REVIZIE ARTROPLASTIE TOTALĂ DE ŞOLD CU PLASĂ DE

RECONSTRUCŢIE, GREFĂ OSOASĂ ŞI CUŞCĂ CU COMPONENTĂ

ACETABULARĂ CIMENTATĂ – PREZENTARE DE CAZ

Andreea-Iulia Trandafir, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”,

Bucureşti

Abstract

Luxaţiile protezelor coxo-femurale sunt considerate a fi de mare importanță întrucât

acestea implică o scădere semnificativă a calităţii vieţii în mare parte din cauza pierderii
capacităţii de deplasare. Articulaţia coxofemurală permite mişcări în jurul a trei axe
principale: frontal (flexie şi extensie), sagital (abducţie şi adducţie) şi vertical (rotaţie internă
şi externă). Luxaţia protezei coxo-femurale în direcţie antero-superioară este mult mai rară
decât cea posterioară, reprezentând o provocare de diagnostic şi tratament.

Cazul pacientei D.G. ilustrează aspectele enunțate mai sus, devenind astfel un caz
complex și remarcabil. Pacienta D.G. se prezintă în serviciul de ortopedie al Spitalului Clinic
de Urgenţă Bucureşti cu acuze algice și impotență funcțională la nivelul membrului inferior
stâng. Examenul clinic relevă limitarea mișcărilor și rotația externă a membrului. Pacienta a
suferit un accident rutier în urmă cu doi ani pentru care a fost tratată chirurgical la momentul
următor accidentului, dar și la un an post traumatism din cauza unor complicații survenite la
nivelul șoldului stâng (artoplastie totală de şold stâng cu proteză cimentată). De primă intenție
se recomandă examen imagistic (radiografii în două incidențe și examen CT) care confirmă
diagnosticul de luxație anterioară a protezei și protuzia componentei acetabulare. Din cauza
riscurilor ulterioare ce pot surveni, s-a recomandat și s-a practicat tratamentul chirurgical care
a constat în revizia artroplastiei totale de șold stâng cu plasă de reconstrucţie, grefă osoasă
spongioasă și cușcă 50 mm, cu componentă acetabulară cimentată 47 mm. Postoperator,
pacienta a urmat un tratament specific de Recuperare Medicală și a putut astfel să recapete
mobilitatea în articulație.

Particularitatea acestui caz constă în asocierea unor leziuni grave, de importanță

majoră pentru funcționalitatea membrului inferior, precum fractura complexă acetabulară,
luxația de șold (complicată cu necroza capului femural) precum și luxația ulterioară a protezei
cu protuzia componentei acetabulare, modificari produse în decurs de doi ani, tratate
suboptimal.
 Cuvinte cheie: luxaţia anterioară coxofemurală, revizie artoplastie totală de şold,
proteză cimentată, luxație anterioară a protezei, protuzia componentei acetabulare, plasă de
reconstrucţie, grefă osoasă spongioasă, componentă acetabulară cimentată

Introducere

Articulaţia soldului este o articulaţie complexă, foarte importantă pentru autonomia

unei persoane şi calitatea vieţii acesteia. Datorită rezistenţei şi mobilităţii crescute, această
articulaţie asigură deplasarea şi suportul greutăţii. Din cauza configuraţiei anatomice a
şoldului, care îi conferă această stabilitate, este necesară o forţă destul de mare pentru a fi
luxat (1). Luxaţiile coxo-femurale au o incidenţă scăzută, fiind întâlnite mai ales la sportivi
sau în urma accidentelor rutiere. Pe de altă parte pacienţii care au necesitat artroplastie totală
de şold au un risc mai mare de luxaţii (3%). Aproximativ 70% dintre aceştia dezvoltă o
luxaţie posterioară, 16% anterioară, restul fiind laterale. Luxaţiile anterioare prezintă o
semnificaţie clinică importantă, fiind afectată capacitatea pacientului de a se deplasa sau de a
îşi menţine greutatea corpului. Cunoaşterea anatomiei şoldului şi înţelegerea biomecanicii
acestuia reprezintă factori cheie pentru alegerea tratamentului optim. Structura fosei
acetabulare trebuie atent refăcută şi solidarizată în urma artroplastiei deoarece poate conduce
către defecte precum luxaţii sau fracturi care pot avea un impact major asupra calităţii vieţii
pacienţilor dar în acelaşi timp necesită o abordare terapeutică complexă, ceea ce implică
deseori intervenţii chirurgicale care să stabilizeze articulaţia afectată. Urmărirea pacienţilor şi
reabilitarea medicală postoperatorie sunt factori cheie pentru a asigura un tratament eficient
pentru aceste afecţiuni. (1)

