Anamneza

1. Date generale

Numele şi prenumele Cebotari Boris

Vârsta 56 ani
Profesia mecanic combinatul de vinuri
Domiciliul str. Colosov 10, Cricova
Data internării 25.08.09
Diagnosticul de trimitere: Hepatită virală cronică B + C
Diagnosticul de internare: Hepatită virală cronică B + C
Diagnosticul clinic: Hepatită virală cronică C de activitate medie

2. Acuzele pacientului
 la intenare
Bolnavul se plângea de slăbiciune generală, vertijuri, discomfort în abdomen, senzaţii de
greutate în hipocondrul drept, subicter al sclerelor.
 la ziua curaţiei
La moment bolnavul acuză o uşoară senzaţie de discomfort în hipocondrul drept.

3. Istoricul actualei boli

Se consideră bolnav din anul 2006 când au apărut artralgiile, febra 38-39. Ulterior,
pacientul a avut greaţă şi vomă postprandială. Sclerele au devenit icterice. Icterul tegumentelor a
apărut la primele zile de internare în staţionar. Serologic i s-a depistat hepatita virală cronică B +
C. Periodic s-a tratat în secție terapeutică. Starea s-a agravat în prezent, astfel fiind îndreptat la
spitalul de boli infecțioase pentru diagnostic și tratament, unde și a fost internat în staționar.

4. Istoricul vieţii bolnavului

a) Date biografice
S-a născut în satul Mereni, raionul Anenii-Noi, în familie de muncitori, este primul copil
din trei. Şi-a început studiile la vârsta de 6 ani. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă
conform dezvoltării fizice. Alimentaţia - suficientă în cantitate, la domiciliu de 5 ori pe zi.
Consumul de lichide este normal.

b) Anamneza sexuală
Este căsătorit. Are 2 copii.

c) Antecedente patologice
A suferit de boală ulceroasă, în martie 2006 operat de ulcer duodenal cu perforație. După
intervenția chirurgicală stare pacientului s-a ameliorat, evoluție fără complicații. În
noiembrie 2006 a fost depistat la AgHBs pozitiv. Boli sexual-transmisibile - neagă. Contact
cu bolnavi de tuberculoză - neagă.

d) Antecedente eredo-colaterale
 Nu se depistează.

e) Anamneza alergologică
Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.

f) Deprinderi dăunătoare
Nu fumeaza, nu consumă alcool.

Date obiective

Starea prezentă a bolnavului

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; starea de conştiinţă clară Poziţia
bolnavului în pat este activă; expresia feţei obişnuită. Conformaţia: tip constituţional astenic
(unghiul epigastral 90°); dezvoltarea fizică atletică. Tegumentele - curate, de culoare roz-pală.
Umeditatea şi turgorul pielii normale. Părul - cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul
păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător,
grosimea plicii în regiunea Traube - 1,5 cm, fără regiuni de depuneri de grăsimi. Capul este
proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gâtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi
palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină, Ganglionii limfatici
(sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari) palpator nu se determină,
Muşchii sunt dezvoltaţi satisfacator, tonusul este moderat, puterea muşchilor satisfacatoare,
senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul osos - oasele sunt proporţionale, fără deformaţii, percutor
puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii,
crepitaţii nu se determină.

2.Sistemul respirator
Plângeri nu prezintă.

Inspecţia: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Vocea este neshimbată. Toracele de
conformaţie normală, fără deformaţii globale, scapulae alatae nu sunt prezente. Retracţii
parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra-claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform
şn actul respiratir. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sunt ritmice, frecvenţa
mişcărilor respiratorii este 16/min.

Palpaţia: elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sunt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui.

Percuţia comparativă: La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stоnga
apexiene
a) anterioare 4 cm sup. de claviculă 4 cm sup. de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cоmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulm. inf. după liniile Dreapta Stânga

topografice clasice
a) parasternală
b) medioclaviculară
c) axilară anterioară
d) axilară medie
e) axilară posterioară
f) scapulară
g) paravertebrală
Mob. bazei pulm. pe linia
axilară medie
Spaţiul intercostal 6
Marg. sup. coastei 6
Marg. sup. coastei 7
Marg. sup. coastei 8
Marg. sup. coastei 9
Marg. sup. coastei 10
La nivelul Th 11
7 cm
Marg. inf. costei 7
Marg. inf. costei 8
Marg. inf. costei 9
Marg. inf. costei 10
La nivelul Th 11
7 cm

Auscultaţia: respiraţiei 16/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculară. La

nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară. Zgomote
respiratorii patologice - raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardio-vascular
Plângerile nu prezintă

Inspecţia: la inspecţia vaselor gâtului nu se determină pulsaţie patologică a arcului aortei, la

nivelul fosei jugulare, pulsatii ale venelor jugulare, arterei carotide, nu se determină. La inspecţia
regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru
nu se determină.

