Tip PROTOCOL MEDICAL

document
S.C.J.U. Pag. 1 / 8
Constanta Denumire PACIENȚII CU DIABET CE
URMEAZĂ A FI
SUPUȘI UNEI
INTERVENȚII
MAJORE /
PROCEDURI SUB
ANESTEZIE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 -25

PROTOCOL MEDICAL

EXEMPLAR :

Copierea parţială sau în întregime prin orice mijloc, a procedurii este interzisă
fără acordul scris al managementului

Elaborat Verificat Aprobat

Numele şi prenumele: Dr. Cristina Maria Dr Mihnea Avram Dr. Capatana D
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 2 / 8
Constanta Denumire PACIENȚII CU DIABET CE
URMEAZĂ A FI
SUPUȘI UNEI
INTERVENȚII
MAJORE /
PROCEDURI SUB
ANESTEZIE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 -25

Mihai
Semnătura:
Data: 14.08.2014

LISTA DIFUZARE RETRAGERE

Nr. Difuzare Retragere

crt. Departament Data Numele si Semna- Data Numele si Semna- Observatii
prenumele Tura prenumele tura
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 3 / 8
Constanta Denumire PACIENȚII CU DIABET CE
URMEAZĂ A FI
SUPUȘI UNEI
INTERVENȚII
MAJORE /
PROCEDURI SUB
ANESTEZIE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 -25

Lista de control a reviziilor

Nr.
Obiectul reviziilor Elaborat/data Verificat/data Aprobat/data
crt.
1

1. SCOP
Prezentul protocol reglementeaza modul de tratament al pacienţilor ce urmeaza a fi
supuşi unor intervenţii majore sau proceduri sub anestezie.

2. DEFINIŢII ŞI PRESCURTĂRI

Termenii utilizaţi în procedură sunt în conformitate cu standardul SR EN ISO

9000:2006 şi Manualul sistemului de management al calitatii, cod MC.

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ

 SR EN ISO 9000: 2006 – Sisteme de Management al calităţii. Principii

fundamentale şi Vocabular;
 SR EN ISO 9001: 2008 – Sisteme de management al calităţii. Cerinţe;
 SR EN ISO 9004: 2001 – Sisteme de management al calităţii. Linii directoare
pentru îmbunătăţirea performanţelor;
 SR ISO IWA 1: 2009 – Sisteme de management al calitatii. Linii directoare
pentru imbunatatiri de proces in organizatiile de servicii de sanatate;
 SR CEN/TS 15224: 2007 Servicii medicale. Ghid pentru utilizarea standardului
SR EN ISO 9001: 2001.
 SR EN ISO 9004:2010 –Conducerea unei organizatii catre un succes durabil.
O abordare bazata pe managementul calitatii;

 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 4 / 8
Constanta Denumire PACIENȚII CU DIABET CE
URMEAZĂ A FI
SUPUȘI UNEI
INTERVENȚII
MAJORE /
PROCEDURI SUB
ANESTEZIE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 -25

4. MODUL DE LUCRU
4.1 Criterii de internare
De urgenţă : interventii chirurgicale majore care se efectueaza la copiii cu
diabet zaharat si care necesita anestezie generala si perfuzie cu
insulina/glucoza/electroliti.
Pe liste de asteptare: interventii majore, programate.

4.2 Protocol de tratament

a) Clinic:
Elemente de luat în calcul:
- Pacienții trebuie internați în spital pentru anestezie generală
- Au nevoie de insulină, chiar dacă nu sunt alimentați, pentru a evita
cetoacidoza si perfuzie cu glucoză, începând cu două ore anterior intervenției,
pentru a preveni hipoglicemia.
- Monitorizare glicemică strictă. Stresul intervenției poate determina
hiperglicemie și creșterea necesarului insulinic.
- Anestezia poate determina vasodilatație și scăderea tensiunii arteriale, situație
în care se va administra rapid soluție salină 0,9% sau Ringer. În această
situație trebuie evitată administrarea de potasiu.

