CURS 1

Terapia afecținilor parodontale

Afecţiunile parodontale reprezintă îmbolnăviri de natură infecţioasă a aparatului de susţinere

a dintelui în alveola, respectiv parodonţiul superficial şi profund, fiind influenţate în declanşare,
evoluţie şi tratament de o serie de factori locali şi generali.
Prevalențe și incidența acestor maladii a fost amplu studiată la nivel global prin studii largi
epidemiologice ce au vizat regiuni diferite și au avut in vedere în general adolescenții, adulții tineri
și vârstnicii. Statisticile relatează o afectare de 20-50% din populația globului cu incidență de
aproximativ 47,2 la adulții din SUA. La nivelul țărilor europene s-au identificat forme severe la
adulții între 35-44 ani în procent de 5-20% și iar la cei de 65-74 ani, peste 40%.
Datele din literatura de specialitate au dovedit faptul că boala parodontală nu este o afecțiune
limitată strict la nivelul cavitații bucale.S-a dovedit relaţia de interdependenţă cu anumite boli
sistemice precum diabet, afecţiuni cardiovasculare ,boli cronice inflamatorii.. În acest sens
prezența unei boli tinde să o agraveze pe cealaltă, iar tratamentul uneia poate să o amelioreze pe
cealaltă. Boala parodontală poate crește riscul bolilor cardiace la 19-44%, în funcție de vârstă, iar
riscul de mortalitate la diabetic este de 3,2 ori mai mare la pacienți cu forme agresive.
Este de reținut faptul ca factorii sistemici prin ei înșiși nu produc îmbolnăvirea parodontală
dar prezența lor duce la exagerarea răspunsului tisular față de factorul local declanșator, placa
bacteriană. Prevalența înaltă a bolilor sistemice poate avea un impact foarte mare și asupra sănătății
țesuturilor parodontale.
Această afecțiune reprezintă așadar o maladie a organismului în ansamblu devenind astfel o
problemă de sănătate generală.
Fiecare formă clinică are manifestări și evoluție aparte și este necesară o bună cunoaștere
a acestora.
În acest context tratamentul acestor afecţiuni devine unul complex cu aspect
multidisciplinar, în care rolul esenţial îl are medicul stomatolog pentru identificarea afecțiunii și
îndrumarea corespunzătoare a pacientului.
Pentru orice practician din domeniul medicinei dentare cunoaşterea factorilor etiologici ai
bolilor parodontale trebuie să constituie o prioritate atât pentru stabilirea diagnosticului cât și în
vederea inițierii unei conduite terapeutice.
In acest fel tratamentul poate fi instituit țintit și la timp în deplină cunoștință și de statusul
general.
 Clasificarea factorilor etiologici

Factorul determinant este reprezentat de placa bacteriană (P.D.). S-au decelat

microorganismele specifice denumite parodontopatogene ce au acțiune nocivă directă sau indirectă
asupra aparatului de susținere a dintelui. Virulenţă accentuată o au bacteriile Porphyromonas
gingivalis, Bacteroides forsythus,Treponema denticola care aparţin aşa numitului complex roşu.
La acestea se adaugă speciile Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
spirochete, paraziți, amoebe, trichomonas.

Factorii favorizanți sunt acei factori locali care crează condiţii suplimentare de retenţie a
plăcii dentare sau care produc iritaţii mecanice şi chimice ţesuturilor parodontal:
 Tartru dentar -concrement tartric supra și subgingival
 Trauma ocluzală
 Procesele carioase -cavități aproximale, de colet
 Edentațiile
 Anomalii dento-maxilare (incongruența dento-alveolară cu înghesuiri dentare)
 Parafunctii, obiceiuri vicioase
 Factorii iatrogeni –obturaţii , lucrări protetice conjuncte şi adjuncte incorect adaptate

Factorii generali favorizează declanşarea bolii şi apariţia recidivelor, progresia ei,

interferă nefavorabil cu rezultatele tratamentului .Din datele anamnestice se reţin:

 factorul ereditar predispoziția genetică

 boli metabolice:
 boli cardiovasculare:
 boli cronice inflamatorii
 tulburări endocrine
 deficiențe sistem nervos
 discraziile sangvine
 boli imunosupresoare
 medicația unor afecțiuni
generale
diabet , obezitate , hepatopatii
endocardite, hipertensiune arterial,ateroscleroză
artrita reumatoidă,prostatită cronică
hipofuncție tiroidiană, sarcină,alte terapii hormonale
stress, autism, maladia ALZHEIMER, sd.Down
anemii, trombocitopenii,leucemii
boli autoimune
antagoniști de calciu, nifedipină,ciclosporina A

Efectul factorilor extrinseci este potenţat substanţial de biofilmul microbian.

