Date generale

Numele, prenumele: Roşca Aurelia Valeriu.

Vârsta: 25 ani.
Domiciliul: Chişinău, str. Al. Vlahuţă 7a, ap.1 (reşedinţa: r.Ungheni, s. Costiuleni)
Profesia şi locul de muncă: brodeză, Interprinderea mixtă „STAG”; factorii nocivi la locul de
muncă – zgomot şi lucrul în picioare.
Data şi ora internării: 06.05.2005, 1000, Secţia Patologie 5 , sal.208; a venit desinestătător,
conform îndreptării AMT Râşcani.

Acuzele la internare

Pacienta acuză dureri uşoare în regiunea inferioară a abdomenului, mişcări fetale slabe, rare;
dureri lombare, slăbiciune generală şi cefalee.
Gravida primipară a fost internată în legătură cu scăderea intensităţii şi frecvenţei mişcărilor
fetale, cu scop de tratament de păstrare a sarcinii.

Antecedente personale

Anamneza generală neagravată.

Boli extragenitale din copilărie, adolescenţă vârstă matură: neagă.
Boli genitale în copilărie şi pe parcursul vieţii: neagă
S-a aflat la evidenţa medicului cu iminenţă de avort.
Funcţia menstruală: Menarhele au început la vârsta de 16 ani. Ciclul menstrual regulat s-a stabilit
imediat. Durata ciclului – 28 zile. Durata menstruaţiilor – 3 zile, fluxul menstrual moderat,
nedureroase.

Condiţiile de trai: bune.

Factori nocivi (alcool, nicotină, stupefiante): neagă.

Ananmneza sexuală

Raporturile sexuale au început la vârsta de: 18 ani.

Căsătorită la vârsta de 23 ani.
Contracepţia: absentă.
Cuplul este armonios. Nu a fost consultată de sexopatolog.

Antecedente obstetricale

Numărul total de sarcini: 2.

Avorturi spontane: 1 avort spontan la termenul de 14 săptămâni.
Avorturi artificiale: 0.
Naşteri: 0.
Intervenţii şi operaţii obstetricale(cezariană, forceps obstetrical, embriotomie): nu a suportat.
Evoluarea sarcinii prezente

Data ultimei menstruaţii: 21.10.04

Data primei adresări la ginecolog şi termenul de sarcină stabilit: 14 săptămâni..
Data primei mişcări fetale: 16-17 săptămâni.
Evoluarea sarcinii în I-a jumătate: gravida a suferit de toxicoză precoce, până la apariţia
mişcărilor fetale.
Evoluarea sarcinii în a II-a jumătate: starea generală este satisfăcătoare.
Spitalizări: Internată anterior de 4 ori, pentru tratament de păstrare a sarcinii.
Tratamentul primit: sol. Papaverină, sol. No-Spa – Forte, tab. Apirină, No-Spa,
tinct. Valeriană.
Concediul prenatal: i se va oferi de la termenul de 30 de săptămâni a sarcinii.
Pregătirea pentru naştere (Şcoala mamei, fizioprofilaxia): nu a frecventat.

Explorări paraclinice

 Analiza generală a sângelui:

Hb: 120 g/l

Eritrocite: 3,7 x 1012/l
Indice cromatic: 0,85
Leucocite: 5,6 x 109/l
VSH: 10 mm/oră

 Grupa sangvină şi Rh:

A(II)Rh – neg

 Analiza generală a urinei:

Cantitatea: 100 ml
Culoarea paiului. Transparentă.
Densitatea relativă: 1015
Reacţia: acidă.
Proteine: -
Glucoză: -
Epiteliu: - plat: 0-1 c.v.
- tranz: -
Leucocite: 2-3 c.v.
Eritrocite: -
Cilindri: -
Mucus: -

 Examen ultrasonor (10.05.05):

Sarcină monofetală. Prezentaţie craniană. Bătăile cordului fetal - prezente. Placenta situată
anterior, 27 mm, gr. I-II. Malformaţii fetale nu se constată.
Doppler a.ombelicale: insuficienţă circulatorie gr I.
 Indicii velocimentrici: normali.
Starea prezentă

Starea generală este satisfăcătoare. Tensiunea arterială – 100/70 mm Hg.

Constituţie normostenică. Talia – 171 cm.
Ponderitatea – 77 kg. Surplusul ponderal pe parcursul sarcinii – 14 kg.
Organele extragenitale fără patologie vizibilă.

