ARSURILE

1. GENERALITATI- DEFINITIE
- ETIOLOGIE

2. ARSURI TERMICE - DEFINITIE

- ETIOPATOGENIE
- CLASIFICARE
- FIZIOPATOLOGIE
- CLINIC
- PARACLINIC
- COMPLICATII
- TRATAMENT

DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de multipli

agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de
amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si
corectitudinea tratamentului.

CLASIFICARE: In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in:

- termice: produse in urma actiunii caldurii
- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice
- electrice: aparute sub actiunea curentului electric

2. ARSURI TERMICE
DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si
tesuturilor. Caldura devine lezanta pentru tetuturile vii in momentul in care depaseste 46
gr C

ETIOPATOGENIE

Frecventa : Cea mai mare frecventa se intalneste intre 20 - 60 de ani ca urmare a

accidentelor casnice si de munca, cu usoara predominanta la femei. Accidentele casnice
sunt de aproximativ 15 ori mai frecvente decat cele industriale

Patogenie: Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii caldurii constau

in:
-degradare enzimatica, inca de la 46 grade C (leziunile ce apar pana la 60 C si in scurt
timp de expunere sunt reversibile)
- necroze de coagulare la peste 60 grade C
- caramelizarea a glucidelor la peste 180 grade C
- carbonizare la peste 600 grade C

1
- calcinare la peste 1000 grade C

Etiologie: Energiile lezante pot fi cedate de diferiti factori fizici.

Principalele lor caracteristici generale sunt:
- flacara de peste 700-800 grade genereaza energie termica constanta ca valoare pe toata
durata actiunii, ducand rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) intr-
o escara. Aceasta in continuare se comporta ca un ecran protector al tesuturilor profunde
la actiunea lezanta a flacarilor.
Flacarile actioneaza direct asupra tesuturilor expuse (fata, maini) sau prin aprinderea
imbracamintii. Incendiile sunt cele mai frcvente modalitati de aparitie a arsurilor prin
flacara
- subsantele inflamabile, vaporizante sau ce se aprind, dau nastere la arsuri prin explozii.
Descarcarile brutale si foarte intense determina temperaturi de ordinul a 1000-2000 grade
C care asociaza arsurilor leziunile innhalatorii: aceste accidente in ciuda faptului ca au o
durata foarte mica sunt de o gravitate extrema. Ca particularitate a arsurilor prin explozie
este faptul ca unda de soc fierbinte, cu putere mare de penetratie, poate determina
distrugeri instantanee a tesuturilor vii cu care vine in contact, chiar fara a aprinde
obiectele si imbracamintea. Cele mai frecvente arsuri prin flacara si explozie, mai
frecvente decat in viata civila, sunt intalnite in conflicte armate.
- lichidele fiebinti sau substantele vascoase, aderente, ale caror puncte de fierbere nu
depasesc 100 grade C, dar care imbibandu-se in haine raman aderente pe piele, vor
actiona timp indelungat, pana se vor raci sau vor fi indepartate. Aceasta ne releva ca si
temperaturile mai scazute pot genera leziuni profunde, direct proportionale cu timpul de
contact.
- arsurile prin solide fierbinti, grupa in care se incadreaza leziunile provocate de metale
topite, provoaca arsuri profunde dar bine delimitate si de cale mai multe ori limitate ca
intindere. In virtutea acestor particularitati, atitudinea terapeutica fata de ele este
caracteristica, respectiv excizia-grefare precoce (EGP).

