Unitatea .........................

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│DISPOZITIE DE*) ................................................. CATRE CASIERIE │
│ nr. ............................... din ..........................................│
│ │
│Numele si prenumele .........................................................................│
│Functia (calitatea) .........................................................................│
│Suma ......................... lei ..........................................................│
│ (in cifre) (in litere) │
│Scopul incasarii/platii .....................................................................│
│.............................................................................................│
├─────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│ │ Conducatorul unitatii │ Viza de control │ Compartiment financiar-contabil │
│Semnatura│ │ financiar-preventiv │ │
│ ├─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────────┤
└─────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────────────────┘
*) Se va inscrie "INCASARE" sau "PLATA", dupa caz. 14-4-4 t2

(verso)
┌────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ DATE SUPLIMENTARE PRIVIND BENEFICIARUL SUMEI: │
│ Se │ │
│completeaza │Actul de identitate ...................... Seria ................ nr. ..........│
│numai pentru│Am primit suma de .......................................................... lei│
│ plati │ (in cifre) │
│ │ Data .................................... │
│ │ Semnatura ............................... │
├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ CASIER │
│Platit/incasat suma de .................................................. lei │
│ (in cifre) │
│ Data .................................... │
│ Semnatura ............................... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