Prezentare de caz

Lucrarea discută cazul pacientei D.G. în vârstă de 69 de ani care s-a prezentat la
camera de gardă la data de 20.03.2014 în Clinica de Ortopedie III a Spitalului Clinic de
Urgenţă Bucureşti, cu acuze algice şi impotenţă funcţională la nivelul membrului inferior
stâng .

Din antecedentele personale patologice ale pacientei semnificative pentru

simptomatologia actuală notăm fractură de cotil stâng în anul 2012 pentru care s-a practicat
osteosinteza cotilului stâng şi a aripii iliace cu 3 plăci şi şuruburi. În data de 05 iulie 2013
pacienta se reinternează datorită durerii şi impotenţei funcţionale a şoldului stâng,
diagnosticul fiind luxaţie coxo-femurală şi necroză de cap femural complicată cu coxartroză
femurală. Tratamentul acestor complicaţii a constat în artoplastie totală de şold stâng cu
proteză cimentată.

Antecedentele heredo-colaterale şi condiţiile de viaţă şi de muncă nu prezintă interes

pentru patlogia actuală.

Simptomatologia de la momentul prezentării la camera de gardă a debutat insidios, în

urmă cu trei luni, agravându-se progresiv şi accentuându-se la urcatul şi coborâtul scărilor.

La inspecţia pacientei atât în ortostatism cât şi în decubit dorsal se observă scurtarea

membrului inferior stâng şi rotaţia externă a acestuia. Decubitul dorsal evidenţiază abducţia
membrului cât şi o uşoară flexie a coapsei pe bazin. Mişcările de adducţie, flexie, rotaţie
internă şi externă atât active cât şi pasive nu au putut fi executate din cauza acuzelor algice. În
timpul acestor manevre s-au auzit zgomote metalice. Se notează temperatura corporală 37
grade Celsius, tensiunea arteriala 140/85 mm Hg, 70 bătăi pe minut, 14 respiraţii pe minut,
indicele de masă corporală 28, diureza şi scaunul nu prezintă modificări. Examenul obiectiv al
celorlalte aparate şi sisteme este în limite normale.

În urma datelor obţinute din anamneză şi examenul clinic următoarele diagnostice sunt
posibile:

 Luxaţie coxo-femurală
 Fractură periprotetică
 Deteriorare implant
 Decimentare septică/aseptică implant

Diagnosticul de certitudine a necesitat investigaţii imagistice: radiografii în două

incidenţe şi examenul computer tomograf (1).

Figura nr. 1 – Rx Anteroposterioara Figura nr. 2 – Rx Semiprofil

 Astfel, pe radiografia antero-posterioară (figura nr.1) se pot observa:

 Luxaţia superioară a componentei femurale

 Protruzia cimentului dincolo de linia ilioischiala Kocher
 Materialul de osteosinteză (trei plăci şi şuruburi)

Pe radiografia de semiprofil se poate decela direcţia anterioară a luxaţiei (figura nr. 2).
Computerul tomograf a fost necesar pentru a examina defectul acetabular şi pentru a pune în
evidenţă artroza cotilului (figura nr. 3, figura nr. 4). În urma acestei investigaţii s-a observat
lipsa de substanţă la nivelul componentei acetabulare stângi.

