Stagiu de practică în baze de recuperare

şi tratament
-Referat-

Master KRRM
Anul II

Masterand: Presură Andreea- Iuliana

 Program kinetoterapeutic post
ligamentoplastie

Chirurgia ligamentului incrucisat anterior si reabilitarea au suferit dramatice

schimbari in ultimul deceniu, datorita experientei clinice extinse, a imbunatatirii
tehnicii interventiei chirurgicale si o mai buna intelegere a reabilitarii. Pre si
postoperator, reabilitarea este un factor major in succesul reconstructiei ligamentului
incrucisat anterior. Restaurarea timpurie a miscarii complete a articulatiilor si
greutatea sunt de o importanta capitala pentru succesul reabilitarii.

Notiuni de anatomie ale ligamentului incrucisat anterior

Ligamentul incrucisat anterior este localizat in interiorul articulatiei

genunchiului si face parte din “pivotul central” impreuna cu ligamentul incrucisat
posterior. Este pozitionat in fosa intercondiliana – un spatiu dintre cei doi condili
femuralu, si are o directie oblica dintre anterior spre posterior si dinspre medial spre
lateral, pornind din aria intercondiliana anterioara a tibiei si terminandu-se pe condilul
femural lateral. Ligamentul incrucisat posterior este situat in vecinatatea ligamentului
incrucisat anterior, chiar in spatele acestuia. Aceste doua ligamente sunt “incrucisate”
unul in raport fata de celalalt.
Rolul ligamentului incrucisat anterior. LIA (ligamentul incrucisat anterior) impreuna
cu musculatura coapsei, si celelalte ligamente asigura stabilitatea necesara la nivelul
articulatiei genunchiului atat in plan sagital cat si in cel rotational. Rolul LIA este
dublu:
– LIA se opune rotatiei interne a tibiei fata de femur, datorita orientarii si
directiei fibrelor sale
– Se opune translatiei anterioare a tibiei fata de femur , impiedicand astfel o
miscare de “sertar” anterior a tibiei fata de femur.
De cele mai multe ori, ruptura (LIA) se datoreaza unui mecanism rotational, si
mai rar unei miscari de sertar. Repercursiunile rupturii LIA trebuiesc foarte bine
intelese, pentru ca ruptura ligamentului incrucisat anterior nu are consecinte asupra
miscarilor de flexie-extensie ale genunchiului. Pacientul isi recapata complet aceasta
miscare dupa 4-6 saptamani de fizio-kinetoterapie si nu simte instabilitate in
momentul in care efectueaza aceasta miscare (de exemplu genuflexiuni). In schimb
genunchiul este vulnerabil la miscarile de rotatie si de torsiune : pacientul simte
instabilitate la miscari de rotatie a corpului cu piciorul blocat la sol (sporturi de
pivotare) dar si in viata de zi cu zi cand efectueaza aceste miscari rotationale.
Examenul clinic al pacientului este foarte important pentru a depista aceste
instabilitati: sagitale si rotationale. Stabilitatea rotationala este oferita de catre LIA si
ALL (ligamentul antero-lateral al genunchiului), existand situatii in care ambele
ligamente se rup si instabilitatea rotationala este foarte mare. De aceea examenul
clinic si anamneza pacientului (descrierea cu lux de amanunte a accidentului) sunt
foarte importante.
 Evolutia unei rupturi de ligament incrucisat anterior

Ligamentul incrucisat anterior este ca un elastic, iar in momentul in care

intervine ruptura, cele doua capete se retracta, si se indeparteaza unul de celalalt,
astfel orice cicatrizare spontana este imposibila. De cele mai multe ori ligamentul se
rupe sau se desprinde de la nivelul condilului femural, si la RMN este descris ca fiind
cazut in posterior. Din aceasta cauza, ruptura ligamentului incrucisat anterior nu are
indicatie de sutura sau reinsertie in protocoalele chirurgicale actuale, dar totusi exista
tentatia pusa in practica de catre cativa chirurgi sa sutureze in primele 24 de ore
ligamentul, practic sa il reinsereze cu ajutorul unor implante speciale. Rezultatele
preliminare ale studiilor arata rezultate foarte bune, cu rata mare de vindecare, dar
momentan sunt doar studii si tendinte in modernizarea tratamentului actual. Ruptura
LIA poate fi completa sau incompleta, partiala sau totala. Practic ligamentul este
format din doua bandelete destul de bine individualizate, care se pot rupe impreuna
sau doar una, in acest caz leziunea fiind partiala. Foarte rar ruptura LIA este
incompleta, ruptura referindu-se doar la o parte din fibre si nu oricare bandeleta.
Aceasta leziune are un prognostic favorabil, permitand o vindecare buna si o
recuperare acceptabila a stabilitatii genunchiului. Afirmatia unei rupturi partiale ale
ligamentului incrucisat anterior este dificila, bazata pe teste clinice, paraclinice si pe o
eventuala artroscopie. Unul dintre cei mai importanti parametrii este examenul clinic,
in care se analizeaza stabilitatea genunchiului, iar ca si concluzie generala: orice
instabilitate comparativa cu genunchiul sanatos are indicatie de artroscopie cu
inspectia cavitatii, a ligamentului si reconstructia zonei lezate.

