NEOPLASMUL MAMAR

si
Ia
F
Prof. Univ. Dr. MIRCEA

UM
ONOFRIESCU

ing
Clinica I Obstetrică Ginecologie IAŞI
rn
Universitatea de Medicină IAŞI
lea

mirceaonofriescu@yahoo.com
E-
 DATE GENERALE

si
Ia
Principiu chirurgical in patologia sinului:
- orice leziune a sânului trebuie

F
cosiderata pina la dovada contrarie o leziune

UM
MALIGNA
- se vor efectua investigaţii pâna la
ing
excluderea leziunii maligne.
ISTORIE: tumori mamare descrise de
rn
egipteni
lea

cu 1600 ani înainte de Christos

- Hipocrate şi Galen descriu cancer
E-

mamar.
 DATE GENERALE

s i
Ia
- Renaşterea aduce date clinice in patologia

F
glandei mamare

UM
- 1894 Halsted prima mastectomie radicală
- reducerea recidivelor tumorale.

ing
- sec. XX aduce radioterapia si
chimioterapia, descoperă gena BRCA-1
rn
responsabilă pt. neoplasmul mamar familial.
lea

- schimbarea conceptului terapeutic in

ultimii 30 ani.
E-
 ANATOMIA SINULUI

si
- lobulii glandulari - unitatea functională -

Ia
conţine alveole.

F
- canalele excretorii - 10 – 20 canale – sinus

UM
excretor sub mamelon
- ţesut glandular, ţesut grăsos, canale
ing
excretorii
- vascularizaţie: medial şi central- artera
rn
mamară internă;
lea

lateral - a. laterotoracica din a. toraco-

dorsala si a.subcapsulară.
E-
 i
ANATOMIE

s
Ia
F
LIMFATICE:

UM
- reţea cutanată, intraglandulară
- ggl. mamari interni
ing
- ggl. axilari 3 nivele
rn
lea
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
DIAGNOSTICUL BOLILOR

i
s
GLANDEI MAMARE

Ia
F
UM
ANAMNEZA

ing
EXAMENUL CLINIC
rn
lea

EXPLORARI PARACLINICE
E-
 ANAMNEZA

s i
SEMNUL CLINIC pentru care se prezinta la

Ia
medic:

F
- durere locala - jena locala

UM
- tumora decelata prin autopalpare
- scurgere mamelonara
ANTECEDENTE:
ing
- boli mamare anterioare - documentatie!!!
rn
- antecedente familiale - ccancer in familie
lea

- virsta: sub 30 si peste 30 ani

- date despre menstuatie, nasteri, iradieri ant.
E-
 EXAMENUL CLINIC AL

si
GLANDEI MAMARE

Ia
INSPECTIA PALPAREA

F
UM
Percutia si Auscultatia nu se aplica
Exam. clinica se efectuază cu:
- bolnava dezbrăcată până la brîu
ing
- la lumina
rn
- examaminare sezând, în picioare, în
lea

decubit dorsal.
- se exam. glanda şi ariile ganglionare
E-
 INSPECTIA GLANDEI MAMARE

s i
Ia
Se efectuaza din fata sau din profil si se apreciza:

F
- anomalii congenitale - amastia, athelia,

UM
polimastia, polithelia
- anomalii cistigate - atrofia, hipertrofiile
- fisuri - ragade mamelonare - alaptare
ing
- eczeme rebele - boala Paget
rn
- anomalii ale mamelonului - aplatizarea,
lea

ombilicarea, invaginarea
- scurgerea mamelonara- singe, lapte, puroi
E-
INSPECTIA GLANDEI MAMARE

s i
Ia
Scurgerea mamelonara: sanguinolenta- tumora

F
intracanaliculara - maligna!!!

UM
Ombilicarea, retractia mamelonara - tumora
din vecinatatea mamelonului
ing
Tegumentele – semnul cojii de portocală,
semnul capitonajului - cel mai timpuriu
rn
- lez. inflamatorii - semne celsiene
lea

- neoplazii - eroziuni şi necroze cutanate.

