STADIALIZAREA TNM

DEFINIȚIE
Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei
anatomice a bolii neoplazice și se bazează pe
definirea a 3 componente:
■ T – extensia tumorii primare;
■ N – absența sau prezența invaziei ganglionilor
limfatici regionali;
■ M – absența sau prezența metastazelor la
distanță.
 GENERALITĂȚI

■ Realizată de AJCC – The American Joint Committee on
Cancer – in prezent editia a 7­a
■ Identică cu cea dată de UICC – International Union
Against Cancer.
■ Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele
cu aceeași localizare anatomică și aceeași histologie au
același model de creștere și același prognostic.
■ În viitor – se vor include în clasificarea cancerelor
markerii biologici și mutațiile genetice; în prezent
acestea sunt considerate elemente adiționale
(suplimentare) și nu în mod necesar componente ale
stadializării TNM.
 OBIECTIVELE
STADIALIZĂRII TNM

■ Selectarea tratamentului adecvat (primar și
adjuvant).
■ Estimarea prognosticului.
■ Evaluarea răspunsului la tratament.
■ Facilitează schimburile de informații între
diverse centre de tratament.
■ Contribuție în cercetarea neoplaziilor
umane.
 REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE

■ Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic
pentru a fi stadializate TNM.
■ În cazul în care nu există biopsie sau citologie,
tumora poate fi stadializată, dar trebuie analizată
separat și nu trebuie inclusă în analizele statistice de
supravietuire.
■ Se descriu 4 clasificări:
■ Clinică – cTNM / TNM
■ Patologică – pTNM
■ În cazul recidivei – rTNM
■ La autopsie ­ aTNM
 CLASIFICAREA CLINICĂ –
cTNM / TNM
■ Se bazează pe date obținute înaintea începerii tratamentului.
■ Nu se limitează la examenul clinic; utilizează și metode paraclinice (ex.
imagistică, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală).
■ Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui tatament
specific și nu se va modifica ulterior.
■ Este esențial în selectarea și evaluarea terapiei primare.
■ Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un tratament.
Adenopatie axilara hipercaptanta la o
pacienta cu cancer de san (RMN)

Cancer de san
T4
 CLASIFICAREA
PATOLOGICĂ ­ pTNM
■ Utilizează informații obținute înainte de tratament
și suplimentate sau modificate de datele
achiziționate în timpul intervenției chirurgicale și
în mod deosebit de informațiile date de
examinarea histopatologică.
■ Furnizează informații suplimentare utile pentru
estimarea prognosticului.
■ Extensia patologică a tumorii primare (pT)
necesită o rezecție largă, astfel încât să poată fi
apreciată cea mai mare categorie de pT.
 CLASIFICAREA
PATOLOGICĂ ­ pTNM
■ O evaluare completă și adecvată a extensiei în ganglionii
limfatici regionali (pN) – necesită înlăturarea unui număr
suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai
mare categorie de pN. Excepție – tehnica ganglionului
santinelă.

■ Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizați nu
decelează invazie neoplazică, dar numărul ganglionilor este
mai mic decât cel sugerat util pentru disecția ganglionară
(pentru fiecare localizare în parte) – se consideră a fi pN0.
AJCC Cancer Staging  Manual 7th ed.
 Stadializarea ganglionilor
limfatici in cancerul uterin

AJCC Cancer Staging Manual 7th ed.

AJCC Cancer Staging Atlas 6th ed.
 AJCC Cancer Staging Manual 7 th  ed.

Stadializarea ganglionilor limfatici in cancerele cavitatii
bucale
 CLASIFICAREA
PATOLOGICĂ ­ pTNM
■ Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) – sunt
celule singure sau conglomerate de câteva celule cu diametrul maxim
de 0,2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie.

■ Prezența ITC în ganglionii limfatici regionali sau la distanță – clasificată
ca pN0, respectiv pM0.

■ Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare
neoplazice prin tehnici non­morfologice (ex. flow­citometria, PCR) –
pN0, pM0.

■ Aceste cazuri trebuie analizate separat și trebuie să aibă reguli speciale
de înregistrare în funcție de localizarea anatomică.
 CLASIFICAREA
PATOLOGICĂ ­ pTNM
▪ Clasificarea metastazelor la distanță poate fi clinică sau patologică,
când categoria de T și/sau N întrunește criteriile pentru stadializarea
patologică.

