Tratamentul parodontitelor apicale acute

Parodontitele apicale acute (inflamatii ale parodontiului apical) necesita un

tratament mai complex:
1. Eliminarea cauzei inflamatiei (pulpita, gangrena)
2. Asigurarea unei cai de drenaj

Tratamentul parodontitelor apicale acute hiperemice

1. Daca este complicatia unei inflamatii acute

- Simpla extirpare a pulpei duce la retricedarea fenomenelor apicale.
- Se instituie un tratament medicamentos endodontic, fie cu antiseptice, fie cu
pasta cu antibiotice, care se mentine sub un pansament ocluziv pentru 48 ore.

2. Daca este complicatia gangrenei simple

- Se va trata numai actiunea cauzala.
- Este de preferat sa nu se aleaga metoda trataentului cu antiseptice, deoarece
substantele chimice medicamentoase se pot suprapune ca trauma peste leziunea
parodontala existenta, aplificand astfel reactia inflamatorie.
- In cazul alegerii metodei de tratament cu antibiotice, se recomanda ca pasta
medicamentoasa sa fie aplicata chiar din prima sedinta, pentru 48 ore. (Desi in acest
fel drenajul nu este asigurat, faptul este lipsit de importanta, deoarece fenomenele
tensionale intraradiculare sunt reduse.) Daca insa, dupa aplicarea antibioticelor,
semnele inflamatiei parodontale (durere, tumefactie, congestie a mucoasei,
sensibilitate dentara) tind sa se amplifice, in loc sa dispara, pansamentul va fi
indepartat dupa 24 ore. Se va controla permeabilitatea canalului, a apexului si dintele
va fi lasat deschis numai sub protectia unei bulete de vata asezata in camera pulpara.
De abia dupa cedarea prin drenajul asigurat in acest fel, a semnelor de inflamatie
acuta, se va proceda la o reluare a tratamentului.

3. Daca reprezinta acutizarea unui proces cronic preexistent

- Tratamentul se realizeaza ca si in cazul precedent.
- Insa, este recomandabil tratamentul cu antiseptice, care e mult mai energic.
- Este chiar si mai bine, in cazul acestor leziuni intinse, ca sub protectia unei
antibioterapii pe cale generala, sa se elimine apexul infectat printr-o interventie
chirurgicala de tipul rezectiei apicale, cu obturarea canalului radicular intraoperator.
- In cazul in care leziunile cronice nu sunt intinse, se urmareste conservarea
radacinii in totalitate si dupa efectuarea tratamentului mecanic, sub protectia repetata
a spalaturilor endodontice cu apa, sau solutii antiseptice slabe, dintele se lasa deschis
pentru cateva zile. (Lasand dintele deschis se permite si drenarea secretiilor existente
la nivelul apexului, impiedicand cresterea tensiunii intratisulare.)
- E pe deplin indicata utilizarea unor mijloace fizice de sterilizare (ionoforeza).
 4. In PAAH urmare unei obturatii a canalului radicular
- Daca obturatia canalului este corecta si semnele si simptomele nu sunt
alarmante, se recomanda administrarea pe cale generala a unor calmante si antialgice
si se supravegheaza evolutia. De cele mai multe ori parodontita cedeaza de la sine.
- Daca simptomele evidentiaza tendinta spre constituire a unei parodontite
apicale exsudative difuze, se va indeparta de urgenta obturatia de canal.
Odata realizat drenajul endoodntic, resturile din canal vor fi indepartate prin spalaturi
repetate cu apa calda si dintele va fi inchis numai cu o buleta de vata.
+ analgetice, calmante, antibiotice cu spectru larg.

