Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie’’Nicolae Testemiţanu’’

FACULTATEA DE STOMATOLOGIE

Catedra de odontologie, paradontologie şi patologie orală

Teza de licenţă

PULPITA GANGRENOASĂ CRONICĂ. METODE DE

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT.

Ştefîrţă Iulia
Anul V, grupa S1302

Eni Lidia,
conferenţiar universitar

Chişinău,2018
 Scopul lucrării
Scopul lucrării este de a studia etiologia, patogenia, evoluția clinică a pulpitei
gangrenoase cronice și metodelor optime de tratament.
Obiectivele lucrării:
1. De a efectua tratamentul mecanic și medicamentos eficient a canalelor radiculare.
2. De a utiliza remedii terapeutice ce prezintă o compatibilitate bună cu țesuturile
dentare.
3. De a monitoriza evoluția clinică a pacienților cu pulpită cronică gangrenoasă.

Pulpita gangrenoasă se caracterizează prin modificarea septică a pulpei dentare şi

descompunerea sa sub acţiunea germenilor aerobi şi anaerobi care interesează strict dintele cu
implicarea periodonţiului apical. Descompunerea fermentativă a substanţelor proteice din
canaliculele dentinare şi a substanţei organice din structura dintelui determină scăderea
rezistenţei dintelui.Gangrena pulpară poate fi un focar de infecţie pentru întregul organism. De
aceea este necesar ca focarul de infecţie să fie înlăturat la timp, endodontic şi efectiv. Eficienţa
tratamentului endodontic depinde de mai mulţi factori: prepararea biomecanică, irigarea,
pansamentele medicamentoase, sigilarea spaţiului endodontic şi refacerea formei anatomice a
coroanei dentare.

Clasificrea pulpitelor după Institutul de medicină stomatologică ’’ I. Semașco’’ :

1. pulpită acută :
a) focară;
b) difuză;
2. pulpită cronică:
a) fibroasă;
b) gangrenoasă;
c) hipertrofică;
d) acutizare a pulpitei cronice;
3. stări după depulpare parțială sau totală.

Materiale şi metode: În realizarea scopului trasat, au fost supuşi examenului complex şi

tratamentului endodontic opt pacienţi (3 femei şi 5 bărbaţi), cu vîrsta cuprinsă între 25-50 ani,
unde au fost examinaţi şi diagnosticaţi cu pulpită gangrenoasă cronică. Ca ţel de sporire a
eficacităţii tratamentului am utilizat preparatul „APEXDENT”, sub formă de pansamente
temporare, care are o acţiune de inducere a formării de ţesut calcificat, acţiune antimicrobiană
şi de descompunere şi eliminare a materialelor necortice şi a secreţiei din canalul radicular. În
tratamentul efectuat s-au aplicat tehnologii moderne de permiabilizare, sterilizare şi obturare a
canale Tabelul 1.
Repartiţia pacienţilor după vîrstă şi diagnostic
Diagnostic Total Total Vîrsta
pacienţi dinţi
25 31 46 50

Pulpită 8 8 1 2 3 2
cronică
gangre-
noasă

Cu scop de sporire a eficacităţii tratamentului am utilizat preparatul “APEXDENT” , sub

formă de pansamente temporare.

Figura1. "APEXDENT" pastă cu hidroxid de calciu.

Material stomatologic pe bază de hidroxid de calciu, indicat pentru apexificarea dintilor,

