ANATOMIA TIROIDEI

PATOLOGIA TIROIDIANA
I. Glanda tiroidă
dimensiunea unui lob: 5 cm inălţime, 3 cm lăţime şi 2 cm grosime
masa: 18 g la femeie şi sub 25 g la bărbat

II. Guşile
 creştere difuză sau nodulară a volumului tiroidei;
 clinic: se efectuează in 4 timpi:
- identificarea guşii,
- corelarea cu o distiroidie sau o inflamaţie
- evaluarea riscului compresiv local
- identificarea unei neoplazii in cazul unei guşi nodulare

EXAMEN CLINIC
 Anamneză:
o apariţia de dată recentă sau veche, . j
o dinamica evolutivă (creştere rapidă),
o context familial, geografic,
o expuneri: la carenţă de iod, la alimente guşogene (manioc, sorg, mei, bob), la toxice
chimice sau radiaţii ionizante (radioterapie cervicală, accident nuclear...)
 Inspecţie la lumina directă:
- pacientul este rugat să inghită (mişcare ascendentă a tiroidei),
- se vor repera sub piele lobii hipertrofiaţi ai guşei ori unul sau mai mulţi noduli;
- palpare: volumul tiroidei, simetria lobilor, consistenţa guşii: moale, suplă, elastică sau mai
fermă, pană la dură (lemnoasă sau pietroasă in cancere şi tiroidita Riedel)
- jenă sau durere mai mult sau mai puţin intensă şi caracteristică (tiroidite subacute şi acute,
hematocel)
- identificarea nodulilor
-mobilitate la deglutiţie,
- căutarea unor adnopatii satelite locoregionale ferme sau dure (cancer)
 Măsurarea perimetrului cervical pentru monitorizare
 Căutarea semnelor de hipotiroidism sau hipertiroidism.

FORME CLINICE
 Guşa simplă:
 creşterea difuză in volum a tiroidei
 proliferare de tireocite
 absenţa inflamaţiei, neoplaziei sau distiroidiei

 Guşă multiheteronodulară:
 creştere focală sau globală a volumului tiroidei din cauza unor structuri nodulare
 noduli unici (nodul solitar) sau multipli (guşă multinodulară sau multiheteronodulară),
 nodulii pot fi funcţionali (noduli toxici) sau nu;

 Guşă endemică (carenţă de iod +++): guşă prezentă la copiii de varstă şcolară (6-12 ani
conform OMS) cu prevalenţă de peste 10%;

 Guşă sporadică: prevalenţă sub 10%;

  Cretinism: complicaţie a guşei endemice
 retard mintal ireversibil
 tulburări neurologice, predominant
 motorii (diplegie spastică),
 senzoriale (surditate),
 hipotiroidism profund (mixedem, retard statural).

PARACLINIC
Ecografie:
- măsurări obiective ale diferitelor părţi ale tiroidei (dimensiunea celor doi lobi, grosimea
istmului),
- calcularea volumului fiecărui lob: guşă dacă volumul tiroidei măsurat ecografic > 18 ml la
femeie, 20 ml la bărbat şi 16 ml la adolescent
- studiul omogenităţii parenchimului şi al ecogenităţii (hipoecogenitatea structurilor
lichidiene sau inflamatorii)
- identificarea existenţei, numărului, dimensiunilor şi structurii nodulilor care sunt repertoriaţi
pe o schemă recapitulativă de referinţă
- permite urmărirea evoluţiei guşilor şi nodulilor

Examinări biologice:
- TSH
- dozarea Ac antitiroperoxidază (anti-TPO) şi antitiroglobulină (anti-TG)
- in caz de hipertrofie - dozarea anticorpilor antireceptori de TSH (boala Basedow),
- iodurie/24 de ore, utilă pentru depistarea carenţei de iod.

COMPLICATII
Compresia structurilor invecinate: sugerează o cauză malignă,
- trahee: dispnee inspiratorie, cu sau fără stridor
- nerv recurent (de cele mai multe ori stangul): disfonie (paralizie recurenţială)
- esofag (rar): disfagie
- comprimarea simpaticului cervical: sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză, enoftalmie,
ptoză palpebrală),
- sindrom de venă cavă superioară, la originea unui edem „in pelerină”
- sincope iterative (excepţionale): iritaţia glomusului carotidian;
Inflamaţie:
- inflamaţia guşei = strumită acută,
- cauze: infecţioasă, fizică (secundară unui tratament radioactiv sau unei radioterapii
cervicale), imunologică sau chimică,
- puseu dureros al guşii care poate deveni compresivă,
- semne clinice generale (febră, alterarea stării generale, disfagie dureroasă)
- semne biologice (sindrom inflamator, polinucleoză);
Distiroidie:
- hipertiroidism pe guşă cu remaniere nodulară: autonomizarea unor focare prin administrare
de iod (injectare de substanţă de contrast iodată, tratament cu amiodaronă)
- hipotiroidism: guşi foarte vec
Hematocel:
- pseudochist hematic
- apariţia rapidă a unui nodul dureros prezent dimineaţa la trezire sau care creşte pe parcursul
zilei
 - otalgii reflexe homolaterale
- disfagie dureroasă
- ecografie: formaţiune lichidiană (aproape anecogenă, uneori cu mici imagini ecogene)
- puncţie aspirativă, in acelaşi timp terapeutică (calmează durerea aproape instantaneu) şi
diagnostică (lichid hematie, mai mult sau mai puţin maroniu)