5. In cazul PAAH de iritatie, determinata de materialul de obturatie de

canal, care a depasit apexul
Factorii care conditioneaza intensitatea manifestarilor clinice in depasirile
apicale:
1. Starea parodontiului apical inainte de efectuarea obturatiei (cand
parodontiul a fost indmen, reactia postobturatorie este mult mai violenta decat in
cazul unei leziuni parodontale intinse);
2. Volumul de substanta care a depasit apexul;
3. Calitatea materialului de obturatie;
4. Topografia loco-regionala (simptomele sunt mai spectaculoase in regiunile
osoase bine reprezentate de os omogen – molarii 1, decat in zonele de os spongios –
dintii frontali);
5. Vecinatatea unor formatiuni nervoase (depasirile apicale ale dintilor
inferiori cu interesarea canalului mandibular);
6. Tipul de reactivitate individuala (indivizii cu sistemul nervos labil acuza
mai intens durerea decat cei cu sistemul nervos echilibrat, femeile mai mult decat
barbatii, etc.).
Alegerea metodei de tratament se face luand in consideratie factorii de mai sus
- Nu se recomanda dezobturarea canalului deoarece este inutila (nu poate
antrena materialul care a depasit apexul si care devine ca un corp strain);
- Antialgice, antiinflamatorii, combatuandu-se durerea;
- Infiltratii plexale cu novocaina 1% accelereaza procesele de resorbtie a
corpului strain reprezentat de materialul de obturatie;
- Prisnite cu apa la temperatura camerei pe obrazul respectiv;
- Daca durerile nu cedeaza, in cazul dintilor monoradiculari, se intervine prin
osteotomie.
 Tratamentul parodontitelor apicale acute exsudative seroase

In parodontitele apicale acute exsudative seroase principalul de baza al

tratametului este asigurarea unei cai de drenaj – drenajul endodontic.
Pentru a realiza drenajul endodontic in conditii optime esre necear sa efectuam
deschiderea dintelui, fara sa exacerbam durerile pacientului. Pentru acestea vom
recurge la urmatoarele metode:
a) Imobilizarea dintelui;
b) Folosirea turbinei pentru a micsora vibratiile;
c) Anestezia.

a) Imobilizarea dintelui se poate face:

- Monodigotal (prin impingerea dintelui, dinspre O sau V, catre tabla osoasa
alveolara opusa);
- Bidigital (dintele imobilizandu-se intre police si index).

b) Folosirea turbinei in usurarea accesului la camera pulpara prezinta avantajul

ca nu transmite vibratiile in regiunea apicala si se lucreaza rapid, operatia de
deschidere fiind astfel mai usor suportata de pacient.

c) Anestezia loco-regionala este de preferat tehnicilor de anestezie plexala

deoarece, efectuate la distanta de dintele bolnav, se evita infiltrarea anestezicului in
tesut inflamat.

Tehnica drenajului endodontic

1. Imobilizarea provizorie a dintelui;

2. Accesul la camera pulpara (preferam turbina);
3. Dupa deschiderea camerei pulpare se largeste deschiderea, se indeparteaza
continutul camerei pulpare si se fac spaalturi abundente cu o solutie antiseptica
(apa oxigenata, hipoclorit de sodiu 2,5% sau cu apa calda);
4. Reperarea orificiilor canalelor radiculare se efectueaza cu varful unei sonde
rigide;
5. Se evidentiaza canalele de continutul lor gangrenos cu ace extractoare de
nerv, urmat de spalaturi abundente cu solutii antiseptice;
6. Permeabilizarea canalului se obtine actionand cu acul Kerr nr. 10 si 15, iar
permeabilizarea apexului este urmata din nou, de spalaturi abundente;
7. Se aplica o buleta de vata in camera pulpara si se lasa dintele deschis.
 Pentru prevenirea evolutiei spre o parodontita exsudativa purulenta si
ameliorarea simptomatologiei dureroase se instituie un tratament medicamentos
general cu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoare.
Dintre antibiotice se utilizeaza:
- Penicilina (injectii i.m. la 6 ore / 2-3 zile);
- Ampicilina (capsule 0,250 g / 6 pe zi);
- Tetraciclina (drajeuri 0,250 g / 4 pe zi).
Ca antiinflamatoare nespecifice se folosesc:
- Acetat de hidrocortizon (fiole 25 mg / 1 pe zi);
- Fenilbutazona (drajeuri 0,20 g / 2 ori pe zi).
Antialgice:
- Algocalmin (fiole 1 g / 2 pe zi sau comprimate 0,5 g / 4 pe zi);
- Diclofenac (drajeuri 0,250 g / 2 pe zi).
Pentru reducerea edemului pe hemifata respectiva se recomanda aplicarea de
prisnite cu apa la temperatura camerei.

In cazurile in care dreajul endodontic nu se poate realiza datorita unor lucrari

protetice cu ancoraj in canal, corpi straini in canal, radacini curbe, si dorim sa
conservam dintele, se face drenaj extern prin osteotomie transmaxilara.