E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
PALPAREA GLANDEI MAMARE

s i
Ia
In cazul tumorilor:
- prin manevra Velpeau - se incepe cu

F
UM
sânul sanatos si apoi sânul bolnav
- sediul tumorii - cele 5 cadrane
- marimea tumorii
ing
- forma – suprafaţa - conturul tumorii
- consistenţa tumorii
rn
lea

- mobilitatea tumorii în raport cu

tegumentul, cu planurile profunde - m.
E-

pectoral - manevra Tillaux

 si
PALPAREA GLANDEI MAMARE

Ia
F
- adenopatie - ggl. axilari - depistarea lor

UM
leziune malignă
În leziunile inflamatorii:
ing
- durere la palpare
rn
- fluctuenţa prezentă
lea
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
 Cancerul mamar ocupă primul loc în cadrul

s i
neoplaziilor feminine (18%), este considerat a

Ia
doua cauză de deces prin cancer la femei după

F
cancerul pulmonar iar incidenta sa este în
continua crestere atât în tările dezvoltate cît si în

UM
tările în curs de dezvoltare.

ing
Cu toate progresele înregistrate în ultimul timp,
supravietuirea la 5 ani este de numai 62-80%.
rn
Evolutia neoplaziei este de lungă durată şi se
lea

constată o mare heterogenitate a evoluţiei

cazurilor.
E-
 Teoria iniţială (Halsted) considera

i
neoplasmul mamar o afectiune locală, care după

s
Ia
invazia pielii şi a ganglionilor locali/regionali,
considerate adevărate "bariere", metastaza.

F
Această teorie a impus interventii chirurgicale

UM
agresive - mastectomia radicală Halsted.
Ulterior trialurile clinice efectuate au
ing
demonstrat caracterul metastazant precoce al
cancerului mamar ceea ce a impus intervenţiile
rn
chirurgicale conservatoare şi a crescut
lea

importanţa chimioterapiei.
E-
 si
Ia
Cancerul de sân este
hormonodependent (74% din cazuri sunt

F
estrogen-receptor (RE) pozitive şi 30% sunt

UM
progesteron-receptor (RP) pozitive.
Dozarea receptorilor se poate face în tumora
ing
primitivă, ganglioni sau metastaze.
Cazurile receptor-pozitive răspund la
rn
hormonoterapia şi au un prognostic mai bun.
lea
E-
 CANCERUL MAMAR in SUA

i
s
Ia
F
Una din 8 femei americane

UM
va fi diagnosticata cu cancer
mamar. ing
rn
lea
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
 i
Factori de risc

s
Ia
F
1. genetici sau familiali

UM
2. hormonali
ing
3. nutritionali
4. afecţiuni benigne mamare
rn
5. factori de mediu
lea
E-
 World age standardised incidence and
mortality, female breast cancer, selected

si
countries, 2000 estimates

Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 Breast Cancer Risk Factors

s i
that cannot be changed

Ia
F
UM
Age
GENDER - All Reproductive
women are History
Family/Personal
History ing
at risk
rn
Menstrual
Race
lea

History
Radiation
E-

Treatment with Genetic

DES Factors
 Cancerul mamar familial

si
Ia
Din 10 N mamare 9 sunt sporadice sau

F
imprevizibile şi 1 ereditar sau familial (5-10%).

UM
Din 100 de purtători de gene specifice N mamar
80 vor prezenta N mamar pînă la 80 de ani.
ing
Este FOARTE IMPORTANT să identificăm
purtătorii de gene pentru a beneficia de o politică
rn
intensivă de depistare intensivă şi o atitudine
lea

terapeutică preventivă.
E-
 Identificarea genelor predispozante

s i
Ia
• 1994 denumită BrCa(1), corespunde cancerului
ovarian + mamar.

F
• Pe cromosomul 13, BrCa(2) asociată mai ales cu

UM
cancerul mamar masculin.
• Se discută de BrCa(3).
ing
• Transmiterea genetică a acestei predispoziţii
morbide corespund legilor eredităţii mendeliene.
rn
• Se trasmite atât pe linie maternă cât şi paternă.
lea

• Este AUTOSOMAL DOMINANTĂ şi cu o

E-

penetranţă crescută.
 Protocolul de urmărire a

i
neoplasmelor mamare familiale

s
Ia
• Clinic şi imagistic:

F
• Timpul de dublare a neoplasmelor familiale

UM
este mare şi explică necesitatea unui examen
clinic semestrial.

ing
• Se va efectua sistematic un EVD pentru
excluderea unui neoplasm ovarian.
rn
• Mamografia precoce este puţin performantă
şi poate fi asociată cu ecografie mamară. Se
lea

recomandă efectuarea periodică a unei

E-

ecografii endovaginale pentru monitorizarea

ovarelor.
Breast Cancer Risk Factors

s i
that can be controlled

Ia
F
Obesity

UM
All Not having
Exercise women are children
ing at risk
rn
Breastfeeding
lea

Birth Control
Hormone Pills
Alcohol
E-

Replacement
Therapy
Oral contraception and the relative risk of

si
breast cancer

Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
Relative risk of invasive breast cancer in

si
relation to type of HRT used

Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 i s
a) Auto-examinarea mamara.