Intervenții cu risc crescut

( durată peste o oră/ cu risc de instabilitate metabolică / care nu mănâcă
postoperator)

Intervenții programate dimineața

Intervenții programate după amiaza
Copiii cu diabet vor fi programați
Copiii cu diabet vor fi programați
primii pe listă
primii pe listă
Copii cu control glicemic bun
Copii cu control glicemic bun

Cu o zi înaintea intervenției
-Copii vor fi evaluați de către un medic pediatru
- Copii vor fi evaluați de către un medic anestezist
-Vor fi respectate dozele uzuale de insulină, cu o zi
înaintea intervenției
-Gustarea de peste noapte
-Fără alimente solide începând cu miezul nopții
Cu o zi înaintea intervenției
-Copii vor fi evaluați de către un medic pediatru
- Copii vor fi evaluați de către un medic anestezist
-Vor fi respectate dozele uzuale de insulină, cu o zi
înaintea intervenției
-Gustarea de peste noapte
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 5 / 8
Constanta Denumire PACIENȚII CU DIABET CE
URMEAZĂ A FI
SUPUȘI UNEI
INTERVENȚII
MAJORE /
PROCEDURI SUB
ANESTEZIE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 -25

În ziua intervenției: În ziua intervenției:

- Pot primi glucoză sau lichide simple cu până la 2
ore preoperator
- Nu se injectează insulina preprandială în dimineața
respectivă
- Se începe administrarea de Glucoză 5%+ soluție
salină 0,45% cu 2 ore anterior intervenției,
conform ratei de menținere.
- Se inițiază administrarea de insulină i.v.
- Mic dejun obișnuit ( aceeași cantitate de carbohidarți și
aceeși doză de insulină preprandială), la ora 800
( urmează 6 ore preoperator de post)
- În locul gustării poate primi glucoză și lichide simple
( cu cel mult 2 ore preoperator).
- Se începe administrarea de Glucoză 5%+ soluție salină
0,45%+insulină, cu 3 ore înaintea intervenției.

- Monitorizare glicemică orară, preoperator

- Monitorizare glicemică din ½ în ½ de oră,perioperator
- Monitorizare glicemică orară, preoperator timp de 4 ore
- Scopul este de a avea o glicemie între 90-200 mg/ dl, folosind perfuzii cu glucoză și insulină.

Dacă copilul poate reîncepe insulinoterapia s.c. în ziua intervenției:

a. Dacă poate mânca la prânz: va primi doza uzuală de insulină preprandială
b. Dacă mănâcă la cină: va primi dozele uzuale de insulină.
Dacă pacientul nu poate începe insulinoterapia în primele 24 h postoperator:
a. Dacă poate mânca micul dejun: se administrează doza uzuală de insulină solubilă cu ½ din doza uzuală de insulină
bazală administrată la culcare și apoi se continuă cu dozele obișnuite de insulină.
b. Dacă poate mânca la prânz: doza uzuală de insulină rapidă și ¼ din doza uzuală de insulină bazală. Apoi se
continuă cu dozele uzuale de insulină.
c. Dacă mănâcă la cină: dozele uzuale de insulină.

Insulina i.v. trebuie continuată încă 60 de minute după administrarea de insulină solubilă sau încă 10 minute după
administrarea de insulină preprandială, pentru a evita hiperglicemia.
Monitorizare

Ca regulă generală, copiii vor rămâne pe perfuzie cu insulina până în momentul în

care pot tolera alimentația orală.
În momentul în care copilul își revine din anestezie și îi este foame poate primi o
gustare fără insulină s.c. și fără oprirea insulinei i.v. Este o metodă eficientă de
testare a toleranței orale.
Dacă pacientul tolerează gustarea atunci poate lua o masă. Aceasta trebuie să fie
acoperită de insulină pre-prandială.
Doza de insulină preprandială trebuie să fie mai mică cu 10-20% din doza uzuală,
injectată la o masă.
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 6 / 8
Constanta Denumire PACIENȚII CU DIABET CE
URMEAZĂ A FI
SUPUȘI UNEI
INTERVENȚII
MAJORE /
PROCEDURI SUB
ANESTEZIE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 -25

Dacă pacientul se află pe protocol de administrare a fluidelor și a insulinei i.v., atunci

acestea vor fi oprite la jumatate de oră după masă, și după administrarea insulinei
preprandiale s.c.
Dacă pacientul varsă după masă se mentine perfuzia cu insulină.

b) Paraclinic

1. Glicemia venoasă
2. Cetonuria (pe strip)
3. Uree serică, creatinina
4. Rezerva alcalina
5. Electroliți (Na, K, Ca ionic)
6. Osmolaritate
7. Gaze sanguine (ASTRUP)
8. Evaluarea funcției tiroidiene (TSH, Free T4)
9. Hemogramă + formula leucocitară
10. Colesterol, trigliceride
c) Examene interdisciplinare
Chirurgie pediatrică, diabetolog, anestezist.

