Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pat Chir A Tiroidei PDF
Pat Chir A Tiroidei PDF
Tiroiditele
Tiroidita acută
A. NESUPURATǍ
Clinic:
- Debut: febră, frison,apoi (la 3 zile) apare
în perioada de stare: tumefierea dureroasa a lojei tiroidiene
- Palpare: corp tiroidian dur, dureros, mărit de volum
- Iodocaptarea (I131) scazută = ireversibil
Evoluţie: - acută: = 2 - 3 saptamani.
- subacuta = 3-6 luni…→ sechele fibroase (mixedem)
Tratament: ABT: Penicilina = 10 zile
Prednison; ACTH la sfârşit
RÖNTGEN TERAPIE
B. SUPURATǍ
Clinic:
- Debut brusc dar mai puţin alarmant decat in tiroida acută.
- Durere in unul sau ambii lobi tiroidieni iradiată retroauricular
- Palpare: - Tiroida mărită de volum moderat de consistenta dura
(nu exista semnele inflamarii cutanate locale)
(nu exista adenopatii)
±: febra, alterarea starii generale
±: semne de tireotoxicoza frusta: - nervozitae
- tremuraturi
- tahicardie
Evolutie:
Exista: Tiroida subacuta: - forma comună (evolutie ≈ 3 luni)
- forma recidivantă: evolutie 1-4 ani
Evolutie: ≈1 an
In evoluţie: - fibroza inglobează conductele aerodigestive, vasele şi
nervii dând: → - tulburari de compresiune
- dureri, dispnee, disfagie, disfonie
- blocaj aerodigestiv = final
GUŞA
Anatomie patologica:
-Hipertrofia corpului tiroidian:
- a foliculilor
- a stromei conjucto-vasculare: - partială
- totală
→ la nivelul tiroidei normal situate, sau
→ la nivelul tiroidei aberante: Δ –vf „v” lingual: foramen caecum
- crosa aortei
- supratiroidiene: canal tireoglos ( His-Bochdaleck)
- piramida Lalouette – suprahioidian
- subhioidian
- subtiroidiene → intratoracice ↔ guşa plonjantă
- (cervicomediastinale)
- ( mediastino-cervicale)
- (retroviscerale)
- (endolaringian, endotraheal = foarte rare)
pe N. Recurent:
- voce bitonala
pe N. simpatic
– sindrom Claude Bernard Horner + tahicardie
pe Trahee:
- tuse seaca
pe Esofag:
- disfagie (rara)
G. Examinarea scintigrafica:
- exista Nodul cald (Adenom toxic): fixeaza I131 inhiba restul glandei
-exista Nodul„caldut” = fixeaza iodul” mai putin decât restul parenchim.
- există nodul “rece” = nu fixeaza I131 suspect cancer tiroidian
- precizeaza existenta guselor aberante active hormonal; (pentru cele
inactive hormonal nu are nici o valoare)
Evolutie. Complicatii
- poate evolua bine tolerată mult timp fără complicatii:
- Complicatii:
- Hemoragia interstiţială (± efort, traumatism local...) -punctie- =
crestere brusca de volum → Dureroasă
- Infectia = „STRUMITA”…→ supuratie +:
- BASEDOWIFIERE; + MALIGNIZARE
Diagnostic diferential:
a) - abcese reci
- adenopatii cervicale
- chisturi dermoide
- chisturi ale laringelui, tumori laringiene
- tumori ale corpusculului carotidian
b) - congestia tiroidei de pubertate/de menopauză
- tiroidita acută, cronică (specifică: - TBC, Lues)
- tumori mixte tiroidiene, chist hidatic tiroidian
- cancerul tiroidian (totdeauna trebuie suspectat)
Tratament:
- Profilactic:-5mg iodură de potasiu la un Kg sare + igiena rig.
- Trat. Medical:
- administrare Tiroxina = când exista Hipotiroidism
(supraveghere pentru evitarea supradozajului)
- Radiologic: Radioterapia – riscă aparitia Basedow-ului
- Chirurgical: → guşa difuză: exista stare de compresiune
→ gusa nodulară (poate ascunde cancerul)
→ gusa basedowifiată (care nu raspunde la
tratament medicamentos timp de 6 luni)
OP.=CERVICOTOMIE=orizontală(curbă)±TORACOTOMIE(+STERNOTOMIE)
→ când există guşă plonjantă
→ când există guşă aberantă
Enucleera, Lobectomia D/S, Loboistmectomia D/S, Tiroidectomia subtotală
(rămân Paratiroidele în lama tiroidiană posterioară-restantă).
