61.

Cancerul penian
- epidemiologie
- istorie naturală
- clasificare TNM si histopatologica,
- simptomatologie,
- diagnostic
- evoluţie
- indicaţie terapeutică
- principalele asocieri de chimioterapie

EPIDEMIOLOGIE
Cancerul penian este o neoplazie rară, cu o incidenţă de 0.1-7.9/100.000 bărbaţi, variabilă în
funcţie de zona geografică: de la 1-2% din totalul neoplaziilor masculine în Europa, la 10-
19% în unele ţări asiatice şi africane (China, Vietman, Taiwan, Ghana). Vârsta cea mai
frecvent afectată este aceea cuprinsă în decada 5-6 de viaţă [1].
Dovezile epidemiologice sugerează că cancerul penian prezintă numeroase similarităţi cu alte
malignităţi.

ETIOLOGIE
• Leziunile peniene precanceroase ca: leucoplakia, eritroplazia Queyrat, carcinomul
intraepitelial (boala Bowen) şi balanita xerotică obliterantă, bolile venerice, condiloamele
acuminate (boala Buschke-Lowenstein) sunt considerate factori favorizanţi.
• Virusul papiloma uman (HPV), virus cu transmitere sexuală asociat cu infecţiile
anogenitale la bărbaţi şi femei, este considerat de asemenea un factor de risc; prevalenţa
infecţiei este variabilă (22-71%).
• Alţi factori asociaţi: fumatul, fimoza (44-90% din pacienţii cu cancer penian la prezentare),
traumatismele peniene, igiena precară, inactivitatea fizică, istoricul de rash genital,
expunerea terapeutică la radiaţii UV-A şi -B (psoriazis)
• Circumcizia este un factor protector [2].

HISTOLOGIE
Carcinomul in situ (CIS) penian este asimilat de dermatologi şi urologi ca eritroplazia
Queyrat dacă afectează glandul penian, prepuţul sau corpul penisului şi ca boala Bowen dacă
afectează celelalte regiuni genitale sau regiunea perineală.
Virtual, toate cancerele de penis sunt carcinoame epidermoide, cu următoarele subtipuri:
carcinoame verucoase, carcinoame veruciforme, carcinoame bazaloide. Cele din urmă, deşi
mai rare, sunt mai frecvent asociate cu infecţia cu HPV-16 faţă de carcinoamele scuamoase
tipice.
Varietatea de carcinom spinocelular este cea mai frecventă, urmată de cea bazocelulară.
Ambele variante histologice prezintă grade variate de diferenţiere, până la tipul anaplazic, dar
carcinoamele spinocelulare G1 sunt cele mai frecvente.
Carcinoamele neuroendocrine se pot de asemenea întâlni la adult.
Metastazele altor tumori la nivelul penisului sunt rare; pot proveni de la carcinoame vezicale
şi prostatice, precum şi, mai rar, de la alte carcinoame (plămân, pancreas, rinichi) [3].

DIAGNOSTIC
Elementele diagnostice sugestive pentru cancerul de penis sunt:
• prezenţa unui nodul ulcerat/vegetant, la nivelul glandului / şanţului balano-prepuţial
• coexistenţa frecventă a fimozei
• prezenţa adenopatiei inghinale [4]

STADIALIZARE
TABEL 8. Clasificarea TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) a tumorilor peniene [5]

T (tumora primară)
Tx tumora primară nu poate fi definită
To fără evidenţa tumorii primare
Tis carcinom in situ
Ta carcinom verucos neinvaziv
T1 tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2 tumora invadează corpul spongios sau cavernos
T3 tumora invadează uretra sau prostata
T4 tumora invadează alte structuri adiacente

N (adenopatiile loco-regionale)
Nx ganglionii regionali nu pot fi caracterizaţi
No fără adenopatii regionale
N1 metastaze într-un singur ganglion inghinal superficial
N2 metastaze multiple sau bilaterale în ganglionii inghinali superficiali
N3 metastaze în ganglionii inghinali profunzi sau în cei pelvini unilaterali sau bilaterali

M (metastazele la distanţă)
Mx prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi demonstrată
Mo fără prezenţa metastazelor la distanţă
M1 prezenţa metastazelor la distanţă

pTNM Clasificarea patologică

Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor clinice T, N şi M.

Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis No Mo
Ta No Mo
Stadiul I T1 No Mo
Stadiul II T1 N1 Mo
T2 No Mo
Stadiul III T1-2 N2 Mo
T3 No-2 Mo
Stadiul IV T4 Orice N Mo
Orice T N3 Mo
Orice T Orice N M1

PROGNOSTIC
Variabilele clinice (ex. adenopatia inghinală palpabilă) şi tumorale (ex. invazia vasculară) au
fost descrise ca factori prognostici în cancerele peniene.
În stadiile precoce, intervenţia chirurgicală radicală şi/sau RT pot obţine vindecarea la
aproximativ 2/3 dintre pacienţi.
Până în prezent nu sunt disponibile rezultatele unor studii randomizate care să evalueze
rezultatele diferitelor modalităţi de management al adenopatiilor inghinale la pacienţii cu şi
fără ganglioni palpabili.
În ciuda acestor limitări, astfel de date, asociate cu stadiul histologic al ganglionilor regionali,
sunt uzual folosite în definirea indicilor prognostici de supravieţuire şi în decizia terapeutică
[6].

PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul cancerelor peniene este în principal loco-regional (chirurgical şi eventual
radioterapic). Succesul terapiei este în relaţie cu tumora primară şi statusul ganglionar.
La pacienţii cu ganglioni nepalpabili, riscul de metastaze poate fi definit utilizând factorii
histologici predictivi ai tumorii primare:
− risc scăzut: pacienţii cu pT1G1 sau pTa G1-2
− riscul intermediar: pacienţii cu pT1 G2
 − risc crescut: pacienţii cu pT2-2 sau pT1 G3
În funcţie de aceste grupe de risc se adoptă atitudinea de supraveghere în grupa de risc scăzut
şi limfadenectomia este recomandată în grupa de risc crescut. În grupa de risc intermediar,
decizia va avea în vedere prezenţa invaziei vasculare şi/sau limfatice şi caracteristicile de
creştere tumorală [7].
• Introducerea tehnicii de disecţie a ganglionului-santinelă poate înlocui factorii predictivi în
indicaţiile limfadenectomiei.
• Limfadenectomia este eficace pentru pacienţii cu ganglioni inghinali pozitivi, dar această
procedură este asociată cu o morbiditate crescută (30-50%), chiar cu tehnicile chirurgicale
moderne. Limfadenectomia necesită o evaluare prealabilă atentă şi evaluarea factorilor
predictivi.

STRATEGIE TERAPEUTICĂ
Stadiul I
Opţiunile terapeutice în acest stadiu includ:
• excizia largă cu circumcizie, este adecvată pentru controlul bolii;
Pentru carcinomul in situ al glandului (ca şi pentru eritroplazia Queyrat sau boala Bowen), cu
sau fără afectare cutanată, opţiunile terapeutice includ:
• aplicarea locală de creme cu 5-fluourouracil (5-FU)
• chirurgia controlată microscopicsau
În tumorile infiltrative ale glandului, cu sau fără afectarea pielii, alegerea tratamentului se face
în funcţie de:
− mărimea tumorii
− extensia infiltrării
− gradul de distrucţie al ţesutului normal
Alte opţiuni terapeutice sunt:
• amputaţia peniană
• radioterapia (RT) externă sau brahiterapia interstiţială
• chirurgia controlată microscopic [8,9,10]
• terapia cu laser (YAG sau cu CO 2 ) oferă rezultate excelente în termenii vindecării şi
prezervării funcţiei sexuale [12].
Stadiul II
• alegerea între amputaţia peniană parţială şi cea totală depinde de extensia şi localizarea
bolii.
• RT împreună cu chirurgia „de salvare” este o alternativă.
• terapia laser este în curs de evaluare pentru conservarea penisului (leziuni mici) [12].
Stadiul III
Adenopatia inghinală la pacienţii în stadiul III este frecventă, dar poate fi datorată mai curând
infecţiei decât neoplasmului. Dacă aceasta persistă sub tratament antibiotic, sau la 3-4
săptămâni de la rezecţia leziunii primare infectate, se recomandă limfadenectomia inghinală
bilaterală, deoarece se asociază cu invazia tumorală la >70% din pacienţi.
Opţiunile terapeutice în stadiul III sunt:
• amputaţia peniană totală urmată de limfadenectomia inghinală bilaterală
• RT postoperatorie poate fi luată în considerare ca alternativă la limfadenectomia bilaterală,
putând reduce incidenţa recidivelor în ganglionii inghinali [11]. Studii clinice în curs
evaluează RT asociată cu citostatice în scop de radiosensibilizare.
• asociaţia vincristină, bleomicin, metotrexat a fost considerată eficace atât ca terapie
adjuvantă cât şi neoadjuvantă, înaintea apariţiei protocoalelor cu cisplatin. Protocolul 5-FU
şi cisplatin este eficace ca tratament neoadjuvant [12].
 Stadiul IV
Nu există un tratament standard curativ pentru cancerele peniene în stadiul IV.
Opţiunile terapeutice includ:
• chirurgia paliativă pentru controlul leziunilor locale şi pentru prevenirea necrozei, infecţiei
şi hemoragiei ce poate rezulta din evoluţia adenopatiilor regionale
• RT paliativă pentru tumora primară, adenopatiile regionale şi/sau metastazele osoase.
• asociaţiile de chimioterapice, care au aparent cea mai mare eficacitate în tratamentul
carcinomului penian avansat nechirurgical, sunt în curs de evaluare clinică.
Regimurile actuale oferă rate modeste de răspuns, dar pot facilita chirurgia subsecventă; se
pot utiliza citostaticele clasice: cisplatin, vincristin, bleomicin, metotrexat şi, mai recent,
gemcitabină, paclitaxel sau docetaxel. Asociaţia cisplatin-5-FU demonstrează rezultate
promiţătoare (supravieţuire mediană de 15-57 luni la pacienţii responsivi) [13].
• asocierea chimioterapiei cu alte metode paliative [12]
Boala recidivată
• Boala recidivată local poate fi tratată cu chirurgie sau RT.
• Pacienţii în eşec după RT iniţială pot fi „salvaţi” prin amputaţia peniană.