Transformare malignă:
- cancerul anaplazic complică de obicei guşi foarte vechi,
- limfomul tiroidian poate complica o tiroidită cronică Hashimoto.

TRATAMENT
 Monitorizare simplă:
- guşă simplă de dimensiune mică;

- ratTament frenator al axului tireotrop cu L-tiroxină:cu atat mai eficient cu cat guşa este
recentă, ;
- obiectiv: menţinerea TSH-ului in limitele joase ale valorilor normale,
- monitorizare anuală clinică, biologică (TSH) şi ecografică,
- risc de reluare a evoluţiei guşei la oprirea hormonoterapiei;
- Suplimentare cu iod (in zonele cu carenţă)

 Tiroidectomie:
- lobectomie homolaterală pentru noduli unici
- tiroidectomie totală pentru guşi:
- voluminoase
- vechi
- inestetice
- evolutive
permite confirmarea caracterului benign al guşii

Complicaţii ale tiroidectomiei:

- hipocalcemie temporară (prin afectarea paratiroidelor),
- hipoparatiroidie definitivă (fără remisiune după un an),
- complicaţii neurologice: paralizie recurenţială - parţială: coarda vocală se mişcă pană la
linia mediană, totală: coarda vocală este imobilă, temporară sau definitivă (in absenţa
remisiunii după un an). Mobilitatea corzilor vocale trebuie să fie apreciată preoperator +++
hemoragie cu risc de hematom compresiv (in absenţa managementului adaptat imediat)
complicaţii ale plăgii operatorii:
- infecţie
- cicatrice hipertrofică sau cheloidă
- obstruarea căilor respiratorii:
- edem laringian
- hematom compresiv
- paralizie recurenţială bilaterală
- traheomalacie
- pneumotorace,
- embolie gazoasă
- criză acută tireotoxică,
- recidiva hipertiroidismului,
Hipotiroidism
- Substituţie tiroidiană, pe viaţă, monitorizată prin dozarea TSH;
 - Tratament cu iod-131:
- in caz de contraindicaţii sau riscuri la tratamentul chirurgical, datorita: volumului guşii,
caracterului plonjant, terenului fragil al pacientului (foarte in varstă, comorbiditate severă)
- mai eficientă dacă guşa este mai puţin voluminoasă,
- poate fi pregătită prin administrarea parenterală de TSH uman recombinant (stimularea
incorporării de iod radioactiv de către tireocite)
- Tratamentul distiroidiilor asociate
- Tratamentul preventiv al guşii endemice:
- suplimentare iodată a alimentelor de consum curent (sare, lapte, paine)

NODULUL TIROIDIAN
 Nodul tiroidian = orice tumefiere circumscrisă la nivelul tiroidei
 5% din adulţi
 prevalenţa creşte cu varsta şi la sexul feminin (50% dintre femeile la menopauză)
 excluderea unui nodul hiperfuncţional (adenom toxic)
 excluderea unui cancer tiroidian
Noduli insoţiţi de simptomatologie:
 nodul dureros:
- hematocel
- tiroidită subacută (infecţie ORL sau gastroenterită in săptămanile precedente)
cancer (medular, limfom)
 nodul asociat unei distiroidii:
 - hipertiroidism - adenom toxic, nodul descoperit intamplător in cursul unui hipertiroidism
- este necesară scintigrafia tiroidiană +++
- hipotiroidism
 tiroidită cronică limfocitară;

Nodul izolat, fără alte simptome: se vor căuta argumente pentru o cauză malignă:
Anamneză:
- antecedente de iradiere cervicală in copilărie,
- antecedente familiale de cancer medular tiroidian (CMT) izolat sau de neoplazie endocrină
multiplă (NEM) de tip 2,
- varstă < 20 ani sau > 60 ani,
- sex masculin
Caracteristicile clinice ale nodulului:
- creşterea nodulului (mai ales dacă este rapidă),
- consistenţă (nodul dur, lemnos sau aderent), nodul moale = puţin suspect,
- nodul neregulat,
- dimensiuni > 3 cm,
- nodul fixat de planul supra sau subiacent;
Simptomatologie asociată:
- adenopatii cervicale,
- disfonie (compresia nervului recurent),
- dispnee (compresie sau infiltrare traheală),
- disfagie (compresie sau infiltrare esofagiană), rar
- sindrom de venă cavă superioară (se suspectează un cancer anaplazic),
- descoperirea unei metastaze viscerale la distanţă (osoasă sau pulmonară), diaree motrice,
flush-uri (trimite la CMT)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- Chist tiroidian,
 - Pseudochist sau hematocel,
- Guşă multiheteronodulară (GMHN),
- Tiroidite cronice sau subacute cu variantă nodulară,
- Chist de canal tireoglos,
- Focar de tiroidită in variantă nodulară,
- Chist epidermoid,
- Laringocel,
- Chist branhial,
- Tumoră cervicală extratiroidiană.