Protocolul de recuperare dupa ligamentoplastie (LIA)

Dupa o interventie chirurgicala inainte de a parasi sala de operatie o

imobilizare de genunchi si o punga de gheata vor fi aplicate pe genunchi. Este foarte
importantă executarea de exercitii in primele 10 zile pentru mentinerea extensiei si
aplicarea de gheata pe genunchi. Recuperarea efectiv incepe a doua zi dupa operatie.
Punga cu gheata va contribui la reducerea durerii si umflaturii. Crioterapia ar trebui sa
fie utilizata continuu pentru primele 3-4 zile dupa operatie. Ulterior gheata ar trebui sa
fie folosita pentru aproximativ 30 de minute, intre sesiunile de kinetoterapie.
Imobilizarea in orteza ajuta la mentinerea extensiei si trebuie purtata in mod
continuu la inceput, ulterior in timpul mersului si somnului, in rest aceasta poate fi
inlaturata.

In primele 7 zile este foarte importantă recuperarea extensiei.

Protocol de recuperare in zilele 1-8 dupa operatie:
Obiective:
- controlul durerii si al tumefactiei;
- efectuarea imediata a unei game variate de exercitii de miscare;
- atingea si mentinerea complet pasiva a extensiei;
- prevenirea atrofierii muschiului cvadriceps;
- reluarea mersului;
- controlul durerii si al tumefactiei.

Perioada imediat urmatoare interventiei chirurgicale trebuie tinut piciorul

ridicat (pozitie procliva si gheata pe genunchi).
 Evitarea mentinerii unei perioade lungi de timp cu piciorul într-o pozitie fixa
(mai jos decât restul corpului), deoarece acest lucru va duce la cresterea in volum a
genunchiului si a piciorului.
Combaterea durerii presupune administrarea de altialgice si antiinflamatoare
in cursul spitalizarii.

In primele 10 zile se evita calcarea cu toata greutatea pe piciorul operat.

Dupa 2 zile, timp in care durerile si tumefactia s-au ameliorat, pacientul va

incepe kinetoterapia prin inlaturarea imobilizarii din 3 in 3 ore:

- 3 reprize/zi a cate 3 seturi de 10 repetari: contractii izometrice ale muschiului

cvadriceps. Fiecare contractie are o durata de 6 secunde.

- 3 reprize/zi a cate 8 seturi de 10 repetari: flexia coapsei pe bazin la 45-60

grade. In decubit dorsat, cu genunchiul in extensie, pacientul ridica piciorul la 45-60
de grade si mentine pozitia 6 secunde. Excercitiile se executa cu multa blandete. Dupa
fiecare ridicare pacientul isi poate relaxa musculatura 2-3 secunde.

- 3-4 reprize/zi a cate 10-15 minute: extensia completa. Extensia se poate

recastiga prin 2 tipuri de exercitii alternante. In decubit dorsal, se plaseaza un prosop
strans sub tendonul achilean (sub glezna), si se lasa piciorul sa se relaxeze. In decubit
ventral, cu 1/3 inferioara a coapsei pe marginea mesei de kinetoterapie si relaxarea
membrului pelvin. Hiperextensia trebuie evitata.

- 4-6 reprize/zi a cate 10 minute de flexie pasiva si extensie activa 0-90 grade:
la marginea mesei de kinetoterapie piciorul este lasat in jos pasiv sub actiunea fortei
gravitationale, si ridicat prin contractia ms cvadriceps, ajutat cu piciorul controlateral
(neoperat) in ambele faze.

Pacientul poate folosi pasiv o bicicleta ergonomica, pedaland doar cu piciorul

sanatos.

