PANCREATITA ACUTA

Pancreatita acuta – expresia anatomo-clinica a sindromului acut de autodigestie pancreatica si

peripancreatica
Pancreatita acută este o inflamaţie acută a pancreasului.Se stabileşte acest diagnostic in caz de:
• durere tipică şi creştere a lipazei > 3N.
Caracteristici:
Gravitatate
Asincronism - evolutie
- complicatii

PANCREATITA ACUTA
Fiziopatologie:
Activarea intraglandulara a enzimelor pancreatice cu autodigestie
Leziunile primare se produc la nivelul celulelor acinare
Etapele fiziopatologice de evolutie:
Etapa preenzimatica – dereglarea microcirculatiei cu ischemie – alterarea membranelor – se produc
mici cantitati de tripsina activa
Etapa enzimatica – transformarea tripsinogenului in tripsina – autoactivare enzimatica in lant
(tripsina, chimotripsina, fosfolipaza A, elastaza, lipaza, amilaza
Etapa septicemiei enzimatice si citotoxice – hiperpermeabilizare capilara, exudat, hemoragii, procese
de proteoliza, autodigestie lipidica – soc, MSOF, IRA, insuficienta respiratorie, encefalopatie, afectare
hepatica, miocardica
Etapa postenzimatica – predomina procesele anabolice, revenirea mecanismelor homeostatice

PA - ETIOLOGIE
Se disting 2 etiologii responsabile de aproximativ 80-90% din cazurile de pancreatită acută:
1. alcoolul: Pancreatita acută poate avea loc pe un pancreas sănătos sau să complice evoluţia unei
pancreatite cronice;
2. litiaza veziculară: pancreatita acută este cea mai gravă complicaţie a litiazei biliare. Mai ales
calculii de mai puţin de 5 mm diametru sunt implicaţi in acest sens. Această etiologie trebuie
intotdeauna eliminată prin realizarea unei ecografii abdominale +++.
Alte etiologii ale pancreatitei acute:
• hipercalcemia: in special in cazurile cu hiperparatiroidism;
• hiperlipidemia: mai ales in cazurile cu hipertrigliceridemie (tip I, IV V); „ ,
• medicamente +++: criterii de relaţie cauzală intrinseci şi extrinseci;
• tumora de cap de pancreas/ampulomul vaterian: excluderea in caz de pancreatită acută fără
etiologie evidentă;
• complicaţia unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (1% din ERCP);
• traumatismul abdominal
• anomaliile ductale: TIPMP (tumora intraductală, papilară şi mucinoasă a pancreasului), pancreasul
inelar, DCPA (distrofie chistică pe pancreas aberant); mucoviscidoza
• infecţioase: viruşi, bacterii, paraziţi;
• formele genetice

PANCREATITA ACUTA - CLASIFICARE

Dupa criterii clinice (Atlanta 1992)
PA usoara
PA severa
Dupa aspectul morfopatologic
- PA edematoasa
- PA necrotica – necroza sterila / necroza infectata
- abcesul pancreatic, - pseudochistul postacut
PANCREATITA ACUTA - CLINIC
durerea abdominala:
simptom major, frecvent (95%)
debut brusc
intense, violente, continue
sediul epigastric sau periombilical cu iradiere „în bară” şi posterioară
greaţă, vărsături – precoce, frecvente, abundente (85-90%)
subfebrilitate sau chiar febră
agitaţie, bolnavul îşi caută poziţii antalgice, tahicardie, tahipnee
creşterea lipazemiei > 3N (sau a amilazemiei dacă lipaza nu se poate doza, deşi lipaza este mai
specifică)

PANCREATITA ACUTA – EX. CLINIC

sensibilitate abdominală difuză
împăstare abdominală sau formaţiune tumorală palpabilă epigastrică
distensie abdominală moderată (ileus paralitic) – forma pseudoocluzivă
semne de iritaţie peritoneală – forma pseudoperitonitică
în formele necrotico-hemoragice, la 3-4 zile de la debut, pot apare echimoze cutanate, pete
cianotice, violacee (1%), periombilical (semnul Cullen), pe flancuri (semnul Gray-Turner) sau sub
ligamentul inghinal (semnul Fox)
semne de şoc – paloare, transpiratii, extremităţi reci, puls filiform, tahicardic, hipotensiune
arterială
semne de insuficienţă organică – cardiocirculatorie, respiratorie, renală, metabolică, hematologică