Osteotomia transmaxilara se realizeaza astfel:

- Anestezie plexala sau tronculara periferica;
- Incizia mucoperiostala;
- Perforarea tabliei osoase si a osului la nivelul apexului dintelui respectiv, cu o freza
sferica montata la piesa dreapta. Se realizeaza astfel un tunel osos pana la varful
radacinii, prin care se obtine un bun drenaj.
 Tratamentul parodontitei apicale acute exsudative purulente

Tratamentul este diferential in functie de faza in care se gaseste localizat

exsudatul purulent.

a) In faza endoosoasa se realizeaza:

- drenajul endodontic asociat cu analgetice;
- daca drenajul endodontic este nesatisfacator, se efectueaza un drenaj transosos
asociat cu analgezice si sedative, administrate pe cale generala;
- cand drenajul endodontic si cel transosos nu pot fi efectuate, sau cand dintele nu are
o valoare masticatorie si protetica, se poate proceda la extractie si administrarea de
antibiotice pe cale generala.

b) In faza subperiostalase procedeaza la drenaj endodontic, incizie

mucoperiostala si lama de dren pentru 24 ore asociata cu analgetice.

c) In faza submucoasa se realizeaza drenaj endodontic, incizia mucoasei la

nivelul abcesului, asociata cu lama de dren.

Extractia dintilor cu parodontita apicala acuta exsudativa este indicata in

cazurile in care nu se poate face un tratament corect endodontic, din cauze locale sau
generale (stare generala alterata, varsta inaintata, imposibilitatea pacientului de a
continua tratamentul).
De cate ori este posibil este preferabil ca extractia sa fie facuta la rece, dupa
cedarea fenomenelor inflamatorii acute.
 Schema tratamentului in formele anatomoclinice de
parodontite apicale acute

`1. PAAH consecutiva inflamatiei seroase pulpare:

- extirpare pulpara;
- obturatie de canal in aceeasi sedinta.

2. PAAH consecutiva inflamatiei purulente pulpare:

- extiparea pulpara si pansament cu antiseptice sau pasta cu antibiotice;
- obturatie de canal in sedinta urmatoare.

3. PAAH consecutiva gangrenei pulpare simple:

a) Tratament mecanic endocanalicular
- aplicare de pasta cu antibiotice in canal pentru 48 ore sub pansament ocluziv;
- obturatie d ecanal in sedinta urmatoare, daca durerea a cedat.
b) Se repeta aplicarea pastei cu antibio., daca durerile sunt pe cale de cedare
- obturatia de canal in sedinta urmatoare, daca durerile au cedat.
c) Se indeparteaza pasta cu antibiotice, daca durerile au crescut in intensitate
- se controleaza permeabilitatea canalului;
- spalaturi abundente endocanaliculare cu solutii antiseptice;
- se lasa dintele deschis sub protectia unei bulete de vata, in camera pulpara;
- se reia tratamentul dupa incetarea fenomenelor inflamatorii.

4. PAAH consecutiva acutizarii unui proces cronic preexistent:

a) Tratament mecanic endocanalicular
- trepanarea apexului pentru drenaj;
- se lasa dintele deschis pentru drenaj o perioada de cateva zile;
- tratament cu antiseptice, endocanalicular, sau pasta pe baza de Ca(OH)2;
- se poate asocia cu tratamentul de sterilizare a canalului cu mijloace fizice
(ionoforeza);
- obturatia de canal dupa incetarea secretiei pe canal.
b) Tratament chirurgical
- rezectie apicala in formele de PAC granulomatoasa si chistica.

