56, Infecfia HIV/SIDA. Afectarea mucocutanata in cadrul infectiei cu HIV. Tabloul clinic. Diagnosticul.

Principii de tratament.
Manifestările dermatologice au la origine cauze infecţioase (bacteriene, fungice, virale, parazitare) sau neinfecţioase,
inflamatorii (tip dermatita atopică, dermatita seboreică, psoriazis, erupţii medicamentoase, vasculite HIV-asociate,
deficite nutriţionale) sau maligne (sarcom Kaposi).
Procesele neoplazice sunt reprezentate, în primul rând, de sarcomul Kaposi şi limfoamele non-hodgkiniene.
Sarcomul Kaposi (SK) pare a fi mai curând un răspuns hiperplastic multifocal la acţiunea citokinelor şi a factorilor de
creştere induşi de virus decât o tumoră metastazantă. In 1994, în etiologia sa a fost incriminat un virus herpetic uman
(KSAV, HHV8). Tipic, leziunile apar iniţial ca macule sau papule, care se transformă în evoluţie în noduli roşu-
albăstrii nedureroşi. Nodulii pot apare în orice regiune, dar mai frecvent sunt găsiţi la nivelul nasului, membrelor
inferioare, urechilor sau a organelor genitale. Prin blocaj limfatic, apare limfedemul de însoţire. SK se poate
visceraliza, determinările pulmonare şi gastro-intestinale fiind cele mai frecvente. Diagnosticul clinic trebuie precizat
prin examen histopatologic.
Suferinţele oculare cuprind: retinita, care poate fi nespecifică sau poate fi produsă de citomegalovirus, mai rar de
toxoplasma; endoftalmita apărută în cadrul bacteriemiei sau fungemiei; nevrita optică, complicaţie a meningitei
cripto-cocozice, tuberculoase sau luetice.
Diagnostic
Date epidemiologice - apartenenţa bolnavului la o grupă la risc.
Date clinice - manifestările infecţiei, atât la copil cât şi la adult, fiind polimorfe şi nespecifice în majoritatea lor
(semne generale constituţionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie, tulburări de dezvoltare staturo-
ponderală/stagnare/scădere ponderală, candidoza orală persistentă, diaree trenantă/ recidivantă, infecţii bacteriene
recidivante, parotidita cronică, suferinţe neurologice, infecţii oportuniste, boli maligne ş.a) trebuie judecate şi
interpretate în context epidemiologie.
In perioada de latenţă clinică, demersul diagnostic pleacă de la datele epidemiologie şi se precizează prin investigaţii
de laborator.
Date de laborator:
1. Dovedirea deficitului şi a perturbărilor imu-nologice caracteristice: număr de celule T CD4+, celule T CD8+,
raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene (urlian, Candida, Trichophyoton, PPD), nivelul imuno-
globulinelor serice (în special Ig G şi IgA).
2. Dovedirea infecţiei cu HIV se bazează pe determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste curente, de screening),
evidenţierea antigenului p24 sau prin detectarea ADN-ului proviral sau a ARN HIV prin teste de amplificare genetică
(PCR).
In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 şi/ sau HIV-2 se face prin teste imunoenzimatice (ELISA), bazate
pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice purificate, realizate prin tehnici de recombinare. Testul are o
specificitate şi o sensibilitate >99%. Având o valoare predictivă pozitivă mai scăzută în populaţiile cu incidenţă redusă
a infecţiei cu HIV, necesită un test de confirmare pentru a garanta că răspunsul în anticorpi este specific pentru HIV.
Există mai multe teste de confirmare: Western-blot, imunofluorescenţa indirectă (IFA), testul de radioimuno-
precipitare.
Western blot - este mai specific decât ELISA ( dar mai puţin sensibil, mai dificil tehnic şi mai scump); detectează
anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforeză şi transferate (blotate) pe benzi de nitroceluloză.
Există mai multe seturi de criterii de interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ sau indeterminat (sunt prezenţi
anticopi faţă de una sau mai multe proteine, dar nu sunt întrunite în întregime criteriile de pozitivitate F 13.49.). O
urmărire corectă a persoanelor cu Western blot indeterminat va permite confirmarea sau infirmarea infecţiei cu HIV.
Detectarea antigenului p24 este util la persoanele suspecte de infecţie acută sau cu debut recent, la care anticorpii pot
lipsi.
Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizează anticorpi anti-p24. Deşi specific, numai 20-30% din persoanele
infectate cu HIV au antigen detectabil. Un bolnav cu infecţie cu HIV acută are niveluri detectabile de Ag p24, dar
poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/ Western blot negativ sau indeterminat.
Testul mai este folositor în supravegherea evoluţiei bolii: reapariţia Ag p24 se asociază cu un risc crescut de
dezvoltare a simptomatologiei majore.
Cultura virală - sensibilitatea culturilor variază între 10 -100%, dar specificitatea este aproape 100%.
