CONSILIUL JUDEŢEAN IALOMIŢA

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI IALOMIŢA

Slobozia, str. C.D. Gherea,nr. 1, tel. 0243206101, 0243216657, 0243231088, fax. 0243233407, jud.
Ialomiţa
Nr. ____________/______________

CERERE DE INTERNARE
Domnule Director General,

Subsemnatul(a) ________________________ domiciliat(ă) în localitatea

____________________ str.____________________, bl. ________ nr. ________ sc.________
ap._________ legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria __________ nr. __________ emis de
__________________________,
în calitate de _________________________ al (a):

Domnului (doamnei) __________________________ CNP _______________________

domiciliat(ă) în localitatea____________________,str.____________________, bl. ___________, nr.
________, sc.________, ap._________, legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria __________ nr. __________
emis de __________________________,
solicit internarea persoanei în cauza într-un:
□ cămin pentru persoane vârstnice,
□ centru de îngrijire şi asistenţă,
din urmatoarele motive:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________

Tel. contact: ___________________________

Anexez la prezenta cerere următoarele acte:

□ Copie certificat de încadrare în grad de handicap
□ Copie BI şi certificat de naştere
□ Copie după ultimul talon de pensie
□ Alte acte:
_____________________________________________________________________________

Data,
Semnătura,
Domnului Director General al Direcţiei Generale de Asistenţă Socială
şi Protecţia Copilului Ialomiţa