 Caracteristicele de bază ale tratamentului

Etiologia si caracterul ireversibil al modificarilor care sunt iniţiate în ţesutul de susţinere

a dintelui, reclamă instituirea unui tratament ce trebuie să ia în considerare următoarele aspecte:
Starea generală
Statusul general este de o importanță majoră în stabilirea unei scheme terapeutice a afectării
parodontale. Prezența unei afecțiuni sistemice impune precauțiuni speciale și necesitatea unui
consult interdisciplinar pentru stabilirea tipului de anestezie, a medicaţiei antiinflamatorie şi
antibiotice , a intervenţiilor chirurgicale pretabile în aceste situaţii. In unele cazuri nu se pot efectua
decat terapii parodontale paleative .Nu de puţine ori medicul stomatolog este cel care descoperă
o afecțiune generală de tipul diabetului zaharat, hipertensiune arterială, hepatita virală și îndrumă
pacientul către medicul de specialitate.
Inițierea tratamentului trebuie să fie cat mai precoce posibil.
Odată depistată forma de afectare parodontală se impune și debutul tratamentului. Astfel se
poate vindeca o afecțiune incipientă de tipul gingivitei sau stabiliza o formă de parodontită deja
instalată.
Controalele periodice anuale recomandate de medicul stomatolog au efect salutar și pentru
identificarea timpurie a unor modificări a țesuturilor parodontale. Aspectul inflamator cronic
localizat sau generalizat trebuie identificat și amendat cu prioritate ,stabilind cu exactitate și
etiologia acestuia.

Succesiunea procedurilor.
Măsurile terapeutice trebuiesc aplicate în mod succesiv, de la simplu la complex, până la
îmbunătățirea parametrilor clinico – biologici. Se impune respectarea cronologiei etapelor de
tratament pentru obținerea unor rezultate favorabile pe termen lung.
Igienizarea profesionala și educația sanitară sunt primele măsuri întreprinse indiferent de forma
de afectare.Terapiile medicamentoase locale sau generale cu rol antiinflamator și antimicrobian
completează favorabil măsurile anterioare. Imobilizarea provizorie este o manoperă des utilizată
pentru reducerea mobilității și a traumei din ocluzie în primele ședințe de tratament,fiind o
procedură ce precede tratamentul chirurgical.
Tratamentul nechirurgical în paradontitele cronice va fi urmat obligatoriu de un tratament
chirurgical. Acesta se adresează atât țesuturilor compromise , suprimarea ulcerațiilor de pe peretele
moale al pungii parodontale şi îndepărtarea ţesutului osos compromise, cât și regenerării
parodontale ..
Complexitatea terapiei.
Clinicianul are astăzi la îndemână un arsenal terapeutic vast. Trebuie să utilizeze toate metodele
necesare formei clinice de îmbolnăvire parodontală decelate: tratamentul medicamentos local şi
general inclusiv cel cu rol de biostimulare, imobilizări dentare,redresări ortodontice ,reechilibrări
ocluzale, terapii chirurgicale simple şi complexe cu utilizarea materialelor cu rol regenerator.
Progresul ştiinţific oferă astăzi o diversitate de tehnici şi materiale de regenerare iar rolul terapiilor
alternative precum laserterapie, ozonoterapia este bine stabilit.
Periodicitatea terapiei parodontale.
Intervalele de timp dintre procedurile prestabilite trebuie respectate, pauzele mari putând duce la
remisiuni ale bolii cu efecte nefavorabile asupra vindecării. Tratamentul va fi astfel unul intensiv,
până la atingerea obiectivului stabilit în schema terapeutică: vindecarea, respectiv stabilizarea
leziunilor parodontale.
Individualizarea tratamentului.
Datorită posibilităților actuale de investigare a bolii parodontale prin examene clinice, paraclinice
(imagistice, microbiologice , imunohistochimice) se poate stabili cu exactitate forma clinică de
afectare, profilul bacteriologic, precum și capacitatea individuală de apărare a organismului.
Aceasta permite clinicianului să individualizeze corespunzător abordarea terapeutică. Pentru
fiecare pacient se poate găsi o soluție terapeutică care sa țină cont inclusiv de capacitatea de
înțelegere și posibilitățile materiale.