Figura nr. 3 – aspect CT Figura nr. 4 - aspect CT

Diagnosticul diferenţial ulterior valorificării informaţiilor din investigaţiile paraclinice

nu este necesar, întrucât datele obţinute sunt evidente, fără echivoc.

Aşadar, coroborând datele anamnestice, ale examenului obiectiv şi ale investigaţiilor

clinice, diagnosticul de certitudine a fost luxaţie antero-superioară a protezei cimentate şold
stâng, status post fractură cotil stâng operat (2013), pseudartroză cotil stâng.

Luxatia protezei coxofemurale afectează considerabil posibilitatea deplasării pacientei,

iar tratamentul acesteia trebuie realizat cât mai precoce. Opţiunile de tratament sunt reducerea
ortopedică sau intervenţia chirurgicală. Avantajul reducerii ortopedice este reprezentat de
confortul pacientei, aceasta nemaifiind supusă unei intervenţii chirurgicale, evitându-se
riscurile aferente, iar perioada de recuperare fiind scurtată. S-a încercat reducerea ortopedică,
însă s-a constatat luxarea facilă a protezei. În consecinţă, indicaţia principală a fost
tratamentul chirurgical. Un scop esenţial al intervenţiei chirugicale este refacerea mobilităţii
şoldului, semnificativ afectată, precum şi a echilibrului static şi cinetic al unităţii funcţionale
coloană vertebrală-bazin-membre inferioare (5).
 Pentru alegerea momentului oportun al intervenţiei chirurgicale s-a ţinut cont de
asigurarea unui echilibru hemodinamic optim al pacientei şi de colectarea tuturor
investigaţiilor paraclinice pentru formularea corectă a diagnosticului. Astfel, intervenţa
chirurgicală s-a practicat la o săptămână după internare.

În timpul pregătirilor preoperatorii, lipsa de substanţă dar şi multiplele intervenţii

suferite de pacientă au reprezentat elemente cheie. Au fost testate nivelele de proteină C
reactivă şi viteza de sedimentare a hematiilor pentru a exclude o infecţie, acestea fiind în
limite normale. Astfel s-a optat pentru utilizarea unei plase de reconstrucţie împreună cu grefă
osoasă pentru umplerea defectului osos dar şi a unei cuşti metalice antiprotruzie pentru a
asigura stabilitatea componentei acetabulare. Operaţia a fost planificată şi pacienta pregătită
corespunzător. S-a stabilit mărimea componentelor acetabulare şi femurale, pe baza
radiografiilor şi a examenului computer tomograf. S-a optat pentru păstrarea componentei
femurale.

Abordul lateral a fost ales deoarece oferă acces la întreaga circumferinţă a cavităţii
acetabulare (2). S-a efectuat extragerea componentei acetabulare cu osteotoame curbate şi
debridarea agresivă a ţesuturilor moi, a depozitelor de fibrină şi a cimentului folosindu-se
chiurete şi alezoare până la obţinerea unui pat bine vascularizat.

Pentru umplerea defectului osos s-a utilizat o plasa metalică de reconstrucţie peste
care au fost dispuse particule de grefă osoasă spongioasă, provenite din capul femural
(allogrefă), până la obţinerea unei forme hemisferice. O cuşcă metalică antiprotruzie de 50
mm mărime a fost identificată drept adecvată şi după poziţionarea corectă a fost fixată de ilion
prin patru şuruburi de spongie cu mărimea de 3,5 milimetri. Componenta acetabulară de 47
mm a fost cimentată pe cuşca antiprotruzie. Datorită stării bune în care se află dar şi pentru
evitarea complicaţiilor, componenta femurală a fost păstrată.