5. PAAH consecutiva obturatiei de canal cu depasire:

a) Daca obturatia de canal este corecta se administreaza, pe cale generala,
analgetice si antiinflamatoare.
b) Daca obturatia este corecta dar sunt semne de inflamatie exsudativa se
dezobtureaza canalul:
- spalaturi endocanaliculare cu solutii antiseptice;
- se lasa dintele deschis pentru drenaj;
- se administreaza antibiotice, atiinflamatoare, analgetice;
- obturatia de canal dupa incetarea secretiei pe canal.
6. PAAH consecutiva actiunii iritante a unor substante medicamentoase folosite
in sterilizarea canalului:
a) Se inlatura mesa cu substanta antiseptica din canal:
- se controleaza permeabilitatea canalului;
- spalaturi endocanaliculare cu apa simpla, apa oxigenata;
- se usuca canalul;
- se introduc in canal mese uscate sterile ce se mentin 48 ore, sub o obturatie
provizorie etansa;
- se practica obturatia de canal in sedinta urmatoae, daca fenomenele
dureroase au cedat.
b) Daca se observa aparitia secretiei pe canal se introduce in canal mesa cu
solutie antiseptica si se aplica la distanta de regiunea apicala:
- mesa se mentine 48 ore sub o obturatie provizorie etansa;
- se practica obturatia de canal in sedinta urmatoare, daca au incetat secretia si
simptomatologa clinica.

7. Parodontita apicala acuta arsenicala:

a) Forma usoara:
- se deschide complet camera pulpara;
- se exereaza pulpa coronara si radiculara;
- tratament mecanic de canale;
- toaleta canalelor cu mese imbibate cu apa oxigenata, apoi alcool si in final
uscate;
- se aplica in canale mese imbibate cu solutie BAL, care se mentin 24 ore sub
obturatie coronara provizorie etansa;
- se repeta pana la cedarea simptomatologiei clinice.
b) Forma grava:
- extractia dintelui;
- chiuretarea alveolei pana la tesut osos sanatos;
- aplicarea in alveola de conuri cu antibiotice;
- protejarea alveolei cu o mesa aplicata superficial.

8. PAAH consecutiva depasirii apexului cu material de obturatie:

Atitudinea variaza putand merge pana la interventie chirurgicala.
In nici un caz nu se recomanda dezobturarea canalului deoarece nu se poate obtine
eliminarea materialului de obturatie ce a depasit apexul.
a) In prima faza a inflamatiei postobturatie tratamentul este antiinflamator si
antialgic.
- infiltratii plexale in dreptul apexului dintelui cu novocaina solutie 1% 1-2 ml;
- prisnite cu apa de la temperatura camerei, aplicate pe obraz.
b) Osteotomie transmaxilara in depasirile apicate mari.
 Parodontitele apicale acute exsudative seroase

a) Se practica drenajul endodontic:

- se evidentiaza continutul gangrenos al canalului radicular;
- spalaturi endocanaliculare cu solutii antiseptice;
- permeabilizarea apexului;
- dintele se lasa deschis;
- se administreaza antiinflamatorare, analgetice, tranchilizante, antibiotice;
- aplicarea de prisnite;
- tratament de gangrena dupa amendarea simptomatologiei clinice.
b) Se practica osteotomia transmaxilara cand drenajul endodontic nu este
suficient:
- tratament de gangrena dupa amendarea fenomenelor.

Schema de tratament in parodontitele apicale acute exsudative

purulete

a) In stadiul endoosos:
- drenajul endodontic asociat cu analgetice;
- drenaj combinat endodontic si osteotomie transmaxilara;
- drenaj alveolar prin extractia dintelui;
- medicatie analgetica, tranchilizanta.
b) In stadiul subperiostal:
- drenaj endodontic;
- incizie mucoperiostala;
- medicatie analgetica, tranchilizante.
c) In stadiul submucos:
- drenaj endodontic;
- incizia mucoasei;
- medicatie analgetica, tranchilizante;
- extractia dintelui si drenaj alveolar.
 Tratamentul parodontopatitelor apicale cronice

Tratamentul parodontitelor apicale cronice urmeaza, in general, aceleasi etape

cu ale tratamentului gangrenei camerei pulpare simple.
In anumite situatii clinice insa, schema de tratament sufera unele modificari
determinate fie de:
1. Persistenta secretiei pe canal;
2. Fie de existenta unor fistule.
Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu persistenta secretiei pe
canal

Indiferent de cauza care a determinat-o, cantitatea de secretie poate fi:

A) Moderata;
B) Abundneta.

A) Daca secretia e seroasa si moderata putem aplica urmatoarele metode:

1. Tratamentul medicamentos cu antiseptice si paste cu antibiotice

- Se realizeaza prin pansamente endocanaliculare.
a) Se aplica in canale mesa, foarte putin umectata in antisepticul ales, pana la
nivelul apexului si se mentine cu un pansament coronar ocluziv.
b) Daca secretia persista dupa 2-3 sedinte de pansament medicamentos cu
antisepticul ales, se schimba cu un alt antiseptic. Daca s-a folosit solutie Walkhoff se
schimba cu solutie tricrezolformalina. Se pot folosi si paste cu antibiotice de tipul:
Pulpomixine, Septomixine forte, Dontisolon.