Obiectivele generale ale tratamentului

1. educațional- vizează dobândirea unei stări optime de igienă dentară
2. medical - restaurarea completă a structurii și funcției țesuturilor parodontale distruse

Obiectivele specific ale tratamentului

 vindecarea completă a parodonțiului

 reconstrucția tuturor țesuturilor pierdute
 îndepărtarea tuturor factorilor etiologici decelați, atât cei intrinseci, cât şi cei extrinseci
 consultul interdisciplinar în cazul prezenței unor afecțiuni generale
 eliminarea sau micșorarea adâncimii pungii parodontale
 restabilirea unei arhitecturi normale a gingiei și a suportului osos
 rapoarte de ocluzie armonioase (ajustări ocluzale, șlefuiri selective, sau prin măsuri
ortopedice sau ortodontice)
 menținerea unei stări adecvate parodontale prin contro
 Etapizarea sau cronologia tratamentului

Planul de tratament a pacientului parodontopat se stabilește după un examen clinic riguros

local și general însoțit de examenele complementare care sunt indispensabile pentru stabilirea unui
diagnostic complet. Tratamentul variază de la un pacient la altul, ținându-se cont și de starea
psihică și doleanțele acestuia.
Etapizarea schemei terapeutice după Carranza și Newman, Rateitschak, Lindhe este
următoarea:
A. Etapa preliminară care se adresează urgențelor stomatologice :
dentare - pulpită, gangrenă, parodontită apicală acută

parodontale - abces parodontal, pericoronarita congestivă și supurată, gingivita și parodontita

ulceronecrotică (G.U.N. și P.U.N.)
Se are în vedere și amendarea unor semne generale de tip febră, frison, stare generală alterată
care pot uneori însoți simptomatologia locală.
Extracția dinților irecuperabili și protezarea de urgență prin proteze conjuncte sau adjuncte cu
caracter provizoriu (proteze conjuncte din materiale compozite, proteze adjuncte acrilice) sunt de
asemenea măsuri preliminare.
B. Etapa etiologică
În această etapă se are în vedere eliminarea tuturor factorilor etiologici locali decelați și
presupune:
- Controlul plăcii bacteriene (autocontrolul acesteia prin mijloace principale și secundare de
igienizare bucală)
- Controlul dietei la pacienții cu carioactivitate intensa (ritmul și cantitatea ingestiei de
dulciuri, carbohidrați, băuturi acidulate)
- Igienizarea profesională a cavității bucale prin detartraj și surfasaj radicular (scaling,
rootplaning, SRP)
- Eliminarea factorilor locali iritativi (protetici sau restaurativi, care favorizează retenția
plăcii dentare microbiene și pot constitui totodată spini iritativi pentru țesuturile
parodontale)
- Terapie antimicrombiană locală și sistemică
- Terapie ocluzală
- Terapie ortodontică – intervenții minore de corecţie al malpoziţiilor
- Imobilizarea provizorie
După toate aceste măsuri adresate eliminării factorilor etiologici se evaluează rezultatele.
Se poate obține încă din aceasta etapă o îmbunătățire a statusului parodontal în mod considerabil..
Un element major în a aprecia în această etapă daca se continuă sau nu tratamentul, este modul de
menținere a igienei bucale de către pacient.
Clinic se reevaluează starea de igienă orală prin indicii de placă și tartru şi statusul
parodontal prin indicii de inflamație și sângerare și se compară cu rezultatele obținute la întocmirea
iniţială a fișei parodontale.
C. Etapa de terapie corectivă, chirurgicală sau restaurativă
Obiectivul este restabilirea funcției parodontale prin asocierea mai multor tipuri de
proceduri:
1. metode chirurgicale (chirurgie parodontală, inserarea implanturilor)
2. terapie endodontică
3. tratamente protetice conservative, de durată
4. refacerea obturațiilor
5. echilibrarea ocluziei
Se practică evaluarea răspunsului la procedurile aplicate şi examinarea parodontală.
D. Etapa de menținere ce are ca scop principal păstrarea rezultatelor obținute în etapele
anterioare.
Se urmărește evoluția bolii parodontale prin reevaluarea efectelor tratamentului instituit,
precum și a mijloacelor de igienă orală.
Reevaluările periodice urmăresc:
 Controlul acumulării de placă dentară microbiană și tartru
 Statusul gingival (prezența sau absența inflamației, a pungilor parodontale)
 Ocluzia și mobilitatea dentară
 Alte tipuri de modificări patologice
Planul de tratament trebuie explicat în detaliu pacientului în scopul de a obține o foarte
bună colaborare. Managementul comunicării cu pacientul parodontopat reprezintă cheia
succesului terapeutic. Planul de tratament stabilit inițial se poate modifica ulterior în funcție
de răspunsul local și general. Rezultatele obținute după finalizarea unei etape de tratament
preliminar pot constitui indici pe baza cărora se stabilește planul definitiv de tratament. Toate
variantele terapeutice se vor comunica pacientului, prezentându-se pe înţelesul acestuia
avantajele, dezavantajele,timpul necesar precum și costurile implicate.
 Etapa I - etapa etiologică