Incidente:
- asfixie bruscă prin turtirea traheei cu proces de traheomalacie
- paralizia recurenţială: - unilaterală
- bilaterală
- leziunea venelor mari de la baza gatului:
- hemoragie
- embolie
- insuficienta tiroidiana
- insuficienta paratiroidiana
Sindroame hipertiroidiene
Patogenie:
- tiroide nervoase: compresie simplă cervicală „istorice”
- tiroide glandulare: tulburări de secreţie hormonală a tiroidei
- tiroide neuroglandulare = Basedow este consecinţa unei dereglari
cortico-subcorticale produse de factori din mediul - intern/extern
dereglari care, persistând, induc afectarea centrilor diencefalici: H-TAL
secretă TRF în exces care stimulează hipofiza ce secretă TSH in exces,
determinând la randul ei creşterea secreţiei hormonilor tiroidieni T3T4.
OVAR: Estrogenii stimulează secreţia glandei tiroide; foliculina ar
distruge tiroxina (T4) periferică si ar declanşa indirect creşterea secreţiei
TSH (ar explica frecventa mai mare la femeie).
SR - CSR = in prima fază există o hiperfuncţie CSR generată de
degradarea rapidă a glucocorticoizilor şi a hipersecreţiei de ACTH.
= urmeaza o a doua fază, în cazuri cu evoluţie lungă de
insuficienţă CSR prin epuizare (reducerea rezervelor funcţionale şi
hormonale); această insuficienţă CSR devine acută, gravă, in criza
tireotoxică.
- MSR = există un sinergism si o potenţare reciprocă între
tiroxina si catecolamine.
Anatomie patologică
Glanda Tiroida:
Macroscopic:
Guşă difuză: glandă marită in volum: in totalitate sau la nivelul unui lob.
Obs: Exista si forme discrete de guşă = marire de volum ↓
(hipertiroidie „fără guşă”)
Capsula este ingroşată iar periglandular, tesutul celular este infiltrat =
proces inflamator
Pe sectiune = aspect omogen, culoare roşie-inchisă, fără noduli evidenţi.
Microscopic: - hipertrofia si hiperplazia epitelială
- reducerea substantei coloide
MO; - Epiteliul veziculelor tiroidei = celule inalte, cilindrice,
± vegetatii ramificate;
± anizocitoză, anizocorie;
+ tesut limfatic - hiperplazic
+ fibroză interlobulara
-substanţa coloidă există în cantitate redusă, fluidă, palidă
- Acinii Basedowieni realizează formaţiuni lobulare (nu sunt
imprăştiaţi difuz in glandă).
M.E: - polimorfism accentuat mitocondrial
- largirea spaţiului perinuclear
- N. Simpatic cervical: atrofia ganglionilor, scleroza, alterarea
vasculara a celulei nervoase.
- ± Persistenţa tinusului (necunoscută, ar explica existenta mortii
subite postoperatorii).
Clinica:
Periferic: - slabire in greutate
- tahicardie, termofobie, transpiraţii
- sete, diaree
(datorita disproporţiei între necesar si abundenţa hormonală tiroidiană)
1. Perioada de debut:
- tulburări neuropsihice: irascibilitate, insomnii
- slabire in greutate – rapidă
- palpitatii
2. Perioada de stare:
- Guşa
- Exoftalmia
- Tahicardia
- Tremuraturi…
Guşa (difuză sau lobară) – moale, elastică → apoi ~ dura
in faza vasculară = exista pulsatii, triluri, sufluri vasculare
Exoftalmia: fixitate, stralucire a privirii, exista tulburari ale vederii
- sindromul von Graefe : lipsa sinergiei miscarilor globilor oculari şi
a ploapei superioare;
- sindromul Moebius: dificultatea inchiderii pleoapelor;
- sindromul Joffroy: fruntea nu se plisează când ochii privesc sus;
- sindromul Stellwag I: nu se inchid pleoapele in somn;
- sindromul Stellwag II: clipiri rare, privire fixă;
-sindromul Rosenbach: clipiri frecvente„tremor fibrilar al pleoap.sup.”
- sindromul Endroth: edem palpebral;
- sindromul Jellineck: pigmentare palpebrala periorbitara
Tahicardia: - constantă precoce;
- puls: 100-120/min; ↓ repaus; ↑efort, digestie, emotii…
± palpitatii, crize de angor.
EKG: tahicardie sinusală; (complexe normale).
Tremuraturi fine, rapide, regulate; se exagerează după efort.
±: - Hiperexcitabilitate psihică:
- iritabilitate, agitatie, hiperemotivitate, insomnie.
- Tulburari vasomotorii:
- valuri de caldură, termofobie, transpiraţii profuze
- Tulburări digestive:-bulimie, crize diareice (rezistente la tratam.)
- Tulburari genitale:
- amenoree secundară: - la femei
- impotenta sexuala: - la barbati
Evolutie. Complicatii
- există forma frustă
- există forma acută-febrilă…→ caşexie în cateva luni
- există forma cronică: cea mai frecventă: evoluţia perioadelor de
criză/alternând cu perioadele de linişte ~ = vindecare spontană –posibilă - rar
Fără tratament → moarte: - caşexie, afecţiuni intercurente (TBC)
- afectiuni cardiace = CARDIOTIREOZA =
Cardiotireoza
- cu tahiaritmie permanentă prin fibrilaţie auriculară
- cu asistolie – rebelă la tratament (Indic. de trat. chirurgical)
Ecografic:
I – există o hipertrofie a inimii apoi
II – dilatatia cord stâng si apoi a cordului drept
La barbati: B. Basedow are o simtomat. frustă, dar are o evoluţie mai gravă.