Ia
b) Examenul clinic efectuat de medic.

F
c) Mamografia.

UM
d) Ecografia
e) EXAM. ANATOMOPATOLOGICE
ing
- punctia biopsie – FNAB
rn
- core needle biopsy
- biopsie incizionala
lea

- biopsie excizionala
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
 Indicaţiile mamografiei

s i
Ia
1) Screening-ul la intervale regulate la femeile

F
cu factori de risc pentru cancer mamar.

UM
2) Evaluarea unei mase mamare suspecte sau a altor
modificări suspecte la nivel mamar.
3) Detectarea unui cancer mamar ocult la paciente cu boală
metastatică la nivelul ganglionilor axilari sau cu alte
ing
localizări, la care originea neoplaziei este necunoscută.
4) Monitorizarea neoplasmului mamar la pacientele tratate
rn
prin intervenţii conservatoare sau iradiere.
5) Screening pentru un cancer nesuspectat anterior
lea

tratamentului chirurgical cosmetic sau biopsiei unei

formaţiuni.
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
 DIAGNOSTIC

s i
1) Anamneza trebuie să identifice factorii de risc, data

Ia
primului simptom, momentul examenelor medicale
anterioare, data precizării diagnosticului şi începerii

F
UM
tratamentului.
2) Examenul clinic.
Inspecţia necesită o iluminare bună şi confort termic.

ing
- poziţia sezând, bratele lângă corp, apoi ridicate pe
şolduri, apoi în decubit dorsal;
rn
- se urmăreşte volumul celor doi sâni, mamelonul şi
areola, fosele supraclaviculare şi regiunile axilare;
lea

- se pot constata modificări cutanate (edem,

retracţii, asimetrii, inflamatii);
E-
 DIAGNOSTIC

s i
Palparea presupune aşezarea bolnavei relaxată în ortostatism cu braţele pe

Ia
şolduri dar şi examinarea în decubit dorsal cu bratele întinse deasupra capului.
- se execută bilateral (10-15% din cancere sunt bilaterale) şi va palpa spaţiul

F
delimitat de: stern, marginea anterioară a marelui dorsal, claviculă, şanţul
submamar, prelungirea axilară; figura - mâna care palpează are degetele

UM
apropiate (mâna plată) şi examineazâ fiecare cadran şi mamelonul (eventualele
scurgeri). Palparea se efectuează de preferat în cercuri concentrice pornind de
la cel mic către cel mare, până la examinarea completă a sânului.

ing
- vor fi precizate sediul, consistenţa, dimensiunea maximă,
limitele, tumorii mamare. În mod obişnuit, nu pot fi decelate
clinic, formaţiuni cu dimensiuni mai mici de 1 cm. - mobilitatea
rn
formaţiunii faţă de fascia muşchiului mare pectoral şi/sau peretele
lea

toracic se apreciază prin manevra Tillaux (examinarea mobilităţii

tumorii când muşchiul mare pectoral este relaxat sau contractat.
E-
E-
lea
rn
ing
UM
DIAGNOSTIC

F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
DIAGNOSTIC

F
Ia
s i
 Diagnostic diferenţial

s i
1) Fibroadenomul : formatiune dură, prezentă la tinere, bine

Ia
delimitată, indoloră, mobilă; tratamentul constâ în extirparea
formatiunii şi examen microscopic.

F
2) Distrofiile chistice (mastoze). Pot fi macro- sau

UM
micropolichistice şi se formeazâ prin dilatarea şi scleroza
canalelor galactofore. Caracteristici clinice: teren distonic,
pauciparitate, bilateralitate, formaţiuni chistice sau diseminări

ing
chistice în toată glanda. Aceste formatiuni pot fi puncţionate,
produsul recoltat fiind examinat citologic. Consistenta poate fi
dură sau inegală, fără aderenţe la piele sau adenopatii.
rn
3) Tumorile filode pot fi bilaterale. Tratamentul este chirurgical,
lea

exereza trebuie să fie completă pentru că există posibilitatea

recidivei.
E-

4) Alte tumori benigne: lipom, hemangiom.