PANCREATITA ACUTA
Identificarea semnelor/de gravitate:
obezitate (creşte riscul de PA severă);
şoc (hipotensiune arterială, oligurie, marmorare);
echimoze periombilicale, infiltrare hematică a flancurilor.

PANCREATITA ACUTA - PARACLINIC

Investigaţii biologice:
hemoglobina, hematocrit
nr. leucocite
amilazemie, amilazurie, lipaza
glicemie
uree, creatinină sanguină
calcemia
proteinemie, albuminemia
bilirubină totală, bilirubină directă
LDH
ALAT, ASAT
Na+, K+
TS, TQ
rezerva alcalină
pO2
Markerii de sepsis
procalcitonina
proteina C reactivă - CRP mai mare de 150 mg/l in ziua a treia este de asemenea un factor de
evaluare a riscului de pancreatită gravă.
număr leucocite
PANCREATITA ACUTA - PARACLINIC
Radiografia toracică – efectuată în urgenţă de obicei, a arătat:
revărsat pleural stâng
atelectazie pulmonară bazală
infiltrat alveolar difuz
ridicarea hemidiafragmului stâng
Radiografia abdominală pe gol în ortostatism :
ileus segmentar pe intestinul subţire – ansă destinsă în vecinătatea lojei pancreatice (”ansa
sentinelă”)
ileus paralitic
absenţa gazelor în colonul situat distal de unghiul splenic (semnul colonului ”amputat”)
dilataţie colică
estomparea marginii psoasului (exudat sau hemoragie retroperitoneală)
mărirea distanţei gastrocolice (revărsat în loja pancreatică)
dislocarea marii curburi gastrice

PANCREATITA ACUTA - PARACLINIC

Echografia
creşterea în volum a pancreasului, în totalitate sau la nivelul unei părţi a glandei
reducerea echogenităţii sau neomogenitatea pancreasului
prezenţa colecţiilor lichidiene peripancreatice
apariţia complicaţiilor pancreatitei de tip pseudochist sau abces
dilatare wirsungiană
evidenţiază sau exclude litiaza biliară

PANCREATITA ACUTA - PARACLINIC

La internare: este necesară doar o ecografie abdominală pentru a exclude o litiază veziculară.
CT abdominal trebuie să fie efectuat la 48 ore (cu excepţia indoielilor diagnostice).
• diagnostic pozitiv: edem pancreatic, infiltrare a grăsimii peripancreatice;
• diagnosticul complicaţiilor:
1. necroza pancreatică: zonă de parenchim pancreatic care nu captează substanţa de
contrast in timp arterial
2. colecţii/fuzee inflamatorii: hipodensităţi neaccentuate de substanţa de contrast, infiltrarea
fasciilor prerenale

PANCREATITA ACUTA - PARACLINIC

CT abdominal – clasificarea Balthasar:
Stadiul Aspect CT
A pancreas normal
B pancreas marit in volum (segmentar, difuz), hipodensitate
heterogena, dilatare wirsungi-ana, colectie lichidiana
intraglandulara
C B + infiltratia grasimii peripancreatice
D C + colectie lichidiana unica la distanta
E B + > 2 colectii la distanta sau bule de gaz pancreatice sau
extrapancreatice