Scopul acestei etape constă în eliminarea factorului determinant al afecțiunilor parodontale,

respectiv placa dentară microbiană și în îndepărtarea concrementului tartric.
Principalul rol în acest sens îi revine pacientului care trebuie să dobândeasca un autocontrol
foarte bun al plăcii dentare microbiene.
1. Educația sanitară a pacientului în contextul afecțiunii parodontale vizează instruirea
pentru combaterea principalului factor etiologic al afecțiunii parodontale și se poate realiza
apelând la mai multe metode. Pacientul trebuie conștientizat și motivat să se implice activ
în dobândirea stării proprii de sănătate iar aceste aspecte sunt dependente de abilităţile de
comunicare ale practicianului stomatolog. Pentru fiecare pacient trebuie adaptată tehnica
pretabilă nivelului său de înțelegere Se urmăreşte ca relația stabilita cu pacientul sa aiba un
feedback pozitiv oglindit prin evoluţia favorabilaăa statusului parodontal.
Se explică faptul că placa microbiană care se acumuleaza la interfaţa dintre dinte si gingie
este cauza majoră a inflamaţiei gingivale care poate evolua ulterior spre instalarea unor forme
distructive cu pierdere de suport osos și chiar de dinți. Motivaţia înseamnă să înţeleaga ce este
B.P. în sine, care sunt cauzele ei si cum poate fi tratată. Putem folosi următoarele proceduri:
- demonstrarea sângerării gingivale se face în timpul examenului clinic cu ocazia
determinării indicilor de igiena și de inflamație, prin vizualizare directă pe monitor sau în
oglindă .Reducerea sau dispariția acestei sângerări este primul factor de motivare pentru
pacient.
- explicarea simptomatologiei în caz de gingivita sau parodontita se poate face și apelând la
mijloace ajutatoare precum: pliante și postere informative, soft educaţional, etc.
- prezentarea propriului caz pacientului. În acest scop sunt foarte utile fotografiile efectuate
în cursul examinarii inițiale și pe parcursul tratamentului
- demonstrarea prezenței plăcii bacteriene cu ajutorul agenților de revelare.
Prezentarea propriilor microorganisme prin intermediul microscopiei și a monitorului tv.