Examenul obstetrical

 Pelviometria:

1. diametrul bispinos – 25 cm;

2. diametrul bicrest – 27 cm;
3. diametrul bitrohanterian – 32 cm;
4. diametrul antero-posterior (conjugata externă) – 20 cm; deci
5. conjugate vera – 11 cm;

 Rombul Michaelis: 10 x 10 cm

 Indicele Soloviov:

 Dimensiunile uterului:

- Înălţimea fundului uterin: 6-7 cm.

- Palparea abdomenului (4 manevre ale lui Leopold):

 Timpul I: Examinatorul palpează cu marginea cubitală a ambelor mâini fundul

uterului, în raport cu care se apreciază vârsta sarcinii. Se determină partea fătului
situată la nivelul fundului uterin – partea pelviană.

 Timpul II: Detemină spatele şi pârţile mici ale fătului. Mâinile examinatorului se
aplică întinse în dreapta şi în stânga uterului. Cu o mâină se palpează, iar cu cealaltă se
susţine partea opusă. Spatele fătului se găseşte deobicei în partea mai plată a uterului,
iar părţile mici sunt îndreptate spre placentă, determinând proeminarea peretelui uterin.
Se determină poziţia I, varietatea anterioară.

 Timpul III: Determină partea fetală prezentată şi moblitatea acesteia. Mâina dreaptă se
aplică mai sus de simfiză, astfel ca degetul mare să vină de o parte, iar celelalte patru –
de cealaltă parte a segmentului inferior uterin. Prin mişcări lente se cufundă degetele şi
se cuprinde partea prezentată. Capul se palpează ca o parte dură, rotundă, cu contur
precis.

 Timpul IV: Determină gradul de angajare (situaţia) părţii prezentate, când aceasta a
intrat în raport mecnic cu bazinul osos. Mâinile se aplică simetric în dreapta şi în stânga
abdomenului inferior, astfel încât vîrfurile degetelor sunt îndreptate spre strîmtoarea
superioară a bazinului mic şi converg. Apoi vârfurile degetelor pătrund progresiv, cu o
uşoară apăsare, unele spre altele şi spre strâmtoarea superioară, până ce au învins
 tonusul muscular şi ating partea fetală situată între ele. Acest timp permite de a constata
dacă şi cât de mult a pătruns craniul, adică partea prezentată în micul bazin.
 Auscultaţia BCF:

Frecvenţa – 136 b/min, ritmice, clare, de intensitate fiziologică.

Focarul maxim de auscultaţie – mai jos de ombilic, în stânga.

 Examenul organelor genitale externe:

Organele genitale externe corect conformate.

 Examenul vaginal cu valvele:

- Vaginul liber, fără malformaţii, stenozări, tumori. Aspectul mucoasei vaginale – roz.
Hemoragii, leucoree – absente.

- Colul uterin situat excentric, format; orificul extern al colului – circular, închis. Coloraţia
mucoasei exocervical – roz-roşietică. Modificări patologice pe partea exocervicală nu se
atestă.

 Examenul vaginal digital:

- Vaginul liber; malformaţii, stenozări, tumori – absente.

- Colul uterin situat excentric, format, mobil. Sensibilitatea dureroasă – normală. Sângerare
absentă. Orificiul extern al colului este închis.

 Determinarea datei probabile a naşterii şi termenul de sarcină:

Termenul de sarcină (la data curaţiei): 27-8 săpt.

Data probabilă a naşterii: 20 iulie, 2005.

Date folosite pentru calcul Data probabilă Termenul sarcinii

1. Data ultimei menstruaţii 21.10.04 -

2. I-a mişcare a fătului 20.02.05 16-17 săpt.
3. I-a adresare la ginecolog 04.02.05 14 săpt.
4. Concediul perinatal 23.05.05 30 săpt.
5. Examenul ultrasonor 10.05.05 27-28 săpt.
6. Conform datelor obiective: înălţimea fundului uterin: 6-7 cm.

Diagnosticul

a. Termenul de sarcină: 27-28 săpt.

b. Nasterea: I-a.
c. Antecedente obstetricale agravate: avort spontan, 14 săpt. (2003).
d. Antecedente ginecologice agravate: absente.
e. Antecedente somatice agravate: absente.
Situaţia fătului în uter: prezentaţie longitudinală, poziţia I, varietate anterioară.
Factorii de risc majorat: iminenţă de naştere prematură, avort în antecedente.

Diagnosticul clinic definitiv

Sarcină 28 săptămâni. AOC. Avort spontan. Iminenţă de naştere prematură. Hipoxia intrauterină
a fătului. Hiperplazia glandei tiroide.