Palpaţia cordului: la palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stâng 5, cu 1 cm medial de
linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm, înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu
se determină.

Percuţia: Determinarea matităţii relative a copdului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4
din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stângă se află în spaţiul intercostal 5
stâng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală
stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5
cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia: în aria mitrală zgomotul 1 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace sînt aritmice,
sonore. În aria aortală zgomotul 2 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace sînt aritmice, sonore.
În aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace sînt aritmice,
sonore. La procesul xifoid (valvula tricuspidă) zgomotul 1 se auscultă mai bine, zgomotele
cardiace sunt aritmice, sonore. În punctul Botkin zgomotul 2 se auscultă mai bine, zgomotele
cardiace sînt aritmice, sonore. Zgomotul 1 cardiac nu corespunde cu pulsul pe artera carotidă. Se
observa modificări de ritm. Sonoritate, dedublări, accentuări sau diminuări a zgomotelor cardiace
nu se determină. Simptomul Sirotinin - Kukuverov negativ.

Investigarea vaselor sangvine: la palpare se determină pe arterele radiale, femurale, poplitee,

dorsalis pedis şi tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină simptomul "gâtului de
gâscă". Pe artera radială puls aritmic, semiplin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la
ambele mâini, cu frecvenţa 72/min. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă
zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă
suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator
segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială: braţul stâng 130/90 mmHg; braţul drept 130/90 mmHg
4. Sistemul digestiv
Plângeri: dureri surde în hipocondrul drept.

Inspecţia: cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de
culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau
porţiuni necrotizate, hemoragii. Dinţii - toţi dinţii sunt permanenţi, proteze dentare nu sunt. Vălul
palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine - roz, nu sunt hiperemiate fără adipozităţi.
Forma abdomenului - obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie.
Colaterale venoase (capul meduzei) şi cicatrici nu se determină.

Palpaţia superficială: abdomenul este suplu, sunt prezente dureri somatice la palparea regiunei
ambilor hipocondri, hernii (ale liniei albe, umbilicale, inghinale) nu se determină.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco: colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil,
cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul
teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia: la percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea

abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul nu se palpează.

Splina
Inspecţia: la inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stâng.

Percuţia: dimensiunile splinei - longitudinală aproximativ 12 cm, transversală aproximativ 8 cm.

Palpaţia: palpator splina nemărită, nedureroasă.

Auscultaţia: nu se determină suflu.

Ficatul şi vezica biliară

Plângerile: sunt prezente dureri surde în regiunea hipocondrului drept.

Inspecţia: proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se detmină.

Percuţia: dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 - 12 cm; între punctul 3 şi 4 - 10
cm; între punctul 3 şi 5 - 8 cm.

Palpaţia: ficatul se palpează 3 cm mai jos de rebordul costal drept, marginea ficatului rotungită,
consistenţă semidură, suprafaţă netedă.

Auscultaţia: la auscultaţie suflu nu se detrmină.

5. Sistemul uro-genital
Plângerile: dureri în regiunea lombară lipsesc. Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc. Micţiunea
liberă, indoloră. Diureza nocturnă: o dată, de două ori pe noapte.

Inspecţia: edeme ale feţei şi pleoapelor nu sunt. La inspecţia ergiunii lombare eritem şi tumefiere
nu se determină.

Palpaţia: la palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia: simptomul Jordani negativ.

Auscultaţia: suflu nu se determină.

6. Sistemul hematopoietic
Plângerile: lipsesc.

Percuţia: la percuţia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determină.

7. Sistemul endocrin
Plângeri: nu prezintă.

Inspecţia: ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hipertrihoză sau căderea
părului nu se determină.

Inspecţia glandei tiroide: la inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este
liberă.

Palpaţia: palpator glanda tiroidă nu se determină.

Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

8. Sistemul nervos
Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală.
Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În poziţia Romberg reacţia
motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor obiective şi subiective colectate de la pacient: plîngerile la intenare: slăbiciune
generală, vertijuri, discomfort în abdomen, senzaţii de greutate în hipocondrul drept, subicter al
sclerelor; din istoricul actualei boli: se consideră bolnav din anul 2006 când au apărut artralgiile,
febra 38-39. Ulterior, pacientul a avut greaţă şi vomă postprandială. Sclerele au devenit icterice.
Icterul tegumentelor a apărut la primele zile de internare în staţionar. Serologic i s-a depistat
hepatita virală cronică B + C. Periodic s-a tratat în secție terapeutică. Starea s-a agravat în
prezent, astfel fiind îndreptat la spitalul de boli infecțioase pentru diagnostic și tratament, unde și a
fost internat în staționar; Din antecedente patologice: în martie 2006 a suferit o intervenţie
chirurgicală din cauza ulcerului duodenal cu perforație; în baza examenului obiectiv: ficatul
palpabil 3 cm sub rebordul costal drept, marginea ficatului rotungită, consistenţă semidură,
suprafaţă netedă, la percuţia ficatului după Kurlov am constatat următoarele dimensiuni:
12×10×8 cm, se stabileste diagnosticul prezumtiv: Hepatită virală cronică B + C

Planul examinării ulterioare a bolnavului

1. Analiza generală a sângelui
2. Analiza generală a urinei
3. Analiza biochimică a sângelui (ALAT, proba cu timol, bilirubina, protrombina) în
dinamică
4. RW
5. Analiza serologică (markeri hepatici)
6. USG abdominală

Analiza generală a sângelui: 30.08.09

Hb - 141
Er - 4,5×1012
IC - 0,9
Leucocite - 5,7
Nesegmentate - 16
Segmentate - 37
Eozinofile - 1
Limfocite - 38
Monocite - 8
VSH - 4

Analiza generală a urinei: 30.08.09

Cantitatea 110,0
Culoarea paiului, transparentă
Densitatea 1006
Reacţia bazică
Proteina abs.
Leucocite 1-2

Analiza biochimică a sângelui: 25.08.09 30.08.09

ALAT 5,22 3,69
Proba cu timol 5,3 1,2
Bilirubina totală 14,8 12,0
Bilirubina liberă 13,4 12,0
α-amilaza 54,3 58,9
Protrombina 80,4% 80,9%

Analiza serologică: 30.08.09

AgHBs neg
AntiHCV sum poz
AntiHDV sum neg

RW: 3.09.09 - neg

Diagnosticul diferenţial
1. Cu hepatita acută B: sdr pseudogripal, reumatoid şi icteric sunt pronunţate. Ficat mărit în
volum, păstos, dureros. Examenul de laborator: ALAT, proba cu timol, bilirubina totală şi
fracţiile ei sunt toate majorate considerabil, indicând o activitate a procesului
patologicmult mai persistentă. Markeri: AgHBs poz, AntiHBc IgM poz.
2. Hepatita cronică B: serologic se poate diferenţia prin prezenţa AgHBs poz şi AntiHBc IgG
poz.
3. Hepatită acută A: Vârsta-copii, tineri. Transmitere fecal-orală. Invazie - scurtă, focar
cunoscut, colectivitate. Sezonalitate vară-toamnă. Faza de stare scurtă, cu remisiune
rapidă. Evoluţie rapidă spre vindecare. Examinări paraclinice - AntiHAV IgM.
4. Hepatita acută D - nu are viraj clinic. Transmitere preponderant pe cale sexuală. Lipseşte
sdr pseudogripal, rheumatoid, urticarian. Invazie scurtă. Serologic - AntiHDV IgM poz,
AgHBs poz, AgHBe poz, AntiHBc IgM poz (coinf.), AntiHBc IgG poz (suprainf.)

