SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGU JIU

Târgu Jiu, Str. Progresului, nr.18, Cod: 210218

Tel: 0253/210432, Fax: 0253/210432.
E-mail:office@spitalgorj.ro
Cod Fiscal 4448067
FOCG/FSZ_____________________________

ACORDUL PACIENTULUI MINOR INFORMAT

- Art. 650 din Legea nr. 95/2006 –

Prezentul înscris a fost solicitat, dezbătut și semnat în temeiul prevederilor următoarelor acte
normative:

 Art. 650 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi
completările ulterioare,
 Legea nr.46/2003 a drepturilor pacientului
 Ordinul Ministrului Sănătății nr.482/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice de
aplicare a titlului XV ‘’Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de
produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice’’ din Legea nr.95/2006 privind
reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,
 Ordinul Ministrului Sănătății nr.386/2004 privind aprobarea Normelor de aplicare a
Legii drepturilor pacientului nr.46/2003

1. DATE DESPRE Numele și prenumele:

PACIENTUL MINOR Codul numeric personal:
Domiciliul/reședința:
Vârsta:
2. Reprezentantul legal* Numele și prenumele:
Codul numeric personal:
Domiciliul/reședința:

3. Motivul pentru care pacientul minor își exprimă consimțământul în absenţa părinţilor sau
reprezentantului legal
3.1. situaţie medicală legată de diagnosticul şi/sau tratamentul problemelor sexuale şi DA NU
reproductive, la solicitarea expresă a minorului în vârstă de peste 16 ani

3.2. situaţie de urgenţă, când părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi contactaţi, iar DA NU
minorul are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicală în care se află;

4. PERSONALUL MEDICAL ACCEPTAT DE PACIENT CARE ACORDĂ INTERVENȚII

MEDICALE
MEDIC CURANT ACCEPTAT DE PACIENT STATUTUL PROFESIONAL

DA NU

1
PACIENTUL ÎȘI EXPRIMĂ CONSIMȚĂMÂNTUL PENTRU REALIZAREA
TUTUROR PROCEDURILOR ȘI MANEVRELOR MEDICALE NECESARE ȘI
DISPUSE DE MEDICUL CURANT, PERSONALULUI MEDICAL SUPERIOR ȘI
ASISTENȚILOR MEDICALI CARE ARE PREGĂTIREA ȘI ACREDITAREA
PROFESIONALĂ NECESARĂ PARTICIPĂRII LA STABILIREA DIAGNOSTICULUI
ȘI LA EXECUTAREA PLANULUI TERAPEUTIC.

5. Consimțământul Pacientul este de accord cu recoltarea, păstrarea, folosirea DA NU

pacientului pentru tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în
recoltare vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului.

6. INVESTIGAȚII DA NU
Consimțământul PACIENTUL ÎȘI EXPRIMĂ CONSIMȚĂMÂNTUL
pacientului pentru PENTRU EFECTUAREA TUTUROR
efectuarea următoarelor INVESTIGAȚIILOR MEDICALE NECESARE
investigații: PENTRU STABILIREA CORECTĂ ȘI COMPLETĂ A
DIAGNOSTICULUI, DISPUSE DE MEDICUL CURANT

DA NU

7. Informații furnizate Diagnostic

pacientului privind
starea de sănătate se Date despre starea generală de sănătate
referă la: Intervențiile și strategia terapeutică propuse

Riscurile potențiale ale fiecărei proceduri

Scopul tratamentului

Natura tratamentului

Prognosticul cu și fără aplicarea intervenției și procedurilor

propuse
Complicații posibile

Riscurile neefectuării tratamentului

Alternativele existente la procedurile propuse

Riscurile potențiale ale alternativelor existente la procedurile

propuse
Riscurile nerespectării recomandărilor medicale

DA NU

8. Alte Informații Au fost furnizate pacientului informații despre serviciile

furnizate pacientului: medicale disponibile
Au fost furnizate pacientului informații despre identitatea și
statutul personalului medical care îl tratează
Au fost furnizate pacientului informații privind dreptul de a
cere şi de a obţine o alta opinie medicală