CLASIFICARE
Clasificare anatomo-clinica ia incalcul criteriul profunzimii in functie de lezarea
plexurilor vasculare tegumentare si de posibilatile de regenerare a pielii. Profunzimea
leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului termic, dar si cu timpul
in care acesta a actionat.
In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profumzime:
- Gradul 1 - edem si durere, explicate prin tulburari de dinamica circulatorie si
permeabilaitate capilara ca si prin eliberarea de histamina si chinina. Cantitatea de
energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mica:; ea nu a determinat alterari ale
epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu
restitutio ad integrum, in cateva zile
- Gradul 2 - caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Sunt distruse
straturile epidermice superiore pana la startul bazal germinativ, perm regenerarea pielii.
Lichidul extravazat se va acumula in startul de clivaj creat intre elementele coagulate
termic si cele neafectate, determinind flictena. Intre dimensiunile flictenelor si
profunzime nu exista nici o legatura. Vindecarea se face de regula per primam intentione,

2
in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si
calitatea acesteia.
- Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm (dupa
idepartarea flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate
ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile epidermului,
inclusiv membrana bazala, precum si grosimi variabile din derm. In continuare, partea
din dermul restant se va putea escarifica, consecinta a extinderii trombozei in vasele
acesteia. In functie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant, de existenta si
densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul 3
(arsuri intermediare), vindecarea naturala, spontana, este posibila. Aceasta va fi insa o
vindecare cu surprize, respectiv cicatrici hiper si hipo pigmentate hipo sau hiper trofice si
frecvent cicatrici retractile. Pentru aceste motiv, in special pentru regiunile functionale
(mana este pe primul plan), arsurile intermediare nu trebuie conduse la vindecare
spontana, vindecare ce se obtine in aproximativ 3 saptamani, prin proliferarea epiteliului
cu care sunt capitonate bonturile de amputatie a tuberculilor pilosebacei si glandelor
sudoripare restane in dermul nelezat.
In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de infectii sau
erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale.
- Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte.
Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura la
care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate
constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramerizare), la
alb- cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in
hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui tatuaj. Fiind distruse toate
structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile.

Dupa suprafata arsa, arsurile se clasifica dupa procentul lezional global acesta fiind
reprezentat de totalitatea suprafetei arse expimate in procente.

La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care suprafata
corpului este impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%.

TABEL + FIGURA

Indicele prognostic (IP), reprezinta produsul dintre suprafata arsa si profunzime (in
conceptia actuala arsura este privita ca un volum).
El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.

Valoric exista mai multe aspecte ale IP:

- IP = 0 - 40 :evolutie fara complicatii

- IP = 40- 60 :evolutie cu posibile complicatii
- IP = 60- 80 :evolutie cu coplicatii in 50% din cazuri
- IP = 80 -100 : complicatii majoritare
- IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor
- IP = 140 - 160 : decese in 50% din cazuri

3
- IP = 180- 200 : decesle predomina
- IP peste 200: decesele sunt regula.

Indicele prognostic IP e agravat de :

- varste extreme (copii, batrani)
- situatii biologice (puberatate, sarcina)
- tare organmice (diabet, neoplazii denutritie),
- traumatisme asociate

FIZIOPATOLOGIE

Arsura ,ca leziune locala si generala, produce o serie de perturbari locale si

generale prezente in toate etapele evolutive ale bolii, a caror intensitate este
in raport de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului ce
asigura compensarea

LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA

Rezultat al injuriei termice, leziunea locala de arsura este o plaga reprezentand o

intrerupere a continuitatii de cauze extrinseca ce realizeaza o comunicare directa intre
tesuturi si mediul exterior.
Leziunea locala de arsura este rezultatul unui transfer de caldura asupra tesuturilor. Este
evident ca gravitatea leziunilor ce se vor instala in tesuturi va fi proportionala cu
gradientul termic (diferenta de temperatura dintre tesut si agentul vulnerant) si timpul de
actiune.
Leziunea locala de arsura este o entitate dinamica. Neglijata la inceput ea se poate
aprofunda. Un tratament corespunzator general si local ii poate dirija evolutia pe un drum
mai scurt spre vindecare. Marea majoritate a perturbarilor instalate in organismul arsului
pot fi diminuate prin inchiderea plagii de arsura.
Leziunea locala de arsura a fost schematizata inca din 1953 de catre Jackson, ca
reprezentand zone concentrice de gravitate diferentiate.