 Boala fibro-chistica mamara

si
Ia
• Afectiune benigna frecevent intalnita

F
• Incidenta este influentata de varsta

UM
– Persoane tinere -20%
– Premenopauza - 30-50%
• Sinonime -
–
ing
Displazie mamara
rn
– Boala chistica sanului,
lea

– Mastopatie ciclica,
– Hiperplazie chistica
E-

44
FBD

Fiziopatologie

s i
Ia
• Teoria hormonala

F
• Estrogeni si Progesteron

UM
• Prolactina
• Hormoni tiroidieni

• Metilxantineing
rn
lea

• Traumatismul – NU reprezinta o cauza.

E-

45
FBD
Diagnostic clinic

s i
Ia
 Problema de sanatate pentru 30% din femei
 Afectate in special

F
 Femeile cu tulburari menstruale

UM
 nuliparele
 patients with a history of spontaneous abortions



ing
nonusers of oral contraceptives and
women with early menarche and late menopause.
rn
 Early fibrocystic manifestations may occur
lea

between the age of 20 and 25 years, but most

patients (70% to 75%) are in their mid 30s and
40s.
E-

46
 s i
Ia
Protocoale de screening mamografic
Vârstă (ani) Recomandări

F
35 - 40 Mamografie iniţială (ACS, ACR)

UM
35 - 50 Mamografie iniţială (ACOG)
40 - 49 Mamografia anuală sau
bianuală (ACS, ACR).
ing Frecventa determinată de
medic.
rn
>50 Mamografia anuală (ACS, ACR,
lea

ACOG)
E-
 În cazul leziunilor mamare palpabile şi a leziunilor
mamare evidentiate mamografic se utilizează:

s i
Ia
1) puncfia cu ac fin;
2) biopsia aspirativă cu ac gros;

F
3) biopsia tumorii.

UM
Dacă primele două metode se pot aplica în
ambulator, biopsia formatiunii necesită spitalizare şi
intervenţie sub anestezie locală sau i.v.
ing
Tot mai frecvent se utilizează biopsia dirijata prin
ecografie, mamografie sau biopsia stereotactică în
rn
centrele cu aparatură computerizată corespunzătoare.
lea
E-
 Metoda Avantaje Dezavantaje
Puncţie -rapidă, -nu diagnostichează CIS

i
cu ac fin nedureroasă -nu dă detalii histologice

s
(sensibilitate -cost redus -rezultate fals negative

Ia
80-87%) - Fără incizie sau -citopatolog experimentat

F
anestezie
Biopsia cu -rapidă, -se pot obţine rezultate

UM
ac gros nedureroasă fals
(sensibilitate -cost redus negative sau o
80-94%) -poate fi caracterizare
ing
interpretată
De orice anatpatol
completâ a leziunii.
rn
Biopsia -examen histologic -mai dureroasă
formaţiunii complet -mai costisitoare
lea

-nu sunt rezultate -incizia trebuie inclusă în

fals negative sau tratamentul chirurgical
E-

situaţiile de final
material
 s i
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-

The staging systems currently in use are based on the clinical size and extent of invasion of the primary tumour (T), the clinical absence or presence of palpable axillary lymph
nodes and evidence of their local invasion (N), together with the clinical and imaging evidence of distant metastases (M). *For T1–3: 'a' indicates no attachment to underlying
muscles; 'b' indicates attachment.

Adapted from Sobin & Wittekind (2002).

E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
Imagistica în diagnosticul neoplasmului mamar
Metodă Posibilităţi de diagnostic

i
A) Tumoră mamară şi ganglioni palpabili

s
1. Mamografia Vizualizează= 90% din neoplasmele

Ia
mamare
2. Ecografia Identifică exact tumorile chistice şi

F
permite explorarea sânilor denşi
Limitată la aprecierea invaziei

UM
3. Computer tomografie
peretelui toracic şi a ganglionilor
mamari interni
4. Rezonanţă magnetică Studiile sunt foarte promitatoare
nucleară
ing
B) Cancer mamar cu metastaze
1. Radiografie pulmonară Utilizată pentru toate tipurile de
rn
tumori
2. Scintigrafie osoasă Utilă pentru
lea

aprecierea în
momentul diagnosticului şi la pacientele
simptomatice
3. Ecografie şi scintigrafie Indicată în caz de teste paraclinice
E-

he patică hepatice modificate şi paciente

simptomatice
Mastita carcinomatoasă.

s i
Această formă reprezintă 2-5% din toate cancerele

Ia
sânului şi se caracterizează prin:
- definitie esenţială clinică: sân mărit, tensionat, dureros,

F
cald, eritematos, edematos, mamelon retractat, tumoră

UM
greu de identificat sau neidentificabilă;
de regulă, febra şi leucocitoza lipsesc;
semnele inflamatorii pot fi prezente la o parte a sânului;
ing
- dublarea volumului tumorii în 6 luni, fără alte semne
(noţiune anamnestică);
rn
-potentialul metastatic este remarcabil; această formă
este considerată o boală diseminată de la început;
lea

-- evolutia fatală cvasiconstantă.