2
 Au fost furnizate pacientului informații privind dreptul de a
cere în mod expres sa nu fie informat şi de a alege o alta
persoana care sa fie informată în locul sau.
Au fost furnizate pacientului informații privind dreptul de a
acorda rudelor şi prieteniilor pacientului posibilitatea de a fi
informati despre evoluţia investigatiilor, diagnostic şi
tratament, cu acordul pacientului
Au fost furnizate pacientului informații privind caracterul
confidențial al informaţiilor referitoare la starea pacientului,
rezultatele investigatiilor, diagnosticul, prognosticul,
tratamentul, datele personale
Au fost furnizate pacientului informații privind dreptul
pacientului de a solicita şi de a primii, la externare, un
rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului
şi ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii

9. Actul medical propus

(descriere)

3
10. Suferiți de o boală psihică care vă afectează discenământul DA NU

Subsemnatul (pacient)______________________________________________,în vârstă de ______ani

declar că mi-au fost explicate pe înţelesul meu de către Dr.____________________________________
natura şi scopul, beneficiile şi riscurile efectuarii/neefectuării acestei operaţii/tratament, precum şi a celorlalte
operaţiuni terapeutice.
Mi s-au prezentat riscurile asociate precum şi riscurile imprevizibile (inclusiv riscul oricât de mic de
deces) consecinţele pe care le presupune tratamentul/intervenţia, cât şi riscurile pe care le impun investigaţiile
speciale ce fac parte din operaţia/tratamentul pe care urmează să îl efectuez. Declar că sunt conştient de aceste
riscuri şi le accept, întrucât scopul intervenţiei/tratamentului este spre binele meu.
Ca urmare, înţeleg necesitatea acestei operaţii/tratament pe care doresc să îl efectuez şi recunosc ca nu
mi se poate da o garanţie sau asigurare în ceea ce priveşte rezultatul final.
SUNT□/NU SUNT□ de acord ca la internare, să fie creat gratuit dosarul electronic medical în baza de
date medicală centrală. Dosarul electronic va putea fi consultat de personalul medical al spitalelor ori de
câte ori va fi necesar la viitoarele intenări, consultaţii sau tratamente.

Am fost informat și SUNT DE ACORD□/NU SUNT□ cu privire la prelucrarea statistică a datelor

medicale existente FOCG/FSZ.

În consecinţă, în condiţiile precizate, în mod voluntar, conştient şi fără echivoc îmi exprim
ACORDUL□/REFUZUL□ faţă de manevrele diagnostice şi terapeutice la care voi fi supus în vederea
vindecării afecţiunii de care sufăr.

De asemenea în cazul apariţiei în timpul procedurii a unei complicaţii ce necesită intervenţie

chirurgicală de urgenţă, SUNT DE ACORD□/NU SUNT DE ACORD□ ca aceasta să se efectueze în
conformitate cu decizia medicului curant.
Totodată, dacă starea sănătății mele o cere, SUNT□/ NU SUNT□ de acord cu administrarea
tratamentului transfuzional existent.
SUNT□/ NU SUNT□ ca vizitele și micile manevre să fie efectuate de personalul medical aflat în stagii de
pregătire în spital, cu acordul și sub răspunderea medicului curant.
CUNOSCÂND FAPTUL CĂ POT SĂ-MI EXPRIM CONSIMȚĂMÂNTUL CHIAR DACĂ SUNT
MINOR, CERTIFIC CĂ AM CITIT, AM ÎNŢELES ŞI ACCEPT PE DEPLIN CELE DE MAI SUS ŞI
CA URMARE LE SEMNEZ,

SEMNĂTURA PACIENTULUI MINOR_____________________ ziua ______ luna ______ anul

__________