FIGURA

A. Zona centrala - necroza de coagulare a tuturor structurilor.

B. Zona de staza
C. Zona de hiperemie

Zonele B si C pot fi pasagere, in functie de competenta terapeutica. Aceste

zone periferice zonei necrotice sunt zone dinamice. Local, factorul termo vulnerant
activeaza numeroase cascade. Activarea radicalilor liberi de oxigen, acid arahidonic, a
coagularii, a complementului si altele, sunt cauza producerii unor mediatori ca:

4
histamina, leucotriene, prostaglandine, ca si multe citochine (TNFa, IL1, IL6, IL8) ,
actiunile edematoase, trombozante si/ sau necrozante ale acestora, prezente predominant
in regiunile perilezionale, conduc la agravarea fenomenelor locale si regionale induse de
injuria termica.
Evolutia leziunii locale poate fi influentata de :
- utilizarea in primul ajutor a apei reci :scade edemul si durerea, diminueaza extravazarea
proteinelor, limiteaza daunele locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii
excesive; racirea dupa 30 de minute dupa accident devine inutila iar cea excesiva sau
prelungita devine daunatoare.
- hipoxia din plaga reprezinta un mediu ostil vindecarii
- infectia creste anoxia, acidoza, in aceste conditii vindecarea fiind compromisa.
Vindecarea plagilor de arsura, in functie de profunzimea lor se face prin diferite
mecanisme:
- in arsurile superficiale, ce pastreaza indemne celulele stratului bazal germinativ,
vindecarea se face prin germinarea acestora
- in arsurile intermediare epiteliul conservat al anexelor amputate va aluneca peste trama
dermica sau peste ariile granulare minime. Calitatea vindecarii este legata de densitatea
rezervelor epiteliale.
- in arsurile profunde ,extradermice, unde toate rezervele epiteliale au fost distruse,
vindecarea nu mai este posibila decat prin migrarea epiteliului marginal iar in cazul
ariilor intinse nu se vor acoperi niciodata. Arsurile profunde pentru a se vindeca corect
trebuie grefate.

RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICA

Organismul arsului,direct proportional cu amploarea leziunii locale,declanseaza reactii

de adaptare care,la randul lor,pot stimula sau intretine noi mecanisme patogenice.
Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor.Ea se
declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata
de aproximativ 20% si de profunzime medie.
Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este
garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util
poate determina o evolutie grava.
Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:
-prezenta mai multor sindroame
-conduita terapeutica specifica
-anumita evolutie
-complicatii specifice
Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive;desigur ca
un tratament corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi traiectorie
evolutiva.
Stadilul 1 -primele trei zile,perioada socului postcombustional.
Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.Sanctiunea corecta,la timp si
eficienta este conditia esentiala a supravietuirii.
Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal

5
-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii
-diureza restabilita(50ml/h)
-tranzit intestinal reluat
Stadiul 2-zilele 4-21,perioada metaagresionala,dismetabolica.Este caracterizat de un
catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta
unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si
epurarea deficitara.
Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:
-zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza
poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei renale)
-ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.
-ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului cu IRA functionala)debutul
decompensarii renale
-complicatii digestive,HDS,pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave
-CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa
perioada celor 21 zile.
La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:
-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2
saptamani)
-escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a
primi in zilele urmatoare grefa de piele
Stadiul 3 -zilele21-60-perioada chirurgicala.
In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o
perioada de echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna
evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.
In conditiile tratamentului local modern al arsurii(EGP)stadiul 3 se suprapune din ce in
ce mai mult peste stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca
o complicatie locala.
Stadiul 4 -socul cronic.
Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator,de o ingrijire
necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in
perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe
regiuni intinse.
Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire
imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la
malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc
cronic inaintea celor 60 de zile.
Starea generala se caracterizeaza prin casecsie, areactivitate, adinamie, prostratie,
anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.
Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp,
dupa reechilibrare.