Figura nr. 5 – Rx postoperator

 Postoperator, şoldul a fost imobilizat în abducţie la aproximativ 15 grade folosindu-se
o pernă triunghiulară timp de 2 zile pentru a menţine abducţia şi a preveni flexia. Pacienta a
urmat un program de reabilitare, reluându-şi mobilizarea activă prin exerciţii la pat după 2 zile
de la intervenţie însă mobilizarea cu sprijin progresiv pe membrul inferior stâng s-a realizat la
două luni postoperator, mai întâi cu cadru metalic apoi cu cârje şi baston. Evaluarea
postoperatorie în decursul unei luni de zile a arătat o îmbunătăţire în ceea ce priveşte durerea
la nivelul soldului. La evaluarea postoperatorie de 3 luni, pacienta a putut efectua mişcările
normale cu semne uşoare de redobândire a forţei anterioare.

Evoluţia locală şi generală sub tratament medical analgezic, antiinflamator, antibiotic

şi antitrombotic profilactic au fost favorabile. Fară tratament chirurgical însă, evoluţia ar fi
fost spre agravare progresivă, dezvoltând complicaţii severe. Dificultăţile reviziei şi riscurile
intraoperatorii au fost determinate de distrucţiile articulare şi de posibilităţile limitate de
reconstrucţie osoasă. Hemoragia este o complicaţie de temut care a survenit intraoperator şi
pentru care au fost necesare administrarea a două unităţi de sânge. De asemenea, intraoperator
exista riscul lezării unui nerv sau a unui organ pelvin.

Complicaţiile postoperatorii

Aceste complicaţii pot fi precoce (infecţia, tromboza venoasă profundă, hemoragia,

luxaţia protezei) sau tardive (decimentarea protezei, fractură periprotetică, osificările
heterotopice) (1), (3). Infecţia poate fi superficială (doar la părţile moi) sau profundă
(cuprinde şi camera protezei), adesea fiind dificil de stabilit cu precizie întinderea ei exactă şi
poate surveni atât precoce cât şi tardiv. Antibiotice cu spectru larg au fost administrate cu
scopul de a evita această complicaţie. Pentru prevenţia trombozei venoase profunde s-a
administrat tratament antitrombotic profilactic, iar pacienta nu a dezvoltat această
complicaţie. Luxaţia protezei este prevenită prin folosirea unui diametru mare al capului
protetic şi a componentei acetabulare speciale, ce are o margine mai proeminentă, care
împiedică ieşirea capului protetic. La prevenirea acestei complicaţii a participat şi pacienta
care a urmat programul de recuperare medicală, cu reluarea treptată şi progresivă a mişcărilor
normale. Pentru prevenirea osificărilor heterotropice s-au administrat imediat postoperator
antiinflamatoare nesteroidine.

Prognosticul postoperator este în general favorabil, cu reintegrarea socio-profesională

a pacientului.
 Recomandările la externare presupun în primul rând un regim igieno-dietetic
hiposodat, hipolipemiant, hipocaloric întrucât unul din factorii favorizanţi care a grăbit
evoluţia spre revizie a fost obezitatea, aceasta favorizând procesul de loosening.

În al doilea rand este importantă îndrumarea către un program de recuperare medicală

ce constă în kinetoterapie şi gimnastică medicală pentru întărirea muşchilor coapsei şi
reluarea progresivă a mobilităţii normale. În ceea ce priveşte tratamentul medicamentos,
acesta constă în profilaxie antitrombotică pentru 60 de zile postoperator, profilaxie antibiotică,
analgezice şi antiinflamatoare. Din punct de vedere al recomandărilor pentru funcţia motorie,
mobilizarea pacientei se face precoce (la 48 de ore postoperator), însă sunt interzise mişcările
de abductie şi rotaţie externă cu amplitudine mare. Pacienta revine la control lunar, în primele
trei luni, la şase luni şi la un an. De asemenea, este recomandată evitarea căzăturilor deoarece
există riscul fracturilor periprotetice sau decimentarii protezei.