Evoluţia zilnică

11.05.05

Bolnava acuză dureri uşoare în partea inferioară a abdomenului. Acuze de alt gen nu prezintă.
Starea pacientei este satisfăcătoare. Poziţia este pasivă, conştiinţa clară, facies obişnuit.
Tegumentele sunt roz-pale, calde, umede, elastice. Temperatura – 36,3°C. Mucoasele vizibile –
roz-pale. La inspecţia cutiei toracice se observă participarea uniformă a ambelor hemitoarce la
respiraţie. Respiraţia este de amplitudă şi ritm fiziologic. Frecvenţa mişcărilor respiratorii -
18 resp./min. Freamătul vocal este uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice. Percuţia
relevă sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cîmpului pulmonar.. Auscultativ caracterul
respiraţiei – murmur vezicular. Zgomotele supraadăugate lipsesc. Zgomotele cardiace sunt
ritmice şi clare. T/A: 110/70 mm col.Hg, Pulsul: 80 b/min. Abdomenul mărit pe contul uterului
gravid, formă ovală, în hipertonus moderat. Durere în regiunea lombară nu se atestă. Micţiunea
liberă, indoloră. Diureza 1300 ml/24 ore. Defecaţia fiziologică, fără particularităţi.

13.05.05

Bolnava nu prezintă acuze.

Starea pacientei este satisfăcătoare. Poziţia este pasivă, conştiinţa clară, facies obişnuit.
Tegumentele sunt roz-pale, calde, umede, elastice. Temperatura – 36,5°C. Mucoasele vizibile –
roz-pale. La inspecţia cutiei toracice se observă participarea uniformă a ambelor hemitoarce la
respiraţie. Respiraţia este de amplitudă şi ritm fiziologic. Frecvenţa mişcărilor respiratorii -
16 resp./min. Freamătul vocal este uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice. Percuţia
relevă sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cîmpului pulmonar.. Auscultativ caracterul
respiraţiei – murmur vezicular. Zgomotele supraadăugate lipsesc. Zgomotele cardiace sunt
ritmice şi clare. T/A: 100/70 mm col.Hg, Pulsul: 84 b/min. Abdomenul mărit pe contul uterului
gravid, formă ovală, în hipertonus moderat. Durere în regiunea lombară nu se atestă. Micţiunea
liberă, indoloră. Diureza 1200 ml/24 ore. Defecaţia fiziologică, fără particularităţi.
Epicriza

Pacienta Roşca Aurelia Valeriu, 25 de ani, s-a internat pe data de 06.05.2005, cu următoarele
acuze: dureri uşoare în regiunea inferioară a abdomenului, mişcări fetale slabe, rare; dureri
lombare, slăbiciune generală şi cefalee.
Diagnosticul la internare: Sarcină 28 săptămâni. AOC. Avort spontan. Iminenţă de naştere
prematură. Hipoxia intrauterină a fătului.
Gravida primipară a fost internată în legătură cu scăderea intensităţii şi frecvenţei mişcărilor
fetale, cu scop de tratament de păstrare a sarcinii.
Investigaţiile efectuate au fost următoarele: analiza generală a sângelui,determinarea grupei
sangvine şi Rh-ului, analiza generală a urinei, USG , examenul obstetrical.
În baza diagnosticului prezumtiv, diferenţial şi pe baza rezultatelor examenelor paraclinice şi de
laborator, a fost stabilit diagnosticul clinic: Sarcină 28 săptămâni. Iminenţă de naştere
prematură. Hiperplazia glandei tiroide.

Pacientei i s-a indicat tratament medicamentos, cu administrarea următoarelor preparate:

- Sol. No-Spa Forte 80 mg x 2 ori/zi, i/v.

- Tab. No-Spa 40 mg /zi, per os.
- Sol. Papaverină 40 mg x 2 ori/zi, i/v.
- Tab. Acid acetilsalicilic 100mg/zi, per os.
- Tinct. Valeriană 20-30 picături x 3 ori/zi.

Tratamentul indicat a fost eficient, rezultând cu ameliorarea stării gravidei şi păstrarea sarcinii.
Pacienta a fost externată pe data de 13.04.2005, în stare satisfăcătoare.
 Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţanu”
Catedra Obstetrică şi Ginecologie

Şeful Catedrei: Profesor Universitar - V. Friptu

Conducătorul grupei: Dr. V. Mămăligă
Curator:
Grupa: 1404
Chişinău, 2005