tratarea canalelor radiculare infectate, periodontite acute şi cronice, pulpite. Datorită
nivelului crescut de pH(mai mare de 12) are o acţiune antiseptică în canalul radicular,
hidroxidul de calciu ajută la refacerea ţesutului osos.
,, APEXDENT” se foloseşte în mod special pentru tratarea canalelor radiculare infectate fiind
indicat pentru obturaţii temporare.
Acest preparat are acţiune de inducere a formării de ţesut calcificat, acţiune antimicrobiană şi
de descompunere şi eliminare a materialelor necrotice si a secreţiei din canal. Formează
mediul alcalin indispensabil activării calcificării. Ph-ul alcalin acţioneză prin neutralizarea
PH-ului acid, dat de acumularea de acid lactic, din cauza inflamaţiei locale şi totodată
activează fosfatazele alcaline care favorizează precipitarea fosfaţilor de calciu. Efectul
antimicrobian nespecific este legat de PH-ul înalt , avînd o acţiune distructivă asupra
 sistemelor de membrane şi sistemelor proteice ale bacteriilor. Însă există o oarecare
nesiguranţă privitor la eficacitatea sa, deoarece este nevoie ca hidroxidul de calciu să vină în
contact direct cu bacteriile, anume din acest motiv am folosit hipocloridul de sodium în timpul
tratamentului mecano-chimic, acesta acţionînd la distanţă prin degajare de vapori.
„APEXDENT” în componența căruia intră hidroxidul de calciu şi iodoformul face parte din
clasa materialelor cu întărire de lungă durată.La pacienţii alergici la iod, folosirea pastei este
contraindicat.
În tratamentul efectuat s-au aplicat tehnologii moderne de permeabilizare, sterilizare şi
obturare a canalelor radiculare. Analizând problema tratamentului pulpitei cronice
gangrenoase de pe poziţii moderne, consider important de a acorda atenţie maximă, în special
următoarelor etape de tratament:
1. preparaea spaţiului endodontic;
2. permeabilizarea canalului radicular;
3. sterilizarea canalului radicular;
4. obturarea canalului radicular cu material temporar medicamentos pe baza de hidroxid de
calciu;
5. obturația de durată a canalelor radiculare.
lor radiculare.

.PIan de tratament. Pentru realizarea scopului și obiectivelor lucrării s-a întocmit planul de
tratament care include următoare etape:
1. anestezia;
2. prepararea cavităţii carioase cu piesa turbină - freză sferică extradură;
3. tratamentul medicamentos cu apă oxigenată 3%;
4. crearea accesului la camera pulpară cu o atenţie sporită la anatomia topografică la
diferite grupe de dinţi;
5. lărgirea deschiderii camerei pulpare cu freză sferică cu vârful inactiv la piesa mecanică,
îndepărtând în întregime tavanul camerei pulpare;
6. reperarea orificiilor canalelor radiculare cu sonda;
7. extirparea pulpei radiculare cu extractorul de pulpă;
8. prelucrarea instrumentală a canaluilui radicular. Etapele tehnicii Crown-down:
- lărgirea porţiunii coronare. Se realizează cu freze Gates-Glidden, instrumentîndu-se 1/3
coronară a canalului. Instrumentarea se face cu irigarea alternativă, acţionând asupra
pereţilor laterali, cu precauţie;
- instrumentarea 2/3 coronare a canalului. Se realizează cu instrumentele K-file seriate, în
ordine descrescătoare, începând cu instrumentul cel mai mare (nr.40-50), profunzimea de
inserţie fiind invers proporţională cu dimensiunea acului.
Se pileşte circumferenţiar până la instrumentarea în totalitate la diametrul dorit a 2/3 coronare
canalare, se irigă după fiecare schimbare a dimensiunii instrumentului. Nu se recomandă
prepararea instrumentală a canaleleor radiculare fără irigare, este pericol și risc de fracturare a
instrumentelor de canal.
Prepararea cavității carioase și a canalelor radiculare se efectuează după următoarele etape.
Figura 2.;

1 2 3 4

Figura 2. Prepararea cavității carioase și a canalelor radiculare.

1- Prepararea cavităţii carioase cu freză sferică extradură la piesa turbină.
2- Extirparea pulpei radiculare cu extractorul de pulpă.
3- Lărgirea porțiunii coronare cu freza Gates-Glidden.
4- Permeabilizarea canalului radicular cu acul K-Reamer.
- determinarea lungimii de lucru - prin metoda radiologică;
- instrumentarea porţiunii apicale şi finalizarea preparaţiei. Se realizează tot cu instrumente ca:
- K-file în secvenţă descrescătoare, continuînd reducerea dimensiunilor pînă la atingerea
lungimii de lucru în totalitate. Schimbarea dimensiunii acului este precedată obligatoriu de
irigare;
9. sterilizarea canalelor radiculare. Am utilizat pentru sterilizarea canalelor radiculare irigaţii
cu soluţii de :
 - hipocloritul de sodiu 2,5% venind în contact cu substanţele degradate din canal se
descompune datorită Ph-ului alcalin şi eliberează oxigen şi clor. Acţiunea lui mecanică, de
a îndepărta resturile organice din canal este completată de cea antiseptică, de a dizolva
resturile organice;
- EDTA (etilendiamintetraacetic) s-a utilizat în canalele înguste, care prin chelatare
îndepărtează sărurile minerale din canale şi rămîne numai matricea organică, ce ulterior
e răzuită cu ajutorul acelor endodontice;
10. uscarea canalului radicular cu conuri de hîrtie;
11. obturarea provizorie a canalelor radiculare cu pasta „APEXDENT ", pe bază de
hidroxid de calciu, radioopac cu un PH egal cu 12,5 , care se aplica pe un termen de 7-
10 zile;
12. aplicarea unei obturaţii provizorii cu dentin pastă.
În şedinţa a II-a, dacă pacientul nu prezintă acuze de durere se vor obtura canalele
radiculare cu pastă "ADSEAL ".

