Graur Gabriela an III seria

E grupa 48

Prezentare de caz chirurgie cardiaca

Am avut de examinat bolnava O.R. in varsta de 68 ani de profesie pensionar, care s-
a internat in clinica in conditii de programare pentru urmatoarele acuze: palpitatii ce
apareau la efort, stress si cedau in urma ingestiei de glucoza; transpiratii abundente,
dispnee la eforturi medii si mari.

Din relatarile bolnavei reiese ca boala a debutat acum 7 ani, in 2006 punandu-se
diagnosticul de stenoza aortica severa, simptomatica prin dispnee la eforturi medii mari,
palpitatii. Pe 18 februarie pacienta sufera un episod de tahicardie ventriculara cu
hipertensiune (160mm Hg). Se reduce prin soc electric extern si se transfera catre Clinica
de Chirurgie Cardiovasculara in vederea investigatiilor suplimentare si a tratamentului de
specialitate.

 La examenul clinic general am constatat urmatoarele:

Aparat cardio-vascular: soc apexian spatiul V intecostal pe linia medioclaviculara,

zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic grad 3-4 in spatiul II intercostal drept parasternal
cu iradiere pe toata aria precordiala si carotide, artere periferice pulsatile. Tensiune arterial
125/70 mmHg, puls 78 batai/min.

În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat

asupra unui diagnostic de probabilitate de: valvulopatie.

Pentru confirmarea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice

si de laborator:
 Analize pentru diagnostic pozitiv: ascultatia stet-acustica, ECG, ecografia
 Analize pentru diagnostic diferential: Simptome: dispneea de efort, palpitatii,
 Ecocord - ventricol stang hipertrofiat cu functie sistolica moderat diminuata cu
hipokinezie difuza si o importanta calcificare de inel aortic ce realizeaza o stenoza
severa cu gradient 71-80 mmHg, Vmas 4,2-4,5 m/s.
 Aortografia - valva aortica sever calcificata, insuficienta aortica gradul I
 Analize pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator :
HTC 40%, Leucocite 10,94, Ly% 9,2, Ne% 85, Eo% 0,8, Ba% 0,3, Ly#1,01, Ne# 9,3,
Eo# 0,09, MCHC 31,64, TGO 67, LDH 796, Glucoza 109, CK-MB 57, INR 1,10
Graur Gabriela an III seria
E grupa 48
În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am stabilit
diagnosticul pozitiv de: Stenoza aortica.

 Evolutia netratata duce la complicatii care sunt:

Aritmii cardiace, Insuficienta cardiaca (incapacitatea cordului de a asigura oxigenarea
si necesarul de substante nutritive necesare functionarii celorlalte organe sau realizarea
acestora printr-un efort cardiac mare, care depaseste mecanismele compensatorii
fiziologice)
Endocardita bacteriana infectia camerelor si valvelor cardiace cu microorganisme
bacteriene provenite din alte focare de infectie sau prin inoculare iatrogena).
Toate aceste complicatii necesita tratament medical de urgenta, deoarece pun viata
pacientului in pericol (aparitia insuficientei cardiace acute).

Boala are o indicatie chirurgicala. Pentru pacientii ce sufera de stenoza aortica exista
optiuni terapeutice: tratamentul medicamentos, comisurotomia(valvuloplastie cu balon sau
chirurgicala), inlocuirea valvulara aortica.
Evolutia la pacientii cu SA severa, tratati medical este nefavorabila, cu mortalitate de
50% la doi ani, jumatate dintre ei prin moarte subita.

Pregatirea preoperatorie constă din pregatirea generala - reechilibrarea bolnavului

(unde este cazul) sedarea, şi pregatirea locala.

 Momentul operator este optim dupa efetuarea pregatirii preoperatorii.

Risc operator pe scara Adriani Moore pentru operaţii programate:

1 -bolnav tânăr operaţie mică, 2 -bolnav tânăr operaţie mare,
3-bolnav vârstnic operatie mică, 4-bolnav vârstnic operatie mare.