2. Educatia pentru autocontrolul plăcii – este o componentă esențială pentru prevenirea și

controlul bolii parodontale și fără de care eforturile clinicianului constituie un nonsens.
În această etapă se au în vedere următoarele obiective:

 Agenții si modul de revelare a placii

- Punerea în evidență a plăcii bacteriene este utilă pentru ca pacientul să se poată
autocontrola și să își poată îmbunătăți tehnica de periaj. Se utilizează agenți de revelare de
tipul tabletelor, drageuri, paste cu eritrozină. Acestea se aplică după periaj și utilizarea
mijloacelor ajutătoare și pun în evidență situsurile unde există flora remanentă. Controlul
se face la interval de 2 sau 3 zile, apoi o data pe săptămână până la obținerea unui periaj
corespunzător.
  Mijloacele si metodele de îndepărtare a plăcii bacteriene:
- Mijloace principale: periuțele dentare
- Mijloace secundare: paste de dinți, periutele interdentare si dispozitivele de irigare
- Mijloace chimice: apa de gura, geluri.
Periaj gingivodentar
1. Obiective:
- îndepărtarea plăcii, depozitelor moi de pe suprafața dinților si a suprafețelor adiacente
- stimularea circulatiei, vascularizatiei, stimularea cheratinizării celulelor epiteliale.
Un parodonțiu bine keratinizat este mult mai rezistent la factorii etiologici.
2. Frecvența periajului:
- de 3 ori pe zi, obligatoriu seara (după mesele principale)
3. Durata: 3-5 min pentru a atinge obiectivul de îndepartare in totalitate a placii dentare
microbiene.
Periuțele de dinți:
Sunt mijloacele principale care servesc la igienizarea cavității bucale. Pot fi:
- manuale (clasice, pentru igienizarea spatiilor interdentare, curatarea aparatelor ortodontice)
- electrice
- sonice – au efect la nivelul marginei gingivale, pana la o adancime de 5 mm; au o sursa
piezoelectrica care faciliteaza o curatare superioara fata de generatiile anterioare, efectueaza
un masaj eficient al tesutului gingival, iar gradul de uzura este minim chiar la jumatate de an
de utilizare.
În funcție de tipul de peri pe care îi conțin, periuțele pot fi:
 cu peri naturali din porc sau camila; au dezavantajul că se incarca cu
microorganisme, raman umede pe o perioada lunga de timp, aproximativ opt ore
si se uzeaza intr-un ritm mai rapid.
 cu peri artificiali din material plastic; au avantajul de a se usca mai repede si de a
fi active un timp mai indelungat decat cele cu peri naturali.
În funcție de diametrul perilor, periuțele pot fi:
 moi – 0,2 mm
 medii – 0,3 mm
 dure - 0,4 mm
Inaltimea periilor este de 10-12 mm, sunt dispuse in manunchiuri, iar mananuchiurile sunt
dispuse pe patru randuri.
 La persoanele cu un parodontiu marginal sanatos se recomanda periute de duritate medie
si periajul are ca scop prevenirea aparitiei imbolnavirilor gingivale. La bolnavii cu afectare
parodontala, se recomanda periute moi și periajul favorizează procesul de vindecare și
împiedică aparitia recidivelor.
Printr-o tehnică corectă de periaj se îndeparteaza cel mult 85% din placa bacteriana
prezenta.

Metode de periaj dentar

Tehnica Bass - periajul crevicular sau a șanțului gingival.

Pacienții afectati parodontal pot avea spatii interdentare libere cu suprafete expuse.
Caracteristicile metodei
 Este o tehnică secvențială – fiecare arcada se imparte în sectoare, începând cu cel mai
distal dinte de pe arcada.
 Îndepartează placa de pe marginea gingivală liberă și din santul gingival pe o adancime
de 0,5 – 1 mm
 Realizează protectia fetei vestibulare a caninului
 Realizează curatirea fetei distale a ultimului molar
 Foloseste miscari vibratorii
 Utilizează periute cu perii moi, cu filament de 0,8 mm din material plastic cu capătul
rotunjit.
Tehnica
Partea moale a periutei se plaseaza direct in santul gingival, se da o inclinatie de 45 grade
față de axul lung al dintelui, partea activa a periutei va cuprinde atat suprafata cervicala cat si
suprafata dintelui.
Tipul de miscari: presiune vibratorie în axul fibrelor prin mișcări scurte inainte inapoi, fara
a se desprinde varful periilor de suprafata pe care s-au aplicat. Astfel capatul filamentelor
patrund in sulcus și în ambrazura interproximala. Se efectuează 20 de curse vibratorii timp de
10 secunde.
Pentru suprafetele ocluzale partea activa a periutei se pozitioneaza deasupra acestora si se
afectueaza miscari scurte inainte și înapoi prin presiunea fermă a filamentelor.