Mononuclearele din sângele periferic a persoanei investigate sunt co-cultivate cu limfocite stimulate cu
fitohemaglutinină provenind de la un donator sănătos; prezenţa virusului este dovedită prin determinarea în
supernatantul culturii a antigenului p24 sau a reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor, laborios
şi nu este disponibil decât în laboratoare hiperspecializate.
PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) -test de amplificare genetică, bazat pe folosire unor primeri
cunoscuţi pentru identificarea secvenţelor ADN sau ARN specifice HIV. Este mai sensibil decât determinarea Ag p24,
dar mai costisitor şi necesită echipamente sofisticate.
Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numărul de copii HIV ARN din plasmă; încărcătura virală) este folosit în
monitorizarea evoluţiei bolnavilor, formularea prognosticului şi urmărirea răspunsului la terapie.
Tratamentul infecţiei cu HIV
Scopurile tratamentului sunt:
- prelungirea duratei de viaţă în condiţii optime;
- încetinirea progresiei infecţiei la asimptomatici;
- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;
- prevenirea şi tratamentul complicaţiilor HIV-asociate;
- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe măsura apropierii de momentul final;
- reducerea costurilor tratamentului;
- reducerea infecţiozităţii bolnavilor
Principii şi posibilităţi actuale de tratament
îngrijirea bolnavului cu infecţie cu HIV trebuie efectuată de echipe multidisciplinare în vederea optimizării actului
medical, reducerii intensităţii problemelor psihosociale, asigurării unei stări nutriţionale adecvate şi pentru
monitorizarea evoluţiei.
Obiectivele îngrijirii sunt:
Izolarea PIH se face doar în anumite situaţii : bolnavul prezintă supraadăugat boli infecţioase cu transmisibilitate
marcată; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor infectante; alterarea neuropsihică pune în pericol
anturajul.
Nutriţia este un element cheie în îngrijirea bolnavilor infectaţi cu HIV, dar nu este uşor de realizat din cauza
condiţiilor multiple care concură la dezechilibrele nutriţionale şi a complianţei bolnavilor. In fazele incipiente ale
bolii, păstrarea unui echilibru nutriţional este o măsură importantă. In stadiile avansate sunt necesare suplimentări
nutriţionale. Se recomandă mese mici şi repetate, o dietă hipercalorică şi hiperproteică. Când alimentaţia orală nu este
posibilă, se procedează la nutriţie pe sondă nasogastrică sau chiar la nutriţie parenterală totală. Stimularea apetitului cu
megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele rezultate, dar produc o creştere ponderală pe seama grăsimilor şi nu a
masei musculare.
Tratamentul antiretroviral
Principiul de terapie antiretrovirală extrem de activă ("Highly active antiretroviral therapy", cu acronimul HAART) se
referă la orice regim ARV capabil să realizeze supresia replicării HIV la niveluri nedetectabile (i.e. încărcătură virală
plasmatică sub limita de detecţie prin metode sensibile şi ultrasensibile, care este în prezent de 50-20 de copii ARN
HIV/ mL) şi să o menţină pe termen cât mai lung (luni-ani de zile).
Apariţia conceptului HAART este consecinţa directă a rezultatelor a numeroase studii teoretice şi practice, care au
dovedit că HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare, mutaţie şi diversificare.
De asemenea, sub presiunea de selecţie exercitată de medicamente sau de sistemul imun, se dezvoltă, mai repede sau
mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru prevenirea unei astfel de situaţii s-a recurs la asocieri de
medicamente ARV..
Medicaţia antivirală la dispoziţie cuprinde mai multe produse comercializate şi altele aflate în studiu pe loturi de
voluntari. Este important de reţinut că nici unul dintre produsele folosite în prezent (v. T 13.20.) nu are
capacitatea de a eradica infecţia cu HIV, în fapt ele reducând încărcătura virală şi întârziind declinul imunologic.
1. Inhibitori de reverstranscriptază (IRT)
Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor™) Efavirenz (EFV, Stocrin™/Sustiva™) Nevirapine (NVP, Viramune™)

Nucleozidici (INRT)
Abacavir (ABC, Ziagen™) Didanozina (ddl, Videx™) Emtricitabina (FTC, Emtriva™) Lamivudina (3TC, Epivir™)
Stavudina (D4T, Zerit™) Tenofovir (TDF, Viread™) Zidovudina (AZT, Retrovir™)
2. Inhibitori de protează (IP
Atazanavir (ATV, Reyataz™) Fosamprenavir (FPV, Telzir™/Lexiva™) Indinavir (IDV.Crixivan™)
Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra™)
3. Inhibitori de fuziune (IF)
Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1
4. Formulări comerciale de asocieri
Combivir ™ (CBV; AZT+3TC) Kivexa™/Epzicom™ (KVX; 3TC+A8C) Trizivir™ (TZV; AZT+3TC+ABC)
Truvada™ (TVD; FTC+TDF) Kaletra™ (LPV/RTV)