Figura 3.“ ADSEAL “ material de obturație a canalelor radiculare.

Preparatul,,ADSEAL” este un preparat pentru obturarea canalelor radiculare și are

următoarele proprietăți:
- biocompatibilitate bună cu țesuturile dure;
- ușor se introduce in canal;
- nu colorează dintele;
- nu se reabsoarbe in canalul radicular;
- radioopacitate.
În a III-a ședință se va realiza restaurarea coronară definitivă a dintelui cu aplicarea
materialului fotopolomerizabil ”GRADIA DIRECT”.

Figura 4. “GRADEA DIRECT” material fotopolimerizabil pentru obturarea dentară coronară

de durată.
Prezentare de caz clinic
3.1. Cazul clinic Nr.l
Pacientul F (fisa de observaţie 325), anul naşterii 1987, domiciliată în oraşul Chişinău, s-a
adresat în Clinica Stomatologică USMF "Nicolae Testemiţanu"cu scop de tratament.
Examenul subiectiv:
Acuzele pacientului: prezenţa unei cavităţi în dintele 2.4, dinte schimbat în culoare. Uneori la
consumul alimentelor fierbinţi în dintele respectiv apare o sensibilitate dureroasă şi emană
miros neplacut în cavitatea bucală.
Anamneza actualei maladii: pacientul ne-a relatat prezenţa cavităţii carioase de un an și
jumatate. Cu aproximativ 7 luni în urmă pacientul a sesizat o durere în regiunea dintelui
respectiv, care au trecut spontan. La medic nu s-a adresat. Pe parcurs a observat schimbarea în
culoare a dintelui 2.4, şi miros neplăcut.
Anamneza vieţii:S-a născut în or. Orhei, primul copil în familie şi a crescut în condiţii de trai
şi alimentaţie satisfăcătoare. Creşterea şi dezvoltarea fizică şi psihică s-a desfăşurat conform
vîrstei.
Obiceiuri vicioase - neagă. Reacţii alergice la substanţele medicamentoase nu prezintă.
Starea generală a pacientului:
* starea generală a pacientului este satisfăcătoare;
* constituţie normală;
* culoarea tegumentelor roz-pală.
Examenul clinic obiectiv:
Exobucal:
Inspecţia:
- forma feţei ovală, simetrică;
 - etajele feţei sunt în normă;
- tegumentele roz-pale , fără modificări;
- deschiderea gurii în limitele normei;
- mentonul nu are o poziţie deviată.
Palpaţie:
- palparea ţesuturilor moi este indoloră;
- nu sunt prezente crepitaţii, salturi;
- dureri articulare lipsesc;
- palparea mandibulei este indoloră;
- palparea oaselor nazale este indoloră.
Endobucal:
Inspecţie:
- marginea roşie a buzelor este de culoare roză, scuame, cruste nu sunt prezente;
- vestibulul bucal este în mediu de 6 mm;
- mucoasa jugală este roz-pală (fără elemente patologice, papilele gingivale nu sunt
hiperemiate sau edemaţiate) .
Palpaţia:
-palpaţia mucoasei în regiunea dintelui 2.4 nu prezintă dureri;
- intumescenţe, induraţii, focare patologice nu se depistează.