Metoda Bass modificata

 Reguli de efectuare
- Periuta se aplica in unghi de 45 de grade la nivelul șanțului gingival.
- Se rotește ușor către planul de ocluzie, astfel încât filamentele alunecă în spațiile
interdentare și în sulcus – urile gingivale
- Se menține periuța în această pozitie și se fac mișcări ușoare, rotatorii și vibratorii.

Metoda Stillman
Este indicată în:
- Recesiuni gingivale
- Curățirea suprafețelor radiculare expuse chirurgical (după gingivectomii cu gingivoplastie,
etc.)
Tipul de periuță recomandată: consistență medie spre tare
Tehnică de periaj:
- Suprafața activă a periuței se plaseaza în unghi de 45 de grade față de axul longitudinal al
dintelui, atât pe gingie cât și pe dinte.
- Se deplasează peria dinspre gingia fixă către marginea gingivală liberă și suprafața dintelui
până la marginea liberă a acestuia (de la roșu spre alb)
- Se realizează astfel rotații scurte de vibrare – curățire, obținute prin rotirea mânerului din
incheietura mâinii.
- Filamentele trebuie să pătrundă și interdentar.
- Fețele orale ale dinților frontali se periază poziționând periuța în lungul ei.
- Pacientului trebuie să i se explice că presarea periilor pe gingie trebuie să fie blândă pănă
se albește ușor gingia, iar mișcarea de rotire se face din mâner sub un unghi de 45 grade,
pentru fiecare grup de dinți recomadam minim 6 rotații

Metoda Stillman modificată (periaj vertical rotatoriu)

Indicații:
- curățirea zonelor cu recesiune gingivală progresivă și expuneri importante ale suprafețelor
radiculare
Tehnică:
- la mișcările deschise anterior se adaugă o mișcare de rotație a periuței dinspre gingia atașată
spre marginea gingivală.
Avantaje:
-Activează circulația gingivală
 Metoda Charters (periajul interdentar)
Indicații:
- pacienți cu spatii interdentare libere, în cazul recesiunii papilelor gingivale
- masaj gingival
- curățirea zonelor gingivale în curs de vindecare după intervenții chirurgicale parodontale
(operații cu lambou, gingivectomii)
- igienizarea intermediarilor protezelor fixe
Tip de periuță: consistență medie și moale
Tehnică:
- periuța se aplică în unghi de 45 de grade față de axul longitudinal a dintelui
- filamentele se angajează interdentar cu porțiunea terminală spre ocluzal, invers ca în
tehnica bass
- se fac mișcări scurte, vibratorii, în sens mezio - distal în spațiile interdentare
- periuța se deplasează în sens cervico - ocluzal la nivelul ambrazurii gingivale, atât
vestibular, cât și oral.
Dezavantaj:
- filamentele nu pătrund deloc subgingival

Metoda de periere circulară – Fones

Indicații pentru: - copii mici, deoarece este ușor de învățat

Tipul de periuță: moale, cu filament de 0,5/0,2 mm
Tehnică:
- periuța se introduce între obraz și suprafețele dentare, pacientul ținând dinții în ocluzie
- se imprimă o mișcare circulara, de măturare dinspre gingia maxilară spre cea mandibulară,
cu o ușoară presiune
- pe fețele orale se fac mișcări de dute-vino în sens antero - posterior
Bibliografie curs 1

Prevalenta B.p.- .

Prevalence of periodontal disease, its

association with systemic diseases and
prevention
Muhammad Ashraf Nazi

Sanz M, D’Aiuto F, Deanfield J, Fernandez-Avilés F. European workshop in periodontal health and

cardiovascular disease-scientific evidence on the association between periodontal and cardiovascular
diseases: A review of the literature. Eur Heart J Suppl. 2010;12(Suppl B):B3–12. [Ref list]