Protocol de recuperare in zilele 8-14 dupa ligamentoplastie:

Obiective:
- mentinerea extensiei complete;
- reintegrarea psiho-sociala si familialaPacientul trebuie sa continuie sa scoata
imobilizarea de 4-6 ori pe zi a cate 10-15 minute, sa continuie kinetoterapia: contractii
izometrice, ridicarea membrului la 60 de grade, extensie pasiva, extensie pasiva
asistata prin contractia ms. cvadriceps, flexie pasiva si activa. Toate exercitiile se fac
dupa acelasi program. Ordinea lor nu are importanta, doar numarul de repetari si
timpii de odihna.Fiecare perioada a zilei de kinetoterapie trebuie sa cuprinda toate
exercitiile enumerate in programul anterior. Daca pacientul are o munca de birou, i se
permite reintegrarea dupa 14 zile. Daca are un job care presupune activitate fizica
intensa, perioada de repaus este de 8-12 saptamani.

Protocol de recuperare in zilele 15-21 dupa ligamentoplastie:

Obiective:
- mentinerea extensiei complete;
- atingerea unei flexii de 100-120 de grade;
 - tonifierea musculaturii coapsei, astfel incat pacientul sa poata renunta la
imobilizare. Pacientul trebuie sa continue sa scoata imobilizarea de 4-6 ori pe zi a cate
10-15 minute, sa continuie kinetoterapia: contractii izometrice, ridicarea membrului la
90 de grade, extensie pasiva, extensie pasiva asistata prin contractia ms. cvadriceps,
flexie pasiva si activa. Flexia trebuie sustinuta cu piciorul controlateral pana se ating
100-120 de grade.

In plus, pacientul trebuie sa stea in ortostatism (in picioare), cu membrele in

usoara rotatie externa, sa se sprijine cu mainile de o masa pentru a avea stabilitate si
saflecteze usorgenunchii. Flexia trebuie mentinuta 6 secunde si exercitiul trebuie
efectuat pe parcursul a 3 seturi de 10 repetari.

Pacientul va incepe sa se ridice pe varfuri: 3 seturi a 10 repetari, 6 secunde

fiecare exercitiu.

Pacientul va continua sa lucreze la bicicleta astfel:

- la intensitate mica;
- rezistenta se va mari dupa 5-6 saptamani postoperator;
- timpul petercut pe acest aparat va creste progresiv de la 3 reprize a cate 5
minute in prima saptamana la 3 reprize a cate 20 de minute in a treia;
- dupa 4 saptamani nu exista o restrictie legata de timpul petrecut pe bicicleta.

Dupa 3 saptamani, pacientul poate renunta la carje si la imobilizare. Masina

poate fi condusa dupa 4-6 saptamani, daca piciorul operat este dreptul si dupa 3
saptamani daca este stangul. Daca masina are cutie automata, in cazul piciorului stang
dupa 7 zile.

Protocol de recuperare in zilele 22-40 dupa ligamentoplastie:

Pacientul trebuie sa continue kinetoterapia: contractii izometrice, ridicarea
membrului la 90 de grade, extensie pasiva, extensie activa asistata prin contractia ms.
cvadriceps, flexie activa. Flexia trebuie sa atinga 125 de grade. Practic pacientul
trebuie sa castige toate gradele de mobilitate.

In continuare se poate adresa unei sali de gimnastica pentru a lucra cu greutati

sub indrumarea unui profesor de kinetoterapie. Este foarte important innotul in
aceasta etapa. Pacientului i se permite dupa 4 saptamani sa mearga cu bicicleta in aer
liber, fara merge pe diferente de nivel.

Jogging- ul este permis dupa 12 saptamani, iar alergarea cu schimbarea

directiei dupa 16 saptamani.

Reintegrarea sportiva este permisa dupa 9 luni.

O supraveghere medicala saptamanala in timpul primei faze de reeducare este

de dorit deoarece poate ameliora rezultatele, permitand respectarea mai riguroasa a
programului de recuperare si ajustarea sa in functie de fiecare pacient, precum si
depistarea precoce a eventualelor complicatii.
 Bibliografie

1. Ferretti, A., Papandrea, P., (1992), Knee ligament injuries in volleyball

players. American Journal of Sports Medicine 20.
2. Lillegard, W., Rucker, K., (1993), Handbook of Sports Medecine. Andover
Medical Publishers.
3. Avramescu, T., Ilinca, I., (2006), Investigatia medico-sportiva; aplicatii ale
teoriei in practca, Editura Didactica si Pedagogica.
4. Wilson, G., Elliott, B., (1991), The relationship between stiffness of the
musculature and static flexibility. An alternative explanation for the occurrence of
muscular injury.