PARACLINIC
- Examinări de laborator:
- TSH: examen de primă intenţie:
- Hipertiroidismul justifică realizarea unei scintigrafii,
- In caz de hipotiroidism, dozarea anticorpilor antitiroidieni, mai ales anti-TPO (tiroidită
autoimună)
- Dozarea sistematică a tirocalcitoninei (carcinom medular al tiroidei);
- Ecografie tiroidiană şi cervicală cu examinare Doppler color:
cf. guşă
caracteristicile nodulilor suspecţi:
- nodul hipoecogen
- limitele nodulului imprecise, infiltraţia parenchimului sănătos,
- halou periferic al nodulului gros şi neregulat sau incomplet,
- prezenţa microcalcifierilor in nodul (evocă un cancer papilar),
- hipervascularizat la ecografia Doppler,
- prezenţa adenopatiilor satelite;
caracteristici ecografice care arată leziuni puţin sau deloc suspecte:
- nodul hiperecogen,
- chist pur anecogen,
- halou complet cu umbre marginale „de siguranţă”,
- slab vascularizat la ecografia Doppler;

Puncţie aspirativă cu ac fin:

- examen cheie in managementul diagnostic al nodulilor tiroidieni clinici sau suspecţi la
ecografie,
- in caz de nodul chistic, puncţie diagnostică din partea parenchimatoasă, tisulară, a nodulului
- + evacuarea chistului,
- necesitatea colaborării intre clinicieni şi anatomopatologi,
- 4 tipuri de răspuns:
 probabil benign: permite respectarea nodulului,
 malign: indică formal intervenţie chirurgicală,
- indoială mai ales la leziunile microveziculate sau oncocitare: se va discuta intervenţia
 chirurgicală (in special pentru control histologic),
neinterpretabil (in lipsa unui număr suficient de placarde de tireocite pentru analiză)
 sau alb: necesită o nouă puncţie;
- excelent aport diagnostic pentru majoritatea cancerelor tiroidiene,
- mai puţin la cancer vezicular, deoarece criteriile diagnostice (depăşirea capsulei tiroidiene,
emboli vasculari) sunt pur histopatologice
- puncţie tiroidiană reinnoită după 6-12 luni pentru a imbunătăţi fiabilitatea diagnosticului
pentru nodulii neextirpaţi
Scintigrafie tiroidiană cu 99 mTc sau 123I:
- nu este indicată dacă TSHul este normal sau crescut,
 - certă importanţă pentru diagnosticul nodulilor toxici,
- nediscriminant pentru diagnosticul de malignitate (5-10% din nodulii hipofixanţi sunt
maligni).

TRATAMENT
Mijloace terapeutice:
 Chirurgie:
- lobectomie sau loboistmectomie de partea cu nodului in prezenţa unei leziuni benigne
unilaterale,
- tiroidectomie totală in caz de afectare bilaterală sau malignă
 Tratament cu iod radioactiv:
- administrare de iod 131 per os,
- in general, pacientul este izolat in cameră plumbuită;
 Tratament inhibitor cu levotiroxină:
- inhibarea creşterii nodulilor benigni ai tiroidei,
- atenţie, 15% din nodulii maligni pot să scadă in dimensiuni la tratament inhibitor (este
necesară cel puţin o confirmare citologică)
 Alcoolizare:
- alternativă terapeutică in cazul nodulilor dificil de operat

Tratament chirurgical:
- tratament de elecţie al guşilor nodulare şi al nodulilor in general,
- permite obţinerea unei analize anatomopatologice a nodulilor
- Tratament cu iod radioactiv:
- rezolvarea hipertiroidismului produs de nodul autonom sau de guşă multinodulară toxică
- in cazul in care chirurgia este contraindicată, delicată sau cand pacientul o refuză,
- neindicată ca primă intenţie in nodulii maligni,
- contraindicată in caz de sarcină,
- in oftalmopatia basedowiană: contraindicaţie relativă sau absolută in funcţie de severitatea
afectării. Dacă totuşi se indică tratament cu iod radioactiv, trebuie să i se asocieze
corticoterapie;
- Tratament inhibitor cu tiroxină al nodulilor eutiroidieni:
- se poate incerca la noduli benigni relativ recenţi.