Anexa 1

Am verificat dosarul şi confirm că este complet şi corect întocmit,

Viza directorului unităţii de învăţământ

unde funcţionează cadrul didactic în
anul înscrierii,

Doamnă Inspector Şcolar General,

Subsemnatul(a) ____________________________________________ având funcţia de*

___________________, specialitatea________________________________, statutul de**
_________________________________, la unitatea de învăţământ _______________________
________________________________vă rog să-mi aprobaţi înscrierea cu dosar pentru
obţinerea gradului didactic ____, sesiunea_________, pentru specialitatea
______________________________

Specializarea de pe diplomă este______________________________

Componenţa catedrei (număr de ore pe specialităţi):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Centrul de perfecţionare pentru care optez să susţin examenul este***:
________________________________________________________
Menţionez că la 31.08.2017:
1.Am un stagiu de predare efectivă la catedră de_____ ani______ luni______ zile de la
finalizarea studiilor cu examen de bacalaureat/absolvire/ diplomă/licenţă în anul ________
sesiunea _______________
2.Am finalizat modulul psihopedagogic (într-un departament acreditat) în anul_____
3. Am un stagiu de predare efectivă la catedră de_____ani ____ luni ____ zile, de la
obţinerea definitivării în învăţământ în anul ___ cu media ________****
4.Am un stagiu de predare efectivă la catedră de_____ ani______ luni _____ zile, de la
obţinerea gradului didactic II în anul______ cu media________.*****

Telefonul la care pot fi contactat: ________________________

Data _________________ Semnătura

* Conform Legii educaţiei naţionale nr.1/2011 art.247;

** Se indică statutul cadrului didactic în anul şcolar curent( titular, detaşat la cerere, detaşat în
interesul învăţământului, suplinitor calificat)
*** Se va indica denumirea exactă a centrului de perfecţionare la care va susţine examenul( ex.
Universitatea „Vasile Alecsandri” Bacău)
**** Se va completa numai pentru cadrele didactice care solicită înscrierea la gradul didactic II
***** Se va completa numai pentru cadrele didactice care solicită înscrierea la gradul didactic I