Discuţii

Particularitatea cazului este reprezentată de tratamentul suboptimal practicat iniţial

unei paciente cu o patologie complexă şi de o mare importanţă pentru calitatea vieţii: fractura
complexă acetabulară, luxația coxofemurală (complicată cu necroza capului femural) precum
și luxația ulterioară a protezei cu protuzia componentei acetabulare, modificări produse în
decurs de doi ani. Scopul principal al tratamentului ales este refacerea funcţionalităţii
articulaţiei, cu recuperarea mobilităţii şi îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientei. S-a decis
tratamentul chirurgical în detrimentul celui ortopedic deoarece acesta din urmă nu a avut
rezultate optime. Elementele cheie pentru alegerea tehnicii operatorii au fost lipsa de
substanţă dar şi multiplele intervenţii suferite de pacientă. S-a optat pentru abordul lateral
deoarece oferă acces la întreaga circumferinţă a cavităţii acetabulare. Cazul se evidenţiază şi
prin amploarea şi complexitatea intervenţiei chirurgicale ce a constat în folosirea plasei de
reconstrucţie, grefei osoase spongioase şi a cuştii metalice antiprotruzie de 50 mm mărime cu
componenta acetabulară de 47 mm şi păstrarea componentei femurale.

Concluzii

Poate cea mai importantă articulaţie a corpului uman, articulaţia coxofemurală este un
pilon esenţial al calităţii vieţii unei persoane. Un traumatism sever, incapacitează individul, iar
tratarea incorectă sau tardivă a acestor traumatisme conduce fără îndoială la complicaţii
severe. Acest caz ilustrează consecinţele unui tratament suboptimal iniţial. Este importantă
cunoaşterea solidă a anatomiei şi biomecanicii acestei articulaţii pentru a particulariza decizia
de tratament şi alegerea componentelor intraoperatorii. Cu toate acestea, tratamentul
chirurgical nu este suficient pentru refacerea completă a funcţionalităţii. Pacienta trebuie să
respecte cu stricteţe recomandările de la externare, revenind la control periodic şi fiind
îndrumată pe termen lung.

Metodologie

Cazul a fost preluat din arhiva Secției Ortopedie III a Spitalului Clinic de Urgenţă,
extrăgându-se datele din foile de observație clinică aferente fiecărei perioade de internare , dar
şi protocoalele operatorii și corelându-se cu rezultatele examenelor clinice și paraclinice
efectuate.

Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru

Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si
Guvernul Romaniei prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/141745.

Le multumesc colegilor mei, Minca Adrian si Haram Oana-Mihaela, pentru ajutorul

oferit la realizarea acestei lucrari. Minca Adrian a participat la colectarea datelor, scrierea
lucrarii (tratament, prognostic, recomandari), dar si la revizuirea critica a datelor. Haram
Oana-Mihaela a contribuit la colectarea datelor, scrierea lucrarii (investigatii paraclinice,
diagnostic diferential, complicatii), precum si la revizuirea critica a datelor, ulterior finalizarii
acestei lucrari.
 Bibliografie

1. S. Terry Canale, James H. Beaty , Campbell’s Operative Orthopaedics , Twelfth

Edition, Elsevier 2013; 3: 292-301 15; 55: 2759-2767, 60: 3024-3026
2. Louis Solomon, David Warwick, Selvadurai Nayagam Apley’s System of
Orthopaedics and Fractures, Ninth Edition, CRC Press 2010; 12: 318, 28: 830-836
3. Prof. Dr. Purghel, Prof. Dr. Stănculescu, Prof. Dr. Gh. Panait, Prof. Dr. M. Popescu,
Prof. Dr. St. Cristea, Conf. Dr. C. Stoica, Elemente de Ortopedie şi Traumatologie –
curs pentru studenţi, Bucureşti , 2008; 12:364-365
4. Luxaţia traumatică a şoldului, Gheorghevici T. Ştefan, MD, Universitatea de Medicină
şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi, Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi 2011
5. Endoprotezarea soldului - Principii, indicatii, tehnica chirurgicala, conduita
postoperatorie, D. Niculescu*, D. Anusca, D. Grecu