Argumentarea diagnosticului clinic definitiv

Pe baza datelor obiective şi subiective colectate de la pacient: plîngerile la intenare:
slăbiciune generală, vertijuri, discomfort în abdomen, senzaţii de greutate în hipocondrul
drept, subicter al sclerelor; din istoricul actualei boli: se consideră bolnav din anul 2006 când
au apărut artralgiile, febra 38-39. Ulterior, pacientul a avut greaţă şi vomă postprandială.
Sclerele au devenit icterice. Icterul tegumentelor a apărut la primele zile de internare în
staţionar. Serologic i s-a depistat hepatita virală cronică B + C. Periodic s-a tratat în secție
terapeutică. Starea s-a agravat în prezent, astfel fiind îndreptat la spitalul de boli infecțioase
pentru diagnostic și tratament, unde și a fost internat în staționar; Din antecedente patologice:
în martie 2006 a suferit o intervenţie chirurgicală din cauza ulcerului duodenal cu perforație;
în baza examenului obiectiv: ficatul palpabil 3 cm sub rebordul costal drept, marginea
ficatului rotungită, consistenţă semidură, suprafaţă netedă, la percuţia ficatului după Kurlov
am constatat următoarele dimensiuni: 12×10×8 cm; de asemenea pe baza datelor de
biochimice: ALAT - 3,69; Proba cu timol - 1,2; Bilirubina totală - 12,0; Bilirubina liberă -
12,0; Protrombina - 80,9%; şi serologice: AntiHCV sum poz, se stabileste diagnosticul clinic
de: Hepatită virală cronică C de activitate medie

Tratament
Regim dietetic,ce va exclude produsele prăjite, afumatesărate, grăsimile.
Cu scop de dezintoxicare s-a indicat
 Sol. NaCl 0,9% - 500,0
 Vit.C i/v - 5,0
 Sol.Hemodez - 200,0
 Sol.Glucosae - 500,0
Hepatoprotectoare
 Acid lipoic
 Sol. Hepasol 500 ml i/v
 Sol. Heptral
  Ascorutin
Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului

Evoluţia bolii (zilnice)

01.09.2009
Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă,
somnul a fost liniştit, dispoziţia relativ bună, pofta de mâncare este relativ bună. Acuze la
momentul vizitei pacientul nu prezintă..
Obiectiv: tegumentele sunt roz-pal, turgorul pielii este păstrat. La auscultaţia plămânilor
murmur vezicular. Zgomote cardiace sunt ritmice, sonore. Frecvenţa respiratorie 18 resp/min.
Puls = 73 b/min. FCC=73 b/min, TA=130/90 mmHg. Limba este uscată,saburată. Abdomenul e
sensibil la palpare în hipocondru drept. Ficatul proemină de sub rebordul costal drept cu 3cm,
margine rotungită, consistenţă dur-elastică. Splina nu se palpează. Scaunul regulat, zilnic,
oformat. Micţiile libere, indolore, tapotament lombar negativ bilateral. Continuă tratamentul
conform f/i.

02.09.2009
Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare, stabilă, cu o uşoară ameliorare în
dinamică. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă, somnul a fost liniştit, dispoziţia bună, pofta de
mâncare este bună. Acuze la momentul vizitei nu prezintă.
Obiectiv: tegumentele suntrz-palide, turgorul pielii este păstrat. Ganglionii limfatici
periferici nu se palpează. La auscultaţia plămânilor murmur vezicular. Zgomote cardiace sunt
ritmice, sonore. Frecvenţa respiratorie 18 resp/min Puls = 77 b/min. FCC=77 b/min, TA=125/85
mmHg. Limba este saburată. Abdomenul e sensibil la palpare în hipocondru drept.Ficatul
proemină de sub rebordul costal drept cu 3cm,margine rotungită, consistenţă dur-elastică,
suprafaţă netedă. Splina nu se palpează. Scaunul regulat, zilnic, oformat. Micţiile libere, indolore,
tapotament lombar negativ bilateral. Continuă tratamentul conform f/i.

Prognosticul maladiei
Pronosticul pentru următorii ani este relativ favorabil dacă va continua indicaţiile medicului şi
periodic se va interna pentru tratament. Pentru aceasta pacientul trebuie să respecte regimul
igieno-dietetic, să excludă alcoolul, fumatul. Să facă evidenţa indicilor hepatici şi tratamentul
respectiv la timp. Cu toate acestea există riscul ca să evolueze spre ciroză hepatică.
 Catedra de boli infectioase, tropicale si
parazitologie medicala a USMF „Nicolae
Testemitanu„
Seful catedrei, profesor universitar, Doctor
habilitat in medicina
Tiberiu Holban
Lector conferentiar universitar, doctor in
medicina
Elena Mihnevici

Fisa de observatie

Nume, prenume: Cebotari Boris

Diagnostic clinic: Hepatită virală cronică C de activitate medie

Efectuat: Noroc Ion