2. Cauterizarea chimica sau electrica

Se poate opri secretia prin cauterizarea chimica a tesutului de granulatie apical
introducand in canal o mesa umectata in acid tricloracetic, pana la nivelul apexului.
Se lasa 1-2 minute dupa care se procedeaza la obturarea canalului.
Daca secretia se mentine dupa folosirea pansamentelor medicamentoase se
poate recurge la obturatia provizorie a canalului cu pasta iodoformata Walkhoff,
numai cu usoara depasire a apexului, pentru a nu provoca un abces medicamentos. Se
aplica o buleta de vata sterila in camera pulpara si se inchide cu ZOE sau FOZ.
Obturatia se mentine 14 zile, dupa care se indeparteaza pasta iodoformata din canal,
cu ace extractoare de nerv, avand grija sa lasam la nivelul apexului, un dop de pasta
iodoformata.
Se efectueaza obturatia de canal dupa tehnica cunoscuta, avand grija ca pasta
iodoformata sa fie impinsa usor dincolo de apex, pentru a asigura o inchidere etansa a
canalului, pana la apex, cu materialul de obturatie. Pasta iodoformata in cantitate
mica, dincolo de apex, se resoarbe.
B) In cazul secretiei abundente putem proceda in felul urmator:
- Drenaj endodontal cu lasarea deschisa a dintelui, spalaturi repetate cu solutii
antiseptice, pe o perioada de 8-10 zile si apoi tratamentul pentru oprirea secretiei cu
metodele amintite;
- Crearea unei fistule artificiale medicamentoase prin obturatie cu pasta
Walkhoff impinsa sub presiune dincolo de apex, in cantitate mai mare decat in cazul
precedent. (Ca urmare a prezentei pastei in parodontiu se organizeaza un abces
medicamentos de fixatie, care se fistulizeaza foarte repede si putin dureros in mucoasa
vestibulara). Metoda este indicata numai la dintii frontali superiori si premolari
superiori. Secretia dreneaza prin fistula. Dupa cedarea secretiei se suprima pasta
iodoformata din canal, se obtureaza definitiv si se parctica chiuretaj apical prin
traiectul fistulos.
- Obturatie provizorie a canalului cu pasta pe baza de Ca(OH)2, care se repeta
de 2-3 ori la intervale de 14 zile. Se realizeaza o buna sterilizare a canalelor.
 Tratamentul parodontitelor apicale fistulizate

Existenta fistulei ofera o cale de sterilizare mai buna prin folosirea unor
spalaturi cu sunbstante antiseptice pe traiectul dinte-fistula. Se procedeaza in felul
urmator:
- Se face tratamentul mecanic;
- Se insista cu spalaturile pe traiectul dinte-fistula;
- Daca se obtine uscarea prin toaleta canalului, se face obturatia de canal in
aceeasi sedinta;
- Daca nu se poate obtura in aceeasi sedinta se aplica un pansament ocluziv cu
antiseptice si se obtureaza in sedinta urmatoare;
- Daca procesul apical este extins se poate executa dupa obturatia de canal si
chiuretajul apical pentru inalturarea tesutului patologic apical, cat si excesului de
materialul trecut dincolo de apex.

Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu forme lezionale grave

(granulom chistic, abces apical cronic, parodontite apicale cronice granulomatoase)

Tratamentul consta in interventia chirurgicala cu mentinerea dintelui.

 Schema de tratament in parodontite apicale cronice

1. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu secretie moderata si

persistenta pe canal:
- tratamentul cu antiseptice si paste cu antibiotice;
- obturatie provizorie de canal cu paste pe baza de Ca(OH)2;
- cauterizare chimica sau electrica;
- obturatie provizorie cu pasta iodoformata.

2. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu secretia abundenta si

persistenta pe canal:
- drenaj endodontic urmat de tratament medicamentos;
- obturatie provizorie cu Ca(OH)2;
- drenaj prin fistula medicamentoasa creata cu pasta iodoformata ;
- chiuretaj apical;
- rezectie apicala;
- radiculectomie;
- extractie.