4.3 Tratament

Tabel 1 : Administrarea lichidelor de întreținere

Pentru fiecare kg între 3-9 Kg 100 ml / kg
Pentru fiecare kg între 10-20 kg Se adaugă o suplimentare de 50
ml / kg
Pentru fiecare kg peste 20 kg Se adaugă o suplimentare de 20
ml / kg
(Max 2000 ml fete, 2500 ml băieți)

Glucoză Se administrează Glucoză 5%. Dacă există risc de

hipoglicemie se utilizează Glucoză 10%. Dacă glicemia este
peste 200 mg/dl se va folosi soluție salină fără insulină, dar
se va crește administrarea de insulină. Când glicemia scade
sub 250 mg / dl se adaugă glucoză 5%.
Sodiu Soluție salină 0,9 % + Glucoză 5%, cu monitorizarea atentă
a electroliților.
Potasiu Monitorizarea electroliților. După intervenție adăugați 20
mmol potasiu pentru fiecare litru de lichide administrat i.v.

Tabel 2: Perfuzia cu insulină

 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 7 / 8
Constanta Denumire PACIENȚII CU DIABET CE
URMEAZĂ A FI
SUPUȘI UNEI
INTERVENȚII
MAJORE /
PROCEDURI SUB
ANESTEZIE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 -25

Se face un amestec de 50 unități insulină în 50 ml soluție salină 0,9%, rezultând o

soluție de 1 unitate insulina / ml, se administrează cu injectomatul.

Eșalonarea administrării de insulină:

Infuzia de insulină Infuzia de insulină Glicemia
ml / kg /h UI / kg /h
0,025 0,025 Sub 100-130 mg/dl
0,05 0,05 131-216 mg/dl
0,075 0,075 216-270 mg/dl
0,1 0,1 Peste 270 mg/dl.

Scopul este acela de a obține glicemii cu valori intre 90-180 mg/dl, în funcție de tipul
intervenției, prin ajustarea perfuziei cu insulină la fiecare oră.
Monitorizare glicemică orară, atât timp cât pacientul este pe insulină i.v.
NU OPRIȚI PERFUZIA CU INSULINĂ dacă glicemia scade sub 90-110 mg / dl, ci
ajustați rata de perfuzare.
Perfuzia cu insulină poate fi oprită temporar, pentru 10-15 minute, dacă glicemia
scade sub 70 mg/dl.

Tabel 3: Ghid de administrare a lichidelor:

 Glucoză 5% + soluție salină 0,9 % ( se administrează Glucoză 10% în caz de

menținere dificilă a glicemiei)
 Dacă este necesară perfuzarea pese 12 h se adaugă potasiu 20 mmol/l și
monitorizarea electroliților
 Calcularea necesarului de lichide:
Pentru primele 10 kg : 100 ml / kg
Pentru următoarele 10 kg: 50 ml / kg
Pentru următoarele kg, peste cele calculate deja: 20 ml/ kg ( maximum 2000
ml la fete, 2500 ml la băieți).

4.4 Monitorizare

Monitorizare glicemică orară, atât timp cât pacientul este pe insulină i.v.
Monitorizare temperatura, diureza, scaun, functii vitale.
Repetarea ASTRUP si a altor investigatii de laborator, in functie de patologie.

4.5 Durata spitalizării

 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 8 / 8
Constanta Denumire PACIENȚII CU DIABET CE
URMEAZĂ A FI
SUPUȘI UNEI
INTERVENȚII
MAJORE /
PROCEDURI SUB
ANESTEZIE
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 -25

În funcţie de evoluţia postoperatorie.

4.6 Externare

După ce pacientul este stabil chirurgical, a tolerat 2 mese, are glicemii in standarde și
nu sunt decelați corpi cetonici in urina.

5. RESPONSABILITĂŢI

Conform fiselor posturilor si regulamentelor interne.

6. FORMULARE