URMĂRIRE
În cancerul penian, limfadenectomia poate determina rate crescute de vindecare, chiar când
ganglionii regionali sunt afectaţi. Urologii se confruntă cu dilema alegerii între o procedură
conservatorie (scade morbiditatea) şi una radicală (creşte controlul local).
Urmărirea (examen fizic/autopalpare) se face în funcţie de terapia leziunii primare [6]:
• în tumorile primare tratate conservator – la 2 luni în anii 1-2, la 3 luni în anul 3, şi la 6 luni
în anii 4-5.
• după penectomia parţială/ totală – la 4 luni în anii 1-2, la 6 luni în anul 3, şi anual în anii 4-
5.
• dacă ganglionii regionali au fost pozitivi – la 2 luni în anii 1-2, la 3 luni în anul 3, şi la 6
luni în anii 4-5.
• postlimfadenectomie – la 4 luni în anii 1-2 şi la 6 luni în anul 3; ulterior nu e necesară

Bibliografie
1. Ernstoff D, Heaney JA, Peschel RE. Testicular and penile cancer. Blackwell Science 1998:151-170.
2. Herr HH, Dalbagni GD, Bajorin DF, et al. Cancer of the urethra and penis. În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer:
principles & practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:1480-1489.
3. Schwartz RA. Verrucous carcinoma of the skin and mucosa. J Am Acad Dermatol 1995;32(1):1-21.
4. Bezerra AL, Lopes A, Landman G, et al. Clinicopathologic features and human papillomavirus DNA prevalence of warty and squamous
cell carcinoma of the penis. Am J Surg Pathol 2001;25(5):673-678.
5. American Joint Committee on Cancer. Penis. În: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer, 2002:303-308.
6. Lee CT, Hollenbeck B, Wood DP. Ureter, blader, penis and urethra. În: Chang AE, ed. Oncology – an evidence based approach. New
York: Springer, 2006:816-825.
7. Shipley WU. Cancer of the bladder and renal pelvis. În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of
pncology. 7th ed. Philadelphia: Lipincott, Williams & Wilkins, 2005: 1168-1192.
8. Harty JI, Catalona WJ. Carcinoma of the penis. În: Javadpour N, ed. Principles and management of urologic cancer. 2nd ed. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1983:581-597.
9. Lynch DF, Pettaway CA. Tumors of the penis. În: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, eds. Campbell's Urology. 8th ed. Philadelphia:
Saunders, 2002:2945-2947.
10. Chao KS, Perez CA. Penis and male urethra. În: Perez CA, Brady LW, eds. Principles and practice of radiation oncology. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:1717-1732.
11. McLean M, Akl AM, Warde P, et al. The results of primary radiation therapy in the management of squamous cell carcinoma of the
penis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25(4):623-628.
12. National Cancer Institute. Penile cancer (PDQ®): Treatment. Health Professional Version – 2006. Available at
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq
13. Saxman SB, Nichols CR. Urologic and male genital malignancies. În: Skeel RT, ed. Handbook of chemotherapy. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 2003:327-343.
14. Pizzocaro G, Solsona E, Algaba F, et al. Guidelines on penile cancer. Eur Urol 2004;46(1):1-8.