Examenul dinţilor:
L Ob P
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Ob L
Ocluzia corespunde normelor fiziologice, culoarea dinţilor este alb gălbuie cu excepţia
dintelui cauză, care are o culoare gri. La nivelul suprafeţei ocluzale a dintelui 2.4 este prezentă
o cavitate carioasă profundă cu deschidere largă, acoperită cu resturi alimentare, dentină
ramolită, care e puternic decalcificată, puţin pigmentată de o nuanţă cafenie-gălbuie. Dentina
se înlătură uşor sub forma de fîşii şi stufuri cu ajutorul excavatorului. La palpare cu sonda,
pereţii cavităţii sunt retentivi, smalţul este subminat, iar dentina are o consistenţă moale.
Percuţia este indoloră. Sondarea dureroasă într-un singur punct de pe planşeul cavităţii.
Diagnostic preventiv. Potrivit acuzelor pacientului: prezenţa unei cavităţi în dintele 2.4,
dinte schimbat în culoare, miros neplăcut, apariţia durerii în timpul consumului de alimente
firebinţi şi a examenului obiectiv: prezenţa procesului carios, dinte modificat în culoare,
percuţia indoloră şi sondarea dureroasă într-un singur punct de pe planşeul cavităţii s-a stabilit
diagnosticul de pulpită cronică gangrenoasă.
Examenul complementar:
Termodiagnosticul determină dureri mai pronunţate la fierbinte, care trec treptat.
Electroodontodiagnosticul a demonstrat o excitabilitate de 60-70 µA.
Radiografia. Pe clişeul radiologie se determină cavitate carioasă în dintele 2.4, modificări în
spaţiul periapical nu se atestă (figura 1.).

Figura1. Radiografia dintelui 2.4 pînă la tratament.

Diagnosticul definitiv
În baza anamnezei, examenului clinic şi a celui complementar s-a stabilit diagnosticul de
pulpită cronică gangrenoasă a dintelui 2.4.
Tratament:
Prima şedinţă:
1. anestezie tronculară la Spina Spix cu sol. Ubistesin 4%-l,7ml;
2. prepararea cavităţii carioase cu piesa turbină - freză sferică extradură;
3. deschiderea și lărgirea camerei pulpare cu freză sferică cu vârful inactiv la piesa
mecanică, îndepărtând în întregime tavanul camerei pulpare;
4. prelucrarea cavităţii cu apă oxigenată - 3%;
5. reperarea orificiilor canalelor radiculare cu sonda;
6. extirparea pulpei radiculare cu extractorul de pulpă;
7. determinarea lungimii de lucru prin metoda radiologică .Figura 2.;
8. prelucrarea instrumentală şi medicamentoasă a canalelor radiculare cu hipoclorit de
sodiu - 2,5%;
9. aplicarea pastei "APEXDENT" pe canalele radiculare pe 7-10 zile;
10. aplicarea unei obturaţii provizorii cu dentin pastă.
Figura 2. Radiografia dintelui 2.4, determinarea lungimei de lucru prin metoda radiologică.

A II-a şedinţă (după 8 zile):

1. examenul clinic al pacientului ne denotă lipsa acuzelor;
2. izolarea dintelui;
3. dezobturarea de pastă provizorie;
4. aplicarea conurilor de hârtie ce ne denotă lipsa eliminărilor radiculare si mirosului
neplăcut;
5. prelucrarea mecanică şi medicamentoasă suplimentară a canalelor radiculare;
6. obturarea canalelor radiculare cu pasta „ADSEAL" şi conuri de gutapercă prin metoda
condensării laterale;
7. restaurarea coronară a dintelui 2.4 cu material fotopolimerizabil "GRADEA DIRECT" ;
8. Radiografie de control. Figura 3.

Figura 3. Radiografia după tratament.