 Anestezia: Anestezia utilizata in chirurgia cardiaca este anestezia generala si include

urmatoarele etape: preanestezia, inductia, mentinerea, trezirea din anestezie.
Cresterea presiunii si incarcarea de volum a atriului stang duc la marirea de volum a
atriului si la instalarea fibrilatiei atriale (care creste riscul formarii trombilor in atriul stang
si riscul accidentelor vasculare cerebrale embolice).
Presiunea crescuta din atriul stang duce la cresterea presiunii in venele pulmonare si la
cresterea rezistentei vasculare pulmonare. Hipertensiunea pulmonara astfel instalata poate
duce la regurgitare tricuspidiana si insuficienta de ventricul drept. In timpul inductiei
anestezice trebuie mentinute: un volum intravascular adecvat, frecventa cardiaca scazuta (si
un ritm sinusal daca este posibil), inotropismul si rezistenta vasculara sistemica. Agravarea
hipertensiunii pulmonare prin hipoventilatie sau ventilatie cu PEEP (presiune pozitiva la
sfarsitul expirului) trebuie evitata.

 Operatia propusa este inlocuirea valvulara aortica

Graur Gabriela an III seria
E grupa 48

Inlocuirea sau repararea valvei aortice se face cu ajutorul CEC.

Abordul este clasic prin sternotomie mediana, canularea arteriala a aortei ascendente,
canularea venoasa prin canula unica introdusa in AD, cardioprotectia in normotermie sau
hipotermie moderata 30*C, prin administraea de cardioplegie in ostiile coronare si
retrograd prin sinusul coronarian. Valva aortica este excizata, orificiul aortic masurat si se
alege o valva mecanica sau biologica, care este suturata cu fire separate cu sau fara petec,
sau cu fir in surjet. Alegerea valvei este in functie de varsta pacientului, patologia valvei
aortice, preferintele chirurgului si ale pacientului.

 Perioada postoperatorie imediata

In functie de pacient, tipul interventiei si protocoalele locale:
 Majoritatea pacientilor raman ventilati mecanic inca 2-12h postoperator. Sedarea se
continua cu doze mici de benzodiazepine si opioid.
 In primele ore postoperator trebuie monitorizati atent parametrii hemodinamici
(TA,ritm, frecventa cardiaca, PVC) si drenajul toracic (sangerarea). In primele 2 ore
postoperator, un drenaj toracic de peste 200-300ml/h in absenta unor tulburari de
coagulare (masurate prin PT, APTT) necesita reinterventie chirurgicala. Sangerarea
intratoracica, care nu se exteriorizeaza pe tuburile de dren, produce tamponada
cardiaca, si impune reinterventia chirurgicala de urgenta.
 Hipertensiunea care nu raspunde la sedative si analgetice necesita administrarea de
hipotensoare (se utilizeaza nitroprusiatul de sodiu si nitroglicerina). La pacientii cu
functie ventriculara buna se foloseste betablocant.
 Administrarea de volum se face ghidata de presiunile de umplere (PVC, ±PAP).
Hipopotasemia si hipomagneziemia necesita reechilibrare electrolitica.
 Extubarea se ia in considerare cand bolnavul este decurarizat, constient, cooperant,
echilibrat hemodinamic. Atentie sporita trebuie acordata pacientilor obezi, sau cu
afectiuni respiratorii subiacente.

Complicatii post-operatorii precoce: infectia plagii, IMA (2-5%), moarte subita

(20%)

Complicatii post-operatorii tardive : insuficienta cardiaca, endocardita infectioasa,

moartea subita, aritmii cardiace

 Pacientii cu stenoza aortica

Mortalitatea operatorie in interventiile elective este sub 3 %, crescand la varste extreme, nou
nascuti, varstnici, operatii de urgenta, prezenta endocarditei si a patologiei asociate.
Complicatiile postoperatorii imediate sunt dominate de sangerarii, tulburari de ritm si de
conducere, accidente vasculare cerebrale embolice, sindrom de debit cardiac scazut,
insuficenta renala, pulmonara. Pe termen lung supravetuirea este de 75% la 5 ani si 60 % la
Graur Gabriela an III seria
E grupa 48
10%, cu riscul de endocardita pe proteza, complicatii ale tratamentului anticoagulant,
sangerari sau colmatarea valvei, embolii cerebrale sau periferice. Toate aceste complicatii
depind de parametrii pacientului inainte de operatie (functia cardiaca, varsta), tehnica
chirurgicala si ingrijirea postoperatorie din partea pacientului si a medicilor.