Multiple metastaze cerebrale (M1BRA) Metastaza cutanata (M 1SKI ) de la un cancer ORL

 CLASIFICAREA ÎN CAZUL
RECIDIVEI ­ rTNM

■ Realizată atunci când e necesară continuarea
sau reluarea tratamentului pentru o tumoră
care a recidivat după o perioadă liberă de
boală.
■ Biopsia de confirmare a recurenței este utilă,
în măsura în care este clinic posibilă, dar nu
indispensabilă.
 CLASIFICAREA LA
AUTOPSIE ­ aTNM

■ Se realizează după moartea pacientului, în
situația în care neoplazia nu era evidentă
înaintea morții.
■ Cuprinde toate informațiile patologice
obținute la momentul morții.
 DEFINIREA T, N, M
■ TUMORA PRIMARĂ ­ T
■ Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
■ T0 – fără evidența tumorii primare.
■ Tis – carcinom in situ.
■ T1,2,3,4 – creșterea mărimii și/sau invaziei
locale a tumorii primare.
 DEFINIREA T, N, M

■ GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI ­
N
■ Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi
evaluați
■ N0 – fără invazie în ganglionii regionali.
■ N1,2,3 – afectarea progresivă a
ganglionilor limfatici
■ Notă – extensia directă a tumorii primare într­
un ganglion limfatic – este clasificată ca
metastază limfatică.
           ­ invazia neoplazică a oricărui alt
ganglion limfatic decât cei regionali – se
consideră metastază la distanță.
 DEFINIREA T, N, M

■ METASTAZE LA DISTANȚĂ – M
■ M0 – fără metastaze la distanță.
■ M1 – cu metastaze la distanță.
 Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s­a
obținut suficient țesut pentru a evalua cea mai mare
categorie de T, N ­ M1 poate fi stabilit clinic (cM1).

Categoria M1 este ulterior specificată în funcție de
organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM, MAR,
PLE, ADR, SKI, OTH.

Case courtesy of Dr Jeremy Jones, Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Case courtesy of Dr Henry
Radiopaedia.org, rID: 6845 Radiopaedia.org, rID: 15132 Knipe, Radiopaedia.org, rID:
29838
 TIPUL HISTOPATOLOGIC
■ Reprezintă o descriere calitativă a tumorii
în funcție de țesutul normal sau tipul
celular cu care se aseamănă cel mai mult
(ex. carcinom scuamos, osteosarcom,
colangiocarcinom etc.).
■ În general – utilă – clasificarea histologică
a tumorilor realizată de WHO (World Health
Organisation).
 GRADUL HISTOLOGIC
■ Este o apreciere calitativă a gradului de diferențiere
a tumorii exprimată ca fiind proporția în care o tumoră
seamănă cu țesutul normal de origine.
■ →
Este exprimat numeric – G1   G4 (G1 – bine diferențiat,
G4 – nediferențiat).
■ Utilizat și în cazul altor parametrii predictori legați de țesut
– gradul nuclear, indicele mitotic.
■ Gx – gradul de diferențiere nu poate fi apreciat.
■ G1 – bine diferențiat.
■ G2 – moderat diferențiat.
■ G3 – slab diferențiat.
■ G4 – nediferențiat.
 GRADUL HISTOLOGIC
■ Sisteme de gradare histologică care să includă gradul nuclear celular și
activitatea mitotică – în curs de evaluare.
■ Dacă într­o tumoră există mai multe grade de diferențiere – cel mai puțin
diferențiat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.
■ NU se aplică pentru:
■ carcinoamele tiroidiene
■ carcinoamele pleoapei
■ retinoblastoame
■ tumori testiculare maligne
■ melanoame cutanate.
■ Unele tipuri histopatologice – prin definiție G4:
■ carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)
■ carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
■ sarcom Ewing
■ rabdomiosarcoame ale țesuturilor moi
ELEMENTE DE DESCRIERE
A STADIILOR TNM

■ Sufixul m
■ Prefixele y, r, a
■ Invazia vasculară limfatică (L)
■ Invazia venoasă (V)
■ Tumora reziduală (R)
 Sufixul m

■ Indică prezența de tumori multiple primare într­un
singur organ.
■ Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. T2(m) sau
T2(5).
■ În cazul tumorilor multiple, simultane într­un organ –
tumora cu cea mai mare categorie de T este cea
selectată pentru clasificare și stadializare.
■ Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se
clasifică separat ca tumori independente în organe
diferite.
■ În unele situații (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic)
– multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.
 Prefixul y
■ Indică acele situații în care clasificarea s­a realizat
în timpul sau după un tratament multimodal
specific inițial.
■ Se adaugă prefixul y la prescurtarea cTNM sau
pTNM – ycTNM, ypTNM.
■ Reprezintă extensia tumorii la momentul examinării.
■ NU este o estimare a extensiei bolii înaintea
începerii tratamentului.
Prefixul r
Indică o tumoră recurentă, după un interval liber de boală.
Se prescurtează rTNM.