3.2. Caz clinic Nr.2
Pacientul M (fişa de observaţie 342), anul naşterii 1985, domiciliat în oraşul Chişinău s-a
adresat în Clinica Stomatologică a USMF "Nicolae Testemiţanu"cu ţel de tratament.
Acuzele pacientului: dureri sîcîitoare la fierbinte în dintele 1.2, ce trec după înlăturarea
excitantului. Uneori apar dureri la schimbarea temperaturii aerului. Dintele modificat în
culoare.
Anamneza actualei maladii: pacientul ne-a relatat că aproximativ cu un an în urmă dintele a
fost tratat cu carie dentară. Cu 3 luni în urmă pacientul a sesizat o durere în regiunea dintelui
respectiv care a trecut spontan. La medic nu s-a adresat. Pe parcus a observat o uşoară
schimbare în culoare a dintelui.
Anamneza vieţii: s-a născut în or. Nisporeni, unicul copil în familie, a crescut şi s-a dezvoltat
în condiţii de trai şi alimentaţie satisfăcătoare. Dezvoltarea fizică şi psihică s-a desfăşurat
conform vîrstei.
Obiceiuri vicioase - fumează. Reacţii alergice la substanţele medicamentoase nu
prezintă.
Starea generală a pacientului:
* starea generală a pacientului este bună;
* constituţie normală;
* culoarea tegumentelor roz-pală.
Examenul obiectiv:
Exobucal:
Inspecţia:
- forma feţei rotundă, simetrică;
- tegumentele roz-pale , fără modificări;
- etajele feţei sunt în normă;
- deschiderea gurii în limitele normei;
- mentonul nu are o poziţie deviată.
Palpatie:
- nu sunt prezente crepitaţii, salturi articulare;
- palparea ţesuturilor moi este indoloră;
- palparea mandibulei, oaselor nazale este indoloră;
Endobucal:
Inspecţie:
- marginea roşie a buzelor este de culoare roză, scuame, cruste nu sunt prezente;
- vestibulul bucal este în mediu de 5 mm;
- mucoasa jugală este roz-pală (fără elemente patologice, papilele gingivale nu
sunt hiperemiate sau edemaţiate) .
Palpaţia:
- palpaţia mucoasei pasiv mobile în regiunea dintelui 1.2 nu prezintă dureri;
- intumescenţe, induraţii, focare patologice nu se depistează.
 Examenul dinţilor:
Ob Ob P Ob L
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

L Ob L

Ocluzia corespunde normelor fiziologice,fără schimbări patologice, culoarea dinţilor nu

diferă de normă este alb gălbuie, in regiunea dinilor 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, se atestă depuneri de
tartru dentar dure în cantităţi moderate. In dintele 1.2 este prezentă o carie secundară. Percuţia
este indoloră. Sondarea superficială este indoloră.
Examenul complementar
Termodiagnosticul determină dureri mai pronunţate la fierbinte, care trec treptat.
Electroodontodiagnosticul a demonstrat o excitabilitate de 60-70 µA.
Radiografia. Pe clişeul radiologic se determină carie profunda în dintele 1.2, modificări în
spaţiul periapical nu se atestă.
Figura 4. Dintele 1.2 înainte de tratament.
Figura 5. Dintele 1.2. Determinarea lungimei de lucru prin metoda radiologică.

Tratament
Prima şedinţă:
1. anestezie infiltrativă cu sol. Ubistesin 4%-l,7ml;
2. prepararea cavităţii carioase cu piesa turbină - freză sferică extradură;
3. deschiderea camerei pulpare cu freză sferică cu vârful inactiv la piesa mecanică,
îndepărtând în întregime tavanul camerei pulpare;
4. prelucrarea cavităţii cu apă oxigenată - 3%;
5. extirparea pulpei radiculare cu extractorul de pulpă;
6. determinarea lungimii de lucru prin metoda radiologică;
7. prelucrarea instrumentală şi medicamentoasă a canalelor radiculare cu hipoclorit de
sodiu - 2,5%;
8. aplicarea pastei „APEXDENT " pe canalul radicular pe o perioadă de 7-10 zile;
9. aplicarea unei obturaţii provizorii cu dentin pastă.

A II-a şedinţă (după 8 zile):

1. pacientul nu prezintă acuze de durere;
2. izolarea dintelui;
3. dezobturarea de pastă provizorie;
4. aplicarea conurilor de hârtie ce ne denotă lipsa eliminărilor radiculare şi mirosului
neplăcut;
5. prelucrarea mecanică şi medicamentoasă suplimentară a canalelor radiculare;
6. obturarea canalelor radiculare cu pastă "ADSEAL"şi conuri de gutaperca prin metoda
condensării laterale;
7. radiografie de control. Figura 6.
Figura 6. Dintele 1.2 după tratament.

8. restaurarea coronară a dintelui 1.2 cu material fotopolimerizabil "GRADIA DIRECT".

3.3. Indicaţii pacienţilor
1. Respectarea igienei cavităţii bucale.
2. Alimentaţie echilibrată bogată în produse lactate, legume, fructe.
3. Vizita la medicul stomtolog de două ori pe an.
CONCLUZII
1. In baza analizei sursei bibliografice s-a demonstrat că pulpita cronică gangrenoasă
apare ca o complicaţie a cariei dentare.
2. Aplicarea pastei "APEXDENT" pe canal provizoriu a determinat o sterilizare bună a
canalelor radiculare.
4. Rezultatul obţinut ne permite de a utiliza pasta "APEXDENT" în tratamentul
medicamentos al pulpitei cronice gangrenoase.