PANCREATITA ACUTA - EVOLUTIE

PANCREATITA ACUTA – ETAPE DE EVOLUTIE
PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII LOCO-REGIONALE
Fistula pancreatică (12-40%) comunicare anormală între două suprafeţe delimitate de epiteliu - se
clasifică în externe şi interne
Hemoragiile pancreatice –complicaţii severe ale pancreatitei acute şi se datoresc efracţiilor vasculare
în procesul de necroză şi autodigestie sau sunt iatrogene.
Hemoragiile gastroduodenale - cauzate de: ulcerele de stress, leziunile de gastroduodenită
hemoragică din vecinătatea focarelor necrotice, şi excepţional sindromul Mallory-Weiss sau
sindromul CID.
Tromboza vaselor mari - cauzată de modificările inflamatorii vasculare secundare procesului necrotic
din vecinătate, dar şi de acţiunea enzimatică directă asupra structurilor vasculare (tromboza arterei
splenice şi a ramurilor sale, tromboza arterei gastroduodenale tromboza arterei mezenterice
superioare ).

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII LOCO-REGIONALE

Necroza căilor biliare - pancreatitele necroticohemoragice cefalice extinse expun la riscul necrozei şi
perforaţiei coledocului terminal, situat retro- şi intrapancreatic.
Necrozele şi fistulele digestive - necrozele şi fistulele digestive survin ca o complicaţie evolutivă a
pancreatitelor acute (poate fi consecinţa directă a acţiunii enzimelor pancreatice activate asupra
segmentelor digestive cu care vin în contact sau fistula apare într-o zonă de necroză a peretelui
digestiv, secundară trombozei vasculare din vecinătatea procesului inflamator sau supurativ
peripancreatic) sau a tratamentului chirurgical

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII GENERALE

Sindromul de disfuncţie organică multiplă (multiple organ dysfunction syndrom – MODS) este
definit de prezenţa alterării funcţionale a cel puţin două organe, sunt afectate :
sistemul cardiovascular (hipoperfuzie tisulară)
sistemul pulmonar (injurie acută pulmonară sau ARDS)
sistemul renal (IRA)
sânge (CID, trombopenie)
sistemul nervos (encefalopatie)
endoteliul vascular (edeme generalizate)
ficat (hepatită nespecifică, insuficienţă hepatică acută)

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII GENERALE

Complicaţii cardio-circulatorii - insuficienţa cardio-circulatorie (poate simula un infarct miocardic)
Complicaţii pulmonare - insuficienţa respiratorie Leziunile pulmonare întâlnite pot fi: sindromul de
detresă respiratorie a adultului; revărsatul pleural masiv; pneumonia; pneumonia de aspiraţie;
embolia pulmonară; atelectazia.
Insuficienţa renală acută – datorata activarii proteazelor din teritoriul splahnic, leziunilor membranei
bazale prin complexe circulante enzimă – inhibitor enzimatic, complexe imune, enzime proteolitice.
Insuficienţa renală poate rezulta şi prin mecanism prerenal (hipoperfuzia din cadrul şocului).
Complicaţii digestive - gastrita acută hemoragică (cea mai frecventă manifestare a complicaţiilor
digestive)
Encefalopatia pancreatică – (2-30%) tulburările neuropsihice apar precoce, în ziua 2-5 a bolii, şi se
manifestă ca o stare de confuzie avansată cu dezordine şi obnubilare sau cu agitaţie psiho-motorie
însoţită de halucinaţii.

PANCREATITA ACUTA – ALTE COMPLICATII

diabetul zaharat - este de obicei un diabet acut, acidoacidozic, grav şi dificil de echilibrat, dar care
dispare odată cu remisiunea pancreatitei acute;
endocardita bacteriană;
insuficienţa cardiacă congestivă
complicaţii splenice - tromboza extensivă a venei splenice, infarctul splenic, hematomul intrasplenic
sau chiar ruptura splenică;
hipocalcemia marcată cu tetanie;
pileflebita;
septicemiile cu Candida

PANCREATITA ACUTA – FACTORI CE IMPUN INTERVENTIA CHIRURGICALA

Clinici :
persistenţa sau accentuarea sindromului dureros
pareza digestivă
alterarea stării generale
febră de tip septic
Biologici :
leucocitoza marcată
proteina C reactivă (CRP)
testul la procalcitonină
Imagistici :
echografie
CT abdominal

PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT

80% din pancreatitele acute sunt benigne, avand o evoluţie favorabilă in cateva zile şi permiţand
tratamentul etiologic;
20% din pancreatitele acute vor deveni severe şi vor necesita internarea pacientului la reanimare,
insoţită de tratamentul pentru complicaţii (abces, infecţie a necrozei).
Tratamentul iniţial al pancreatitei acute
spitalizare: in secţia de reanimare in cazul formelor grave, cu comorbidităţi asociate sau al
insuficienţei de organ;
repaus absolut;
sondă nazogastrică sistematic
corectare a tulburărilor electrolitice;
analgezice majore;
tratament etiologic: oprirea administrării unui medicament toxic, prevenirea delirium tremens,
suplimentarea vitaminică la alcoolici.

PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT

Ziua 2-5:
absenta alimentatiei orale
supletie volemica si electrolitica
Ziua 3-7:
realimentare
dieta - bogata in glucide, moderate proteine, fara lipide
Peste 7 zile:
dieta normala cu evitarea exceselor de lipide

PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT

Formele severe de PA, cu scor Ranson>3 şi APACHE>8 au fost intenate în secţia de Terapie Intensivă
monitorizarea funcţiilor vitale
resuscitare volemică
terapia durerii
antibioterapia
nutriţia enterală precoce
terapii adjuvante – profilaxia ulcerului de stress, a trombozei venoase profunde, suportul ventilator
(în ARDS), terapia de substituţie renală (în IRA)
In caz de angiocolită şi/sau icter obstructiv, sunt indicate ERCP şi SE (sfincterotomia endoscopică),
indiferent de durata evoluţiei şi a gradului de severitate al PA.

PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT

Antibioterapia cea mai eficientă a fost reprezentată de Imipenem-Cilastatin (Tienam) pe care l-am
utilizat în ultimii 5 ani în toate formele grave de pancreatită acută necroticohemoragică - incidenţa
formelor supurate a fost mai redusă, iar atunci când au apărut au fost mai puţin extensive.
Doza a fost de 500mg la 6 ore
Durata de administrare a variat fiind în medie de 14zile.
Deasemenea am mai folosit ciprofloxacină 800-1200mg/zi în asociere cu metronidazol 1-2g/zi.
Terapia antifungică trebuie luată în considerare dacă apare o evoluţie nefavorabilă a bolnavului, în
contextul utilizării unei antibioterapii prelungite

PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT

Tratamentul nutritional:
Asigurarea necasarului energetic si de fluide a bolnavului:
Energetic - 20-40 kcal/kgcorp
Fluide - 40ml/kgcorp
Proteine - 15-20% din aportul energetic,
1,2-1,5 g/kgcorp => mentinerea N ureic < 100mg/dl
Carbohidrati - 30-70% din aportul energetic,
2-5g/kgcorp => mentinerea glicemiei < 150mg/dl
Lipide - 15-30% din aportul energetic,
0,5-1,0g/kgcorp => mentinerea TG serice < 300 mg/dl

PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT

Solutie normal salina: 20ml/h incepand la 12-24 ore p.o.
Survimed 20-25ml/h crescand la 100 ml/h
(functie de toleranta digestiva)
- Proba cu albastru de metilen (arata reluarea funtiei de absortie intestinala)

PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT

Laparostomia – metoda indicata in tratamentul PA
drenaj al necrozei/colecţiilor: percutanat/endoscopic sau chirurgical
TRATAMENTUL CHIRURGICAL ESTE INDICAT DOAR IN APARITIA NECROZEI INFECTATE

PANCREATITA ACUTA - TRATAMENT

Tratament etiologic
PA alcoolică: sevraj alcoolic
PA litiazică
• PA benignă: colecistectomia cu colangiografie intraoperatorie poate fi realizată in cursul aceleiaşi
internări; dacă un calcul persistă in calea biliară principală (vizibil la bili-RMN sau la ecoendoscopie)
acesta poate fi tratat prin ERCP;
• PA gravă: tratamentul etiologic va fi realizat la distanţă de complicaţii.