Prefixul a
Se folosește atunci când stadializarea TNM s­a realizat la
autopsie.
 Invazia vasculară
limfatică (L)
■ Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi
apreciată.
■ L0 – fără invazie vasculară limfatică.
■ L1 – cu invazie vasculară limfatică.
 Invazia venoasă (V)

■ Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată
■ V0 – fără invazie venoasă
■ V1 – cu invazie venoasă microscopică
■ V2 – cu invazie venoasă macroscopică.
 Tumora reziduală (R)
■ Indică prezența sau absența tumorii reziduale
după terminarea tratamentului.
■ Reflectă efectele tratamentului.
■ Influențează modalitatea terapeutică ulterioară
aleasă.
■ Este un puternic factor prognostic.
■ Rx – prezența tumorii reziduale nu poate fi apreciată.
■ R0 – fără tumoră reziduală.
■ R1 – tumoră reziduală microscopică.
■ R2 – tumoră reziduală macroscopică.
 GRUPAREA PE STADII
■ După stabilirea categoriilor cT, cN, cM și/sau pT, pN, pM – acestea
pot fi grupate în stadii.
■ Atât clasificarea TNM, cât și stadiul odată stabilite, nu se modifică.
■ Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea ce privește
supraviețuirea.
■ Dacă există dubiu în ceea ce privește categoria de T, N sau M – se ia
în considerare categoria cea mai mică (mai puțin avansată); același
principiu se aplică și pentru gruparea pe stadii.
■ Excepție – CIS (carcinom in situ) – prin definiție el nu invadează nici o
structură a organului care să permită celulelor neoplazice să
disemineze în ganglionii limfatici regionali sau la distanță – se notează
pTis cN0 cM0 – stadiul 0.
 EXEMPLIFICARE –
NEOPLASMUL COLO­RECTAL

■ Clasificarea clinică – se bazează pe: istoric,
examen clinic, colonoscopie cu biopsie; pentru
evidențierea metastazelor la distanță – investigații
suplimentare: radiografie pulmonară, CT
abdominal, ecografie abdominală, PET.
■ Clasificarea patologică – după intervenția
chirurgicală și analiza anatomopatologică a piesei
rezecate.
 Categoria T

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
T0 – fără evidența tumorii primare.
Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei
propria.
T1 – tumora invadează submucoasa.
T2 – tumora invadează musculara proprie.
T3 – tumora invadează subseroasa sau țesuturile
pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu.
T4a – tumora invadează direct suprafata peritoneului
visceral.
T4b­tumora invadeaza direct alte organe sau structuri
 Categoria N
Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi
apreciată.
N0 – fără afectarea ganglionilor limfatici regionali.
N1 – metastaze în 1­3 ggl. limfatici regionali.
N2 – metastaze în ≥4 ggl. limfatici regionali.

Categoria M
M0 – fără metastaze la distanță.
M1a – cu metastaze la distanță, limitate la un sg organ
sau regiune
M1b ­ cu metastaze la distanță, la >1 organ sau in
peritoneu
 Clasificare pe stadii

Stadiul 0 – Tis N0 M0
Stadiul I – T1 N0 M0, T2 N0 M0
Stadiul IIA – T3 N0 M0
Stadiul IIB – T4a N0 M0
Stadiul IIC – T4bN0M0
Stadiul IIIA – T1­T2 N1 M0, T1N2aM0
Stadiul IIIB – T3­T4 N1 M0, T2­T3N2aM0, T1­T2N2bM0
Stadiul IIIC – orice T4aN2aM0, T3­T4aN2bM0, T4bN1­
N2M0
Stadiul IVA – orice T, orice N, M1a
 Stadiul IVB – orice T, orice N, M1b
Tipul histopatologic ­ nu se aplică sarcoamelor,
limfoamelor sau tumorilor carcinoide

Adenocarcinom in situ
Adenocarcinom
Carcinom medular
Carcinom mucinos (tipul coloid)
Carcinom cu celule în inel de pecete
Carcinom epidermoid
Carcinom adenoscuamos
Carcinom cu celulă mică
Carcinom nediferențiat.
 Gradul histologic

Gx – gradul de diferențiere nu poate fi apreciat.
G1 – bine diferențiat.
G2 – moderat diferențiat.
G3 – slab diferențiat.
G4 – nediferențiat.

Tumora reziduală

R0 – rezecție completă, margini negative, fără tumoră reziduală după
rezecție.
R1 – rezecție incompletă, margini pozitive, tumoră microscopică
reziduală după rezecția tumorii macroscopice.
R2 – rezecție incompletă, margini pozitive sau tumoră reziduală
macroscopică după rezecție.
Reconstructie CT pentru Cancer rectal evidentiat la PET/CT
imaginea endoluminala a unei
tumori rectale

Imaginea unei
tumori rectale
submucoase
evidentiata prin
ecografie transrectala