E-
 i
Boala Paget (a sânului)

s
Ia
F
Se manifestă, în prima fază, prin

UM
coloratia roşie a mamelonului, apoi ca o
eroziune acoperită de cruste ce ocupă tot
ing
mamelonul, senzaiie de arsură, eventuala
rn
prezenţă a tumorii subiacente.
lea

Pentru diagnostic se folosesc frotiurile

şi biopsia.
E-
 si
TRATAMENT

Ia
F
UM
• CHIRURGIE
• CHIMIOTERAPIE
ing
• RADIOTERAPIE
rn
• TRATAMENT HORMONAL
lea

• IMUNOTERAPIE
E-
 TRATAMENT

s i
Tratamentul chirurgical - definitie

Ia
- Operatia Halsted (mastectomia radicalâ) = ablaţia în bloc a
sânului, pielii, muşchilor pectorali, ganglionilor axilari.

F
-- Mastectomia radicală modificatâ (operafie Patey sau Madden)

UM
= ablatia în bloc a sânului, pielii şi ganglionilor axilari.
Conservarea marelui pectoral ± micul pectoral.
-- Mastectomia simplă = ablatia sânului fără evidare ganglionară
axi1ară.
ing
-Mastectomia subcutanata= ablatia glandei mamare conservând
rn
zona areolo-mamară şi pielea.
-Sectorectomia = ablatia unei zone de sân centrate de tumoră si
lea

orientată către mamelon.

- Quadrantectomia = ablatia unui quadrant a sânului.
E-

- Tumorectomia = ablatia unei tumori.

 si
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-

Data from Gazet et al. (1991,1996).

E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
 i
Prevenire medicală

s
Ia
F
• Tamoxifenul (Nolvadex)

UM
• Mijloc de prevenire eficace, dar
mai ales în cazul tumorilor
ing
hormonosensibile cu RE pozitivi.
rn
• Este necesară urmărirea atentă a
lea

endometrului.
E-
 • TRATAMENT

si
• antibiotice: Cefotaxim 4 g/zi apoi Fortum 4 g/zi. +

Ia
Gentamicină 240 mg/zi timp de 7 zile.

F
• refacerea echilibrului fluido-coagulant: masă

UM
eritrocitară, sânge integral, plasmă proaspăt
congelată, factori de coagulare: Novo-seven
ing
• reechilibrare hemodinamică şi hidroelectrolitică:
rn
Haemacel, Haes, ser glucozat, ser fiziologic, Ringer.
• ablactare: Bromocriptină
lea

• combaterea durerii.
E-

• uterotonice.
 Prevenirea chirurgicală

i
s
Ia
1. Mamectomia subcutanată a fost
abandonată. Rămâne glandă mamară şi

F
deci risc crescut de boală.

UM
2. Mastectomia profilactică bilaterală.
Este foarte eficientă. (reduce riscul cu
ing
90%). Este foarte mutilantă. Nu poate fi
discutată decât după 30 de ani??
rn
3. Ovariectomia profilactică. Discutată
lea

mai ales în SUA. Efectuată după 35 ani şi

după naşterea numărului de copii doriţi de
E-

familie.
 Relative survival (%) at one, five and ten years
since diagnosis, female breast cancer, England &

si
Wales, patients diagnosed 1971-2001

Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 ENTITATI CLINICE IN

i
AFECTIUNILE GL. MAMARE

s
Ia
AFECTIUNI BENIGNE:

F
- b. fibro – chistica - tumori chistice in

UM
glanda mamară
> mastodinia
ing
> tumora
> scurgere mamelonară
rn
- fibroadenoame
lea

- cicatriciile scleroase.
E-
 ENTITATI CLINICE IN

i
AFECTIUNILE GL. MAMARE

s
Ia
F
- necroza grasă - după traumatisme

UM
INFECŢII
ing
> acute - mastita acuta
rn
- mastita periductala
lea
E-
 ENTITATI CLINICE IN

s i
Ia
AFECTIUNILE GL. MAMARE

F
UM
> cronice – nespecifice - galactocelul
- specifice - tbc, sifilis,
actinomicoza, echinococoza
ing
AFECTIUNI MALIGNE
rn
- cancer mamar – adenocarcinom -
lea

sarcom
b. PAGET
E-