gingii, partea dorsala a limbii) sau daca leziunile persista dupa refacerea numarului de
neutrofile;
Biopsia nu este necesara in mucosita; se ia in considerare cind ulceratiile se
exacerbeaza cu toata refacerea neutrofillelor (suspiciune de reactie grefa contra gazda;

Complicatii
Control inadecvat al durerii;
Nutritie deficitara;
Deshidratare;
Intreruperea chimioterapiei;

4
 Cresterea duratei de spitalizare;
Cresterea costului tratamentului;
Cresterea riscului de infectii locale sau sistemice;
Pacientii care fac chimioterapie sau radioterapie pe torace/cap/git isi vor examina
cavitatea bucala zilnic;
Vor semnala: modificari locale, pete albe, limba “hairy” sau diminuarea gustului,
singerari in cavitatea bucala sau aparitia febrei;

Igiena orala
Periere cu periute moi de 2 ori pe zi, utilizarea atei dentare 1 data pe zi;
Folosirea frecventa a apelor de gura;
Solutii de gura = solutie salina 0,9%, bicarbonat de sodiu si apa;
Produse pentru stimularea functiei glandelor salivare;
Reevaluarea medicatiei pentru identificarea aceleia care se asociaza cu disfunctia
glandelor salivare si inlocuirea ei.

Evaluarea factorilor de risc

Se evalueaza conform scalei;
Cunoasterea mucositei de catre toata echipa medicala;
Se monitorizeaza ca si temperatura si TA;
Cunoasterea si tratarea factorilor de risc;
Examinarea stomatologica este recomandata la toti pacientii pentru identificarea
surselor de infectii;
Modificarea obiceiurilor alimentare pentru reducerea traumelor mucoasei: evitarea
alimentelor dure, gumelor de mestecat.

Strategii de prevenire
Igiena orala buna
Crioterapie la pacientii cu adm in bolus de 5-FU sau Edatrexat sau cu doze mari de
Melphalan
Apele de gura amelioreaza simptomele usoare, umidifica tesuturile si indeparteaza
resturile
Nu se utilizeaza topice antibacterene
Palifermin (Kepivance) inainte de transplant (+ iradiere totala)
Amifostine pentru prevenirea xerostomiei datorata iradierii pe cap si git si poate reduce
mucosita asociata cu dozele mari de Melphalan

Strategii terapeutice
Terapia locala se utilizeaza pentru durerea usoara sau moderata
Anestezice locale (nu gargara si nu se inghit)
Atentie la traumatizarea mucoasei dupa aplicarea anestezicelor
Anestezicele locale pot fi utilizate in mucositele severe pentru “breakthrough pain”
Nu se folosesc ape de gura care contin alcool
Profilaxia cu antivirale si antifungice se face in terapiile mielosupresive pentru prevenirea
infectiilor care pot agrava mucosita

5
Strategii de management general
Educarea pacientilor si comunicarea acestuia cu personalul medical in special cu
asistentele medicale
Pacientii vor fi educati cu privire la caracteristicile si durata mucositei anticipate in functie
de factorii de risc
In timpul transplantului managementul mucositei necesita abordare multidisciplinara

Strategii de management in timpul radioterapiei

La pacientii cu lucrari dentare metalice acestea se separa de mucoasa
Se face gastrostomie percutana endoscopica la:
pacientii cu risc crescut de mucosita sau esofagita,
cu tumori cu volume mari ,
la pacienti cu radioterapie+ chimioterapie cu platina,
la pacientii cu disfagie semnificativa
cu scaderi ponderale mari

Terapii topice
Crioterapia inainte de chimioterapie ( 20-30 min) si inca citeva ore (5-6 ore) dupa
chimioterapie (da vasoconstrictie locala si reduce afectarea mucoasei orale)
Ape de gura dezinfectante, antibiotice pentru prevenirea infectiilor.

Terapia durerii
Cazuri usoare: bucati de gheata, apa cu gheata,
Aplicatii topice: lidocaina, benzocaina, dyclonine hidroclorid, Ulcerase (0,6%fenol)
Analgezice opioide (temporar)
Uneori necesita spitalizare pentru administrare iv (pacienti care nu inghit)
Cai de administrare : orala, patches, supozitoare, iv
Nu se indica combinarea AINS
AINS se contraindica la pacienti mielosupresati (dau disfunctie trombocitara)
Medicatia se va lua la program (orar) si nu la cerere
Se vor preveni RA ale opioidelor (ex: constipatia)

Singurele metode preventive eficiente sunt :

Utilizarea Palifermin-ului pentru prevenirea mucositei dupa transplantul de celule stem ü
crioterapia asociata administrarii in bolus a 5-FU, Melphalan, Edatrexat.