Examinarea paraclinică:
- Metabolism bazal creşte: - 20-30% - forme uşoare
- 50-60% - forme medii
- 100-120% - forme grave
- Dozarea lipidelor: scade colesterolul; scad lipidele totale plasmatice
test important postoperator: creşterea lor = la normal = vindecare
- Reflexograma achiliană: TSR (timp de semirelaxare) = sub 190milisec.
(normal = 268 milisec).
- Dozarea hormon.tiroidieni:-legati de album.si globuline =PBI (N=3,5-8ν%)
- liberi (dificilă)
- Explorari cu Radioizotopi – cu I131
a) captării iodului
b) eliberării Horm. din glandă
c) utilizarea periferică a H.Tiroidieni
a) IODOCAPTAREA I131
- fixarea sub 10% = hipotiroidie
- fixarea peste 50% = Hipertiroidie (patognomonic = există “unghi de
fugă” (Gilbert Dreyfus): fixează ≈ 90% in primele 2-6 ore de la administrare,
urmată de o descreştere rapidă a curbei de fixare = aspect unghiular
b) Sinteza hormonală
- Este apreciată dozând PBI131 raportat la doza I131 administrată.
- Captarea T3* (triiodotironina marcată) şi rata fixării ei pe hematii.
- Indicele Clark: PBI131
Radioactivitatea serică totală
OBS: Clearence-ul tiroidian: (volumul de plasmă epurat de
radioizotopi in unitatea de timp) – elimină relativitatea indicelui de captare
I131 datorat iodemiei marcate ce poate varia sub influenta altor factori (-
alimentatia-).
Alte examene:
- Autohistografia – repartiţia radioizotopilor pe preparate histologice
preoperatorii
- Fonograma tiroidei = relaţii privind vascularizarea glandei, sufluri…
- Ecografia tiroidei: date privind topografia şi structura glandei
-CT, RMN tiroid: date privind topografia şi structura glandei
Diagnostic diferential
- TBC pulmonară - in formele cu febră, tuse, transpiraţii, dispnee.
-Cardiopatie ischemică: +palpitatii, tahicardie, sufluri, dureri
anginoase.
- Exoftalmii de cauză orbitară sau intracraniană
- Sindrom hiperfoliculinemic ( basedowian) = fără microbi la niv lez
TRATAMENT
- Medicaţia cardiovasculară:
- I - neurosedative;
- II – β blocante (rezerpina) si tonice cardiace: Digitala
În fibrilaţie auriculară ce persista postoperator:
= Chinidina; Defibrilaţie electrică, Electroşocuri.
CANCERUL TIROIDIAN
Există in 12-18% din tireopatii (frecvent: cancer primitiv; foarte rar MTS).
Se caracterizeaza prin:
- mare diversitate a formelor anatomo-patologice
- discordanţa intre intensitatea transformarilor celulare si gravitatea
evoluţiei clinice.
- capacitatea precoce de a metastaza
-poate interesa toate tipurile celulare ale paremchinului glandular.
Anatomie patologică
Carcinoame: - veziculare
- papilare
- trabeculare
- anaplazice masive
- metaplazice malpighiene
Sarcoame: - limfosarcom
- reticulosarcom
- fibrosarcom
- hemangio-endoteliosarcom
- sarcom osteogenic
- carcino-sarcoame
5. Forma adenogenă
Nodul tiroidian insoţit de adenopatii carotidiene (frecvent) unilaterale – ce
fac corp comun cu lobul tiroidian lezat. Foarte rar apar si adenopatii
controlaterale. Apariţia parezei recurenţiale confirmă practic cancerul
tiroidian. (Diagnostic diferenţial: adenopatii TBC sau Hodgkiniene + guşă)
Examenul radiologic
- evidenţiază deviaţia traheei
- evidenţiază microcalcificări laterotraheale (caracteristic cancer tir)
- Radiografia toracică - poate evidenţia deviatia traheei, MTS
- existenta unei prelungiri intratoracice
- Radiografia sheletului: - osteoliză – fără reacţie periostică
- imagini tigrate – cu focare multiple
- zone de condensare
Scintigrafia
– Nodulul canceros = rece, afixator la I131. (100μcurie)
TRATAMENT:
Căi de abord:
- cervicotomia clasică, joas (pentru tumora plonjantă)
- cervico-toracotomie (sternotomie, toracotomie laterală)
- cervicotomie transhioidiană (Vallas) = Tumora→ baza limbei
- Röntgenterapia: (Raze x)
- Telegamaterapia: Co60, Cesium137
- Beta-tronoterapia (iradiere cu electroni): cancerul tiroidian papilifer
Tratament cu radioiod